Тромбоциты – циркулирующие фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке мегакариоцитов, которые в свою очередь начинают выделять из своей цитоплазмы тромбоциты. Тромбопоэтин вырабатывается в печени с постоянной скоростью, и его циркулирующий уровень определяется тем, насколько он связан с циркулирующими тромбоцитами и, возможно, с мегакариоцитами костного мозга, а также степенью выведения циркулирующих тромбоцитов. Тромбоциты циркулируют от 7 до 10 дней. Около одной трети всегда временно удерживаются в селезенке.
Количество тромбоцитов, как правило, от 140 000 до 440 000/мкл (140-440 × 109/л). Однако количество может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, понижаться во время беременности (гестационная тромбоцитопения) и увеличиваться при действии воспалительных цитокинов (вторичный, или реактивный тромбоцитоз). Тромбоциты в конце концов разрушаются в процессе апоптоза, процесса независимого от селезенки.
Тромбоцитарные заболевания включают:
Аномальное увеличение тромбоцитов (тромбоцитемия и реактивный тромбоцитоз)
Уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения)
Нарушение функции тромбоцитов
Любое из этих состояний, даже те, при которых заметно повышены тромбоциты, может вызвать неполноценное образование гемостатических пробок и кровотечение.
Риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов и тромбоцитарной функции (см. таблицу Количество тромбоцитов и риск кровотечения). Когда тромбоцитарная функция понижена (например, как результат уремии или употребления нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП] или аспирина), риск кровотечения возрастает.
Этиология тромбоцитарных заболеваний
Тромбоцитемия и тромбоцитоз
Эссенциальная тромбоцитемия является миелопрофилеративным новообразованием (ранее называемое миелопрофилеративным заболеванием), в основе которого лежит избыточное образование тромбоцитов вследствие клональной аномалии гемопоэтических стволовых клеток. Не существует корреляции между количеством тромбоцитов и риском тромбообразования, но у некоторых пациентов с экстремальным тромбоцитозом (т.е., > 1 000 000/мкл [> 1000 × 109/л]) развивается кровотечение в связи с потерей высокомолекулярного мультимера фактора фон Виллебранда (приобретенная болезнь Виллебранда типа 2В).
Реактивный тромбоцитоз представляет собой сверхпроизводство тромбоцитов вследствие какого-либо другого заболевания. Есть много причин, включающих острую инфекцию, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, саркоидоз), дефицит железа и тот или иной рак. Реактивный тромбоцитоз обычно не связан с повышенным риском развития тромбоза или кровотечения.
Тромбоцитопения
Причины тромбоцитопении можно классифицировать по механизму действия (см. таблицу Классификация тромбоцитопений) и включают в себя следующее:
Снижение образования тромбоцитов
Увеличение селезеночной секвестрации тромбоцитов с нормальной продолжительностью существования тромбоцитов
Повышенную деструкцию или потребление тромбоцитов (как иммунологические, так и неиммунологические причины)
Снижение количества тромбоцитов
Большое количество лекарств может вызывать тромбоцитопению, вызывая иммунологические разрушения.
Среди наиболее распространенных причин тромбоцитопении можно выделить следующие:
Беременность (гестационная тромбоцитопения; HELLP синдром [гемолиз, повышение уровня ферментов печени, а также низкое содержание тромбоцитов])
Препараты, вызывающие иммуноопосредованную деструкцию тромбоцитов (обычно гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, реже хинин [коктейльная пурпура] или абциксимаб) и редко вакцинация (например, от гриппа, опоясывающего лишая, кори, эпидемического паротита и краснухи, COVID-19)
Лекарства, которые вызывают дозозависимую супрессию костного мозга (например, химиотерапевтические средства, етанол)
Системную инфекцию
Иммунные нарушения (например, иммунная тромбоцитопения [ИТП], антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка)
Нарушение функции тромбоцитов
Тромбоцитарная дисфункция может быть связана с тромбоцитарным дефектом или с внешними факторами, которые влияют на нормальный уровень тромбоцитов. Дисфункция может быть наследственной и приобретенной. Наследственные заболевания тромбоцитарной функции включают в себя болезнь Виллибранда, наиболее распространенную наследственную геморрагическую болезнь, и наследственные внутренние тромбоцитарные дефекты, которые являются менее распространенными. Приобретенные нарушения функций тромбоцитов обычно вызываются заболеваниями (например, почечной недостаточностью), а также аспирином и другими лекарственными препаратами.
Симптомы и признаки тромбоцитарных заболеваний
Следствием повреждения тромбоцитов является типичная картина кровотечения
Множественные кровоизлияния на коже (наиболее проявляется на нижней части ног)
Разрозненные мелкие кровоподтеки в местах небольших ушибов или местах венепункции
Кровотечения из слизистых (ротоглотки, носовой, гастроэнтерологии, мочеполовой)
Чрезмерное кровотечение после хирургического вмешательства
чрезмерное менструальное кровотечение
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Выраженное кишечное кровотечение и кровотечение в центральной нервной системе возникают редко, но могут быть опасными для жизни. Однако, кровотечение в ткани (например, глубокие висцеральные гематомы или гемартрозы) редко встречается при тромбоцитопении, вместо этого у пациентов обычно наблюдается немедленно возникающее после травмы поверхностное кровотечение. Кровотечение в тканях (обычно появляющееся в период до дня после травмы) предполагает нарушения коагуляции крови (например, гемофилия).
Диагностика тромбоцитарных заболеваний
Клинические проявления кровоизлияний и кровотечений из слизистых
Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, исследование свертываемости, мазок периферической крови
Иногда аспирация костного мозга
Иногда антиген фон Виллебранда, активность связывания тромбоцитов и мультимерные исследования
Тромбоцитарные нарушения наблюдаются у пациентов с кровоизлияниями и кровотечениями слизистой. Необходимо назначить общий анализ крови с количеством тромбоцитов, исследование свертываемости крови и мазка периферической крови. Гипертромбоцитоз и тромбоцитопения диагностируются на основании определения количества тромбоцитов. Исследования коагуляции нормальны, если нет сопутствующей коагулопатии. У больных с нормальным клиническим анализом крови, количеством тромбоцитов, международным нормализованным отношением (МНО) и активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) подозревают дисфункцию тромбоцитов или стенок сосудов.
Здравый смысл и предостережения
|
Тромбоцитопения
Оценка мазка периферической крови важна у пациентов с тромбоцитопенией, поскольку автоматический подсчет тромбоцитов иногда показывает псевдотромбоцитопению из-за слипания тромбоцитов, вызванного реагентом этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), присутствующим в некоторых пробирках для забора крови. Кроме того, можно увидеть шизоциты, которые могут свидетельствовать о клапанном гемолизе, тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) или диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдром — см. таблицу Результаты анализа периферической крови при тромбоцитопении).
Аспирация костного мозга часто необходима, если мазок показывает нарушения, отличные от тромбоцитопении, такие как ядросодержащие эритроциты или аномальные, или незрелые лейкоциты. Аспирация костного мозга дает возможность оценить количество и образование мегакариоцитов и является определяющим тестом для многих заболеваний, затрагивающих костный мозг. Если костный мозг является нормальным, но селезенка увеличена, вероятной причиной тромбоцитопении является увеличенное удерживание в селезенке. Если костный мозг нормальный и селезенка не увеличена, то вероятной причиной является избыточное разрушение тромбоцитов.
Тем не менее нормальное число и образование мегакариоцитов не всегда означает нормальное производство тромбоцитов. Например, у многих пациентов с иммунной тромбоцитопенией (ИТП) может наблюдаться пониженное образование тромбоцитов, при нормальном образовании и увеличенном количестве мегакариоцитов. В действительности пациентам, которые обращаются с характерными чертами иммунной тромбоцитопении, редко необходимо исследование костного мозга.
У пациентов с тромбоцитопенией определение незрелой фракции тромбоцитов в периферической крови иногда является полезным показателем, поскольку его значение повышается, когда костный мозг продуцирует тромбоциты, и не увеличивается при уменьшении продукции тромбоцитов в костном мозге, аналогично количеству ретикулоцитов при анемии.
Чтобы дифференцировать ИТП от других причин тромбоцитопении, у некоторых пациентов может быть клинически информативным измерение антитромбоцитарных антител (1). Тестирование на ВИЧ проводится у пациентов с ВИЧ-инфекцией, гепатитом В или С или сочетанной инфекции ВИЧ и гепатит и у тех, у кого повышен риск заражения этими инфекциями.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Подозреваемая дисфункция тромбоцитов
У пациентов с дисфункцией тромбоцитов в качестве причины такого состояния следует подозревать медикаменты в том случае, если симптомы появились только после начала применения лекарств, могущие потенциально стать причиной заболевания (например, тикарциллин, прасугрель, клопидогрель, тикагрелор, абциксимаб). Дисфункция тромбоцитов, вызваннаялекарственными средствами, может быть тяжелой, носпециализированные анализы необходимы редко.
Наследственную причину можно заподозрить, если всю жизнь пациент страдает от синяков, длительной, обильной менструации, кровотечений после удаления зуба, хирургических вмешательств, родов, или обрезания. В случае подозрения наследственных причин, выполняют плановоеисследование на антиген фактора Виллебранда (ФВ) и активность ФВ.
У пациентов с подозреваемыми наследственными нарушениями анализы на агрегацию тромбоцитов могут установить дефект в том, как тромбоциты отвечают на различные агонисты тромбоцитов (аденозиндифосфат [АДФ], коллаген, тромбин) и, таким образом, выявить тип дефекта тромбоцитов.
Тромбоцитарная дисфункция, вызванная системными нарушениями, как правило, имеет легкую форму и не имеет большого клинического значения. У этих пациентов, системное нарушения является клинической проблемой, и гематологические тесты не нужны.
Справочные материалы по диагностике
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Лечение тромбоцитарных заболеваний
Остановка приема препаратов, которые нарушают функцию тромбоцитов
Ограничить переливания тромбоцитов
Изредка назначают антифибринолитические препараты
Пациентам с тромбоцитопенией или дисфункцией тромбоцитов нельзя принимать препараты, провоцирующие данные заболевания, особенно аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Пациентам, которые уже употребляют данные препараты, необходимо найти им замену или прекратить вообще употреблять их.
Пациентам могут потребоваться переливания тромбоцитов, но переливание производится только в очень небольшом количестве случаев. Профилактические переливания тромбоцитов следует использовать умеренно, т.к. при частом применении они могут потерять свою эффективность в связи с развитием аллоантител.
При дисфункции тромбоцитов или тромбоцитопении, вызванной снижением их производства, переливания, агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО) (например, ромиплостим, элтромбопаг, аватромбопаг) или антифибринолитические препараты (например, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота) резервируются для пациентов с
Активное кровотечение
Тяжелая тромбоцитопения (например, количество тромбоцитов < 10 000/мкл [< 10 × 109/л)
Необходимость инвазивной процедуры
При тромбоцитопении, вызванной разрушениями тромбоцитов, переливания необходимы при опасных для жизни кровотечениях или кровотечениях из центральной нервной системы или глаз.
