Сосудистый доступ

Тампон с хлоргексидином использует для подготовки кожи в правой паховой области. Для подготовки к установке центрального венозного катетера справа мы обрабатываем обширный участок кожи. После высыхания препарата устанавливаем широкий стерильный барьер. Стерильная простыня должна покрывать всю нижнюю половину тела, включая кровать между пациентом и медицинским работником. Теперь мы используем стерильный чехол, чтобы захватить ультразвуковой датчик, на который нанесен нестерильный ультразвуковой гель. Вы захватываете ультразвуковой датчик, а затем осторожно натягиваете стерильный чехол на датчик, чтобы иметь возможность использовать стерильный датчик для проведения ультразвукового исследования в режиме реального времени.

Теперь мы собираемся подготовить катетер. Устанавливаем безыгольные коннекторы на синий и белый порты катетера и собираемся использовать стерильный солевой раствор для промывки каждого из портов. Здесь мы промываем белый и синий порты катетера, на которых установлены коннекторы. На коричневый порт, который является дистальным портом, из которого будет выходить проводник, колпачок не устанавливаем, но после промывки этого порта мы должны зажать клипсой трубку катетера перед удалением шприца со стерильным физиологическим раствором.

Теперь приклеиваем стерильную этикетку на 1% лидокаин, для того, чтобы все шприцы имели стерильные идентификаторы. Затем на кожу наносят стерильный гель для ультрасонографии, и теперь мы смотрим на правую бедренную артерию и бедренную вену в поперечной проекции. Бедренная артерия находится слева вверху. При надавливании вы можете увидеть, что правая бедренная вена сдавливается, однако правая бедренная артерия, расположенная более поверхностно и левее, не сдавливается. Мы используем 1% лидокаин для местной анестезии кожи и подлежащих мягких тканей.

Теперь мы вводим проводящую иглу под углом 45° на ту же глубину от зонда, на которой находится вена. Мы вводим её таким образом, чтобы постепенно видеть продвижение иглы по вене, и сейчас мы наблюдаем возврат венозной крови. Мы собираемся захватить канюлю иглы и вытащить шприц, чтобы убедиться, в том, что эта кровь непульсирующая. Теперь мы собираемся ввести стерильный проводник через оболочку и через иглу. Мы собираемся повернуть зонд в продольном направлении, и мы видим, что проводник ввинчивается в вену по мере продвижения по игле.

В бедренной области проводник можно ввести даже на глубину 30 сантиметров. Теперь оболочка проводника извлекается, а сам проводник остается на месте. Теперь игла извлечена, и, оставив проводник на месте, вы все еще можете видеть на экране монитора УЗИ, что он расположен в вене. А сейчас зонд можно опустить и использовать стерильную марлю для того, чтобы точно отметить место введения, после чего можно использовать скальпель для надреза кожи над проводником. Теперь по проводнику вводят расширитель, и проводник захватывают на противоположном конце расширителя. Расширитель вводят вкручивающими движениями для расширения тракта, проходящего через подкожную ткань к бедренной вене.

Теперь расширитель извлекают, оставляя проводник на месте. Затем проводник снова вводят через центральный венозный катетер до тех пор, пока вы не сможете захватить проводник на противоположном конце коричневого или дистального порта катетера. Сейчас проводник захватывают возле дистального конца катетера, после чего катетер продвигают на всю длину. А сейчас проводник извлекают обратно в стерильную оболочку и полностью извлекают из тела. Как только проводник полностью извлечен, коричневый порт клипируют.

Теперь мы устанавливаем последний безыгольный колпачок на коричневый порт, снимаем с него клипсу, после чего можно осуществить забор крови в шприц и затем промыть весь просвет, соблюдая осторожность, чтобы не впустить воздух в порт. Сейчас белый и синий порты центрального венозного катетера промывают стерильным физиологическим раствором. Сейчас для обезболивания кожи, прилегающей к центральному венозному катетеру, используется местная анестезия, на месте введения накладывается пластырь с голубой стороной, направленной вверх. Это пластырь, пропитанный хлоргексидином, что позволяет минимизировать риск катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

А теперь накладывают шов для фиксации катетера в двух местах. После этого для завершения процедуры на центральный венозный катетер накладывается стерильная окклюзионная повязка. В данном случае для фиксации центрального катетера используют инструментальное завязывание узла в двух точках.

Пациента помещают в положение Тренделенбурга, а затем используют тампон с хлоргексидином для подготовки левой половины передней стенки грудной клетки до середины шеи, затем захватывая более обширную область, включая левое плечо. Для полного высыхания хлоргексидина нужно по крайней мере две минуты для достижения хорошего антисептического эффекта. Сейчас накладывают широкую стерильную простыню с отверстием в центре места установки катетера. Эта стерильная простыня должна покрывать голову и почти всю кровать.

Сейчас мы подготавливаем 1-процентный лидокаин, который мы будем использовать для местной анестезии. Так как все жидкости в стерильной области должны быть маркированы, после того, как шприц заполнен лидокаином, на него наклеивают стерильную этикетку с надписью "1-процентный лидокаин". Шприцы с физиологическим раствором уже предварительно маркированы и, следовательно, не нуждаются в нанесении дополнительной стерильной маркировки. Теперь мы одеваем стерильную оболочку на линейный датчик для того чтобы мы могли использовать ультразвук в режиме реального времени для ориентирования при установке этого подключичного катетера под ультразвуковым контролем. Стерильное покрытие должно покрывать всю стерильную простынь.

Теперь мы завяжем несколько стерильных резиновых лент, чтобы удерживать стерильную оболочку на месте. Сейчас мы используем стерильный физиологический раствор, чтобы промыть все порты катетера. При этом мы меняем классические игольчатые коннекторы на безигольные, которые накладываются на синий и белый порт этого катетера с тройным просветом. Коричневый порт катетера с тройным просветом является дистальным портом и останется без коннектора, потому что, в конечном итоге, проводник будет извлечен назад через этот коричневый порт. После того, как вы промойте коричневый порт, на него следует наложить клипсу перед тем, как извлечь шприц.

Теперь мы используем местную анестезию, чтобы обезболить кожу и подлежащую подкожную клетчатку в месте введения. Мы используем линейный датчик и технику enPlanE, чтобы видеть иглу на всем пути от кожи до аксилярной вены, которая визуализируется в продольной плоскости. В этот момент вы можете увидеть, что игла почти вошла в вену. В этот момент она как раз прошла через стенку и вы можете аспирировать пурпурную кровь, как это видно здесь. Затем захватывается канюля иглы, извлекается шприц, после чего J-образный проводник продевают через канюлю иглы, направляя изгиб в сторону к сердцу. Вы можете видеть, что по мере того, как мы постепенно вводим проводник через иглу, визуализируется прохождение иглы-проводника через вену. И проводник вводят на глубину 20 сантиметров от поверхности кожи.

Теперь оболочка снимается, после чего игла извлекается по проводнику. Затем, делают надрез кожи скальпелем в месте введения проводника, и мы убеждаемся в том, что проводник свободное перемещается по раневому каналу. Теперь по проводнику вводиться расширитель, который будут постепенно продвигать закручивающим движением для расширения подкожного тракта до подмышечной вены. Теперь расширитель извлекают, соблюдая осторожность, для того чтобы случайно не выдернуть проводник. А сейчас катетер вводят по проводнику и постепенно оттягивают проводник, пока его не можно будет захватить за пределами дистального коричневого порта.

Как только проводник можно будет захватить за пределами коричневого порта, вы можете ввести катетер на соответствующую глубину введения, которая, при канюляции левой подключичной вены обычно составляет 16–17 сантиметров. Тем не менее, при использовании ультразвукового контроля вы введете катетер глубже еще на 3 дополнительных сантиметра. Таким образом, мы вводим этот катетер на глубину 19 см от поверхности кожи. Сейчас мы промываем все три порта - синий порт, белый порт и, наконец, коричневый порт стерильным физиологическим раствором.

Сейчас на место постановки катетера накладывают антимикробный импрегнированный пластырь или биопластырь, чтобы минимизировать риск катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Мы используем 1-процентный лидокаин еще немного для местной анестезии, а затем накладываем швы в двух точках для фиксации катетера на месте. Для фиксации катетера на месте можно использовать инструментальное завязывание узла. Теперь ми накладываем стерильную окклюзионную повязку с биопластырем, так чтобы место постановки катетера полностью визуализировалось в открытом окне, после чего ниже прикрепляют крылышки, чтобы сделать отверстие, через которое проходят три порта минимальным. И процедура завершена.

Тампон с хлоргексидином используют для обеззараживания правой половины передней стенки грудной клетки. Мы совершаем возвратно-поступательные движения тампоном, для того чтобы подготовить большую площадь передней стенки грудной клетки и правого плеча.

Теперь мы накладываем стерильную салфетку на область. Эта стерильная простыня покрывает всю кровать.

Теперь мы используем стерильный физиологический раствор для промывания всех трех портов катетера с тройным просветом. Мы можем заменить обычные коннекторы на катетере с тройным просветом на безигольные. Мы соединяем безыгольные коннекторы с белым и синим портом трёхпросветного катетера. Мы не будем соединять безыгольный колпачок с коричневым портом, являющимся дистальным портом трёхпросветного катетера, поскольку из этого отверстия, конечном итоге будет выходить проводник.

Когда мы промываем коричневый порт, как это показано здесь, необходимо зажать проводник, прежде чем отсоединить шприц.

Сейчас мы собираемся извлечь все необходимое нам оборудование, включая проводниковую иглу, стерильный проводник, скальпель и расширитель в том положении, чтобы их можно было легко схватить. J-образный изгиб провода будет направлен к сердцу, что в случае подключичной линии направлено к ногам, как показано здесь для правой и левой стороны

Теперь мы собираемся набрать в шприц 1%-й лидокаин с целью проведения местной анестезии кожи и надкостницы ключицы.

Все эти шприцы, содержащие стерильную жидкость, должны быть промаркированы на вашем стерильном поле. Стерильные шприцы с солевым раствором предварительно маркируются как хлорид натрия, но шприц с однопроцентным лидокаином не маркируется, следовательно, эти стерильные метки могут быть использованы для маркировки шприца с 1% лидокаином, как здесь показано.

Теперь мы используем обе наши руки, чтобы определить изгиб ключицы, основной ориентир, который необходимо определить при проведении установки подключичного катетера. После того, как вы нашли изгиб ключицы, вы определите место введения, находящиеся на расстоянии одного сантиметра в сторону дельтопекторальной борозды от изгиба ключицы. В это место мы вводим 1% лидокаин для местной анестезии, как показано здесь. Вводим настолько глубоко, пока не наступит анестезия надкостницы ключицы по ходу иглы.

Теперь мы вводим проводниковую иглу под ключицу так, чтобы игла была параллельна полу, насколько это возможно. Мы помещаем свой указательный палец в выемку грудины и используем большой палец руки, которая не держит шприц, чтобы помочь направить иглу под ключицу, вводя её по направлению к верхней части указательного пальца и выемки грудины, до тех пор, пока мы не увидим в шприце появление небольшого количества венозной крови. Затем мы продвигаем иглу интродьюсера примерно на два миллиметра и снимаем шприц, когда видим непульсирующую кровь, теперь мы можем продвигать провод через иглу, пока не достигнем 20-сантиметровой отметки провода.

Теперь иглу удаляют через проводник под тщательным контролем. Мы используем скальпель, чтобы разрезать кожу. А теперь для расширения канала мы продвигаем расширитель в подключичную вену по проводнику через кожу, подкожную клетчатку и в подключичную вену. Мы продвигаем расширитель вращательным движением до тех пор, пока он не окажется в центре расширителя для установки подключичной системы.

Теперь мы извлекаем расширитель, контролируя проводник. Сейчас мы вводим катетер по проводнику, и проводник выйдет из коричневого отверстия катетера. Проводник следует ухватить за дистальный конец за коричневым портом, а затем катетер продвигается на соответствующую глубину введения, которая по правой подключичной линии составляет приблизительно 15 сантиметров от кожных покровов. Для постановки левой подключичной линии катетер следует продвигать на глубину около 17 сантиметров от поверхности кожи.

Теперь мы выводим проводник из катетера прямо внутрь оболочки проводника. Выполняя это действие, вы должны контролировать расположение катетера, чтобы убедиться, что катетер не выдернут, когда вы извлекаете проводник.

Теперь мы собираемся установить последний безыгольный коннектор на коричневый порт. Мы набираем кровь в этот коричневый порт до тех пор, пока вы не сможете увидеть ее в шприце, содержащем стерильный физиологический раствор. Затем порт промывают физиологическим раствором.

Теперь синие и белые порты будут промыты, и вам нужно просто откачать физиологический раствор, пока не увидите немного крови в линии как синего, так и белого портов. Затем промойте физиологическим раствором, чтобы смыть эту кровь.

Теперь мы используем бело-синюю центральную клипсу, расположенную примерно в двух сантиметрах от места введения, чтобы прикрепить центральный катетер к коже в четырех местах. Мы применяем 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу в этих четырех местах.

Теперь мы прикрепляем пластырь Biopatch, представляющий собой пластырь, пропитанный хлоргексидином, синей стороной вверх к потолку над местом введения. Это снижает риск появления инфекций, ассоциированных с центральным венозным катетером.

Мы используем иглодержатель с изогнутой иглой для пришивания центрального катетера в этих четырех местах. Здесь для фиксации шва используют завязывание узла с помощью инструмента.

После того, как наложены швы на эти четыре участка, можно наложить стерильную окклюзионную повязку, в том числе и Biopatch, с окошком, в области места введения. Затем часть стерильной окклюзионной повязки, которая будет иметь три для отверстия центрального катетера, пройдет через эту выемку.

Затем вторая часть стерильной окклюзионной повязки с крылышками, которые пойдут под тремя портами центрального катетера центральной линии, чтобы полностью закрепить центральный катетер на месте. Затем стерильным штифтом можно поставить свои инициалы, дату и время введения центральной линии.

Здесь мы обрабатываем кожу тампоном с хлоргексидином и накладываем вокруг места введения стерильные простыни. Обратите внимание, что во время этой процедуры мы используем широкую стерильную салфетку, как и при установке центрального катетера. Это стерильный чехол, который надевают на ультразвуковой датчик. Датчик был предварительно покрыт нестерильным гелем, который находится поверх него перед тем, как будет надет стерильный чехол. Мы набираем в шприц однопроцентный стерильный лидокаин. Здесь мы накладываем стерильные резиновые ленты на чехол датчика, чтобы закрепить его и наносим стерильный ультразвуковой гель. Это 1%-й лидокаин для местной анестезии.

Сначала мы находим лучевую артерию в поперечной плоскости, а когда она находится в центре ультразвукового экрана, мы медленно поворачиваем датчик в продольную плоскость и видим лучевую артерию в продольной плоскости. Когда лучевая артерия становится видна в продольной плоскости, вводим иглу, которая теперь визуализируется в технике in-plane, до тех пор, пока не увидим вспышку. Сейчас мы вводим проводник над или через иглу и продвигаем катетер вдоль проводника вращательным движением. Мы поместим марлю под катетер, а затем воспользуемся стерильной марлей 4 х 4 для фиксации трубки, находящейся в артериальном катетере. Это сделано для того, чтобы вы не повредили стерильные перчатки. Мы присоединияем артериальную трубку к катетеру.

Теперь возьмем прямую иглу, соединенную с шелковой шовной нитью 2-0, чтобы закрепить катетер на коже. Мы вводим иглу в участок кожи, находящийся рядом с выемкой в катетере. Затем мы проведем тупой конец иглы в латерально-медиальном направлении под выемкой катетера несколько раз, затянем узел, фиксирующий катетер, к коже. Здесь мы закрепляем катетер швом. На этом этапе мы прикрепляем био-пластырь, направленный синей стороной к потолку. Это пластырь пропитан хлоргексидином, чтобы минимизировать риск возникновения катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Сейчас на био-пластырь и катетер накладывают стерильную окклюзионную повязку. И процедура завершена.