Системные заболевания и рот

Людям, имеющим расстройства, нарушающие свертывание крови (например, гемофилию, острый лейкоз, тромбоцитопению), требуется медицинская консультация перед проведением стоматологических процедур, которые могут вызвать кровотечение (например, удаление зуба, мандибулярная анестезия, чистка зубов). У пациентов с гемофилией должны присутствовать факторы свертывания крови, которые принимаются до, во время и после экстракции и при восстановительной стоматологии, требующих местной анестезии (например, пломбирование). Большинство гематологов предпочитают, чтобы пациенты с гемофилией, особенно те, у которых наблюдаются ингибиторы к фактору, при восстановительной стоматологии получали инфильтративный местный анестетик вместо блоков.

Терапевтическая стоматологическая помощь может быть оказана в стоматологическом кабинете после консультаций с гематологом; однако, если у пациента присутствует ингибитор фактора VIII, то стоматологическая помощь должна быть оказана в больнице под общим наркозом. Челюстно-лицевая хирургическая операция должна быть проведена в больнице с консультацией гематолога. Все пациенты с нарушениями свертываемости крови должны на протяжении всей жизни регулярно посещать стоматолога, в том числе для чистки, пломбирования, местного фторирования и профилактической герметизации, чтобы избежать необходимости удаления.

После инфаркта миокарда проведения стоматологических манипуляций по возможности следует избегать в течение 6 мес., чтобы поврежденный миокард стал менее электрически лабильным. Пациенты с заболеванием легких или сердца, которым требуется ингаляционная анестезия для проведения стоматологических процедур должны быть госпитализированы.

Профилактика эндокардита необходима до стоматологических процедур только у пациентов с:

• Протезирование клапанов сердца или протезный материал, используемый для восстановления сердечного клапана

• Бактериальный эндокардит в анамнезе

• Невылеченный врожденный порок сердца синего типа, включающий паллиативные шунты и сосудистые протезы

• Полная репарация врожденного порока сердца с использованием протезного материала или устройства (через 6 месяцев после вмешательства)

• Вылеченный врожденный порок сердца с остаточными дефектами в месте установки протезного устройства или рядом с ним

• Реципиентам сердечных трансплантов с вальвулопатией

Сердце лучше защищено от транзиторных бактериемий, которые развиваются при хронических стоматологических состояниях, если лечение зубов проводится (с профилактикой), чем если оно не проводилось. Пациентам, которым требуется операция на клапанах сердца или устранение врожденных пороков сердца, должны получить любую необходимую стоматологическую помощь до операции.

Хотя антибиотикопрофилактика, вероятно, дает незначительные преимущества, ее иногда рекомендуют для пациентов с гемодиализными шунтами и в течение 2 лет после установки протеза крупного сустава (тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого). Организмы, вызывающие инфекции в этих сайтах, практически всегда происходят с кожи, но не из микрофлоры рта.

С целью увеличения длительности анестезии к местным анестетикам добавляют адренергические препараты, такие как адреналин и левонордефрин. У некоторых сердечно-сосудистых больных избыточное количество этих препаратов вызывает аритмии, ишемию миокарда или гипертонию. Обычный анестетик можно использовать для процедур длительностью < 45 мин, но при длительных операциях, требующих гемостаза, безопасным считается до 0,04 мг эпинефрина (2 стоматологических картриджа с 1:100 000 адреналина). Как правило, здоровый пациент не должен получать > 0,2 мг адреналина при любом однократном введении. Абсолютными противопоказаниями к применению адреналина (в любой дозе) являются неконтролируемый гипертиреоз, феохромоцитома, артериальное давление > 200 мм рт. ст. во время систолы или > 115 мм рт. ст. во время диастолы, неконтролируемая аритмия, несмотря на лекарственную терапию, а также нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или перенесенный в течение последних 6 месяцев инсульт.

Некоторое электрическое стоматологическое оборудование, такое как для электрохирургического прижигания, тестирования пульпы или ультразвукового масштабирования, могут мешать кардиостимуляторам раннего поколения.

Удаление зуба, прилегающего к развившейся карциноме десны, нёба или пазух облегчает проникновение в альвеолы (отверстие зуба) клеток опухоли. Таким образом, зубы должны быть удалены только в ходе окончательного лечения. У пациентов с лейкемией или агранулоцитозом удаление зуба может повлечь развитие инфекции, несмотря на использование антибиотиков.

Люди с ослабленным иммунитетом подвержены тяжелым инфекционным поражениям слизистых оболочек и пародонту, обусловленным грибами, вирусом герпеса и другими вирусами и, реже, бактериями. Инфекции могут вызвать кровотечение, замедленное заживление или сепсис. Диспластические или опухолевые поражения ротовой полости могут развиться после нескольких лет иммуносупрессии. У больных СПИДом может развиться саркома Капоши, неходжкинская лимфома, волосатая лейкоплакия, кандидоз, афтозные язвы или быстро прогрессирующая форма пародонтита, ВИЧ-ассоциированный периодонтит.

Лечение зубов может быть осложнено некоторыми эндокринными нарушениями. Например, у больных гипертиреозом могут развиться тахикардия и чрезмерное беспокойство, а также тиреоидный шторм при применении эпинефрина. Потребность в инсулине может быть уменьшена при устранении инфекции ротовой полости у больных сахарным диабетом; если прием пищи ограничен из-за боли после проведения челюстно-лицевой хирургической операции, может потребоваться снижение дозы инсулина. У людей с сахарным диабетом гипергликемия с развивающейся впоследствии полиурией может привести к обезвоживанию, что обусловливает снижение выработки слюны (ксеростомии), что наряду с повышенным уровнем глюкозы в слюне способствует развитию кариеса.

Пациентам, получающим глюкокортикоиды, и лицам, имеющим надпочечниковую недостаточность, может потребоваться дополнительное назначение глюкокортикоидов во время крупных стоматологических манипуляций. У пациентов с синдромом Кушинга или принимающих глюкокортикоиды может развиться альвеолярная потеря костной массы, замедленное заживление ран и повышенная ломкость капилляров.

Пациенты, страдающие припадками, которым требуется установка стоматологических устройств, должны получать неизвлекаемые устройства, которые не могут быть проглочены или аспирированы. Пациенты, которые не могут эффективно чистить зубы или применять зубную нить, могут использовать полоскания 0,12% раствор хлоргексидина утром и перед сном. Во многих странах за пределами США хлоргексидин доступен в концентрации 0,2%. Тем не менее было показано, что эта более высокая концентрация не является более эффективной для здоровья десен и может способствовать увеличению окрашивания зубов.

Пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не могут перенести лечение с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BIPAP), маски иногда снабжают внутриротовым устройством, которое расширяет ротоглотку. Это лечение не столь эффективно, как CPAP, но его способны перенести больше пациентов.

Некоторые лекарственные средства, такие как глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты, нарушают исцеление и защитные силы организма. По возможности стоматологические манипуляции не следует проводить во время применения таких препаратов.

Многие лекарственные средства вызывают сухость во рту (ксеростомию), которая является серьезной проблемой со здоровьем, особенно у гериатрических больных. Казуальные лекарственные средства часто оказывают антихолинергическое влияние и включают в себя некоторые антидепрессанты, нейролептики, диуретики, антигипертензивные средства, анксиолитические и седативные препараты, нестероидные противоспалительные средства (НПВП), антигистаминные препараты и опиоидные анальгетики.

Некоторые противоопухолевые средства (например, доксорубицин, 5-фторурацил, блеомицин, дактиномицин, цитозин, арабинозид, метотрексат) вызывают стоматит, который хуже протекает у пациентов с заболеваниями пародонта. Перед назначением таких препаратов профилактика полости рта должна быть завершена и пациенты должны быть проинструктированы о необходимости чистки зубов и применения зубной нити.

Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, возможно, должен быть сокращен или прекращен перед проведением челюстно-лицевой хирургической операции. Пациенты, принимающие ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты или клопидогрел должны прекратить их применение за 4 дня до проведения стоматологической операции и могут возобновить прием этих препаратов после остановки кровотечения. Большинству пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и имеющих международное нормализованное отношение (МНО) стабильно < 4, нет необходимости в прекращении приема медикамента перед амбулаторным стоматологическим хирургическим вмешательством (в том числе экстракцией), потому что риск значительного кровотечения очень мал, а риск тромбоза при временном прекращении приема пероральных антикоагулянтов может увеличиться. Для людей, получающих гемодиализ, стоматологические манипуляции должны быть проведены на следующий день после диализа, когда гепаринизация снижена.

Фенитоин, циклоспорин и блокаторы кальциевых каналов, особенно нифедипин, способствуют гиперплазии десен. Гиперплазия десен развивается приблизительно у 50% пациентов, принимавших фенитоин, и у 25% пациентов, принимавших циклоспорин или блокатор кальциевых каналов. Однако гиперплазия минимизируется при отличной гигиене полости рта и частых чистках, проводимых дантистом.

Бисфосфонаты могут привести к остеонекрозу челюсти (ОНЧ), вызванному антирезорбтивными средствами челюсти после экстракции. Остеонекроз челюсти происходит, главным образом, если бисфосфонаты принимаются парентерально для лечения рака костей, и в гораздо меньшей степени, если они принимаются в пероральной форме для предотвращения остеопороза (риск остеонекроза челюсти около 0,1%). Практика надлежащей гигиены полости рта и регулярная стоматологическая помощь может помочь снизить риск остеонекроза челюсти, но не существует проверенных методов определения лиц, подверженных риску развития остеонекроза челюсти, вызванного антирезорбтивными средствами. Прекращение терапии бисфосфонатами не может снизить риск и может увеличить скорость потери костной массы у людей, лечащих остеопороз.

Экстракция зубов из облученных тканей (особенно если общая доза была > 65 Гр, особенно к нижней челюсти), может сопровождаться остеорадионекрозом челюсти, и ее поэтому следует избегать. Это катастрофическое осложнение, при котором места экстракции разрушаются, часто происходит отторжение кости и мягких тканей. Для того чтобы избежать этого потенциального осложнения, пациентам необходимо пройти необходимое стоматологическое лечение до проведения лучевой терапии в области головы и шеи, с выделением времени для заживления. Зубы, которые не подлежат лечению, должны быть удалены. Необходимо применять герметики и топические фториды. После облучения по возможности следует избегать удаления зубов, применяя вместо этого стоматологические реставрации. Иногда для предотвращения атрофии кости проводят лечение корневых каналов и стачивают зуб до линии десен. Если удаление зуба требуется после облучения, проведение 10–20 процедур в гипербарической кислородной камере может предупредить или предотвратить остеорадионекроз.

Облучение головы и шеи часто приводит к повреждению слюнных желез, в результате чего возникает постоянная ксеростомия, способствующая развитию кариеса. Именно поэтому пациенты в течение всей жизни вынуждены проводить гигиену полости рта. Фторидные гели и жидкости для полоскания полости рта следует использовать ежедневно. Полоскание 0,12% хлоргексидином при хорошей переносимости в течение 30–60 секунд, по возможности, утром и перед сном. Применение вязкого лидокаина может позволить пациенту с чувствительными тканями полости рта пользоваться щеткой и зубной нитью, а так же кушать.

Стоматолога нужно посещать с 3-, 4- или 6-месячными интервалами в зависимости от результатов последнего обследования. Облученные ткани под зубными протезами подвержены переломам, поэтому протезы нужно проверять и корректировать при выявлении дискомфорта. Раннее возникновение кариеса может быть также предотвращено применением фосфопептидов кальция и аморфного фосфата кальция, которые могут наносится стоматологом или назначаться пациенту для домашнего использования.

У пациентов, получающих лучевую терапию, может развиться воспаление слизистой оболочки полости рта и снижение вкуса, а также тризм из-за фиброза жевательных мышц. Тризм можно свести к минимуму, широко открывая и закрывая рот 20 раз по 3–4 подхода/день.