Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор нарушений клапанов сердца

(Заболевания клапанов сердца)

Авторы:

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland

Проверено/пересмотрено ноя 2023
Вид

Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения задолго до возникновения клинической симптоматики. В зависимости от того, какой клапан поражен, наиболее частые симптомы включают одышку, утомляемость и периферические отеки. Чаще всего стеноз или недостаточность возникают изолированно в отдельных клапанах, однако возможны ситуации, когда имеет место патология нескольких клапанов, либо отмечается одновременно стеноз и недостаточность одного и того же клапана.

Заболевания клапанов сердца включают:

Исторически сложилось так, что диагностика заболеваний клапанов с помощью осмотра, пальпации и аускультации была трудным испытанием для начинающих врачей (1 Общие справочные материалы Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения... Прочитайте дополнительные сведения ). Сегодня, когда физикальное обследование дополняется УЗИ сердца Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения Эхокардиография (в том числе, иногда портативным УЗИ, сделанным лечащим врачом), диагностика сравнительно проста. Стандартные исследования в двухмерном режиме демонстрируют анатомию клапанов. Допплер- эхокардиограмма Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения Эхокардиография оценивает градиенты давления и ток крови. Оценка также включает ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными... Прочитайте дополнительные сведения (для определения сердечного ритма и изменений камер) и проведение рентгенографии грудной клетки (для обнаружения изменений в камерах, застойных явлений в легких и других патологий легких).

Общие справочные материалы

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Лечение клапанных нарушений

  • Вальвулопластика или замена клапана

Тактика при клапанных патологиях обычно подразумевает лишь периодическое наблюдение многие годы. В целом, ни образ жизни, ни применение лекарственных препаратов не влияют на естественное течение заболеваний клапанов сердца. Оперативное вмешательство обычно показано, если умеренная или тяжелая патология клапана вызывает появление клинических симптомов или дисфункцию сердца. Поскольку пациенты не могут распознать симптомы по причине их медленного возникновения, время многие клиницисты используют физическую нагрузку Стресс-тест В процессе проведения стресс-тестов сердце подвергают индуцированной повышенной потребности в кислороде, наблюдая за ним с помощью электрокардиографии или визуализирующих методов, что может... Прочитайте дополнительные сведения Стресс-тест для мониторинга пациентов.

В качестве вмешательства могут использоваться вальвулопластика, восстановление клапана или его замена; все эти процедуры проводят посредством как чрескожного, так и хирургического вмешательства. Заболевания клапанов в настоящее время интенсивно исследуются на предмет разработки чрескожной замены клапана. Кроме того, проводятся рандомизированные, контролируемые испытания различных вмешательств на клапанах. Результатом для пациентов является возрастающее число возможностей лечения и лучшие доказательства в пользу выбора того или иного метода. Для врачей увеличение сложности подразумевает необходимость задействования многопрофильной бригады по лечению заболеваний клапанов сердца, состоящей из хирургов, кардиологов и других специалистов, с целью принятия решения о том, какой способ лечения является лучшим для данного пациента.

Как правило, во время аортокоронарного шунтирования одновременно проводятся операции на клапанах с умеренной или тяжелой степенью поражения, даже при отсутствии клинических проявлений.

Выбор протеза сердечного клапана

Используются два вида протезов сердечных клапанов:

  • Биологические (свиной или коровий)

  • Механические (искусственные клапаны сердца)

Оба вида протезов имеют одинаковые показатели выживаемости и частоты тромбозов протезов клапанов. Искусственные клапаны сердца имеют более высокую частоту осложнений, связанных с кровотечением, а биопротезы чаще требуют повторного вмешательства, поскольку они разрушаются быстрее, чем искусственные клапаны.

  • Уже проводится лечение с помощью антагониста витамина К (например, при лечении мерцательной аритмии) и осуществляется строгое соблюдение назначений при терапии

  • Возраст до 50 лет (для аортального клапана)

  • Возраст до 65 лет (для митрального клапана)

Пациентам > 65 лет, для замены аортального клапана рекомендуют использовать биологический клапан. Для пациентов в возрасте от 50 до 65 лет данные рекомендации являются ориентировочными, поскольку предпочтения пациентов могут отличаться, особенно в зависимости от того, как они воспринимают геморрагические осложнения в сравнении с необходимостью повторного вмешательства.

Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца

Антикоагулянтная терапия необходима для предотвращения тромбоэмболии. Используемый препарат и продолжительность его приема различаются в зависимости от типа протеза.

  • Искусственный клапан: пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (ВКА) необходима в соответствии с целевыми значениями международного нормализованного соотношения [МНО], указанными ниже

  • Биопротезный клапан: необходим пожизненный прием аспирина (у пациентов с низким риском кровотечения до перехода на аспирин может назначаться антикоагулятивная терапия с АВК от 3 до 6 месяцев)

  • Транскатетерная имплантация аортального клапана: необходим пожизненный прием аспирина. Для пациентов с повышенным риском тромбоза можно рассмотреть добавление клопидогрела или АВК (целевое значение МНО 2,5) в течение 3–6 месяцев после имплантации.

Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) неэффективны при вышеуказанных ситуациях и не должны использоваться.

Целевое МНО для большинства современных механических двухлепестковых протезов составляет 2,5, увеличиваясь до 3,0 при наличии следующих факторов:

  • Фибрилляция предсердий

  • Фракция выброса ЛЖ (LVEF) < 35%

  • Митральная или трикуспидальная позиция

  • Предшествующая тромбоэмболия

У пациентов, самостоятельно контролирующих свое МНО или обратившихся в специализированные антикоагулянтные клиники, показатели МНО варьируют меньше и отмечается меньше побочных эффектов.

При наличии у пациентов тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО, следует рассмотреть возможность добавления низких доз аспирина.

Когда лечение АВК прерывают, рекомендуется переходная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином, за исключением пациентов с заменой двустворчатого (механического) клапана аорты и при отсутствии других факторов риска появления тромбоза (имеющая место ранее тромбоэмболия, мерцательная аритмия, ФВЛЖ < 35%, наличие более одного искусственного клапана— 1 Справочные материалы по лечению Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения... Прочитайте дополнительные сведения ).

Здравый смысл и предостережения

  • Варфарин является единственным подходящим пероральным антикоагулянтом для профилактики тромбоэмболии у пациентов с искусственными клапанами. Пероральные прямые антикоагулянты являются неэффективными.

Если женщина детородного возраста, планирующая беременность, нуждается в замене клапана, врач должен сопоставить риск тератогенного действия варфарина (назначаемого пожизненно после имплантации механических клапанов) с риском ускоренной деградации биологических протезов. Тератогенный риск можно уменьшить путем назначения гепарина вместо варфарина в первые 12 недель и последние 2 недели беременности, но тактика такого лечения является сложной, количество осложнений увеличивается, а перед началом операции требуется взвешенная клиническая оценка.

Последующее наблюдение за протезированными клапанами

Последующее наблюдение за протезированным клапаном осуществляется посредством проведения контрольной послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и возращением к нормальным эхокардиографическим параметрам (например, чрезклапанальным градиентам), характерных для типа и размера протеза пациента. Если исходное послеоперационное исследование является удовлетворительным и не было интервальных клинических изменений, то механические клапаны не требуют рутинного прохождения ТТЭ. Пациенты с биопротезами клапанов должны проходить контрольную ТТЭ через 5 и 10 лет, а затем ежегодно. Пациенты с искусственными аортальными клапанами, установленными с помощью транскатетерной имплантации, должны ежегодно проходить ТТЭ, поскольку долгосрочность таких протезов еще не установлена.

Образование тромбов на биопротезных клапанах может приводить к ухудшению гемодинамики. Образование тромба трудно диагностировать; в дополнение к ТТЭ часто требуется КТ и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). Образование тромба следует отличать от других причин клапанного стеноза, поскольку антагонизм витамина К обычно приводит к устранению обструкции, вызванной образованием тромба.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ