Осложнения диабета у детей и подростков

Гипогликемия у детей и подростков

Гипогликемия является частым, но критическим осложнением у детей, получающих интенсивную терапию инсулином. Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в плазме крови < 70 мг/дл (< 3,9 ммоль/л) независимо от наличия симптомов, которые у многих пациентов могут быть незаметны (неосознаваемая гипогликемия) (1). Уровень глюкозы в плазме крови < 54 мг/дл (< 3,0 ммоль/л) считается «серьезной» (2-й степени) гипогликемией и сопряжён с риском развития неврологических симптомов (2).

Гипогликемию можно выявить по симптомам (например, дрожь, раздражительность, беспокойство, потливость, тахикардия, головокружение) и подтвердить с помощью обычного измерения уровня глюкозы в крови. Устройства непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени могут помочь детям, которые не осознают гипогликемию, потому что сигнал тревоги звучит, когда уровень глюкозы находится ниже заданного диапазона или когда уровень глюкозы быстро снижается (см. Методы мониторинга гликемического контроля). Большинство детей имеют несколько легких гипогликемических состояний в неделю и самостоятельно справляются с ними путем употребления 15 г быстродействующих углеводов (например, 4 унции сока, таблетки глюкозы, леденцы, крекеры из муки грубого помола или гель глюкозы).

Тяжелая гипогликемия (уровень 3) определяется как эпизод, требующий посторонней помощи для введения углеводов или глюкагона. По статистике, у большинства детей с сахарным диабетом 1 типа до достижения 18-летнего возраста отмечается по крайней мере один такой эпизод (3). Можно пробовать давать пероральные углеводы, но, если есть симптомы нейрогликопении (например, изменения поведения, спутанность сознания, затруднение мышления), которые препятствуют приему пищи или питья, обычно используется глюкагон (1 мг внутримышечно или 3 мг в виде интраназального спрея). В стационарных или добольничных условиях гипогликемию лечат внутривенным введением раствора, содержащего декстрозу (например, 2–3 мл/кг 10%-ного раствора декстрозы). При отсутствии лечения, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам или, даже, коме или смерти.

Кетоны и тактика при интеркуррентных заболеваниях

Ведение в дни болезни подразумевает программу измерения кетонов и введения дополнительной жидкости и инсулина во время заболевания и/или гипергликемии.

Кетонурия или кетонемия наиболее часто вызваны сопутствующими заболеваниями, но также могут быть результатом недостаточного введения инсулина или пропущенных доз и могут быть предвестниками наступления диабетического кетоацидоза (ДКА). Поскольку раннее выявление кетонов критично для предотвращения перехода в ДКА и минимизации необходимости неотложной помощи или госпитализации, необходимо обучать детей и членов их семьи тому как определять кетоны в моче или капиллярной крови, с использованием тест-полосок. Тестирование крови на наличие кетонов может быть предпочтительным у младших детей, детей, с рецидивирующим ДКА, и детей, пользующихся инсулиновой помпой, а также когда трудно получить образец мочи.

Более частый мониторинг уровня глюкозы и тестирование на кетоны следует проводить всякий раз, когда ребенок заболевает (независимо от уровня глюкозы в крови) или когда уровень глюкозы в крови высок (обычно > 240 мг/дл [13,3 ммоль/л]) (4). Наличие умеренного или высокого уровня кетонов в моче или уровень кетонов в крови > 1,5 ммоль/л может свидетельствовать о ДКА. Если уровень кетонов > 3 ммоль/л, диагноз ДКА более вероятен, особенно если у ребенка также наблюдается боль в животе, рвота, сонливость или учащенное дыхание. Следы или низкий уровень кетонов в моче, а также уровень кетонов в крови от 0,6 до 1,5 ммоль/л также необходимо отслеживать.

Тест-полоска для определения кетонов в моче

Изображение

Эта тест-полоска показывает наличие кетонов в моче в количестве от умеренного до значительного.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Когда обнаруживают кетоны, детям дополнительно вводят инсулин короткого действия, обычно 10-20% от общей суточной дозы, каждые 2-3 часа до тех пор, пока не исчезнут кетоны (4). Кроме того, чтобы предотвратить обезвоживание, необходимо давать дополнительную жидкость. Родители и лица, осуществляющие уход, должны быть проинструктированы о необходимости вызвать медицинского работника или обратиться в отделение неотложной помощи, если кетоны повышаются или не исчезают через 4-6 часов, или если клинический статус ухудшается (например, дыхательные расстройства, продолжающаяся рвота, изменение психического состояния).

Диабетический кетоацидоз

У детей и подростков DKA часто встречается у пациентов с диабетом 1 типа; он развивается примерно у 1–10% пациентов ежегодно, обычно из-за того, что они не принимали свой инсулин. Другие факторы риска развития ДКА включают предшествующие эпизоды ДКА, сложные социальные обстоятельства, депрессию или другие психические расстройства и неправильный контроль над потребностью в инсулине во время интеркуррентного заболевания. К быстрому прогрессированию ДКА также может привести прерванная подача инсулина у детей, использующих инсулиновую помпу (из-за перекручивания или смещения катетера, плохой абсорбции инсулина из-за воспаления в месте инфузии или нарушения работы насоса). Врачи могут помочь свести к минимуму факторы риска путем образования, консультирования и поддержки пациентов.

Диагностические критерии ДКА у детей включают (5):

• Венозный pH < 7,30 или сывороточный бикарбонат < 18 мэкв/л (18 ммоль/л)

• Наличие умеренного или большого количества кетонов в моче или уровень бета-гидроксибутирата в сыворотке > 3 ммоль/л

• Уровень глюкозы в сыворотке > 200 мг/дл (11 ммоль/л)

ДКА можно дополнительно подразделить на (5):

• Лёгкий ДКА: pH < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке < 18 мЭкв/л (18 ммоль/л).

• Умеренный ДКА: pH < 7,2, уровень бикарбоната в сыворотке < 10 мЭкв/л (10 ммоль/л)

• Тяжелый ДКА: pH < 7,1, уровень бикарбоната в сыворотке < 5 мЭкв/л (5 ммоль/л)

У детей обеспечивается внутривенный доступ, и проводится начальная регидратация 0,9% физиологическим раствором в дозе 10–20 мл/кг в течение 20–30 минут (5). При шоке болюсные дозы по 20 мл/кг можно вводить быстрее. Пациентам в состоянии оглушения может потребоваться обеспечение проходимости дыхательных путей. После достижения адекватного артериального давления и перфузии рассчитывается оставшийся дефицит жидкости (обычно принимается за 5–10%; о более выраженной дегидратации [≥ 10%] свидетельствуют такие показатели, как уровень азота мочевины в крови [АМК] > 20 мг/дл (> 7,1 ммоль/л), pH < 7,1, гипотензия или олигурия) и восполняется в течение 24–48 часов 0,45–0,9% раствором натрия хлорида с добавлением декстрозы, как только уровень глюкозы в крови станет < 300 мг/дл (16,7 ммоль/л). Результаты крупного клинического исследования показали, что ни скорость введения жидкости, ни концентрация натрия (в диапазоне от 0,45 % до 0,9 %) не влияют на частоту развития отека головного мозга у детей (6). Необходимо также обеспечить восполнение текущих потерь жидкости (см. инфузионные растворы в педиатрии).

Электролиты, включая калий, следует проверять первоначально, а затем часто в ходе лечения. Как правило, у пациентов наблюдается дефицит калия в организме в целом; лечение инсулином приведет к повышению уровня калия внутри клеток и может снизить его концентрацию в сыворотке крови до опасных значений. Как правило, восполнение дефицита калия следует начинать на начальном этапе увеличения объема циркулирующей крови. Терапию инсулином следует отложить, если уровень калия в сыворотке < 3,5 мэкв/л (3,5 ммоль/л).

Непрерывная в/в инфузия инсулина проводится в начальной дозе 0,05–0,1 ЕД/кг/ч без начальной болюсной инъекции. После устранения кетоацидоза (pH > 7,3), когда пациент начинает пить и его состояние улучшается, пациента переводят на подкожное введение инсулина.

Острый отек мозга, осложнение, развивающееся менее чем у 1% пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) (7, 8), возникает в основном у детей и реже у подростков и молодых взрослых. У некоторых больных об этом осложнении свидетельствует головная боль и нарушение сознания, но у других первым проявлением является остановка дыхания. Причина до конца не изучена, но она может быть связана с чрезмерно быстрым снижением осмоляльности сыворотки или ишемией головного мозга. Дети с наиболее высоким уровнем АМК и самым низким PaCO2 при поступлении, по-видимому, подвержены наибольшему риску. Возраст < 6 лет, задержка коррекции гипонатриемии и использование бикарбоната во время лечения ДКА являются другими факторами риска (9).

Клинический калькулятор

Расчет поддерживающего объема жидкости для детей

Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК)

У детей и подростков гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) является серьёзным диабетическим осложнением, которое развивается обычно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. ГГС характеризуется очень высоким уровнем глюкозы в крови (> 600 мг/дл [33,3 ммоль/л]), тяжелым обезвоживанием и повышенной осмоляльностью сыворотки (> 320 мОсм/кг), с минимальным кетозом или полным его отсутствием и лишь умеренным ацидозом (pH > 7,25) (10). Это происходит вследствие относительного дефицита инсулина, что приводит к осмотическому диурезу и значительной потере жидкости, вызывая гиперосмолярность и неврологические нарушения. Распространенные триггеры включают инфекции, плохой контроль диабета и лекарственные препараты. Лечение включает в себя осторожную инфузионную терапию, тщательное восполнение электролитов, терапию инсулином в низких дозах и лечение причин патологического состояния, а также тщательный мониторинг пациента для предотвращения таких осложнений, как отек головного мозга и тромбоз. ГГС встречается нечасто, но характеризуется более высокой заболеваемостью и смертностью, чем диабетический кетоацидоз, поэтому ранняя диагностика и агрессивное лечение имеют важное значение.

Сосудистые осложнения

Сосудистые осложнения редко проявляются в детском возрасте. Тем не менее, ранние патологические изменения и функциональные нарушения могут появляться через несколько лет после начала болезни при диабете 1-го типа; длительный плохой гликемический контроль является наибольшим долгосрочным фактором риска развития сосудистых осложнений. Микрососудистые осложнения включают диабетическую болезнь почек (нефропатию), ретинопатию и нейропатию. Микроангиопатия чаще встречается у детей с диабетом 2 типа, чем с диабетом 1 типа, и при диабете 2 типа может быть выявлена при постановке диагноза или на более ранних стадиях заболевания. Нейропатия является более распространенной среди детей, у которых диабет длится долго (≥ 5 лет) и плохо контролируется (гликозилированный гемоглобин [HbA1C] > 10%). Макрососудистые осложнения включают поражение коронарных артерий и периферических сосудов, а также инсульт.

Пациенты с диабетом 1 типа, как правило, начинают проходить скрининг в течение 5 лет после постановки диагноза (а также после наступления полового созревания или по достижении ребенком 10-летнего возраста), в то время как пациенты с диабетом 2 типа начинают проходить скрининг сразу после постановки диагноза. Скрининг включает:

• Осмотр стоп

• Осмотр глазного дна

• Анализ мочи на альбуминурию

• Определение уровня креатинина в сыворотке и липидного профиля

• Измерение артериального давления

Проблемы психического здоровья

Среди детей с диабетом и их семей очень распространены проблемы, связанные с психическим здоровьем. До половины детей имеют депрессии, тревожность или другие психологические проблемы. Расстройства пищевого поведения являются серьезной проблемой у подростков, которые также, иногда, могут пропустить введение инсулина, пытаясь таким образом контролировать вес. Психологические проблемы могут также привести к снижению контроля гликемии, влияя на то, как дети придерживаются диеты и/или режима введения лекарств. Социальные работники и специалисты по психическому здоровью (в рамках междисциплинарной команды) могут помочь выявить и облегчить психологические причины плохого контроля гликемии.

Другие осложнения

Пациенты с диабетом 1 типа подвержены риску развития других аутоиммунных заболеваний, включая целиакию, аутоиммунное заболевание щитовидной железы и болезнь Аддисона. Скрининг на эти нарушения рекомендуется проводить в соответствии с установленными рекомендациями, такими как рекомендации Американской диабетической ассоциации и другие экспертные консенсусные заявления (1, 3) (см. таблицу Скрининг детей на осложнения диабета и сопутствующие заболевания).

Пациенты с диабетом 2 типа подвержены риску развития осложнений, связанных с нарушением обмена веществ и резистентностью к инсулину, в том числе ожирения, обструктивного апноэ во сне, болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией (MASLD) и синдрома поликистозных яичников. Скрининг на эти состояния также рекомендуется в соответствии с установленными рекомендациями (1, 2, 3) (см. таблицу Скрининг детей на осложнения диабета и сопутствующие заболевания).

Справочные материалы по отдаленным осложнениям

1. 1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014

2. 2. Shah AS, Barrientos-Pérez M, Chang N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):555-583. doi:10.1159/000543033

3. 3. Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1243-1269. doi:10.1111/pedi.13417