Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, характеризующееся венозным и артериальным тромбозом или осложнениями беременности (например, повторными спонтанными абортами) и персистирующими аутоантителами к фосфолипидсвязанным белкам. Патогенез точно не известен. Диагноз ставится на основании клинических критериев (т. е. наличия тромбоза и/или специфического осложнения беременности) при постоянно положительных результатах тестов на антифосфолипидные антитела. Для лечения часто используют антикоагуляцию.
(См. также Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders)).
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное заболевание, которое характеризуется артериальным, венозным или микрососудистым тромбозом или привычным невынашиванием беременности, вызванным антителами, направленными против одного или нескольких белков, связанных с фосфолипидами (например, бета-2 гликопротеин-1, протромбин, аннексин А5). В клинической лабораторной практике антифосфолипидный синдром ассоциирован с антителами к кардиолипину, антителами к бета-2-гликопротеину-1 и волчаночным антикоагулянтом (или волчаночным ингибитором), который вызывает удлинение времени в фосфолипидзависимых коагуляционных анализах, таких как частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) или время с разбавленным ядом гадюки Рассела (dRVVT). Антитела, вызывающие пролонгацию коагуляционных проб, первоначально назывались волчаночными антикоагулянтами, поскольку первоначально их выявляли у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Важно помнить, что АФС или антифосфолипидное антитело, вызывающее удлинение фосфолипид-зависимых тестов на свертывание (волчаночный антикоагулянт), могут встречаться у пациентов без системной красной волчанки (1).
Патогенез тромбоза при АФС остается неясным. Бета-2-гликопротеин-1 в плазме связывается с поверхностями, богатыми фосфолипидами. Антитела к бета-2-гликопротеину-1 активируют белки клеточной адгезии, такие как Е-селектин, и прокоагулянтные белки, такие как тканевой фактор. Тканевой фактор является рецептором и кофактором фактора VII и экспрессируется на эпителиальных клетках, помогая формировать гемостатический барьер. Кроме того, антитела к бета-2-гликопротеину-1 снижают экспрессию ингибитора пути тканевого фактора, эндогенного белка-антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела также активируют нейтрофилы и моноциты, которые активируют тканевой фактор, а также тромбоциты и комплемент. Каждое из этих нарушений может способствовать состоянию гиперкоагуляции, связанному с антифосфолипидным синдромом.
Клинические проявления АФС включают артериальный или венозный тромбоз, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению, гемолитическую анемию или тромботическую микроангиопатию, которая может вызвать почечную или неврологическую дисфункцию.
Катастрофический антифосфолипидный синдром
У небольшой части пациентов с АФС генерализованные тромбозы возникают в небольших сосудах, которые кровоснабжают несколько органов, часто включая головной мозг (вызывая неврологические нарушения). Это состояние называется катастрофическим АФС (КАФС) и его можно перепутать с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) и тромботической микроангиопатией (TMA).
Диагноз КАПС следует рассматривать у пациентов с полиорганной недостаточностью (дисфункцией трех и более органов) при положительных результатах лабораторных исследований на АПС (2). Известными проявлениями являются острое повреждение почек, энцефалопатия, кровоизлияние в надпочечники (из-за тромбоза), некроз кожи и диффузное альвеолярное кровотечение.
Такое лечение включает высокие дозы глюкокортикоидов, антикоагулянтную терапию, плазмообмен и/или внутривенный иммуноглобулин, иногда ритуксимаб (моноклональное антитело против CD20) или экулизумаб (моноклональное антитело против компонента комплемента C5).
Общие справочные материалы
1. Devreese KMJ, Bertolaccini ML, Branch DW, et al. An update on laboratory detection and interpretation of antiphospholipid antibodies for diagnosis of antiphospholipid syndrome: guidance from the ISTH-SSC Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies. J Thromb Haemost. 2025;23(2):731-744. doi:10.1016/j.jtha.2024.10.022
2. Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Espinosa G. The diagnosis and clinical management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: A comprehensive review. J Autoimmun. 2018;92:1-11. doi:10.1016/j.jaut.2018.05.007
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Клинические события (артериальный или венозный тромбоз или специфические осложнения беременности)
Лабораторное исследование на антифосфолипидные антитела
Диагноз АФС основывается на необъяснимых тромботических явлениях или специфических осложнениях беременности при устойчиво положительных антифосфолипидных антителах (1, 2). К специфическим осложнениям беременности относятся необъяснимая гибель плода на сроке ≥ 10 недель, многократные необъяснимые последовательные выкидыши на сроке беременности < 10 недель или преждевременные роды из-за эклампсии, преэклампсии или плацентарной недостаточности.
У пациентов с клиническими проявлениями (например, тромбоз или невынашивание беременности), которые предполагают АФС, должны быть проведены следующие лабораторные исследования антифосфолипидных антител (3):
Волчаночный антикоагулянт
Антикардиолипиновые антитела (aCL) IgG или IgM
Антитела к β2 гликопротеину I (aβ2GPI) IgG или IgM
Антифосфолипидные антитела следует повторно исследовать через ≥ 12 недель, если изначально они были положительными, чтобы подтвердить их стойкое повышение.
В присутствии антифосфолипидных антител ЧТВ удлиняется и не корректируется при смешивании 1:1 или 4:1 с нормальной плазмой. Коррекция ЧТВ после добавления избытка очищенных фосфолипидов согласуется с наличием антифосфолипидных антител.
Время с разбавленным ядом гадюки Рассела (DRVVT) является еще одним коагуляционным тестом, используемым для обнаружения антифосфолипидных антител. Он более чувствителен, чем ЧТВ, к присутствию антифосфолипидных антител. Яд вызывает коагуляцию, активируя фактор Х. Присутствие антифосфолипидных антител может продлить процесс свертывания. Нормальная плазма не влияет на время свертывания, и добавление избытка фосфолипидов обращает это удлинение вспять.
Справочные материалы по диагностике
1. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-1702. doi:10.1002/art.42624
2. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
3. Atsumi T, Chighizola CB, Fujieda Y, et al. 16th International congress on antiphospholipid antibodies task force report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Lupus. 2023;32(14):1625-1636. doi:10.1177/09612033231211820
Лечение антифосфолипидного синдрома
Антикоагулянтная терапия
У пациентов с тромботическим антифосфолипидным синдромом (АФС) стандартным подходом является бессрочное лечение варфарином с целевым МНО 2–3 (1). Отмечены более высокие показатели рецидивов тромбоэмболии при применении прямых оральных антикоагулянтов (ПАКПД), особенно у пациентов с артериальным тромбозом или при положительных результатах всех трёх диагностических тестов. Следовательно, ПАКПД не следует применять у пациентов с АФС, относящихся к группе высокого риска. ПАКПД применяются при АФС низкого риска, однако их использование требует осторожного подхода после тщательной оценки более высокого риска рецидива тромбоза по сравнению с варфарином, но при этом — меньшего риска кровотечений.
Некоторые эксперты рекомендуют назначать аспирин в дополнение к варфарину или использовать варфарин с более высоким целевым МНО в диапазоне 3–4 у пациентов с АФС и артериальным тромбозом, однако убедительных данных высокого качества, подтверждающих преимущество таких подходов, нет (2).
Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин в сочетании с низкими дозами аспирина используется во время беременности для предотвращения привычного невынашивания беременности у женщин с АФС. После родов прием нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина продолжают в течение 6 недель для профилактики тромбов.
Справочные материалы по лечению
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
2. Knight JS, Branch DW, Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: advances in diagnosis, pathogenesis, and management. BMJ. 2023;380:e069717. Published 2023 Feb 27. doi:10.1136/bmj-2021-069717
