Электрокардиография

Зубец Р

P-волна тражает деполяризацию предсердий. В норме он положительный в большинстве отведений, за исключением aVR. В отведениях II и V1 он может быть двухфазным; начальный сегмент зубца отражает возбуждение правого предсердия, конечный сегмент – левого предсердия.

Увеличение амплитуды любого из сегментов возникает при увеличении предсердий. Увеличение правого предсердия обуславливает появление высокого, заостренного зубца Р > 2 мм в отведениях II, III и aVF (P pulmonale); увеличение левого предсердия проявляется широким двугорбым зубцом P в отведении II (P mitrale). В норме ось зубца находится между 0 и 75°.

Интервал PR

Представляет собой промежуток от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков. В норме он составляет 0,10–0,2 секунды; удлинение данного интервала свидетельствует об атриовентрикулярной блокаде I степени.

Комплекс QRS

Отражает деполяризацию желудочков.

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец комплекса. В норме зубец Q длится < 0,05 секунд во всех отведениях, за исключением V1–V3, в которых любой зубец Q считается патологическим и указывает на перенесенный или острый инфаркт.

Зубец R – первый направленный вверх компонент комплекса. Критерии его нормальной высоты и размера относительны, однако увеличение высоты зубцов R – признак гипертрофии желудочков. Второй положительный компонент комплекса QRS обозначается как R′.

Зубец S — это второй отрицательный компонент комплекса, если присутствует зубец Q, и первый отрицательный компонент, если его нет.

Комплекс может быть представлен изолированно зубцом, сегментами QS (без R), QR (без S), RS (без Q), а также комплексом RSR’ в зависимости от отведения, вектора сердца и наличия заболеваний органа.

В норме интервал QRS составляет 0,07–0,10 секунды. Продолжительность комплекса 0,10 – 0,11 секунды расценивают как неполную блокаду ножки пучка Гиса или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения, в зависимости от изменений формы комплекса QRS. Длительность интервала ≥ 0,12 секунды указывает на полную блокаду ножки пучка Гиса или на замедление внутрижелудочковой проводимости.

В норме ось QRS находится между 90 и −30°. Значение электрической оси сердца от −30° до −90° рассматривается как отклонение электрической оси сердца влево и наблюдается при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (−60°) и нижнем инфаркте миокарда.

Значение электрической оси сердца от 90° до 180° рассматривается, как отклонение электрической оси сердца вправо; оно наблюдается при любом состоянии, которое ведет к увеличению лёгочного давления и гипертрофии правого желудочка сердца (cor pulmonale, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия), и иногда возникает при блокаде правой или задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Интервал QT

Временной промежуток между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Интервал QT должен рассчитываться с учетом сердечного ритма при помощи формулы:

где QTc должное значение интервала QT, а R-R – временной интервал между двумя комплексами QRS. Все интервалы записываются в секундах. Нормальный диапазон QTc у взрослых составляет 350–450 мс у мужчин и 360–460 мс у женщин. Удлинение интервала QTc имеет тесную связь с развитием тахикардии типа "пируэт". Определить интервал QTc часто бывает непросто из-за того, что окончание зубца Т часто нечетко определено или за ним следует волна U. Известно, что многие лекарственные препараты либо удлиняют интервал QT, либо предполагается, что они способствуют его удлинению (см. CredibleMeds). Врожденный синдром удлиненного интервала QT, наследственный аритмический синдром, вызванный мутациями в генах, кодирующих ионные каналы сердца, также приводит к удлинению QTc.

Клинический калькулятор

Расчет корригированного интервала QT (ЭКГ)

Сегмент ST

Сегмент ST отражает окончание деполяризации миокарда желудочков. В норме он располагается горизонтально на изолинии аналогично интервалу P-R (или Т-Р) либо немного смещен с изолинии.

Подъем сегмента ST может быть вызван:

• Ранней реполяризацией

• Гипертрофией левого желудочка

• Миокардиальный стресс, ишемия или инфаркт

• Аневризмой левого желудочка

• Перикардитом

• Гиперкалиемией

• Гипотермией

• Тромбоэмболией легочной артерии

Депрессия сегмента ST может быть вызвана:

• Гипокалиемией

• Приемом дигоксина

• Субэндокардиальной ишемией

• Реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда

Зубец T

Отражает реполяризацию желудочков. В норме он имеет ту же направленность, что и комплекс QRS (конкордантен), обратная направленность (дискордантность) может свидетельствовать о текущем или перенесенном ИМ. Зубец Т обычно имеет сглаженную, закругленную форму, однако в условиях гипокалиемии и гипомагниемии он может иметь низкую амплитуду, а при гиперкалиемии и гипокальциемии заостренную форму.

Зубец U

Зубец U обычно появляется у больных с гипокалиемией, гипомагниемией или ишемией. Зубец U часто присутствует у здоровых людей.

Дополнительные грудные отведения

Дополнительные прекардиальные отведения используются для диагностики:

• Инфаркт правого желудочка

• Инфаркт задней стенки

Электроды для правых грудных отведений накладывают на правую сторону грудной стенки зеркально стандартным левым грудным электродам. Их обозначают как V1R–V6R; иногда применяют только V4R, как наиболее чувствительное отведение для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.

Дополнительные отведения с левой стороны можно размещать в пятом межреберье, V7 — по задней подмышечной линии, V8 — по среднелопаточной линии и V9 — у левого края позвоночника. Эти отведения используют редко, но они могут быть особенно полезны для диагностики истинно заднего инфаркта миокарда.

В детской электрокардиографии также используются как правые, так и задние отведения.

Пищеводное отведение

Пищеводный электрод расположен значительно ближе к предсердию, чем наружные электроды. Его применяют, когда при стандартной ЭКГ зубец Р регистрируется неопределенно, а также если необходимо уточнение электрической активности предсердий при тахикардии с широким желудочковым комплексом (необходимость верификации ее предсердного или желудочкового варианта), либо при подозрении на атриовентрикулярную диссоциацию. Пищеводное отведение также можно использовать для интраоперационного мониторирования ишемии миокарда или выявления активности предсердий при кардио-плегии. Пациент проглатывает электрод, который затем присоединяют к обычному электрокардиографу, чаще всего к порту II отведения.

Анализ усредненной записи

Усреднение сигнала комплексов QRS образует цифровую структуру нескольких сотен сердечных циклов, позволяющую выявить высокочастотные, низкоамплитудные потенциалы и микротоки в терминальной части QRS-комплекса. Данные находки позволяют обнаружить зоны замедления проведения через аномальный мио-кард и, как следствие, выявить высокий риск развития желудочковой тахикардии с участием синдрома риентри.

Сигнал-усредненная ЭКГ в основном используется для диагностики и стратификации риска аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и стратификации риска при синдроме Бругада (1, 2, 3). Однако в остальном ее применение в повседневной клинической практике ограничено.

Усреднение сигнала зубцов P изучается как способ выявления пациентов с риском фибрилляции предсердий (4).

Дисперсия интервала QT

Дисперсия интервала QT (разность между самым длинным и самым коротким интервалом при ЭКГ-записи в 12 отведениях) предложена как метод оценки гетерогенности реполяризации миокарда. Увеличенная дисперсия (≥ 100 миллисекунд) может свидетельствовать об электрической гетерогенности миокарда, обусловленной ишемией или фиброзом, что повышает риск развития аритмий с механизмом риентри и внезапной смерти. Не было установлено, что дисперсия интервала QT приносит значительную клиническую пользу, поэтому её не рекомендуется использовать в повседневной практике (2).

Вариабельность сердечного ритма

Отражает соотношение между симпатической и парасимпатической (вагусной) стимуляцией сердца. Сниженная вариабельность соответствует снижению влияния блуждающего нерва и повышению симпатического тонуса и является предиктором высокого риска развития аритмий и смертности от всех причин (5, 6, 7). Наиболее распространенный метод исследования вариабельности сердечного ритма – расчет стандартного отклонения всех нормальных интервалов R-R при суточном ЭКГ-мониторировании. Вариабельность сердечного ритма предоставляет полезную информацию о дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и гипертрофической кардиомиопатии. Большинство холтеровских мониторов имеют программное обеспечение, которое измеряет и анализирует вариабельность сердечного ритма, но клиническая значимость неизвестна.

Вариабельность сердечного ритма также широко используется в качестве индикатора интенсивности физических нагрузок и восстановления, сна, стресса и общего состояния здоровья на рынке потребительских носимых устройств для здоровья и фитнеса (8). Существуют научные данные, подтверждающие его эффективность в выявлении перетренированности и других факторов физического стресса. Измерение и отчетность не стандартизированы, а интерпретация данных представляет собой сложную задачу.

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование – непрерывное мониторирование и запись ЭКГ в течение от 24 часов до 14 дней. Холтеровский монитор портативен, что позволяет пациентам участвовать в большинстве обычных повседневных дел; его также можно использовать для малоподвижных и госпитализированных пациентов, если автоматическое мониторирование недоступно. Пациентов просят отмечать все ощущения и свою активность во время мониторирования, чтобы сопоставить эти данные с показателями на мониторе. Холтеровский монитор не анализирует данные ЭКГ в режиме реального времени; анализ проводится позднее с помощью комбинации компьютерной обработки и оценки техническим специалистом, а также проверки и интерпретации врачом.

Учитывая ограниченный период наблюдения, холтеровские мониторы наиболее подходят для выявления аритмий (как причины симптомов) в случаях, когда симптомы возникают ежедневно или почти ежедневно, для количественной оценки частоты экстрасистол (например, желудочковых экстрасистол) и для оценки контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с уже диагностированными аритмиями (например, с фибрилляцией предсердий).

Регистратор событий

Регистрирующие устройства событий обычно носят до 30 дней, они могут выявлять редкие нарушения ритма, которые могут быть пропущены при 24-часовом мониторировании по Холтеру. Регистрирующее устройство может работать непрерывно или активируется самим пациентом в момент появления симптомов. Память прибора позволяет сохранять информацию о событиях за несколько секунд до и после активации. Пациент может передавать данные ЭКГ для расшифровки доктору как по телефону, так и при помощи спутниковой связи; некоторые регистраторы могут автоматически передавать данные о серьёзных событиях. Если у пациента значимые события (например, синкопе) происходят чаще, чем раз в 30 дней, то регистратор событий можно внедрить подкожно (имплантируемый петлевой регистратор). Он активируется при помощи маленького магнита. Срок службы батареи подкожного регистратора составляет несколько лет.

Другие устройства для регистрации событий

Традиционно как для холтеровских мониторов, так и для регистраторов событий требовались электроды, провода и записывающее устройство или передатчик. Многие другие устройства для мониторинга представляют собой небольшие автономные водонепроницаемые, беспроводные и одноразовые устройства с клейкой основой, которые закрепляются на груди. Один из типов такого устройства записывает сердечный ритм до 2 недель. Другое сходное устройство функционирует как регистратор событий. Для того, чтобы записать сохранённые данные ЭКГ за 45 секунд до и 15 секунд после события, пациент нажимает на кнопку на устройстве тогда, когда ощущает симптомы, потенциально связанные с аритмией (например, ощущение сильного сердцебиения, головокружение). Однако в отличие от регистратора событий, автоматизированный отчет в реальном времени не всегда доступен.

Многие регистраторы событий обеспечивают некоторый анализ частоты сердечных сокращений и/или эктопической активности; аналогичным образом, некоторые устройства для длительного холтеровского мониторирования могут служить в качестве краткосрочных мониторов событий, если пациентам даны четкие инструкции по тщательной записи симптомов.

Некоторые регистрирующие устройства, использующиеся амбулаторно, обеспечивают непрерывный контроль через станцию дистанционного мониторинга («мобильная телеметрия»).

Смарт-часы, носимые устройства для фитнеса и здоровья, а также другие потребительские устройства с функцией ЭКГ

Многие смарт-часы, носимые устройства для фитнеса и здоровья, а также другие устройства, подключаемые к смартфону, могут записывать показания ЭКГ (8). Такие устройства доступны для потребителей напрямую. Во многих случаях результаты ЭКГ, полученные с помощью этих устройств, можно сохранять, распечатывать или передавать. Носимые и другие устройства обладают потенциалом для выявления аритмий, в частности фибрилляции предсердий, в режиме реального времени, и их польза в этой быстро развивающейся области активно исследуется (9).

References

1. 1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73-e189. doi:10.1016/j.hrthm.2017.10.036

2. 2. Nielsen JC, Lin YJ, de Oliveira Figueiredo MJ, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population. Europace. 2020;22(8):1147-1148. doi:10.1093/europace/euaa065

3. 3. Pearman CM, Lee D, Davies B, et al. Incremental value of the signal-averaged ECG for diagnosing arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2023;20(2):224-230. doi:10.1016/j.hrthm.2022.10.005

4. 4. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):e101-e198. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.013

5. 5. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. A scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. J Am Coll Cardiol. 2008;52(14):1179-1199. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.003

6. 6. Jarczok MN, Weimer K, Braun C, et al. Heart rate variability in the prediction of mortality: A systematic review and meta-analysis of healthy and patient populations. Neurosci Biobehav Rev. 2022;143:104907. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104907

7. 7. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017;22(3):e12447. doi:10.1111/anec.12447

8. 8. Petek BJ, Al-Alusi MA, Moulson N, et al. Consumer Wearable Health and Fitness Technology in Cardiovascular Medicine: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):245-264. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.054

9. 9. Writing Committee, Spooner MT, Messé SR, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Practical Approaches for Arrhythmia Monitoring After Stroke: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025;85(6):657-681. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.100