Гипокальциемия

Гипопаратиреоз характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией и часто служит причиной хронической тетании. Гипопаратиреоз возникает в результате дефицита паратиреоидного гормона (ПТГ), который может возникнуть при аутоиммунном поражении околощитовидных желез или после случайного удаления или повреждения нескольких из них при тиреоидэктомии. Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) – меньше, чем в 3% случаев. Симптомы гипокальциемии возникают обычно через 24–48 часов после операции, но могут проявляться и спустя месяцы и годы. Недостаточность ПТГ чаще развивается после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака или в результате операций на околощитовидных железах (субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии).

К факторам риска развития тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся:

• Тяжелая гиперкальциемия до операции

• Удаление крупной аденомы

• Повышенный уровень щелочной фосфатазы

• Доказательства наличия генерализованной фиброзной остеодистрофии при рентгенографии костей

• Хроническая почечная патология

Идиопатический гипопаратиреоз – это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез. Оно проявляется в детском возрасте. Иногда отсутствие околощитовидных желез сочетается с аплазией тимуса и аномалиями артерий, образующихся из брахиальных дуг (синдром Ди Джорджи). Другие наследственные формы включают аутоиммунный полигландулярный синдром, аутоиммунный гипопаратиреоз в сочетании с кандидозом кожи и слизистых, а также Х-сцепленный рецессивный идиопатический гипопаратиреоз.

Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.

Псевдогипопаратиреоз типа Iа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) вызывается мутацией в гене, кодирующем белок Gs-альфа1 аденилатциклазного комплекса (GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ (циклического аденозина монофосфата). У пациентов, как правило, наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, укорочение костей пясти и плюсны, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения. Это состояние иногда называют псевдопсевдогипопаратиреозом. Поскольку в почках экспрессируется только материнский аллель GNAS1, у пациентов с аномальным отцовским геном гипокальциемия, гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз отсутствуют, хотя многие соматические признаки заболевания сохраняются.

Псевдогипопаратиреоз типа Ib менее изучен. У больных определяется гипокальциемия, гиперфосатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но отсутствуют сопутствующие аномалии.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация кальция в сыворотке или содержание фосфата в моче не возрастает. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.

Дефицит витамина D и связанные с ним расстройства подробно рассматриваются в другой главе.

Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими большое количество витамина D, или обогащенными им. Он также образуется в коже под действием солнечного света (ультрафиолетового излучения). Причиной дефицита витамина D может быть недостаточное его потребление или нарушение всасывания из-за дефектов гепатобилиарной системы или кишечной мальабсорбции. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампина), или от сниженного образования витамина в коже из-за недостатка солнечного света. Синтез витамина в коже снижается и при старении.

Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах, носящих одежду, полностью закрывающую тело, или часто использующих блокирующие солнцезащитные средства. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D, особенно зимой у пожилых людей, проживающих в странах с умеренным климатом. Лица старшего возраста в учреждениях по уходу за пожилыми людьми находятся в группе особого риска из-за снижения синтетической способности кожи, недостаточного питания и отсутствия солнечного света. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением. Тем не менее, большинство врачей считают, что значительная опасность рака кожи перевешивает еще недоказанный риск умеренно низких уровней витамина D, поэтому рекомендуется избегать повышенного солнечного воздействия и использовать солнцезащитные средства; пациенты с проблемами всегда могут прибегнуть к использованию добавок витамина D.

Витамин-D-зависимые расстройства – это результат невозможности превращения витамина D в его активную форму или снижение чувствительности конечных органов к адекватным уровням активного витамина.

• Витамин-D-зависимый рахит I типа (псевдовитамин D-дефицитный рахит) наследуется аутосомно-рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент 1-альфа-гидроксилазу. 1-альфа-гидроксилаза, которая в норме экспрессируется в почках, необходима для превращения неактивного витамина D в активную форму кальцитриол.

• При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол. Появляются признаки дефицита витамина D – гипокальциемия и тяжелая гипофосфатемия. Характерны мышечная слабость, боли в костях и их типичные деформации.

Заболевания почечных канальцев, в том числе проксимальные и дистальный почечный тубулярный ацидоз, могут вызвать тяжелую гипокальциемию из-за аномальной почечной потери кальция и снижения почечной конверсии витамина D в активный 1,25 (OH) 2D.

Почечная недостаточность может привести к уменьшению образования 1,25(OH)2D из-за:

• Прямого повреждения почечных клеток

• Подавления гиперфосфатемией 1-альфа-гидроксилазы (необходимой для превращения витамина D)

Прочие причины гипокальциемии включают:

• Острый панкреатит (хелирование кальцием продуктов липолиза, которые высвобождаются воспаленной поджелудочной железой)

• Прием некоторых фармакологических средств, в том числе противосудорожных (например, фенитоина, фенобарбитала), а также рифампина, который нарушает метаболизм витамина D, и препаратов, применяемых для коррекции гиперкальциемии

• Синдром голодных костей (стойкая гипокальциемия и гипофосфатемия после хирургической или медикаментозной коррекции среднетяжелого или тяжелого гиперпаратиреоза у больных, у которых кости под влиянием избытка ПТГ усиленно высвобождали кальций в сыворотку; синдром голодных костей наблюдался после паратиреоидэктомии, после трансплантации почки и, редко, у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих кальцимиметики)

• Гиперфосфатемию (механизм гипокальциемии не совсем понятен; к ней особенно предрасположены больные с задержкой в организме фосфатов вследствие почечной недостаточности)

• Гипопротеинемию (снижается фракция кальция, связанного с белками сыворотки; в этих случаях гипокальциемия протекает бессимптомно, так как уровень ионизированного кальция не меняется; такое состояние называют искусственной гипокальциемией)

• Инфузию гадолиния (может вызывать ложное снижение концентрации кальция)

• Снижение уровня магния (что может сопровождаться относительной недостаточностью паратгормона и резистентностью органов-мишеней к нему, обычно при концентрации магния в сыворотке < 1,0 мг/дл (< 0,5 ммоль/л), восполнение дефицита Mg увеличивает уровень ПТГ и способствует задержке кальция в почках)

• Септический шок вследствие подавления секреции ПТГ и нарушения превращения 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D

• Переливание > 10 единиц цитратной крови

• Применение рентгеноконтрастных препаратов, содержащих этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), хелатирующую двухвалентные ионы (может вызывать снижение концентрации биологически доступного ионизированного кальция без изменений уровня общего кальция в сыворотке)

Несмотря на то, что чрезмерная секреция кальцитонина может вызвать гипокальциемию, кальцитонин фактически оказывает незначительное влияние на кальций в сыворотке. Например, при очень высоких концентрациях кальцитонина в крови вследствие медуллярного рака щитовидной железы низкий уровень кальция в сыворотке находят очень редко.

Часто возникают спазмы мышц спины и ног.

Скрытая гипокальциемия может вызывать легкую диффузную энцефалопатию, и ее следует подозревать у пациентов с необъяснимой деменцией, депрессией или психозом.

Иногда отмечают отек соска зрительного нерва.

Тяжелая гипокальциемия, при которой уровень кальция в сыворотке < 7 мг/дл (< 1,75 ммоль/л), может сопровождаться гиперрефлексией, тетанией, ларингоспазмом или генерализованными судорогами.

Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции кальция в отсутствие явной гипокальциемии (например, при тяжелом алкалозе). Тетания характеризуется следующими симптомами:

• Парестезиями губ, языка, пальцев рук и ног

• Карпопедальным спазмом, который бывает длительным и очень болезненным

• Ноющей болью в мышцах

• Спазмом лицевой мускулатуры

Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации кальция в сыворотке; 7 –8 мг/дл (1,75 –2,20 ммоль/л).

Латентную тетанию легко обнаружить у постели больного, вызывая у него симптомы Хвостека и Труссо.

Симптом Хвостека – это непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании в области лицевого нерва (тотчас перед наружным слуховым проходом). Он присутствует у ≤ 10% здоровых людей и у большинства людей с острой гипокальциемией, но часто отсутствует при хронической гипокальциемии.

Симптом Труссо – это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления; манжету держат на предплечье в течение 3 минут. Симптом Труссо также встречается при алкалозе, гипомагниемии, гипокалиемии и гиперкалиемии, а также примерно у 6% людей, у которых нет выявленного нарушения электролитов.

При хронической гипокальциемии для пациентов характерны и другие проявления, такие как сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются Candida инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня кальция в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.

Концентрацию ионизированного кальция можно оценить по результатам обычных лабораторных исследований, как правило, с достаточной точностью.

При гипоальбуминемии измеряемый уровень кальция часто снижен, отражая, главным образом, низкую концентрацию связанного белком кальция, тогда как содержание ионизированного кальция может быть нормальным. Снижение или увеличение концентрации альбумина на 1 г/дл обусловливает снижение или увеличение измеряемого уровня общего кальция примерно на 0,8 мг/дл (0,2 ммоль/л). Так, концентрация альбумина 2,0 г/дл [20 г/л] (при норме 4,0 г/дл [40 г/л]) сама по себе снижает измеряемый уровень общего кальция в сыворотке на 1,6 мг/дл (0,4 ммоль/л).

Подобно этому, увеличение концентрации сывороточных белков, характерное для миеломной болезни, может увеличивать уровень общего кальция в сыворотке. При ацидозе, нарушающем связывание с белками, уровень ионизированного кальция увеличивается, тогда как при алкалозе – снижается.

При тетании внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция в течение 10 минут. Эффект бывает быстрым, но непродолжительным (всего несколько часов). В течение следующих 12–24 часов могут потребоваться повторные болюсные инъекции или длительная инфузия 20–30 мл 10% раствора глюконата кальция в 1 л 5% раствора декстрозы в воде. Инфузии кальция опасны для пациентов, получающих дигоксин, и их следует давать медленно и с непрерывным контролем ЭКГ после проверки (и коррекции) гипокалиемии.

Тетания, связанная с гипомагниемией, может временно реагировать на введение кальция или калия, но надолго облегчить состояние можно только за счет переливания магния в виде 10% раствора сульфата магния (1 г/10 мл) внутривенно, с последующим энтеральным приемом солей магния (например, глюконат магния от 500 до 1000 мг перорально три раза в день).

При транзиторном гипопаратиреозе, развивающемся после тиреоидэктомии или частичной паратиреоидэктомии, часто достаточно назначить пероральные добавки кальция: 1-2 г элементарного кальция/день в виде глюконата кальция (90 мг элементарного кальция/1г) или карбоната кальция (400 мг элементарного кальция/1 г).

Промежуточная паратиреоидэктомия может вызвать гипокальциемию, которая является особенно тяжелой и длительной, особенно у пациентов с хронической болезнью почек или у пациентов, у которых удалена большая опухоль. Длительное парентеральное введение кальция может быть необходимо в послеоперационном периоде; добавление до 1 г/день элементарного кальция (например, 111 мл/день глюконата кальция, который содержит 90 мг элементарного кальция/10 мл) может потребоваться в течение 5-10 дней до того, как станет достаточно перорального приема кальция и витамина D. Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке в таких случаях может быть признаком быстрого поглощения кальция костной тканью. Необходимость парентерального введения большого количества кальция обычно сохраняется до начала снижения уровня щелочной фосфатазы.

При хронической гипокальциемии нередко достаточны лишь пероральные добавки кальция, иногда с витамином D (1-2 г элементарного кальция/день в виде глюконат кальция или карбонат кальция). В отсутствие почечной недостаточности или гипопаратиреоза витамин D назначают в виде стандартных пероральных добавок (например, витамин D3, холекальциферол по 20 мкг [800 МЕ] холекальциферола 1 раз/день). Без адекватного приема кальция и фосфатов с пищей или в виде добавок терапия витамином D неэффективна.

Для пациентов с почечной недостаточностью следует использовать кальцитриол или другой аналог витамина D, которые не вызывают метаболических изменений в почках (например, альфакальцидиол, дигидротахистерол). Превращение холекальциферола в активную форму витамина также нарушено при гипопаратиреозе; поэтому таким больным также обычно назначают кальцитриол (0,5–2 мкг перорально 1 раз в день). При псевдогипопаратиреозе иногда можно обойтись нутритивными добавками одного кальция, однако может понадобиться кальцитриол в указанной дозировке. Дигидротахистерол обычно назначают перорально по 0,8-2,4 мг 1 раз в день в течение нескольких дней, а затем по 0,2-1,0 мг 1 раз в день. Альфакальцидиол не доступен в США.

При использовании аналогов витамина D возможны проявления токсичности витамина D в виде тяжелой гиперкальциемии с клиническими симптомами. Поэтому необходимо контролировать концентрацию кальция в сыворотке, вначале еженедельно, а затем (после стабилизации его уровня) – с 1 – 3-месячными интервалами. Со временем поддерживающие дозы кальцитриола или его аналога дигидротахистерола обычно снижают.

Гипопаратиреоз, который не реагирует адекватно на препараты кальция и витамин D, поддается лечению рекомбинантным паратиреоидным гормоном (рПТГ 1-84), что уменьшает гиперкальциурию и улучшает прочность костей. Поскольку было доказано, что рекомбинантный ПТГ увеличивает риск развития остеосаркомы при испытаниях на животных, он был доступен для пациентов в США только по специальной программе оценки и стратегии снижения риска (www.natpararems.com).