Черезшкірна голкова крикотиреотомія є найкращим методом крикотиреотомії для дітей, оскільки крикотиреоїдна мембрана невелика, а ларингоподібні та трахеальні хрящі є еластичними у дітей. Крикотиреотомія, як правило, виконується в екстреному порядку, коли пацієнта неможливо інтубувати або дати кисень (наприклад, коли ендотрахеальна інтубація протипоказана або неможлива при інших методах введення трубки, а нерадикальні методи відновлення прохідності дихальних шляхів та вентиляції (наприклад, надгортанні пристрої, такі як ларингеальна маска) нездатні забезпечити достатню вентиляцію та оксигенацію пацієнта).
(Див. також Відновлення та контроль прохідності дихальних шляхів).
Для голкової крикотиреотомії використовується судинний катетер 12–14 калібру, прикріплений до мішка Амбу (або струменевого вентилятора за його наявності). Цьому методу крикотиреотомії надається перевага в дітей віком < 8 до 12 років через їхні анатомічні відмінності порівняно з дорослими (1). Крикотиреоїдна мембрана невелика, що технічно ускладнює черезшкірну крикотиреотомію.
Апарат для голкової крикотиреотомії може бути легко зібраний шляхом прикріплення ангіокатетера до шприца об'ємом 3 мл зі знятим поршнем. Потім адаптер, що складається з ендотрахеальної трубки (ЕТ) діаметром 7,0 мм, прикріплюється до шприца і проводиться ШВЛ пацієнта мішком Амбу, прикріпленого до адаптера ЕТ-трубки.
Показання до черезшкірної голкової крикотиреотомії
Апное, тяжка дихальна недостатність або загроза зупинки дихання, що вимагає ендотрахеальної інтубації, та будь-що з наведеного нижче:
Ситуація, коли пацієнта неможливо інтубувати або вводити кисень, що описується як невдалі спроби при оротрахеальній або назотрахеальній інтубації з неможливістю оксигенації або вентиляції за допомогою альтернативних методів (наприклад, мішка Амбу або надгортанкового пристрою для проходження дихальних шляхів)
Протипоказання до оротрахеальної або назотрахеальної інтубації, такі як масивний крововилив у ротову порожнину, тяжка лицьова травма або об'ємне утворення у цій галузі через наявність пухлини
Вік < 8–12 років (вікові межі можуть змінюватися залежно від фізичних розмірів та анатомії пацієнта, без остаточної експертної думки)
Протипоказання до черезшкірної голкової крикотиреотомії
Абсолютні протипоказання:
Немає
Відносні протипоказання:
Неможливість ідентифікувати орієнтири через значне пошкодження гортані, щитовидного або персневидного хряща
Часткове або повне розсічення дистальної ділянки трахеї
Ускладнення при черезшкірній голковій крикотиреотомії
Ранні ускладнення, які розпізнаються одразу або протягом декількох годин після крикотиреотомії, включають:
Кровотеча, іноді неконтрольована
Травма чи перфорація задньої частини трахеї
Травма гортані, голосових зв'язок або щитовидної залози
Пізні ускладнення, які розпізнаються протягом декількох тижнів або місяців після крикотиреотомії, включають:
Прогресуюча обструкція дихальних шляхів внаслідок підв'язного стенозу та розростання грануляційної тканини навколо стоми
Зміни голосу, які мають хронічний характер, але можуть зникнути з часом
Ранева інфекція
Обладнання для черезшкірної голкової крикотиреотомії
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод), стерильна марлева серветка
Стерильні покривала
Стерильні рукавички та халат разом із засобами захисту для очей та обличчя (тобто універсальні запобіжні заходи)
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % або 2 % лідокаїн з адреналіном, голка 25 калібру, шприц об'ємом 3 мл)
ангіокатетер 12-14 калібру над голкою, приєднаною до шприца об’ємом 3 мл, наполовину заповненого фізіологічним розчином
Адаптер з ендотрахеальної трубки 7,0
Маска з мішком Амбу та джерело кисню
Обладнання для контролю за пацієнтом, включаючи кардіомонітор, пульсоксиметр, монітор артеріального тиску (неінвазивний)
Капнометр (пристрій, що контролює парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається, в кінці видиху)
Додаткові міркування щодо черезшкірної колкової крикотиреотомії
Крикотиреоїдна мембрана повинна легко ідентифікуватися, оскільки зазвичай при використанні техніки дротяного направника розріз на шкірі спочатку не робиться. Анатомічні деформації роблять крикотиреоїдну мембрану менш ідентифікованою.
Стерильна техніка необхідна для запобігання локальному мікробному забрудненню під час процедури.
Відповідна анатомія для черезшкірної крикотиреотомії
Кільцещитоподібна мембрана розташовується між щитовидним хрящем і перстнеподібним хрящем. Хрящі трахеї простягаються каудально від крикоїдного хряща до яремної ямки грудини.
Ділянка навколо еластичного конусу гортані багата на кровоносні судини (верхні щитовидні артерії і відносно рідкісний варіант непарних щитовидних артерій).
Положення пацієнта при черезшкірній голковій крикотиреотомії
Надайте пацієнту положення лежачи на спині і, якщо відсутня підозра на травму шийного відділу хребта, виконайте перерозгинання шиї. При крикотиреотомії положення людини для інтубації (положення «принюхування») не є обов'язковим.
Покроковий опис черезшкірної голкової крикотиреотомії
Необхідно наскільки це можливо забезпечити достатню оксигенацію та вентиляцію легень протягом всієї цієї процедури, використовуючи мішок Амбу або ларингеальну маску та додатковий кисень (за наявності апаратури — з високою швидкістю потоку).
Визначте еластичний конус гортані. Палець слід перемістити в каудальному напрямку від виступу гортані (найбільш виступаючої частини переднього щитовидного хряща) до прощупування мембрани щитовидної залози, що пальпується як перехід між каудальним кінцем щитовидного хряща і перстневидним хрящем.
Підготуйте передню частину шиї за допомогою засобу для чищення, такого як хлоргексидин або повідон-йод, і оберніть шию стерильною серветкою.
Якщо пацієнт може відчувати біль, введіть місцевий анестетик уздовж передбачуваного місця розрізу шкіри.
Стабілізуйте положення гортані недомінуючою рукою, притримуючи великим і середнім пальцями бічні сторони щитовидного хряща. Підтримуйте стабілізацію, доки катетер дихальних шляхів не буде на місці.
Введіть голку зі шприцом, що містить рідину, через мембрану щитовидної залози, направляючи під кутом близько 45 градусів. По мірі просування вперед утримуйте протитиск на поршень шприца.
Переконайтеся в тому, що голка знаходиться в дихальних шляхах, відчувши клацання при входженні голки в трахею, і побачивши повітря, що входить у шприц, у вигляді бульбашок у сольовому розчині. У разі повернення повітря відразу ж припиніть просування голки.
Продовжуйте просувати катетер у трахею, одночасно витягуючи голку та шприц разом.
Приєднайте адаптер від ендотрахеальної трубки на 7,0 до кінця поршня шприца на 3 мл.
Знову приєднайте шприц на 3 мл до ангіокатетера, який був поміщений у трахею.
Приєднайте мішок Амбу до адаптера ендотрахеальної трубки.
Відновіть вентиляцію, використовуючи щойно створений повітропровід.
Закріпіть пристрій на місці за допомогою стрічки, щоб закріпити ангіокатетер на шиї.
Коли катетер встановлений, правильність розташування дихальних шляхах підтверджують за допомогою аускультації та визначення вуглекислого газу в кінці видиху.
Після процедури черезшкірної голкової крикотиреотомії
Голкова критотиреотомія є тимчасовим забезпеченням прохідності дихальних шляхів, і перехід на більш надійне забезпечення прохідності дихальних шляхів, таке як хірургічна трахеостомія, слід виконати якомога швидше.
Довідковий матеріал
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
