Терапевтичний аферез

Плазмообмін

Терапевтичний плазмообмін видаляє компоненти плазми з крові. Сепаратор клітин крові витягує плазму пацієнта та повертає еритроцити та тромбоцити в плазму або в рідину, що замінює плазму; для цього надають перевагу використанню 5 % розчину альбуміну, а не свіжозамороженої плазми (за винятком пацієнтів із тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою), оскільки він викликає менше реакцій і не передає інфекції. Терапевтичний плазмообмін нагадує діаліз, але, крім того, може видаляти токсичні речовини, зв’язані з білком. Обмін одним об'ємом видаляє приблизно 65 % таких компонентів.

Щоб отримати користь, необхідно проводити плазмообмін при захворюваннях, при яких плазма містить відому патогенну речовину, і плазмообмін слід видаляти цю речовину швидше, ніж організм її виробляє. Наприклад, при аутоімунних захворюваннях, що швидко прогресують, можна використовувати плазмообмін для видалення наявних шкідливих компонентів плазми (наприклад, кріоглобулінів, антигломерулярних антитіл до базальної основи), тоді як імуносупресивні або цитотоксичні препарати пригнічують їх майбутнє вироблення.

Існує багато складних показань. Зазвичай лікарі дотримуються рекомендацій Американського товариства аферезу (1). Частота плазмообміну, об’єм, який потрібно видалити, замінна рідина та інші змінні визначаються індивідуально.

При аферезі ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ-аферез) речовини, що містять аполіпопротеїн B, можуть бути вибірково видалені з плазми шляхом адсорбції на колонці, що призводить до різкого зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Зазвичай він призначається пацієнтам із сімейною гіперхолестеринемією, які не реагують на фармакологічне та дієтичне лікування.

При екстракорпоральному фотоферезі кров пацієнта циркулює через пристрій аферезу, який вибірково збирає мононуклеарні клітини периферичної крові (лімфоцити/моноцити). Ці клітини змішують з фотоактивованим препаратом (найчастіше 8-метоксипсораленом), а потім піддають ex vivo впливу ультрафіолетового (УФ) світла групи А, яке активує псорален для утворення зшивок ДНК та призводить до запрограмованої клітинної смерті (апоптозу) оброблених лейкоцитів. Потім оброблений клітинний продукт повторно вводять пацієнту, де він функціонує не стільки як для «знищення клітин», скільки як аутологічна імунна терапія «повторного навчання» на основі апоптозу.

Механічно, екстракорпоральний фотоферез найкраще розуміти як імуномодуляцію, а не як широку імуносупресію. За сеанс обробляється відносно невелика частка циркулюючих лімфоцитів, але подальший ефект може посилюватися, коли антигенпрезентуючи клітини обробляють реінфузовані апоптотичні клітини, сприяючи толерогенній поведінці дендритних клітин, зміщуючи сигналізацію цитокінів та розширюючи/нормалізуючи мережі регуляторних Т-клітин (Treg), що є особливо важливими при захворюваннях, опосередкованих Т-клітинами, таких як хвороба «трансплантат проти господаря» (GVHD).

Екстракорпоральний фотоферез широко використовується як варіант другої лінії терапії стероїдами для лікування хронічної GVHD, особливо коли захворювання є рефрактерним до стероїдів або залежить від стероїдів, при цьому найкраща та найбільш стабільна відповідь реєструється при ураженні шкіри та слизової оболонки. Інші показання включають відторгнення серця та легень після їхньої трансплантації, а також хронічну Т-клітинну лімфому.

При імуноабсорбції антитіло або антиген видаляють із плазми шляхом комбінування з антигеном або антитілом, вибраними для зв’язування цільового антитіла або антигена в колонці.

Ускладнення плазмообміну включають лихоманку, озноб, гіпотензію, гіпокальціємію внаслідок токсичності цитрату, алергічні реакції при інфузії плазми донора, інфекцію та ускладнення при використанні катетерів, подібні до ускладнень терапевтичного цитаферезу.

Терапевтичний цитаферез

Терапевтичний цитаферез видаляє клітинні компоненти з крові, повертаючи плазму.

Найчастіше він використовується для видалення дефектних еритроцитів і заміни їх нормальними у пацієнтів із серповидноклітинною анемією, які мають такі стани:

• Гострий грудний синдром

• Інсульт

• Ускладнення вагітності

• Часті тяжкі серповидноклітинні кризи

Обмінна трансфузія еритроцитів досягає рівнів гемоглобіну S < 30 % без ризику підвищення в'язкості, що може виникати при простому переливанні крові внаслідок підвищення гематокриту.

Терапевтичний цитаферез також може використовуватися для зниження гіперлейкоцитозу (циторедукція).

Методом терапевтичного видалення лейкоцитів (лейкаферез) можна видалити кілограми лейкоцитарної плівки за декілька процедур, і це часто полегшує лейкостаз. Його іноді виконують при гострому мієлоїдному лейкозі або у фазі акселерації чи бластної кризи хронічного мієлоїдного лейкозу, коли існує ризик синдрому лейкостазу, що вражає мозок, легені або рідше серце. Однак лейкаферез не продемонстрував покращення загального виживання в пацієнтів із гострим лейкозом (1).

Інші поширені варіанти використання цитаферезу (1):

• Збір гемопоетичних стовбурових клітин периферичної крові для аутологічної або алогенної реконструкції кісткового мозку (альтернатива трансплантації кісткового мозку)

• Збір лімфоцитів для застосування в імуномодулюючій терапії раку, такій як терапія Т-клітинами з химерними антигенними рецепторами (CAR-T)

Ускладнення схожі на ускладнення плазмообміну; однак, оскільки власна плазма пацієнта повертається, уникають ускладнень, пов’язаних із замінною рідиною (плазмою або альбуміном).

Довідковий матеріал

1. 1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043