Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями

Авторы:

Michael B. First

, MD, Columbia University

Проверено/пересмотрено май 2022 | Изменено дек 2022
Вид
Ресурсы по теме

Пациенты с жалобами или проблемами психического характера, либо поведенческими расстройствами обращаются в различные клинические учреждения, включая центры оказания первичной помощи и неотложной помощи. Жалобы и осложнения могут развиваться как впервые, так и проявляться в виде отдаленных последствий психических нарушений. Осложнения могут быть обусловлены как опосредованно, так и непосредственно физическим состоянием головного мозга больного. Методика оценки тяжести состояния зависит от того, подлежат ли эти проявления ургентному или плановому лечению. В экстренной ситуации врачу, возможно, придется сосредоточиться на более актуальном анамнезе, симптомах и поведении, чтобы иметь возможность принять решение о ведении пациента. В случае планового лечения целесообразна более тщательная оценка.

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями направлена на выявление следующих 3-х факторов:

  • Соматических нарушений,мимикрирующих под психические расстройства

  • Соматических нарушений, вызванных психическими расстройствами или их лечением

  • Соматических нарушений, сопровождающих психические расстройства

Различные соматические нарушения могут вызывать симптомы, похожие на специфические психические расстройства (см. таблицу Некоторые психосоматические состояния Некоторые психосоматические состояния  Некоторые психосоматические состояния ). Некоторые соматические нарушения могут не имитировать специфические психические синдромы, но вместо этого оказывают влияние на настроение и тонус организма.

На психическое состояние могут влиять многие препараты; наиболее распространнеными являются следующие классы препаратов:

Кроме этих групп, многие другие препараты, которые обычно не рассматриваются в качестве возможных причин психотических нарушений, способны вызывать такие расстройства (например, антибиотики, антигипертензивные средства). Вещества, вызывающие привыкание, например алкоголь Токсичность алкоголя и синдром отмены Алкоголь (этанол) является депрессантом центральной нервной системы. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически... Прочитайте дополнительные сведения , амфетамины Амфетамины Амфетамины являются симпатомиметическими наркотиками, обладающими свойствами стимулятора центральной нервной системы и способностью вызывать эйфорию, чьи токсичные побочные эффекты включают... Прочитайте дополнительные сведения , марихуана (конопля Марихуана (конопля) Марихуана – наркотик, способный вызывать эйфорию, седацию или дисфорию у некоторых наркоманов. Психологическая зависимость развивается при длительном применении, но клинически проявляющаяся... Прочитайте дополнительные сведения ), кокаин Кокаин Кокаин является симпатомиметическим наркотиком, обладающим свойствами стимулятора центральной нервной системы и способностью вызывать эйфорию. Высокие дозировки способны вызвать панику, шизофренические... Прочитайте дополнительные сведения , галлюциногены Галлюциногены Галлюциногены представляют собой разнородную группу препаратов, которые могут вызвать непредсказуемые, своеобразные реакции. Интоксикация обычно вызывает галлюцинации с измененным восприятием... Прочитайте дополнительные сведения и фенилциклидин Кетамин и фенциклидин (ФЦП) Кетамин и фенциклидин являются NMDA-антагонистами и диссоциативными анестетиками, которые могут вызывать интоксикацию, иногда со спутанным сознанием или кататоническим состоянием. Передозировка... Прочитайте дополнительные сведения (диссоциативный анестетик), особенно при передозировке, также часто провоцируют развитие психической симптоматики. Кроме соматических нарушений резкая отмена алкоголя, барбитуратов или бензодиазепинов может вызывать и психические расстройства (тревожность).

Кроме того, у больных с психическими расстройствами могут развиваться несвязанные соматические нарушения (например, менингит Обзор менингита (Overview of Meningitis) Менингит – это воспалительное поражение мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Это может быть результатом инфекции, других расстройств, или реакций на лекарственные препараты.... Прочитайте дополнительные сведения , диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический... Прочитайте дополнительные сведения ), которые способны провоцировать развитие новых или обострение хронической психопатологической симптоматики. Таким образом, врачу не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством. Врачу следует активно выяснять вопрос о возможных соматических причинах развития психических нарушений, особенно у пациентов, которые не в состоянии самостоятельно адекватно описать свое физическое здоровье из-за психоза или слабоумия.

Здравый смысл и предостережения

  • Не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством.

У пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, зачастую уделяется мало внимания соматическим расстройствам, которые не являются непосредственной причиной их психического состояния, но требуют соответствующей оценки и лечения. Такие заболевания могут быть не связаны с психическим расстройством (например, гипертония Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , стенокардия Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве... Прочитайте дополнительные сведения ) или вызваны им (например, недоедание Обзор гипотрофии Гипотрофия является одной из форм нарушения питания. (Нарушение питания включает также избыточное питание). Недостаточное питание может являться результатом неадекватного потребления питательных... Прочитайте дополнительные сведения из-за отсутствия мотивации к употреблению пищи в результате хронической шизофрении Шизофрения Шизофрения характеризуется развитием: психоза (потеря контакта с реальностью), галлюцинаций (ложные ощущения), бредовых состояний (ложные убеждения), дезорганизованной речи и поведения, аффективной... Прочитайте дополнительные сведения ) или его лечением (например, гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз из-за приема лития, гиперлипидемия Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия как побочный эффект атипичных нейролептиков).

Таблица

Обследование

Пациентам со следующими состояниями требуется проведение медицинской оценки со сбором общего анамнеза, полным объективным обследованием, а также инструментальными методами обследования головного мозга и лабораторными анализами (1 Справочные материалы по обследованиям Пациенты с жалобами или проблемами психического характера, либо поведенческими расстройствами обращаются в различные клинические учреждения, включая центры оказания первичной помощи и неотложной... Прочитайте дополнительные сведения ):

  • Впервые выявленные психические симптомы (то есть, ранее подобные симптомы не наблюдались)

  • Качественно разные или непредвиденные симптомы (т.е., у пациента с длительно текущим или стабильным психическим расстройством)

  • Психические нарушения, несвойственные данному возрасту (например, впервые возникший психоз у пожилого человека)

Цель медицинского обследования состоит не в том, чтобы выставить некий психиатрический диагноз, а в том, чтобы диагностировать основные и сопутствующие соматические расстройства.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен выяснить природу симптомов и характер их начала, в частности, было ли начало внезапным или постепенным, существует ли связь между развитием симптомов и возможными провоцирующими факторами (например, травмой, заболеванием, началом или отменой приема препарата или вещества). Врач должен выяснить, испытывал ли пациент подобные симптомы в прошлом, независимо от того, был ли выставлен психический диагноз и назначено лечение, и если да, то необходимо выяснить, перестал ли пациент принимать назначенные препараты.

Системный опрос позволяет выявить симптомы, которые могут являться причиной наблюдаемого состояния:

История болезни помогает выявить известные соматические нарушения, которые могут быть причиной развития симптомов психических расстройств (например, заболевания щитовидной железы, печени или почек, диабет, ВИЧ или инфекция COVID-19). Необходимо выяснить, какие препараты принимает больной (как рецептурного, так и безрецептурного отпуска), злоупотребляет ли алкоголем и принимает ли запрещенные вещества (количество и продолжительность). Необходимо оценить семейный анамнез по соматическим нарушениям, в частности по наличию у родственников заболеваний щитовидной железы, рассеянного склероза. Учитываются факторы риска развития инфекционных заболеваний (например, незащищенный секс, выполнение инъекций в асептических условиях, нестерильными иглами, госпитализация и т.д.).

Объективное обследование

Оцениваются основные показатели состояния организма, на наличие, в частности, лихорадки, гипертонии, учащенного дыхания и тахикардии. Оценивается психическое состояние Исследование психического статуса  Исследование психического статуса , при этом особое внимание уделяется случаям спутанности сознания или рассеянности внимания.

Проводится полное объективное обследование, хотя основное внимание уделяется:

Интерпретация результатов

Данные, полученные из анамнеза и физикального обследования, помогают выявить возможные причины и направляют исследования и лечение по надлежащему пути.

Спутанность сознания и ослабление внимания (сниженная способность осознавать происходящее, которая предполагает делирий Делирий Делирий – это острое, преходящее, обычно обратимое, флуктуирующее нарушение внимания, восприятия и уровня сознания. Причинами, приводящими к развитию делирия, могут быть практически любые заболевания... Прочитайте дополнительные сведения ), особенно при резком, внезапном начале и/или перемежающемся течении, указывает на наличие определенных соматических нарушений. Тем не менее обратное утверждение неверно (т.е., отсутствие расстройства восприятия не подтверждает, что причиной является психиатрическое заболевание). К другим симптомам, указывающим на соматическую природу состояния, можно отнести следующие:

  • Отклонения жизненно важных функций (например, лихорадка, тахикардия и тахипноэ)

  • Менингеальные симптомы (например, головная боль, светобоязнь, ригидность шеи)

  • Отклонения, выявленные при неврологическом осмотре, в том числе афазия

  • Нарушения походки и/или равновесия

  • Недержание

Некоторые данные помогают сделать предположение о конкретной причине, особенно когда симптомы и признаки появились впервые или изменились в сравнении с давно установленными показателями:

  • Расширенные зрачки (особенно в сочетании с сухой, горячей, гиперемированной кожей)─ антихолинергический эффект препарата.

  • Суженные зрачки: воздействие опиоидных препаратов или кровотечение в области моста головного мозга

  • Ротационный или вертикальный нистагм: интоксикация фенциклидином

  • Горизонтальный нистагм: часто возникает при интоксикации дифенилгидантоином

  • Несвязная речь или неспособность производить речь: поражение головного мозга (например, инсульт)

  • Наличие в анамнезе возвратно-ремитирующего течения неврологических симптомов, особенно с вовлечением различных нервов ─ рассеянный склероз или васкулит.

  • Парестезии по типу перчаток: возможная недостаточность тиамина или витамина B12.

У пациентов с галлюцинациями, тип галлюцинаций не имеет специфической диагностической ценности, кроме галлюцинаций в виде голосов, приказывающих больному выполнять определенные действия, что, возможно, свидетельствует о психическом расстройстве.

Симптомы, которые развились вскоре после травмы или после начала приема нового препарата, скорее всего будут обусловлены этими событиями. Употребление алкоголя или наркотиков не всегда может быть причиной психической симптоматики; примерно у 10–45% пациентов с психическими расстройствами (цифры варьируют в зависимости от диагноза) также присутствует расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивного вещества включают патологическую модель поведения, при которой пациенты продолжают использовать вещество, несмотря на то, что испытывают... Прочитайте дополнительные сведения (двойной диагноз).

Здравый смысл и предостережения

  • Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, не может быть причиной новых психических симптомов; приблизительно 10–45% пациентов с психическим расстройством также имеют расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ.

Справочные материалы по интерпретации данных

  • 1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.

Обследование

Обследование зависит от симптоматики. Если у больного с известным психическим расстройством наблюдается обострение типичных симптомов и он не предъявляет других жалоб, у него не наблюдаются расстройства восприятия и объективное обследование показало нормальные результаты (включая жизненно важные функции, пульсоксиметрию и тест на уровень глюкозы в крови), то в этом случае дополнительные лабораторные анализы не требуются, кроме, возможно, измерения терапевтических уровней препарата.

Хотя впервые возникшие психические симптомы или заметное изменение характера симптомов у пациентов с установленным психическим расстройством могут быть связаны не с психическим, а с иным медицинским состоянием, тем не менее, остается неясным, как часто такое расстройство протекает бессимптомно; в этой связи нет единого мнения по поводу рутинных лабораторных исследований у пациентов, не имеющих клинических проявлений. Для выявления потенциальных заболеваний некоторые врачи назначают одно или несколько из следующих исследований:

Электролитный баланс и функциональная активность почек имеет большую диагностическую ценность и рассматриваются при решении вопроса о дальнейшем медикаментозном лечении (например, корректировка дозы нефротоксических препаратов у пациентов с почечной недостаточностью).

Пациенты с признаками или симптомами медицинского расстройства должны пройти тестирование, соответствующее диагностике этого расстройства:

В некоторых случаях могут потребоваться анализы на системную красную волчанку, сифилис, демиелинизирующие заболевания, болезнь Лайма или недостаточность витамина B12 или тиамина, особенно у пациентов с признаками деменции.

Токсикологический скрининг (например, анализ мочи на наркотики, уровень алкоголя в крови) проводится, если у пациента в анамнезе имеется недавнее расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивных веществ, или физические признаки, указывающие на интоксикацию или недавнее употребление наркотиков (например, следы от уколов иглой).

Справочные материалы по обследованиям

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ