Цирроз печени

Справочные материалы по этиологии

1. 1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

2. 2. Alberts CJ, Clifford GM, Georges D, et al. Worldwide prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus among patients with cirrhosis at country, region, and global levels: a systematic review. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(8):724-735. doi:10.1016/S2468-1253(22)00050-4

3. 3. Nalbantoglu I, Jain D. Cryptogenic cirrhosis: Old and new perspectives in the era of molecular and genomic medicine. Semin Diagn Pathol. 2019;36(6):389-394. doi: 10.1053/j.semdp.2019.07.003

Осложнения

Портальная гипертензия — наиболее частое серьезное осложнение цирроза, и она, в свою очередь, вызывает осложнения, включая:

• Желудочно-кишечное кровотечение из пищевода, желудка или варикозных вен прямой кишки, а также портальную гипертензивную гастропатию

• Тромбоцитопению

• Асцит

• Острое повреждение почек (печеночно-почечный синдром)

• Легочную гипертензию (портолегочную гипертензию)

• Гепатопульмональный синдром (внутрилегочное шунтирование)

• Печеночная энцефалопатия

• Коагулопатия

Асцитическая жидкость может инфицироваться (спонтанный бактериальный перитонит) Порто-пульмональная гипертензия может сопровождаться симптомами сердечной недостаточности. Осложнения портальной гипертензии, как правило, вызывают значительную заболеваемость и смертность.

Вазодилатация, внутрилегочное шунтирование справа-налево и несоответствие вентиляции/перфузии могут вызывать гипоксию (гепатопульмонарный синдром).

Прогрессирующее нарушение печеночной архитектоники наносит ущерб функции, приводя к почечной недостаточности, которая является коагулопатией, острым нарушением почек (гепаторенальный синдром), печеночной энцефалопатией. Печеночная энцефалопатия характеризуется астериксисом, спутанностью сознания или печеночной комой и возникает в результате неспособности печени метаболизировать токсины из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Повышенный уровень аммиака в сыворотке может помочь диагностировать печеночную энцефалопатию, однако этот уровень плохо коррелирует с тяжестью печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом.

К другим осложнениям цирроза, не обусловленным портальной гипертензией, относятся:

• Холестаз

• Мальабсорбция

• Анемия

• Тромбоцитопения

• Лейкопения

• Тромбоз

• Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоциты секретируют меньше желчи, что вносит свой вклад в развитие холестаза и желтухи. Меньшее количество желчи в кишечнике приводит к мальабсорбции жиров, поступающих с пищей (триглицеридов) и дефициту жирорастворимых витаминов. Нарушение всасывания витамина D может способствовать развитию остеопороза. Часто встречаются недоедание и саркопения. Они могут возникать в результате анорексии, которая сопровождается уменьшением потребления пищи или у пациентов с алкогольной болезнью печени, или из-за мальабсорбции вызванной недостаточностью поджелудочной железы.

Часто встречаются нарушения со стороны крови. Анемия обычно является результатом гиперспленизма, хроническиго кровотечения в ЖКТ, дефицита фолатов (в частности, при алкоголизме) и гемолиза.

Цирроз приводит к снижению выработки протромботических и антитромботических факторов. Гиперспленизм и измененное выражение тромбопоэтина приводят к дефициту тромбоцитопении. Тромбоцитопения и снижение факторов свертывания крови могут привести к непредвиденному свертыванию, увеличивая риск кровотечения и тромбоэмболии (даже при повышенном международном нормализованном отношении [МНО]). Лейкопения также является распространенной; она опосредована гиперспленизмом, измененным эритропоэтином и гранулоцитарными колониестимулирующими факторами.

Цирроз любой этиологии часто осложняет гепатоцеллюлярная карцинома (что делает клиническое наблюдение оправданным). Общая заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени составляет от 1 до 4% (1); заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой при циррозе печени в зависимости от конкретной этиологии приведена ниже (2, 3):

• Хронический гепатит С: примерно 3–5% в год

• Хронический гепатит В: приблизительно 3% в год

• Первичный билиарный холангит: примерно 2% в год

• Болезнь печени, ассоциированная с алкоголем: примерно 1–2% в год

• Метаболически ассоциированный стеатогепатит: примерно 1 % в год

• Гемохроматоз: примерно 1% в год

• Аутоиммунный гепатит: < 1% в год

Гистопатология

Цирроз характеризуется наличием узлов регенерации и мостовидным фиброзом. Неполностью сформированные печеночные узлы, узлы без признаков фиброза (нодулярная регенераторная гиперплазия) и врожденный печеночный фиброз (т.е., распространенный фиброз без узлов регенерации) нельзя отнести к истинному циррозу.

Цирроз может быть микронодулярным или макронодулярным. Микронодулярный цирроз характеризуется образованием мелких узлов (<3 мм в диаметре) и толстыми регулярными септами соединительной ткани. В типичных случаях дольковое строение при узлах отсутствует, терминальные (центральные) печеночные венулы и портальные триады разрушены. Со временем часто развивается макронодулярный цирроз. Узлы варьируют в размере (3–5 мм в диаметре) и имеют относительно нормальную дольковую организацию портальных триад и терминальных печеночных венул. Широкие фиброзные септы различной толщины окружают большие узлы. Коллапс нормальной печеночной архитектоники можно предположить по концентрации портальных триад внутри фиброзных рубцов. Смешанный цирроз (неполный септальный цирроз) совмещает элементы микронодулярного и макронодулярного. Дифференциация между этими морфологическими типами цирроза имеет ограниченную клиническую ценность.

Цирроз печени

Изображение

На данной фотографии показана диффузная бледность и сглаженность архитектоники печени вследствие цирроза.

CDC

Справочные материалы по патофизиологии

1. 1. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X

2. 2. Tarao K, Nozaki A, Ikeda T, et al. Real impact of liver cirrhosis on the development of hepatocellular carcinoma in various liver diseases-meta-analytic assessment. Cancer Med. 2019;8(3):1054-1065. doi:10.1002/cam4.1998

3. 3. Ioannou GN, Green P, Lowy E, et al. Differences in hepatocellular carcinoma risk, predictors and trends over time according to etiology of cirrhosis. PLoS One. 2018;13(9):e0204412. Published 2018 Sep 27. doi:10.1371/journal.pone.0204412

Общий подход

Цирроз подозревают у пациентов с признаками любых его осложнений (см. таблицу Наиболее частые симптомы и признаки осложнений цирроза печени), в частности портальной гипертензии или асцита. Ранние стадии цирроза должны рассматриваться у пациентов с неспецифическими симптомами или характерными лабораторными изменениями, выявленными случайно во время лабораторного обследования, в частности у пациентов, которые могут иметь нарушения или принимать препараты, способные вызвать фиброз.

Обследование проводится для выявления цирроза и любых осложнений, а также для выявления причины его развития.

Лабораторные методы

Диагностическое исследование начинается с выполнения функциональных проб печени, коагуляционных тестов, ОАК и серологических тестов на хронические вирусные гепатиты (см. таблицы Серологическая диагностика гепатита B и Серологическая диагностика гепатита С). Только одни лабораторные данные могут усилить предположение о циррозе, но не могут подтвердить или отвергнуть диагноз.

Результаты анализов могут быть в норме или могут указывать на неспецифические аномалии. Уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) часто умеренно повышены, но могут быть в норме. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) обычно в пределах нормы; если они повышаются, то это свидетельствует о холестазе. Билирубин обычно в норме, но повышается при прогрессировании цирроза, в частности при первичном билиарном холангите. Снижение сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени (ПВ) напрямую отражают нарушение синтетической функции печени – обычно это наблюдается в финальной стадии болезни. Уровень альбумина также может быть снижен из-за плохого питания.

Анемия является общей и обычно нормоцитарной с высоким показателем гетерогенности эритроцитов. Анемия часто бывает многофакторной; способствующими факторами могут быть хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта (обычно вызывающие микроцитарную анемию), дефицит фолатов (вызывающий макроцитарную анемию, особенно при хроническом чрезмерном употреблении алкоголя), гемолиз и гиперспленизм. Клинический анализ крови позволяет также обнаружить лейкопению, тромбоцитопению или панцитопению.

Анализы крови для оценки фиброза (или комбинация анализов крови и неинвазивных визуализирующих методов) могут помочь выявить пациентов с циррозом (см. Диагностика фиброза).

Визуальные методы исследования

Стандартные методы визуализации сами по себе не обладают высокой чувствительностью или специфичностью в диагностике цирроза, но они часто позволяют обнаружить его осложнения (1, 2).

КТ и МРТ с контрастированием и без него позволяют выявить узловую текстуру, варикозное расширение вен и тромбоз воротной или селезеночной вены, и выявить поражение печени, подозрительное на гепатоцеллюлярную карциному. Радионуклидное сканирование печени с использованием коллоидной серы, меченной технецием-99m, может показывать неравномерный захват печенью и усиленный захват селезенкой и костным мозгом, но оно имеет ограниченное применение. При запущенном циррозе ультразвуковое исследование показывает небольшую узловатую печень. На УЗИ также видны признаки портальной гипертензии и асцита.

Неинвазивные методы визуализации (например, транзиентная эластография, эластометрия сдвиговой волной на основе акустического импульса, двумерная эластография сдвиговой волной и магнитно-резонансная эластография) полезны для выявления и определения стадии фиброза, включая диагностику раннего цирроза, когда результаты традиционных методов визуализации неоднозначны, а портальная гипертензия неочевидна (3).

Установление причины

Определение специфической причины цирроза требует клинической информации из анамнеза и физикального обследования, а также выборочных тестов.

Алкоголь является вероятной причиной у пациентов с документально подтвержденным алкоголизмом в анамнезе и лабораторными показателями АСТ выше, чем АЛТ (особенно соотношение АСТ/АЛТ > 2), повышенным уровнем гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и макроцитарной анемией, вызванной дефицитом В12 и фолиевой кислоты. Определение уровня фосфатидилэтанола (PETH) в сыворотке крови, метаболита этанола, может использоваться для оценки употребления алкоголя пациентом в течение последних 2–4 недель (4). Наличие острого алкогольного гепатита позволяют предположить лихорадка, болезненная гепатомегалия и желтуха.

Обнаружение сывороточных антител к гепатиту С (анти-ВГC) и РНК-ВГС указывает на гепатит С. Обнаружение поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и корового антитела к вирусу гепатита В (анти-HBcAb) подтверждает хронический гепатит В. Хронический гепатит В с очень низкой вирусной нагрузкой HBV может встречаться при ко-инфекции HBV/HDV. Большинство врачей также регулярно проводят исследования на следующие заболевания:

• Аутоиммунный гепатит: предполагается при высоком титре антинуклеарных антител (низкий титр неспецифичен и не всегда требует дальнейшей оценки) и подтверждается гипергаммаглобулинемией (IgG), а также присутствием других аутоантител (например, антител к гладкой мускулатуре или антител к микросомам печени и почек 1 типа)

• Гемохроматоз: предполагается при повышении уровня сывороточного железа и насыщения трансферрина и подтверждается генетическим скринингом на гомеостатический регулятор железа (HFE)

• Дефицит альфа-1-антитрипсина: предполагается при низком уровне альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови и подтверждается генотипированием/фенотипированием

Если эти причины не подтверждаются, необходимо выявить другие причины:

• Наличие антимитохондриальных антител (в 95%) (5) и повышенный уровень IgM позволяют предположить первичный билиарный холангит (ПБХ), который должен быть подтвержден биопсией.

• Стриктуры и дилатация внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, определяемых магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХП), позволяют предположить наличие первичного склерозирующего холангита;

• Снижение в сыворотке крови церулоплазмина и характерные результаты содержания меди могут предполагать болезнь Вильсона;

• Наличие в анамнезе ожирения и сахарного диабета позволяют заподозрить метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ/MASH), а также диагноз, который ставится путем исключения, если он не подтвержден биопсией печени.

Клинический калькулятор

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита

Биопсия печени

Биопсия печени является инвазивной процедурой и может сопровождаться ошибками при взятии проб, но она остается золотым стандартом диагностики цирроза. Биопсия печени показана в следующих ситуациях (6, 7):

• Если клинические критерии и неинвазивное тестирование не позволяют установить диагноз цирроза печени или его этиологию (например, если клинически подозревается хорошо компенсированный цирроз, а данные визуализации неубедительны)

• Для подтверждения определенных причин цирроза (например, амилоидоза, первичного билиарного холангита [ПБХ] или первичного склерозирующего холангита [ПСХ] с поражением мелких протоков)

• Для оценки тяжести и/или активности некоторых причин цирроза (например, аутоиммунного гепатита) с целью определения интенсивности лечения.

• Для подтверждения цирроза при определенных состояниях, для которых неинвазивные методы визуализации для оценки фиброза не были валидированы (например, беременность, застойная гепатопатия, редкие заболевания печени)

В очевидных случаях цирроза с выраженной коагулопатией, портальной гипертензией, асцитом и печеночной недостаточностью биопсия не требуется, если только ее результаты могут повлиять на ведение пациента. У больных с асцитом, коагулопатией и тромбоцитопенией самым безопасным является метод трансюгулярной биопсии. При использовании этого метода можно измерить давление, и таким образом можно измерить градиент транссинусоидального давления.

Мониторинг

Все пациенты с циррозом печени, независимо от причины, должны регулярно проходить обследование на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Каждые 6 месяцев рекомендуется УЗИ брюшной полости с измерением уровней сывороточного альфа-фетопротеина (АФП) или без него (8). В некоторых регионах, эндемичных по гепатиту B, было показано, что протоколы скрининга на основе КТ и МРТ имеют более высокую чувствительность для выявления ГЦК. При обнаружении патологий, подозрительных на ГЦК, следует провести МРТ с контрастным усилением или трехфазную КТ брюшной полости (преконтрастную, артериальную и венозную фазы). Определенные особенности контрастной визуализации (критерии Liver Imaging Reporting and Data System [9, 10], включая раннее артериальное усиление, вымывание в портальной фазе, контрастирование капсулы) могут подтвердить ГЦК, избавляя пациента от биопсии. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением является утвержденной альтернативой КТ или МРТ (11, 12).

У пациентов с компенсированным циррозом необходимо проверять наличие клинически значимой портальной гипертензии (определяемой как градиент печеночного венозного давления ≥ 10 мм рт.ст.) (13). Предложенные диагностические критерии с использованием неинвазивных методов для диагностики клинически значимой портальной гипертензии включают следующее (14):

• Плотность печени (ПП) по данным транзиторной эластографии (ТЭ) ≥ 25 кПа

• Жесткость печени по данным ТЭ от 20 до 25 кПа и количество тромбоцитов < 150 000 /мкл (< 150 × 10⁹/л)

• Жесткость печени по данным ТЭ от 15 до 20 кПа и количество тромбоцитов < 110 000 /мкл (< 110 × 10⁹/л)

У пациентов с компенсированным циррозом печени и клинически значимой портальной гипертензией, получающих неселективные бета-блокаторы, проведение эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для скрининга на гастроэзофагеальные варикозно расширенные вены не требуется (15). Тем не менее, если пациент не является кандидатом на прием неселективного бета-блокатора, каждые 2–3 года следует проводить эндоскопию верхних отделов ЖКТ для мониторинга гастроэзофагеальных варикозных вен, а также эндоскопическое лигирование по мере необходимости.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, et al. Suboptimal diagnostic accuracy of ultrasound and CT for compensated cirrhosis: Evidence from prospective cohort studies. Hepatol Commun. 2023;7(9):e0231. Published 2023 Aug 31. doi:10.1097/HC9.0000000000000231

2. 2. Gleeson J, Barry J, O'Reilly S. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med. 2017;377(23):2296. doi: 10.1056/NEJMc1712445.

3. 3. Sterling RK, Duarte-Rojo A, Patel K, et al. AASLD Practice Guideline on imaging-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(2):672-724. doi:10.1097/HEP.000000000000 doi: 10.1097/HEP.0000000000000843.

4. 4. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi: 10.1002/hep.30866.

5. 5. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, et al. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394-419. doi: 10.1002/hep.30145.

6. 6. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

7. 7. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X

8. 8. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965. doi:10.1097/HEP.0000000000000466

9. 9. Tang A, Singal AG, Mitchell DG, et al. Introduction to the Liver Imaging Reporting and Data System for Hepatocellular Carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(7):1228-1238. doi: 10.1016/j.cgh.2018.10.014.

10. 10. Kierans AS, Fowler KJ, Chernyak V. LI-RADS in 2024: recent updates, planned refinements, and future directions. Abdom Radiol (NY). 2025;50(7):2868-2880. doi: 10.1007/s00261-024-04730-w

11. 11. Wilson SR, Lyshchik A, Piscaglia F, et al. CEUS LI-RADS: algorithm, implementation, and key differences from CT/MRI. Abdom Radiol (NY). 2018;43(1):127-142. doi: 10.1007/s00261-017-1250-0

12. 12. Lyshchik A, Wessner CE, Bradigan K, et al. Contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system: clinical validation in a prospective multinational study in North America and Europe. Hepatology. 2024;79(2):380-391. doi:10.1097/HEP.0000000000000558

13. 13. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

14. 14. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 2022;67(7):3327-3332. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8

15. 15. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi:10.1097/HEP.0000000000000647

Классификация Чайлда-Туркотта-Пью по тяжести заболевания печени

Шкала Чайлд–Туркотт–Пью использует клиническую и лабораторную информацию для уточнения тяжести заболевания, хирургического риска и прогноза в целом (см. таблицы Шкала Чайлд-Туркотт-Пью и Интерпретация шкалы Чайлд-Туркотт-Пью). Тем не менее, система подсчета шкалы Чайлд-Туркотт-Пью имеет ограничения; например, оценка тяжести асцита и энцефалопатии являются субъективными, таким образом, уменьшается согласованность заключений различных исследований.

Клинический калькулятор

Классификация степени тяжести патологии печени по Чайлд-Пью

Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) 3.0

В отличие от классификации Чайлда — Туркотта — Пью, шкала модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) 3.0 оценивает тяжесть терминальной стадии заболевания печени и основывается исключительно на объективных данных: пол, уровне креатинина, билирубина и альбумина в сыворотке крови, а также на международном нормализованном отношении (МНО) (1). Шкала MELD используется в США Объединенной сетью по распределению донорских органов для определения распределения доступных органов кандидатам на трансплантацию печени в возрасте ≥ 12 лет, поскольку она позволяет ранжировать кандидатов по риску смертности (см. таблицу Баллы по шкале MELD и смертность). Шкала MELD 3.0 в значительной степени вытеснила предыдущие версии этой системы оценки (MELD и MELD-Na), хотя более старые системы могут использоваться для определенных групп населения и в конкретных клинических ситуациях (например, MELD-Na для прогнозирования послеоперационной летальности у пациентов с циррозом) (1, 2).

Клинический калькулятор

Педиатрическая шкала терминальной стадии заболевания печени (PELD)

Для пациентов < 12 лет рассчитывается индекс в соответствии с детской шкалой терминальной стадии заболевания печени (PELD). Чем выше показатели PELD, тем выше риск (3, 4). Текущая версия (PELD Cr) учитывает возраст, сывороточный альбумин, общий билирубин сыворотки, международное нормализованное отношение (МНО), креатинин сыворотки, а также меньшее из значений Z-оценки для роста или массы тела.

Клинический калькулятор

Оценка по шкале PELD-Cr для терминальной стадии заболевания печени у пациентов младше 12 лет (обновление 2023 г.)

Справочные материалы по оценке тяжести заболевания

1. 1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology 2021;161(6):1887-1895.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050

2. 2. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026. doi:10.1056/NEJMoa0801209

3. 3. Hsu E, Schladt DP, Wey A, et al. Improving the predictive ability of the pediatric end-stage liver disease score for young children awaiting liver transplant. Am J Transplant. 2021;21(1):222-228.

4. 4. OPTN Liver and Intestinal Organ Transplantation Committee. Notice of OPTN Policy and Guidance Changes: Improving Liver Allocation: MELD, PELD, Status 1A, Status 1B. Accessed December 2, 2025.

Справочные материалы по лечению

1. 1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022

2. 2. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi: 10.1097/HEP.0000000000000647

3. 3. Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med. 2023;389(20):1888-1900 doi: 10.1056/NEJMra2200923

Справочные материалы по прогнозам

1. 1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

2. 2. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi:10.1016/S0140-6736(21)01374-X

3. 3. Kanwal F, Taylor TJ, Kramer JR, et al. Development, Validation, and Evaluation of a Simple Machine Learning Model to Predict Cirrhosis Mortality. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2023780. Published 2020 Nov 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23780

4. 4. Premkumar M, Kamath PS, Reiberger T, et al. Recompensation in decompensated cirrhosis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(11):1028-1040. doi:10.1016/S2468-1253(25)00095-0

5. 5. Hytiroglou P, Theise ND. Regression of human cirrhosis: an update, 18 years after the pioneering article by Wanless et al. Virchows Arch. 2018;473(1):15-22. doi:10.1007/s00428-018-2340-2