Гипертония у детей

По определению причина первичной артериальной гипертонии неизвестна, поэтому это диагноз исключения. Тем не менее известно, что она чаще встречается у детей, которые

• Имеют избыточный вес или страдают ожирением (наиболее важный фактор риска первичной гипертензии)

• Наличие семейного анамнеза гипертонии

• Принадлежат к мужскому полу

• Являются американцами мексиканского происхождения или чернокожими нелатиноамериканского происхождения (в США)

• Ведут малоподвижный образ жизни

• Имеют нездоровые привычки питания (например, высокое потребление соли и калорий)

• Имеют в анамнезе различные внутриутробные факторы (например, приводящие к снижению массы тела при рождении, недоношенность, или малые для гестационного возраста размеры плода)

• Имеют факторы социального риска (например, жестокое обращение с детьми, семейное и/или межличностное насилие, отсутствие продовольственной и/или жилищной безопасности – количество, продолжительность и тяжесть этих факторов имеют кумулятивный эффект)

Вторичная гипертония имеет идентифицируемую причину; такая гипертония может быть обратимой, если причина устранена.

Наиболее распространенные причины вторичной гипертензии у детей

• Паренхиматозные заболевания почек (например, гломерулонефрит, пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия) или структурные аномалии почек (например, обструктивная уропатия, поликистоз почек, диспластические почки)

• Реноваскулярные заболевания (например, стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены)

• Сердечно-сосудистые заболевания (например, коарктация аорты, артериовенозный свищ)

• Эндокринные заболевания (например, гипертиреоз, избыток минералокортикоидов, избыток кортикостероидов, избыток катехоламинов)

Другие причины вторичной гипертензии включают:

• Нарушение дыхания во сне

• Неврологические причины (например, повышенное внутричерепное давление)

• Лекарственные препараты (например, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, стимуляторы, пероральные контрацептивы, никотин, кофеин, некоторые запрещенные препараты)

• Психологический стресс или боль

• Прочие причины (например, нейробластома, комплекс туберозного склероза, опухоль Вильмса)

Ортопедическая гипертензия связана с вытяжением или наложением гипсовой повязки на нижнюю конечность, обычно после перелома бедренной кости. Предполагается, что этот тип гипертензии вызван давлением на бедренный нерв.

Осложнения гипертонии у детей могут быть:

• Острыми

• Хроническими

Острые осложнения гипертонии у детей относительно редки и обычно связаны с гипертоническими кризами, при которых присутствует дисфункция или повреждение конечного органа. Пораженные органы включают центральную нервную систему (вызывая энцефалопатию, включая судороги, вялость и/или кому), сердце (вызывая сердечную недостаточность), глаза (вызывая отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку) и почки (вызывая почечную недостаточность).

Хронические осложнения гипертонии у детей встречаются редко и, если они присутствуют, то, как правило, не возникают до позднего подросткового возраста или ранней взрослой жизни. Осложнения хронической гипертонии у взрослых, включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, ишемический инсульт и гипертензию, как осложнения терминальной стадии почечной недостаточности, у детей практически не встречаются. Тем не менее для детей имеются данные, которые, по-видимому, предсказывают дальнейшее развитие этих осложнений. Наиболее изученным и точным предиктором остается развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), диагностируемое с помощью эхокардиографии. После корректировки по росту, возрасту и полу масса ЛЖ > 51 г/м² считается чрезмерной. Такой показатель являются прямым показанием для начала антигипертензивной терапии в детстве.

Еще одним признаком у некоторых детей с гипертонической болезнью, которая считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте, является медиальная толщина интимы, измеренная с помощью чувствительных методов УЗИ. У детей с хронической болезнью почек гипертония ассоциируется с более резким снижением функции почек и повышенной экскрецией альбумина с мочой, что является маркером повреждения почек. Наконец, имеются предварительные данные, свидетельствующие о том, что гипертензия вызывает нейрокогнитивный дефицит, но эти сообщения очень ограниченны.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

В настоящее время в большинстве случаев скрининг АД выполняется с помощью осциллометрических устройств, поскольку они просты в использовании, снижают влияние субъективного фактора наблюдателя и лучше переносятся детьми младшего и раннего возраста. Измерения, полученные при использовании осциллометрического прибора, обычно выше, чем измерения, полученные при аускультации, поэтому любое измерение ≥ 90-го процентиля должно быть подтверждено аускультативно.

Согласно рекомендациям 2017 guidelines for high blood pressure in children and adolescents Американской академии педиатрии (AAP), плановый мониторинг АД должен проводиться ежегодно, начиная с возраста 3 лет. Если АД ниже 90-го процентиля или ниже значения АД, требующего дополнительного обследования согласно рекомендациям AAP, измерения продолжают ежегодно. Дети с факторами риска гипертонии, такими как заболевания почек, болезни сердца или значительные нарушения, имевшие место в неонатальном периоде, должны обследоваться раньше и чаще – при каждом посещении.

С целью упрощения скрининга, в руководстве Американской академии педиатрии (AAP) представлены значения АД, требующие внимания, для каждого возраста, которые, хотя и не являются диагностическими критериями для гипертонии, указывают на необходимость дальнейшего обследования (см. Таблицу Скрининг показателей АД у детей, нуждающихся в дополнительной оценке). Для когорты с наименьшим ростом эти значения представляют 90-й процентиль АД для каждого возраста от 1 до 12 лет, поэтому при проведении скрининга специалистам не нужно определять точный процентиль АД для каждого ребенка. Дальнейшее обследование обычно начинается с повторных измерений и расчета фактического процентиля АД (см. таблицу Классификация артериального давления (АД) у детей), а затем проводится дальнейшая консультация с врачом (если скрининг проводился другим персоналом).

Дети с АД между 90-м и 95-м процентилями в течение 6 месяцев должны быть повторно проверены с помощью аускультации, потому что 50–70% возвращаются к нормальному диапазону. Если АД остается повышенным через 6 месяцев, следует рекомендовать изменение образа жизни (например, диета, физическая активность, потеря веса при необходимости) и измерение АД верхних и нижних конечностей. Если АД остается повышенным в течение следующих 6 месяцев, можно по возможности провести 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления, или пациента направить к специалисту. Однако если в это время АД возвращается на уровень ниже 90-го процентиля, график ежегодного мониторинга может быть возобновлен.

Если показатели постоянно ≥ 95-го перцентиля, но < 95-го перцентиля + 12 мм рт. ст., дети должны рассматриваться как имеющие 1-ю стадию гипертонии (см. также таблицу Классификация артериального давления у детей). Измерения ≥ 95-го процентиля + 12 мм рт. ст. или ≥ 140/90, в зависимости от того, что ниже, указывают на стадию 2 гипертензии.

Дети с 1-й стадией гипертонии должны быть перепроверены в течение 1–2 недель. Если АД сохраняется на 1-й стадии, необходимо измерить АД верхних и нижних конечностей, сделать анализ мочи и рекомендовать изменение образа жизни. Значение АД необходимо перепроверить через 2–3 месяца и если заболевание все еще находится на стадии 1, дети должны быть направлены к специалисту на обследование, включая определение причины. Дети со 2-й стадией гипертонии или симптоматической 1-й стадией должны быть немедленно направлены в отделение неотложной помощи или к педиатру для возможной госпитализации.

Для любых подозреваемых на основании анамнеза и объективного обследования заболеваний должно быть проведено специфическое тестирование (например, исследование функции щитовидной железы, если подозревается гипертиреоз).

Кроме того, большинство клиницистов проводят первоначальную лабораторную оценку, которая включает измерение уровней азота мочевины в крови, креатинина и электролитов; липидный профиль натощак; анализ мочи; и, особенно у пациентов с артериальной гипертензией в молодом возрасте либо с патологическими результатами анализа мочи или патологией почечной функции в анамнезе, УЗИ почек. Тем не менее на основе возраста, симптомов и факторов риска может быть принят более целенаправленный подход (см. также 2017 AAP guidelines).

Дети ≥ 6 лет и подростки, у которых наблюдается бессимптомная гипертензия 1 стадии и имеется положительный семейный анамнез артериальной гипертензии, у которых избыточный вес или ожирение, и у которых нет данных, указывающих на наличие заболевания в анамнезе или у которых результаты физикального обследования не требуют обширного обследования для выявления вторичной гипертензии. Чтобы включить измерение уровня азота мочевины, креатинина, электролитов и кальция и скрининговый анализ мочи с помощью тест-полосок прямо в кабинете, начальное тестирование для этих детей может быть упрощено. Если эти результаты нормальные и нет разницы между показателями АД верхних и нижних конечностей, следует начинать диету и изменение образа жизни (например, физическая активность, потеря веса при необходимости); детей нужно будет повторно обследовать в течение 6 месяцев. Если через 6 месяцев АД остается повышенным, а вес не изменился или увеличился, следует провести дальнейшее обследование для поиска других причинных факторов гипертонии. Дети, у которых по результатам 3 оценок ставился диагноз бессимптомной гипертонии 1-й стадии, но без семейного анамнеза и не имеющие избыточного веса, должны пройти это обследование в течение месяца или двух. Дети и подростки с гипертонией 2 стадии или симптоматической 1 стадией должны быть немедленно обследованы.

Дальнейшая оценка включает следующие тесты:

• Полную метаболическую панель натощак (включая глюкозу, печеночные ферменты и липидный профиль) и уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c – для преддиабета)

• Эхокардиографию (при гипертрофии левого желудочка)

• Соотношение альбумин/креатинин в моче и общий анализ мочи

• УЗИ почек

Если результаты теста нормальные, соблюдение диеты и изменения образа жизни продолжают еще 6 месяцев, также может быть предложена консультация диетолога. Однако если есть признаки сопутствующего заболевания, АД остается повышенным, а вес не снижается, следует рассмотреть возможность медикаментозной терапии.

Дети < 6 лет, у которых нет избыточной массы тела и у которых отсутствует значимый семейный анамнез гипертонии, все дети ≤ 3 лет, и те, у кого гипертензия 1 стадии с симптомами или гипертензия 2 стадии должна пройти более полную первоначальную оценку, учитывая, что чем выше АД и чем младше ребенок, тем более вероятнее будет найдена причина вторичной гипертензии. Наконец, дети в возрасте 3–6 лет, имеющие избыточный вес и с семейным анамнезом гипертонии, должны пройти это обследование до того, как им будет назначено одно только изменение образа жизни. Эти дети должны сделать следующие тесты:

• Объёмная метаболическая панель

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Соотношение альбумин/креатинин в моче

• Уровень активности ренина и альдостерона плазмы

• Функциональные тесты щитовидной железы

• Оценка активности катехоламинов (например, путем измерения свободных метанефринов в плазме)

• УЗИ почек с доплерографией сосудов

• Эхокардиография

Еще одним вариантом для таких детей является как можно скорейшее направление к педиатрическому нефрологу, поскольку у детей причины вторичной гипертонии наиболее часто связаны с заболеваниями почек. Педиатрический нефролог должен провести такую же оценку наряду с другими методами визуализации почек, такими как сцинтиграфия почек с технеций-99m-меченой димеркаптоянтарной кислотой (DMSA) (для поиска почечных рубцов) и/или цифровая субтракционная ангиография (для оценки почечных сосудистых заболеваний).

Немедленное медикаментозное лечение обычно начинают (наряду с изменениями образа жизни) у детей с

• симптоматической гипертонией любой стадии или уровня

• гипертонией 1 стадии с признаками дисфункции или повреждения органа-мишени

• гипертонией 2 стадии даже при наличии очевидного модифицируемого фактора риска (например, ожирения), который должен быть устранен во время контроля АД

• гипертонией любой стадии, если у них есть хроническая болезнь почек, диабет или болезнь сердца

Детям с высоким нормальным АД, пограничной артериальной гипертензией или гипертонией 1-й стадии без симптомов или дисфункции конечных органов назначается изменение образа жизни и если АД у них не снижается в течение 6 месяцев, необходимо медикаментозное лечение.

Как правило, медикаментозное лечение должно начинаться с одного препарата в нижнем конце диапазона дозирования и увеличиваться каждые 1–4 недели до тех пор, пока АД не будет контролироваться, не будет достигнут верхний предел диапазона дозирования или не возникнут побочные эффекты, которые влияют на применение препарата. В этот момент, если целевое АД не было достигнуто, можно добавить второй препарат и титровать его так же, как и исходный препарат. Классы пероральных препаратов, используемых для лечения гипертонии, включают:

• Адренергические модификаторы (бета- и альфа-антагонисты, альфа-2-агонисты, бета-блокаторы)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

• Блокаторы кальциевых каналов

• Тиазидные диуретики

• Сосудорасширяющие средства

Более детальное обсуждение каждого класса и его конкретных препаратов см. в разделе Препараты для лечения артериальной гипертонии у детей.

При персистирующей гипертензии у детей пероральную терапию, как правило, следует начинать с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов кальциевых каналов (БКК). (БРА одинаково эффективны и не вызывают кашель, но для детей имеется больше данных об использовании ингибиторов АПФ). Оба класса препаратов могут быть введены в виде однократной суточной дозы и, судя по всему, являются одинаково эффективными. Пациентам с хронической болезнью почек или сахарным диабетом должны назначаться ингибиторы АПФ, потому что эти препараты могут также защищать почки. БКК следует использовать при менструации у девочек, если есть риск наступления беременности, поскольку ингибиторы АПФ и БРА оказывают существенное влияние на плод. БКК также не оказывают существенного влияния на химический состав крови. В качестве стартовой терапии применяются тиазидные диуретики, однако потребление соли подростками обычно настолько высокое, что такая терапия редко бывает эффективной.

Если при начальной терапии одним препаратом целевое АД не достигается, следует добавить второй препарат. Если первым препаратом является ингибитор АПФ или БРА, то тиазидные диуретики доказали свою эффективность в качестве второго препарата, но вместо этого можно было бы добавить БКК. Если первым препаратом является БКК, то ингибитор АПФ или БРА, как правило, действуют как второй препарат, но если есть риск наступления беременности, их следует избегать, вместо этого можно попробовать тиазидный диуретик или другой препарат. Если используется тиазидный диуретик, то хлорталидон является оптимальным препаратом, поскольку его можно давать 1 раз в день. За исключением особых условий, вазодилататоры и альфа- и бета-блокаторы являются препаратами 3-й линии, которые следует использовать после консультации со специалистом, если это необходимо.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870