Черезшкірна канюляція внутрішньої яремної вени використовує анатомічні орієнтири для венепункції та метод Сельдінгера для введення центрального венозного катетера через внутрішню яремну вену в верхню порожнисту вену. Використовуються три підходи (центральний, передній і задній); тут описаний центральний підхід.
Зазвичай для внутрішнього яремного центрального венозного катетера (ЦВК) або периферично введеного центрального катетера (ПВЦК) краще використовувати підключичний ЦВК (який має вищий ризик кровотечі та пневмотораксу) або стегновий ЦВК (який має вищий ризик інфікування).
Ультразвукове керівництво для розміщення внутрішніх яремних ліній підвищує ймовірність успішного канюлювання та знижує ризик ускладнень. За наявності ультрасонографічних рекомендацій та навченого персоналу рекомендується використовувати цей спосіб розміщення.
(Див. також Судинний доступ, Центральна венозна катетеризація, і Як проводити внутрішню канюляцію яремної вени, під ультразвуковим контролем.)
Після процедури катетеризації внутрішньої яремної вени
Безпечний або довгостроковий венозний доступ, недоступний в інших місцях
Неможливість отримати периферичний венозний доступ або внутрішньокісткову інфузію
В/в інфузія рідин та препаратів для пацієнтів із зупинкою серця
В/в інфузія концентрованих або подразнюючих рідин
В/в інфузія великих потоків або великих об’ємів рідини, що перевищують можливі можливості, з використанням периферичних венозних катетерів
Моніторинг центрального венозного тиску (ЦВП)
Гемодіаліз або плазмаферез
Трансвенозна кардіостимуляція (див. відео How to Do Transcutaneous Pacing in an Adult) або моніторинг тиску в легеневій артерії (катетер Свана-Ганза)*
Встановлення фільтра нижньої порожнистої вени
* Для проведення моніторингу трансвенозної серцевої кардіостимуляції або легеневих артерій, як правило, бажано використовувати внутрішню яремну канюлю або канюлю лівої підключичної вени.
Протипоказання до катетеризації внутрішньої яремної вени
Абсолютні протипоказання
Тромбоз внутрішньої яремної вени
Місцева інфекція в місці введення
Просочений антибіотиками катетер у пацієнта з алергією
Відносні протипоказання
Коагулопатія, включаючи терапевтичну антикоагуляцію*
Місцеві анатомічні спотворення, травматичні або вроджені, або значне ожиріння
Синдром верхньої порожнистої вени
Тяжка кардіореспіраторна недостатність або підвищений внутрішньочерепний або внутрішньоочний тиск (пацієнти будуть зламані позиціонуванням у Тренделенбурзі [голова вниз]).
Попередня катетеризація передбачуваної центральної вени в анамнезі
Неконтактний пацієнт (за потреби йому слід прийняти седативний засіб)
Блокада лівої ніжки пучка Гіса (провідник або катетер у правому шлуночку може викликати повну блокаду серця)
* Терапевтична антикоагуляція (наприклад, при емболії легеневої артерії) підвищує ризик кровотечі за допомогою внутрішньої канюлі яремної вени, але її слід врівноважити проти підвищеного ризику тромбозу (наприклад, інсульту), якщо антикоагуляція проводиться з протилежним перебігом. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом. Може бути переважною стегнова лінія.
Ускладнення внутрішньої канюлі яремної вени
(Див. також Ускладнення центральної венозної катетеризації.)
До ускладнень відносяться
Пункція артерії
Гематома
Пневмоторакс
Пошкодження вени
Гемоторакс
Повітряна емболія
Неправильне розташування катетера*
Аритмії або перфорація передсердя, зазвичай викликані провідником або катетером
Пошкодження нервів
Інфекція
Тромбоз
* Рідкісні ускладнення внаслідок зміщення катетера включають артеріальну катетеризацію, гідроторакс, гідромедістинум та пошкодження тристулкового клапана.
Емболія провідника або катетера також рідко виникає.
Щоб зменшити ризик венозного тромбозу та сепсису катетера, необхідно видаляти ЦВК, як тільки вони більше не будуть потрібні.
Після процедури катетеризації внутрішньої яремної вени
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин-спирт, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)
Великі стерильні простирадла, рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні щитки
Техніка Сельдінгера (катетер-по-провіднику)
Кардіологічний монітор
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном, приблизно 5 мл)
Невелика голка для анестезії (наприклад, калібр від 25 до 27, довжина близько 1 дюйма [3 см])
Велика голка для анестезії/шукача* (22 калібр, довжина близько 1,5 дюйма [4 см])
Голка інтродюсера (наприклад, тонкостінна, калібру 18 або 16, зі скошеною внутрішньою втулкою, довжиною близько 2,5 дюймів [6 см])
Шприци об'ємом 3 та 5 мл (для шукачів та голок інтродюсера використовуйте шприци зі ковзними наконечниками)
Провідник, J-кінець
Скальпель (ніж № 11)
Дилятатор
Центральний венозний катетер (дорослий: 8 Fr або більше, мінімальна довжина внутрішнього яремного катетера становить 15 см для правої сторони, 20 см для лівої сторони)
Стерильна марля (наприклад, 4 × 4 дюйми [10 × 10 см] квадратних)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання порту або портів катетера
Неабсорбуваний нейлоновий або шовковий шов (наприклад, 3-0 або 4-0)
Хлоргексидиновий пластир, прозора оклюзійна пов'язка
* Голка шукача — це тонша голка, яка використовується для встановлення вени перед введенням голки інтродюсера. Як правило, рекомендується використовувати внутрішню яремну вену без ультразвуку.
Наявність помічника або двох є корисною.
Додаткові міркування
Інколи спроби канюляції не виконуються. Не перевищуйте 2 або 3 спроби (що підвищує ризик ускладнень) і використовуйте нове обладнання з кожною спробою (тобто не використовуйте голки, катетери або інше обладнання повторно, оскільки вони могли бути заблоковані тканиною або кров’ю).
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Якщо внутрішня яремна артерія канюлюється або дилятатором тканини, або ЦВК, залиште дилятатор або катетер на місці та отримайте хірургічну консультацію для можливого хірургічного видалення.
Відповідна анатомія для внутрішньої канюлі яремної вени
Передній шийний трикутник облямований знизу ключицею, а медіально і латерально — грудинною і ключичною головками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза.
Каротидна артерія, як правило, пальпується біля бічної сторони грудини, а внутрішня яремна вена зазвичай знаходиться поверхнево та латерально (часто мінімально латерально) до сонної артерії. Однак різна орієнтація цих судин відбувається регулярно (у 9-19 % пацієнтів). Орієнтація сонної артерії та внутрішньої яремної вени одна на одну також може змінюватися, якщо положення голови пацієнта змінюється.
Найчастіше застосовується центральний підхід до внутрішньої яремної вени, що може знизити ймовірність плевральної або сонної артеріальної пункції. Голка інтродюсера вводиться під кутом приблизно від 30 до 40° до шкіри під верхівкою (верхнім кутом) переднього цервікального трикутника, спрямованого до іпсілатерального ніпеля.
Праву внутрішню яремну вену зазвичай надають перевагу над лівою частиною для канюлі, оскільки вона має більший діаметр і забезпечує пряміший шлях до верхньої порожнистої вени.
Після процедури катетеризації внутрішньої яремної вени
Підніміть ліжко на зручну висоту для вас (тобто, щоб ви могли стояти прямо під час процедури).
Розташуйте пацієнта в положенні лежачи на спині та в положенні Тренделенбурга (під нахилом голови від 15 до 20°), щоб відпустити внутрішню яремну вену та запобігти повітряній емболії.
Переверніть голову пацієнта тільки трохи (або зовсім ні) на контралатеральну сторону, щоб відкрити внутрішню яремну вену, але не перекривати її з сонною артерією.
Стійте біля голови ліжка.
Покроковий опис процедури
Виконайте попередній огляд (нестерильний), щоб визначити передній шийний трикутник, пальпувати пульс на сонній артерії та (за бажанням) позначити бічну межу сонної артерії.
Приєднайте кардіомонітор до пацієнта та увімкніть його.
Підготуйте обладнання
Помістіть стерильне обладнання на стерильно закриті лотки для обладнання.
Одягніться в стерильний одяг і використовуйте бар’єрний захист.
Наберіть місцевий анестетик у шприц.
Приєднайте голку-шукач до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином об’ємом від 1 до 2 мл.
Приєднайте голку інтродюсера до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином. Вирівняйте зріз голки з позначками об’єму на шприці.
Попередньо промийте всі трубки ЦВК 3–5 мл стерильного фізіологічного розчина, а потім закрийте порти кришками або шприцами.
Під час промивання центрального катетеру використовуйте шприц на 10 мл (або шприц такого ж або більшого діаметру) і не натискайте занадто сильно, щоб уникнути розриву катетеру.
Підготуйте стерильне поле
Проведіть тампоном по широкій ділянці шкіри з антисептичним розчином, що охоплює бокову частину шиї, ключиці та передньої грудної клітки до нижчої за іпсілатеральний сосок. Створення цієї широкої стерильної зони дозволяє негайно перейти до катетеризації підключичної вени, якщо спроба катетеризації внутрішньої яремної вени не вдалася.
Дайте антисептичному розчину висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Розмістіть стерильні рушники навколо місця, тримаючи іпсілатеральний сосок відкритим.
Щоб створити велике стерильне поле, застеліть великі стерильні простирадла (наприклад, простирадло для всього тіла).
Встановіть шлях введення голки (внутрішня яремна вена, центральний доступ)
Акуратно пальпуйте пульс сонної артерії трьома пальцями, щоб оцінити перебіг артерії. Обережно пальпуйте, щоб не стискати сусідню внутрішню яремну вену (стиснутий венозний просвіт важко канюлювати).
Шлях введення голки: Вставте процедурні голки (локальні анестетики, шукачі та голки для введення) в апікальну ділянку (верхній кут) переднього цервікального трикутника, безпосередньо латерально до сонного імпульсу, під кутом від 30 до 40° у шкіру, спрямовану на іпсілатеральний ніпель.
Під час введення голки підтримуйте пальпацію сонної артерії та тримайте голку збоку від артерії, щоб уникнути впливу на артерію.
Анестезувати місце канюлі
Помістіть анестетик у місце введення голки, а потім введіть анестетик у шкіру та м’які тканини вздовж очікуваного шляху введення голки. Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца під час просування, щоб визначити внутрішньосудинне розміщення та запобігти внутрішньосудинній ін’єкції.
Якщо кров повертається в шприц, припиніть його просувати, утримуйте шприц на місці, а тепер розгляньте цю голку як голку-шукач. Перейдіть до оцінки повернення крові нижче.
Вставте голку для пошуку
Введіть голку-шукач вздовж шляху введення голки.
Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца, просуваючи голку.
Зупиніть просування, коли в стовбурі шприца з’явиться спалах крові (ви можете відчути, як голка вискочить через стінку, коли вона потрапляє в просвіт). Утримуйте шприц у цьому місці без руху. Навіть невеликий рух може витіснити кінчик голки з вени.
Якщо після введення приблизно на 3-5 см у стволі не з’являється спалах крові, повільно витягніть голку. Якщо голка спочатку повністю пройшла через вену, тепер може з’явитися спалах крові, коли Ви натягуєте кінчик голки назад у просвіт. Якщо спалах все ще не з’являється, витягніть голку майже на поверхню шкіри, змініть напрямок (як правило, дещо помірно) та спробуйте ще раз ввести голку у вену. Не змінюйте напрямок голки, коли вона повністю введена.
Оцінка повернення крові
Продовжуйте утримувати шприц без руху.
Надійно візьміться за роз'єм голки, а також тримайте його без руху.
Вийміть шприц з втулки голки і ненадовго дайте крові витікати, щоб підтвердити, що кров венозна (тобто темно-червона і тече, але не пульсуюча). Потім негайно накрийте втулку великим пальцем, щоб зупинити кровотік і запобігти повітряній емболії.
Однак, якщо кров яскраво-червона і пульсуюча (артеріальна), припиніть процедуру. Вийміть голку та використайте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Введіть голку інтродюсера, використовуючи голку для пошуку як провідник
Тримайте шприц інтродюсера скосом голки догори.
Використовуйте один із двох способів введення: Або вийміть голку шукача та негайно введіть голку інтродюсера вздовж того самого шляху, або тримайте голку шукача на місці та введіть голку інтродюсера під нею та приблизно паралельно їй (під невеликим кутом до шкіри).
Припиніть просування голки інтродюсера, коли у циліндрі шприца з’явиться спалах крові. Утримуйте шприц у цьому місці без руху.
Якщо голку пошуку не видалено, вийміть її зараз.
Оцініть потік крові з голки інтродюсера, як описано в розділі Оцінка повернення крові вище.
Вставте провідник
Обережно поверніть шприц інтродюсера таким чином, щоб зріз голки тепер дивився досередини (тобто в напрямку до серця та від підключичної вени).
Вставте кінець провідника з викривленою J-кінцем в голку інтродюсера медіальною J-кривою (тобто в тому ж напрямку, що й зріз голки).
Введіть провідник через голку у вену. Не проштовхуйте дріт; він повинен плавно рухатися. Просуньте дріт на 10-15 см для введення за допомогою правого внутрішнього яремного інструмента, на 15-20 см для введення за допомогою лівого боку або до появи ектопічного серцебиття (виведіть із цієї точки до зупинки ектопії).
Якщо ви відчуваєте будь-який опір під час просування провідника, припиніть його просування. Спробуйте обережно відтягнути провідник, злегка повернути його, а потім знову просунути, або спробуйте обережно повністю витягнути провідник, повернути кінчик голки у просвіт вени (положення підтверджується появою венозної крові у шприці), а потім знову ввести провідник.
Однак, якщо ви відчуваєте будь-який опір при витяганні провідника, припиніть процедуру та витягніть голку та провідник разом як одне ціле (щоб запобігти зсуву кінчика голки через провідник всередині пацієнта). Потім використовуйте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на цю ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Після введення провідника продовжуйте надійно утримувати його на місці однією рукою та контролюйте його протягом решти процедури.
Витягніть голку інтродюсера (після успішного введення провідника)
Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше голки та витягніть голку зі шкіри.
Потім надійно утримуйте провідник на поверхні шкіри та просуньте голку вниз по довжині провідника, що залишилася, щоб видалити голку.
Розширте вставний тракт
Розширте місце введення голки для шкіри: За допомогою скальпеля зробіть невеликий колотий розріз (близько 4 мм) у місці введення у шкіру, уникаючи контакту з провідником, щоб збільшити ділянку і дозволити їй вмістити тканинний розширювач і катетер більшого діаметру.
Просуньте дилятатор тканини по провіднику: Спочатку візьміть провідник на шкіру та просуньте розширювач вниз по довжині провідника до шкіри. Потім візьміться за дріт, розташований трохи дистальніше від розширювача, тримайте розширювач біля поверхні шкіри та за потреби поетапно вказуйте всю довжину розширювача. Під час введення завжди тримайте затискач за дріт.
Зніміть розширювач: Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше розширювача та витягніть розширювач зі шкіри. Коли провідник буде видно на поверхні шкіри, повністю видаліть розширювач, зсунувши його вниз по довжині провідника, що залишилася.
Тримайте рукоятку провідника на поверхні шкіри.
Розмістіть катетер
Просуньте катетер по провіднику до поверхні шкіри: Утримуйте провідник фіксованим на поверхні шкіри, проведіть кінчик катетера по дистальному кінці провідника та зсуньте катетер вниз до поверхні шкіри. Тепер дистальний кінець провідника повинен виступати з роз'єму порту.
Якщо дистальний кінець провідника не виступає з роз'єму порту, втисніть провідник назовні зі шкіри, тримаючи кінчик катетера близько до поверхні шкіри, поки провідник не виступає.
Продовжуйте вводити катетер у вену: Візьміть провідник і керуйте ним, де він виступає з втулки. Тримайте катетер біля кінчика та введіть кінчик через шкіру. Потім крок за кроком у кілька сантиметрів і за необхідності за допомогою коркового гвинтового руху просувайте внутрішній яремний катетер поетапно. Якщо виникає ектопічне серцебиття, повільно витягніть катетер до зупинки ектопії.
Тримайтеся за провідник і катетер.
Видаліть провідник: Витягніть провідник, надійно утримуючи катетер на місці на поверхні шкіри.
Промийте кожний порт катетера фізіологічним розчином: Спочатку наберіть будь-яке повітря з лінії та підтвердьте венозний кровотік у втулку. Потім за допомогою шприца об’ємом 10 мл (або одного з однакових або більших діаметрів) і ненадмірного зусилля втисніть 20 мл фізіологічного розчину в лінію, щоб очистити її.
Застеліть місце
Якщо пацієнт не спить або перебуває під мінімальним седативним ефектом, використовуйте 1 % лідокаїн для знеболювання шкіри в запланованих місцях накладання швів.
Помістіть диск, просочений хлоргексидином, на шкіру в місці введення катетера.
Прикріпіть шкіру до монтажного затискача на катетері.
Щоб запобігти витягуванню місця введення, зашийте катетер на другому місці так, щоб вигнутий або петлевий сегмент катетера лежав між двома місцями.
Накладіть стерильну оклюзійну пов'язку. Зазвичай застосовують прозорі мембранні пов'язки.
Після процедури канюляції внутрішньої яремної вени
Проведіть рентгенографію грудної клітки, щоб підтвердити, що кінчик яремної (або підключичної) ЦВК знаходиться у верхній порожнистій вені біля її з’єднання з правим передсердям (катетер можна просунути або витягнути, якщо він не знаходиться у відповідному положенні) та підтвердити, що пневмоторакс не виник.
Попередження та поширені помилки
Кінчик ЦВК ніколи не повинен лежати у правому передсерді, оскільки передсердя тонке та легко перфороване.
Серцева ектопія може бути викликана провідником або катетером у правому передсерді або шлуночку.
Ніколи не втрачайте захоплення провідника.
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Щоб запобігти повітряній емболії, необхідно вставити (та видалити) ЦВК з місцем судинної канюлі, розташованим у залежності від серця.
Поради та підказки для внутрішньої канюлі яремної вени
Тонка (шукач, розвідувальна) голка часто використовується, щоб спочатку знайти внутрішню яремну вену (перед введенням більшої голки інтродуктора), щоб зменшити кровотечу та гематому, якщо голка аномально проколює сонну артерію. (Ультразвукове наведення виключає необхідність використання голки для пошуку.)
Орієнтація сонної артерії та внутрішньої яремної вени одна на одну може змінюватися, якщо положення голови пацієнта змінюється; таким чином, щоб уникнути впливу на артерію, Вам слід обережно пальпувати пульс сонної артерії під час введення голки, що входить до цієї процедури.
Розмір внутрішньої яремної вени змінюється залежно від дихання (максимальний діаметр у пацієнтів, які не інтубовані, виникає безпосередньо перед натхненням [до закінчення терміну дії у інтубованих пацієнтів]) і збільшується у положенні Тренделенбурга, маневрі Вальсальви, гуманні та зовнішньому компресії в животі. Щоб збільшити ймовірність успішного внутрішнього яремного канюлі, просуньте інтродюсер у моменти підвищеного яремного діаметра.
