Острые осложнения сахарного диабета включают диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Алкогольный кетоацидоз, хотя и не является осложнением диабета, рассматривается здесь в связи с совпадением патофизиологии и лечения.
Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический диурез со значительной потерей жидкости и электролитов. ДКА развивается преимущественно при сахарном диабете 1 типа. Он сопровождается тошнотой, рвотой и болями в животе; прогрессирование ДКА может привести к отеку мозга, коме и смерти. Диагноз устанавливают при выявлении гиперкетонемии и метаболического ацидоза с анионной щелью на фоне гипергликемии. Лечение включает в себя гидратацию, заместительную терапию инсулином и профилактику гипокалиемии.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) развивается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и менее распространен у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Он развивается, когда уровень инсулина недостаточен для удовлетворения основных метаболических потребностей организма. ДКА является первым проявлением сахарного диабета 1 типа примерно у одной трети пациентов (1). Дефицит инсулина может быть абсолютным (например, при пропуске очередной инъекции экзогенного инсулина) или относительным (когда обычные дозы инсулина не покрывают возрастающих при стрессе метаболических потребностей).
Наиболее частые физиологические стрессы, которые могут вызвать ДКА, следующие:
Острая инфекция (например, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, COVID-19)
Беременность
Травма
Пропущенный прием дозы инсулина
К некоторым препаратам, которые могут вызвать ДКА, относятся:
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2)
Глюкокортикоиды
Тиазидные диуретики
Симпатомиметики
В тяжелых стрессорных ситуациях ДКА может развиваться и у больных с сахарным диабетом 2 типа. Диабет 2 типа с предрасположенностью к кетозу (также называемый диабетом Флатбуша) — это вариант диабета 2 типа, который иногда встречается у пациентов с ожирением, чаще всего африканского (в том числе афроамериканского или афрокарибского) происхождения (2). Пациенты с диабетическим кетоацидозом, могут иметь значительное ухудшение функции бета-клеток с гипергликемией, и, следовательно, более склонны к возникновению ДКА в случае значительной гипергликемии.
Ингибиторы SGLT-2 были ассоциированы с развитием диабетического кетоацидоза при типах сахарного диабета 1 и 2 (3). У беременных и у пациентов, принимающих ингибиторы НГЛТ-2, ДКА может наблюдаться при более низких или даже нормальных уровнях глюкозы в крови (эугликемический ДКА). Эугликемический ДКА (кетоацидоз без повышенного уровня глюкозы) также может возникать при злоупотреблении алкоголем или циррозе.
Общие справочные материалы
1. Dovc K, Neuman V, Gita G, et al. Association of Diabetic Ketoacidosis at Onset, Diabetes Technology Uptake, and Clinical Outcomes After 1 and 2 Years of Follow-up: A Collaborative Analysis of Pediatric Registries Involving 9,269 Children With Type 1 Diabetes From Nine Countries. Diabetes Care. 2025;48(4):648-654. doi:10.2337/dc24-2483
2. Lebovitz HE, Banerji MA. Ketosis-Prone Diabetes (Flatbush Diabetes): an Emerging Worldwide Clinically Important Entity. Curr Diab Rep. 2018;18(11):120. Published 2018 Oct 2. doi:10.1007/s11892-018-1075-4
3. Wang Y, Qin Y, Zhang J, et al. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Diabetic-Ketoacidosis in T2DM Patients: An Updated Meta-Analysis and a Mendelian Randomization Analysis. Clin Pharmacol Ther. 2025;117(6):1661-1669. doi:10.1002/cpt.3615
Патофизиология ДКА
Дефицит инсулина и увеличение контррегуляторных гормонов (глюкагона, катехоламинов, кортизола) заставляет организм для получения энергии метаболизировать триглицериды и аминокислоты вместо глюкозы. Сывороточные уровни глицерина и свободных жирных кислот повышаются из-за неограниченного липолиза. Из-за катаболизма мышечной ткани повышается уровень аланина. Глицерин и аланин служат субстратами печеночного глюконеогенеза, который стимулируется избытком глюкагона, сопутствующим недостаточности инсулина.
Одновременно глюкагон стимулирует в митохондриях превращение свободных жирных кислот в кетоновые тела. В норме инсулин блокирует кетогенез, ингибируя транспорт производных СЖК в митохондрии, но в отсутствие инсулина образуются кетоновые тела. Основными из них являются ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты – сильные органические кислоты, которые и определяют метаболический ацидоз. Из ацетоуксусной кислоты образуется ацетон, который накапливается в сыворотке и медленно выводится через легкие.
Гипергликемия вследствие недостаточности инсулина сопровождается осмотическим диурезом, ведущим к значительным потерям воды и электролитов с мочой. Экскреция кетоновых тел с мочой обусловливает дополнительную потерю натрия и калия. Уровень натрия в сыворотке либо снижается вследствие натрийуреза, либо повышается из-за экскреции больших объемов свободной воды.
Калий также теряется в больших количествах. Несмотря на значительное уменьшение общего количества калия в организме, его уровень в сыворотке вначале остается нормальным или даже возрастает из-за характерного для ацидоза перемещения калия во внеклеточное пространство. Лечение обычно приводит к дальнейшему снижению уровня калия в сыворотке, так как инсулин стимулирует его перемещение обратно в клетки. Если не следить за уровнем калия в сыворотке и не восполнять его дефицит, может развиться угрожающая жизни гипокалиемия.
Симптомы и признаки ДКА
Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза включают симптомы гипергликемии вместе с тошнотой, рвотой и, особенно у детей, болями в животе. Более тяжелая декомпенсация метаболизма проявляется заторможенностью и сонливостью. У пациентов может быть гипотензия и тахикардия, обусловленные обезвоживанием и ацидозом. В качестве меры компенсации ацидемии развивается частое и глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Также возможен фруктовый запах при дыхании, вызываемый присутствием в выдыхаемом воздухе ацетона. Лихорадка не является признаком ДКА как такового и свидетельствует об инфекционном заболевании. Без своевременного лечения ДКА приводит к коме и смерти.
Острый отек мозга, осложнение, развивающееся менее чем у 1% пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) (1, 2), возникает в основном у детей и реже у подростков и молодых взрослых. У некоторых больных об этом осложнении свидетельствует головная боль и нарушение сознания, но у других первым проявлением является остановка дыхания. Причина отека мозга при ДКА не совсем понятна, но он может быть связан со слишком быстрым снижением осмоляльности сыворотки или ишемией мозга. В исследованиях, преимущественно включавших детей, наибольшему риску, по-видимому, подвержены пациенты с наиболее высоким уровнем азота мочевины крови (АМК) и наиболее низким значением PaCO2 при поступлении. К возможным факторам риска также относятся несвоевременная коррекция гипонатриемии и использование бикарбоната при лечении ДКА (3).
Справочные материалы по симптоматике
1. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001;85(1):16-22. doi:10.1136/adc.85.1.16
2. Lawrence SE, Cummings EA, Gaboury I, Daneman D. Population-based study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2005;146(5):688-692. doi:10.1016/j.jpeds.2004.12.041
3. Nigrovic LE, Kuppermann N, Ghetti S, et al. Emergency Department Presentations of Diabetic Ketoacidosis in a Large Cohort of Children. Pediatr Diabetes. 2023;2023:6693226. doi:10.1155/2023/6693226
Диагностика ДКА
Измерение рН артериальной крови
Глюкоза сыворотки крови
Кетоны в сыворотке и моче
Расчет анионной щели
Электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина
При подозрении на диабетический кетоацидоз следует определять уровни электролитов, азота мочевины в крови (АМК) и креатинина, глюкозы, кетоновых тел в сыворотке, а также ее осмолярность. Необходим также анализ мочи на кетоновые тела. При очень плохом состоянии пациента и выявлении кетонов следует исследовать газы артериальной крови.
Диагностические критерии ДКА включают (1, 2, 3):
pH артериальной или венозной крови < 7,30
Анионная разница > 10–12 мЭкв/л (10–12 ммоль/л).
Уровень бикарбоната в сыворотке < 15–18 мэкв/л (15–18 ммоль/л)
Наличие кетоновых тел в сыворотке крови или моче
Уровень глюкозы в сыворотке > 200–250 мг/дл (11,1–13,8 ммоль/л)
Некоторые клинические рекомендации не требуют наличия определенного уровня глюкозы в сыворотке крови для диагностики ДКА и допускают использование факта наличия известного сахарного диабета вместо конкретного порогового значения глюкозы, учитывая, что ДКА может развиваться у пациентов с нормальным или умеренно повышенным уровнем глюкозы (эугликемический ДКА) (1, 2, 3).
Предположительный диагноз может быть поставлен при положительном анализе мочи на содержание глюкозы и кетонов. Тест-полоски для исследования мочи и некоторые методы определения кетоновых тел в сыворотке могут понижать степень кетоза, поскольку этими способами определяется только ацетоуксусная кислота, а не бета-оксимасляная, уровень которой обычно возрастает в наибольшей степени. При низком содержании кетоновых тел в сыворотке или моче можно измерить уровень бета-гидроксимасляной кислоты в крови или назначить лечение на основании клинического подозрения и наличия ацидоза с анионной щелью.
Необходимо искать симптомы и признаки состояния, спровоцировавшего ДКА (например, посев на микробы, визуализирующие исследования). У взрослых больных регистрируют ЭКГ для выявления острого инфаркта миокарда и определения патологических изменений сывороточного уровня калия.
Другие лабораторные нарушения включают:
Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови
Повышенную осмоляльность плазмы крови
Гипокалиемию после коррекции ацидоза
Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови
Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л).
Купирование ацидоза сопровождается снижением уровня калия в сыворотке. Исходный уровень калия < 4,5 мЭкв/л (< 4,5 ммоль/л) свидетельствует о выраженном дефиците калия и требует немедленного восполнения.
Уровни амилазы и липазы в сыворотке при ДКА часто повышены, даже в отсутствие панкреатита (который может иметь место у больных с алкогольным кетоацидозом или при сопутствующей гипертриглицеридемии).
Справочные материалы по диагностике
1.Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066
2. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice 26:107–139, 2020.
Лечение ДКА
Инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно
Коррекция гипокалиемии
Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке ≥ 3,3 мЭкв/л [3,3 ммоль/л])
В редких случаях – бикарбонат натрия внутривенно (если через 1 час терапии рН < 7).
Самые неотложные задачи при лечении диабетического кетоацидоза – быстрое восполнение внутрисосудистого объема, коррекция гипергликемии и ацидоза и предотвращение гипокалиемии (1, 2, 3). Важно выяснить и факторы, спровоцировавшие ДКА.
Лечение большинства случаев ДКА должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии, поскольку на начальном этапе требуется проведение клинической и лабораторной оценки каждый час или каждые два часа с соответствующей коррекцией терапии. Более легкие случаи могут быть купированы подкожным введением инсулина каждые 1–2 часа в отделении ступенчатой терапии или отделении неотложной помощи.
Восполнение внутрисосудистого объема
Внутрисосудистый объем должен быть быстро восстановлен, чтобы поднять кровяное давление и обеспечить клубочковую перфузию (1, 2, 3). Начальная инфузионная терапия у взрослых обычно проводится путём быстрой внутривенной инфузии 1–1,5 л 0,9% раствора натрия хлорида в течение первого часа с последующим его введением со скоростью 250–500 мл/час. При наличии гипотензии может потребоваться введение дополнительных болюсов или повышение скорости инфузии. У пациентов с сердечной недостаточностью или тех, у кого имеется риск перегрузки объемом, можно применять более медленные инфузии. После первичного восполнения объёма циркулирующей крови, при нормальном или высоком уровне натрия в сыворотке крови изотонический раствор хлорида натрия заменяют на 0,45% физиологический раствор. После восполнения внутрисосудистого объёма дальнейшая коррекция общего дефицита жидкости в организме проводится постепенно, обычно в течение примерно 24 часов. После снижения уровня глюкозы в плазме до < 200 мг/дл (< 11,1 ммоль/л) вместо физиологического раствора следует внутривенно вводить 5–10% раствор декстрозы в 0,45% физрастворе.
Коррекция гипергликемии и ацидоза
У взрослых может быть введен начальный болюс обычного инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг внутривенно. Затем, независимо от того, был ли введен болюс, взрослым следует проводить непрерывную внутривенную инфузию обычного инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час в 0,9% растворе натрия хлорида. Инсулин нельзя вводить, пока уровень калия в сыворотке не достигнет ≥ 3,3 мЭкв/л (≥ 3,3 ммоль/л). Непостоянство эффекта инсулина может быть связано с его адсорбцией на стенках катетера; это можно предотвратить предварительным промыванием катетера раствором инсулина. Если уровень глюкозы в плазме в течение первого часа не снизится на 50-75 мг/дл (2,8-4,2 ммоль/л), дозу инсулина удваивают.
При введении достаточных доз инсулина кетоновые тела исчезают из сыворотки уже в первые часы. Однако исчезновение кетоновых тел может выглядеть замедленным из-за превращения бета-гидроксибутирата в ацетоацетат (кетоновое тело, определяемое в большинстве клинических лабораторий) по мере разрешения ацидоза.
Уровень рН и бикарбонатов в сыворотке крови также должен быстро улучшаться, хотя полная нормализация уровня бикарбонатов в сыворотке может занимать 24 часа. Бикарбонат не следует вводить постоянно, поскольку он может привести к развитию критического отека головного мозга (в первую очередь у детей). Если используются бикарбонаты, их следует начинать только при рН < 7 (4), при этом следует попытаться лишь незначительно повысить рН с дозами 50–100 мэкв (50–100 ммоль) в течение 2 часов, с последующим повторным измерением артериального рН и уровня сывороточного калия.
Когда уровень глюкозы в плазме становится < 250 мг/дл (< 13,9 ммоль/л) у взрослых, нужно добавить 5–10% декстрозу к внутривенным жидкостям, чтобы уменьшить риск гипогликемии (2, 4). Для поддержания глюкозы на уровне 150–200 мг/дл (8,3–11,1 ммоль/л) можно регулировать концентрацию декстрозы, а доза инсулина может быть уменьшена, но постоянную внутривенную инфузию регулярного инсулина следует поддерживать до тех пор, пока не будет наблюдаться уменьшение анионного промежутка при 2-х последовательных анализах крови, а анализы крови и мочи на кетоны не будут отрицательными. При ДКА, вызванном ингибиторами SGLT-2, может потребоваться более длительное лечение с использованием инсулина и декстрозы.
Когда состояние больного стабилизируется и он сможет принимать пищу, переходят на обычную базально-болюсную схему инсулинотерапии. Внутривенное введение инсулина следует продолжать в течение 2 часов после первой подкожной инъекции базального инсулина.
Профилактика гипокалиемии
Профилактика гипокалиемии требует введения 20–30 мЭкв (от 20 до 30 ммоль) калия с каждым литром инфузионной жидкости для поддержания его содержания в сыворотке крови на уровне 4–5 мЭкв/л (4–5 ммоль/л). Если уровень калия в сыворотке < 3,3 мэкв/л (< 3,3 ммоль/л), введение инсулина следует отложить (или временно прекратить), а калий назначать в дозе 40 мэкв/час до достижения уровня калия в сыворотке ≥ 3,3 мэкв/л (≥3,3 ммоль/л); если уровень калия в сыворотке > 5 мэкв/л (>5 ммоль/л), дополнительное введение калия не требуется.
Исходно нормальный или повышенный уровень калия в сыворотке может отражать его выход из внутриклеточного пространства в ответ на ацидоз и скрывать истинный дефицит калия, который возникает почти всегда у пациентов с диабетеческим кетоацидозом. Заменитель инсулина приводит к быстрому перемещению калия в клетки; поэтому вначале лечения его уровень необходимо проверять ежечасно.
Другие меры
Во время лечения ДКА нередко развивается гипофосфатемия, однако рутинное восполнение фосфатов не показано и может быть оправдано лишь при тяжёлой гипофосфатемии (< 0,78 мг/дл [< 0,32 ммоль/л]) (5). При наличии показаний (например, при возникновении рабдомиолиза, гемолиза или ухудшении неврологического состояния) можно вливать фосфат калия (от 1 до 2 ммоль/кг фосфата) в течение 6–12 часов. При применении фосфата калия уровень кальция в сыворотке крови, как правило, уменьшается, поэтому его необходимо контролировать.
При подозрении на отёк головного мозга применяют гипервентиляцию, глюкокортикоиды и маннитол, однако после развития остановки дыхания данные мероприятия, как правило, малоэффективны.
Справочные материалы по лечению
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
2. Dhatariya KK; Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The management of diabetic ketoacidosis in adults-An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet Med. 2022;39(6):e14788. doi:10.1111/dme.14788
3. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018;19 Suppl 27:155-177. doi:10.1111/pedi.12701
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S321-S334. doi:10.2337/dc25-S016
5. Tran TTT, Pease A, Wood AJ, et al. Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:106. doi:10.3389/fendo.2017.00106
Прогноз при ДКА
Общий уровень смертности от диабетического кетоацидоза составляет < 1% (1); однако у пожилых людей и у пациентов с другими угрожающими жизни заболеваниями смертность выше. Сахарный диабет 2 типа (по сравнению с сахарным диабетом 1 типа), сепсис, нарушение уровня сознания и ожирение также ассоциированы с повышенным риском летальности (2, 3). Считается, что отек головного мозга у взрослых с диабетическим кетоацидозом встречается крайне редко.
Справочные материалы по прогнозам
1. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222-232. doi:10.1038/nrendo.2016.15
2. Eledrisi MS, Alkabbani H, Aboawon M, et al. Clinical characteristics and outcomes of care in patients hospitalized with diabetic ketoacidosis. Diabetes Res Clin Pract. 2022;192:110041. doi:10.1016/j.diabres.2022.110041
3. Sato Y, Morita K, Okada A, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Factors affecting in-hospital mortality of diabetic ketoacidosis patients: A retrospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2021;171:108588. doi:10.1016/j.diabres.2020.108588
Основные положения
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом.
ДКА может развиться, когда острые физиологические стрессоры (например, инфекции, инфаркт миокарда) вызывают ацидоз, умеренное повышение уровня глюкозы, дегидратацию и выраженную потерю калия, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Диагностируется по pH артериальной крови < 7,30, наличию кетоновых тел в сыворотке крови или моче, гипергликемии, снижению бикарбоната сыворотки и/или увеличению анионного интервала.
Корригировать ацидоз и гипергликемию внутривенным введением жидкости и инсулина.
Инсулин не назначают, пока уровень калия в сыворотке крови не достигнет ≥ 3,3 мЭкв/л (≥ 3,3 ммоль/л).
Острый отек головного мозга — редкое, но смертельно опасное осложнение.
Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК)
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания. Оно чаще всего развивается при сахарном диабете 2 типа, обычно в условиях физиологического стресса. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние диагностируют по тяжелой гипергликемии и гиперосмолярности плазмы в отсутствие выраженного кетоза. Лечение сводится к внутривенно введению солевого раствора и инсулина. Осложнения включают судороги и кому с возможным летальным исходом.
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ранее называвшееся гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комой [ГГНКК] или некетонемическим гиперосмолярным синдромом [НКГС]) представляет собой осложнение сахарного диабета 2 типа; его предполагаемая летальность достигает примерно 2%, что превышает летальность при диабетическом кетоацидозе (в настоящее время < 1%) (1).
Обычно этот синдром развивается на фоне симптомов гипергликемии, когда потребление жидкости недостаточно для предотвращения резкого обезвоживания, обусловленного осмотическим диурезом.
Провоцирующие факторы включают:
Острые инфекции и другие заболевания
Препараты, нарушающие толерантность к глюкозе (глюкокортикоиды) или увеличивающие потери жидкости (диуретики)
Несоблюдение схемы лечения диабета
Кетоновые тела отсутствуют, поскольку уровень инсулина у большинства больных сахарным диабетом 2 типа достаточен для подавления кетогенеза. Поскольку симптомы ацидоза отсутствуют, большинство пациентов переносят значительно более длительный период осмотического диуреза (высокие концентрации растворенной глюкозы в почечных канальцах, что приводит к избыточной потере воды). Это вызывает более выраженное обезвоживание перед проявлением симптоматики и, таким образом, уровень глюкозы в плазме (> 600 мг/дл [> 33,3 ммоль/л]) и осмоляльности (> 320 мосмоль/л), как правило, намного выше, чем при диабетическом кетоацидозе.
Общие справочные материалы
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
Симптомы и признаки гиперосмолярного гипергликемического состояния
Основным симптомом гиперосмолярной комы является изменение сознания (от спутанности и потери ориентации до комы) вследствие резкого обезвоживания с преренальной азотемией, гипергликемией и гиперосмолярностью, или даже без этих признаков. В отличие от диабетического кетоацидоза могут возникнуть локальные или генерализованные судороги и транзиторная гемиплегия.
Диагностика гиперосмолярного гипергликемического состояния
Диагностические критерии ГГС следующие (1):
Уровень глюкозы плазмы ≥ 600 мг/дл (33,3 ммоль/л)
Осмоляльность сыворотки > 300 мОсм/кг
Отсутствие кетоза: кетоновые тела в моче < 2+ или бета-гидроксибутират < 3,0 ммоль/л
Отсутствие ацидоза: pH ≥ 7,3 и бикарбонат сыворотки ≥ 15 мэкв/л (15 ммоль/л)
Первые подозрения на гиперосмолярное гипергликемическое состояние должны появиться при обнаружении очень высокого уровня глюкозы (в пробе крови из пальца) при клинической оценке измененного психического статуса. При отсутствии соответствующих данных, необходимо исследовать мочу на содержание кетоновых тел и выполнить анализ крови для определения таких показателей:
Электролиты сыворотки
Азот мочевины крови (АМК)
Креатинин
Глюкоза
Кетоны
Осмоляльность плазмы крови
Уровень калия в сыворотке обычно находится в пределах нормы, однако уровень натрия может быть пониженным или повышенным в зависимости от степени гиповолемии.
Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л).
Значительно увеличивается уровень АМК и креатинина в сыворотке крови.
РН артериальной крови обычно составляет > 7,3, но иногда вследствие накопления лактата может развиться метаболический ацидоз легкой степени.
Дефицит жидкости может превышать 10 л, и причиной смерти часто бывает острый циркуляторный коллапс. Нередко при аутопсии находят распространенный тромбоз, и в некоторых случаях вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции наблюдаются кровотечения. К другим осложнениям относятся аспирационная пневмония, острая почечная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром.
Нередко присутствуют признаки как ДКА, так и ГГС. Например, легкая кетонемия часто встречается у лиц с ГГС. Однако при наличии значительной кетонемии и ацидоза у пациента с сочетанием ГГС и ДКА инсулин следует вводить в соответствии с протоколами лечения ДКА.
Справочные материалы по диагностике
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
Лечение гиперосмолярного гипергликемического состояния
0,9% солевой раствор
Коррекция гипокалиемии любой степени
Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке ≥ 3,3 мЭкв/л [≥ 3,3 ммоль/л])
Все пациенты с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием должны быть госпитализированы и находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.
Лечение сводится к внутривенному введению солевого раствора, коррекции гипокалиемии и внутривенному инсулину (1, 2, 3).
Лечение – 0,9% (изотонический) солевой раствор; 1000 мл вводится в первый час. Если существует риск обострения сердечной недостаточности или вероятность перегрузки объемом, можно уменьшить дозу болюса (500 мл). Пациентам с гипотензией могут потребоваться дополнительные дозы.
После первого часа внутривенное введение жидкости должно быть скорректировано на основе показателей гемодинамики и электролитного статуса, но, как правило, скорость вливания составляет 250–500 мл/час.
Должна быть рассчитана скорректированная доза натрия. Если скорректированная доза натрия < 135 мЭкв/л (< 135 ммоль/л), может быть продолжено введение изотонического солевого раствора. Если после корректировки натрий нормальный или повышенный, следует использовать 0,45% солевой раствор (половина нормы).
Когда уровень глюкозы достигает 250–300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л), следует добавить декстрозу.
Скорость инфузии подбирают в зависимости от артериального давления, состояния сердца и баланса между поступлением и выведением жидкости.
Инсулин вводят в виде инфузии со скоростью 0,05 ЕД/кг/ч после инфузии первого литра физиологического раствора и коррекции гипокалиемии. Гидратация сама по себе иногда сопровождается резким падением уровня глюкозы в плазме; поэтому может потребоваться снизить дозу инсулина. Слишком быстрое уменьшение осмолярности грозит отеком мозга. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии у отдельных пациентов с инсулинорезистентным диабетом типа 2 С гиперосмолярным гипергликемическим состянием приходится использовать более высокие дозы инсулина. Когда уровень глюкозы в плазме снизится до 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), инфузию инсулина продолжают, но с меньшей скоростью (1-2 ед/час), до полного восполнения дефицита жидкости и восстановления способности больного принимать пищу.
При наличии значительной кетонемии и ацидоза у пациента с сочетанием ГГС/ДКА инсулин следует вводить в соответствии с протоколами ДКА.
Целевой уровень глюкозы составляет показатель между 250 и 300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л). После выхода из острого состояния больных обычно переводят на подкожные инъекции инсулина в необходимых дозах.
Восполнение дефицита калия производят, как при диабетическом кетоацидозе: при уровне калия в сыворотке < 3,3 мЭкв/л (< 3,3 ммоль/л) вводят 40 мЭкв/час, при уровне 3,3–4,9 мЭкв/л (3,3–4,9 ммоль/л) – 20–30 мЭкв/час, а при уровне ≥ 5 мЭкв/л (≥ 5 ммоль/л) калий вообще не вводят.
Справочные материалы по лечению
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S321-S334. doi:10.2337/dc25-S016
2. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; May 9, 2021.
3. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114
Основные положения
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания.
ГГС может развиться, когда инфекции, несоблюдение режима лечения и прием некоторых препаратов вызывают у больных сахарным диабетом 2 типа заметное повышение уровня глюкозы, обезвоживание и нарушение сознания.
При адекватной дозе инсулина кетоацидоз не развивается.
Дефицит жидкости может достигать 10 л; лечение начинают с 0,9% физраствора внутривенно и инфузии инсулина.
Целевой уровень глюкозы в плазме в остром периоде лечения составляет 250-300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л).
В зависимости от уровня калия в сыворотке крови проводят заместительную терапию препаратами калия.
Алкогольный кетоацидоз
Алкогольный кетоацидоз развивается при потреблении алкоголя на фоне голодания и характеризуется гиперкетонемией и метаболическим ацидозом с анионной щелью в отсутствие значительной гипергликемии. Он сопровождается тошнотой, рвотой и болью в животе. Диагноз основывают на данных анамнеза и выявлении кетоацидоза без гипергликемии. Лечение сводится к внутривенно инфузии солевого раствора и декстрозы.
Алкогольный кетоацидоз обусловлен совместным влиянием алкоголя и голодания на метаболизм глюкозы.
Патофизиология алкогольного кетоацидоза
Алкоголь тормозит глюконеогенез в печени, приводит к снижению секреции инсулина, усиливает липолиз и нарушает транспортировку жирных кислот в митохондрии и их окисление, что вызывает активацию кетогенеза, становящуюся причиной повышения анионного промежутка и метаболического ацидоза. Повышаются уровни гормона роста, адреналина, кортизола и глюкагона. Концентрация глюкозы в плазме обычно снижена или нормальна, но иногда отмечается легкая гипер-гликемия.
Симптомы и признаки алкогольного кетоацидоза
В типичных случаях большие количества алкоголя вызывают рвоту и отказ от потребления пищи в течение ≥ 24 часов. В этот период голодания рвота продолжается и возникает боль в животе, заставляющая пациента обратиться за медицинской помощью. Иногда развивается панкреатит.
Диагностика алкогольного кетоацидоза
Расчет анионной щели
Исключение других причин
Диагностика требует высокого индекса подозрения; аналогичные симптомы у пациента с алкогольной зависимостью могут иметь причиной острый панкреатит, отравление метанолом или этиленгликолем (см. таблицу ) или диабетическим кетоацидозом (ДКА). Часто у пациентов с алкогольным кетоацидозом уровень алкоголя в крови больше не повышается.
При подозрении на алкогольный кетоацидоз следует определить уровни электролитов крови (включая магнезию), азота мочевины в крови (АМК) и креатинина, глюкозы, кетоновых тел, амилазы и липазы в сыворотке, и осмолярность плазмы. Необходим также анализ мочи на кетоновые тела. При очень плохом состоянии пациента и выявлении кетонов необходимо исследование газового состава артериальной крови и определение содержания лактата в сыворотке крови.
Отсутствие гипергликемии делает диабетический кетоацидоз маловероятным. Пациенты с легкой гипергликемией могут оказаться больными СД, что можно подтвердить по повышенному уровню гликированного гемоглобина (HbA1C).
Типичные лабораторные показатели включают:
Кетонемию и кетонурию
Выявлению ацидоза может препятствовать одновременно существующий метаболический алкалоз, обусловленный рвотой и приближающий рН к нормальным значениям; основной диагностический признак – увеличенная анионная щель. Если из анамнеза неясно, являлось ли отравление токсичными спиртами причиной повышения анионного интервала, то нужно исследовать уровни метанола и этиленгликоля в сыворотке.
Наличие кристаллов оксалата кальция в моче также свидетельствует в пользу отравления этиленгликолем.
Недостаточное кровоснабжение печени и нарушение в ней баланса между восстановительными и окислительными реакциями может сопровождаться повышением уровня молочной кислоты.
Алкогольный кетоацидоз
В/в введение тиамина и других витаминов плюс магний
5% декстроза в 0,9% солевом растворе внутривенно.
Проводится внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, обычно с 5% глюкозой. У пациентов с гипогликемией могут быть первоначально введены более высокие концентрации декстрозы. К стартовым растворам для в/в введения добавляют водорастворимые витамины и магний, при необходимости восполняют дефицит калия и фосфата. Пациентам также вводят тиамин 100–200 мг внутривенно (500 мг пациентам с повышенным риском энцефалопатии Вернике) для предотвращения развития энцефалопатии Вернике или корсаковского психоза (1, 2).
Обычно такая терапия быстро устраняет кетоацидоз и желудочно-кишечные симптомы. Уровень калия в сыворотке крови следует тщательно контролировать; как и при диабетическом кетоацидозе, общие запасы калия в организме часто истощены, а внутриклеточный переход калия при коррекции ацидоза с помощью инфузионной терапии может снизить его уровень в сыворотке (1). Ввод инсулина нужен только при подозрении на атипичный диабетический кетоацидоз или при уровне глюкозы в плазме > 300 мг/дл (> 16,7 ммоль/л).
Справочные материалы по лечению
1. Knight-Dunn L, Gorchynski J. Alcohol-Related Metabolic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2023;41(4):809-819. doi:10.1016/j.emc.2023.07.003
2. Long B, Lentz S, Gottlieb M. Alcoholic Ketoacidosis: Etiologies, Evaluation, and Management. J Emerg Med. 2021;61(6):658-665. doi:10.1016/j.jemermed.2021.09.007
Основные положения
Алкогольный кетоацидоз развивается при сочетании эффектов потреблении алкоголя и глюкозного голодания и характеризуется гиперкетонемией и метаболическим ацидозом с повышенной анионной рзницей в отсутствие значительной гипергликемии.
Определите количество кетоновых тел и электролитов в сыворотке крови и в моче, а также рассчитайте анионную разницу в сыворотке крови.
Первоначальное лечение производится внутривенными инъекциями тиамина для предотвращения энцефалопатии Вернике или психоза Корсакова, затем добавляется декстроза внутривенно в 0,9% физиологическом растворе.
