Искусственные суставы являются фактором риска развития острой и хронической инфекции, которая может вызвать сепсис или летальный исход. Часто в анамнезе пациента имеются данные о нейропатии. Симптомы включают боль в суставе, его припухлость и ограниченную подвижность. Диагноз основывается на различных критериях. Лечение – длительная антибактериальная терапия и обычно артротомия.
Этиология инфекционного артрита при эндопротезе сустава
Искусственные суставы поражаются чаще, чем настоящие. Этот связано с интраоперационным заносом микроорганизмов в сустав или послеоперационной бактериемией в результате инфекций кожного покрова, пневмонии, стоматологических процедур, инвазивных манипуляций, инфекций мочеполовой системы и, возможно, падений.
В двух третях случаев инфекции суставов развиваются в течение 1 года после оперативного вмешательства. Если оно развивается в течение первых нескольких месяцев после операции, его причиной является Staphylococcus aureus в ~50% случаев, смешанная флора – в 35%, грамотрицательные микроорганизмы – в 10%, анаэробы – в 5% случаев. Cutibacterium acnes особенно часто обнаруживаются в инфицированных протезах плечевых суставов. Для их выявления может потребоваться длительный посев (до 2 недель). Вид Candida инфицирует протезы суставов в < 5% случаев.
Симптомы и признаки инфекционного артрита при эндопротезе сустава
У пациентов с инфекционным артритом при эндопротезе сустава в 25% случаев в анамнезе имеется история падения в течение 2 недель до начала проявления симптомов, а в 20% случаев предшествуют хирургические ревизии.
У некоторых больных послеоперационная рана заживает, пациент чувствует себя удовлетворительно на протяжении многих месяцев, а затем появляется боль в покое и при нагрузке.
Симптомы и признаки инфекционного артрита протезного сустава могут включать ограничение подвижности, боль, отек; при этом температура тела может быть нормальной.
Диагностика инфекционного артрита при эндопротезе сустава
Клинические, микробиологические, патоморфологические и томографические критерии
Для постановки диагноза инфекции исскуственного сустава часто требуется комбинация клинических, микробиологических, патоморфологических и визуализационных показателей. Сообщение между свищом и протезом также свидетельствует в пользу инфекции.
Следует получить синовиальную жидкость для определения цитоза и посева. При рентгенографии можно обнаружить расшатывание протеза и периостальную реакцию, но эти признаки не позволяют подтвердить диагноз. Сцинтиграфия с 99mТс или с меченными индием лейкоцитами более чувствительна, чем рентгенография, но в ближайшем послеоперационном периоде эта методика недостаточно специфична. Перипротезные ткани, полученные во время операции, могут быть использованы для посева и гистологического исследования.
Лечение инфекционного артрита при эндопротезе сустава
Артротомия с хирургической обработкой раны
Длительное системное лечение антибиотиками
Лечение инфекции искусственного сустава должно быть длительным и обычно включает артротомию с удалением протеза, очагов инфекции и нежизнеспособных тканей. После хирургической обработки раны немедленно производят ревизию эндопротеза или установку обработанного антибиотиками вкладыша, а позднее (через 2–4 месяца) – имплантацию нового протеза с использованием цемента, содержащего антибиотики.
Обычно назначают препараты, эффективные против метициллинрезистентной грамположительной (например, ванкомицин по 1 г внутривенно с интервалом 12 ч) и аэробной грамотрицательной (например, пиперациллин/тазобактам, 3,375 г внутривенно с интервалом 6 ч или цефтазидим по 2 г внутривенно каждые 8 ч) флоры. Позднее лечение корректируют с учетом результатов посева и чувствительности флоры.
Общий показатель успешности лечения, в результате которого пациенты становятся свободными от инфекции, через 5 лет после комбинированного медикаментозного и хирургического лечения составляет 56%.
Если больной не может перенести оперативное вмешательство, проводят только длительную антибиотикотерапию. Резекционную артропластику с артродезом или без него обычно выполняют у пациентов с неконтролируемой инфекцией или недостаточностью костного штока.
Профилактика инфекционного артрита при эндопротезе сустава
На сегодняшний день остается нерешенным вопрос о том, требуется ли больным после протезирования суставов профилактическое лечение антибиотиками перед такими процедурами, как стоматологические и урологические вмешательства, при отсутствии других показаний (например, порок клапана сердца). See Appropriate Use Criteria from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures.
Во многих центрах пациенты подвергаются скринингу на наличие S. aureus с помощью назального мазка. Перед протезированием сустава носителям проводят деколонизацию с помощью мупироциновой мази.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
The Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures: Evidence-based clinical practice guideline from the AAOS and ADA
Диагностика и лечение инфекции протезного сустава (PJI): руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней: включает в себя основанные на доказательствах и экспертных мнениях рекомендации по диагностике и ведению пациентов с перипротезной инфекцией суставов, которых лечили с помощью санации и стабилизации протеза, резекционной артропластики с последующей стадией реимплантации или без нее, реимплантации 1-й стадии и ампутации
