СБП представляет собой инфицирование асцитической жидкости без наличия очевидного источника. Клинические проявления могут включать в себя лихорадку, слабость, симптомы, сопряженные с наличием асцита, и усиление печеночной недостаточности. Диагноз основывается на результатх исследования асцитической жидкости. Лечение проводится цефотаксимом или другим антибиотиком.
(См. также раздел Асцит (Ascites).)
СБП особенно часто встречается при асците, вызванным цирозом печени. Эта инфекция может привести к серьезным осложнениям или смерти. Наиболее распространенными бактериями, вызывающими СБП, являются грамотрицательные Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, а также грамположительные микроорганизмы, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и виды Enterococcus (1, 2); обычно задействован только один микроорганизм.
Справочные материалы
1. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
2. Furey C, Zhou S, Park JH, et al. Impact of Bacteria Types on the Clinical Outcomes of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Dig Dis Sci. 2023;68(5):2140-2148. doi:10.1007/s10620-023-07867-8
Симптомы и признаки СБП
У пациентов имеются симптомы и признаки, связанные с наличием асцита. Обычно ощущается постоянный дискомфорт в животе; типично он диффузного характера, умеренной или средней степени выраженности.
Признаки спонтанного бактериального перитонита (СБП) могут включать лихорадку, недомогание, энцефалопатию, прогрессирующую печеночную недостаточность и необъяснимое ухудшение клинического состояния. Перитонеальные знаки (например, напряженность брюшной стенки и симптом Щеткина), как правило, имеются, но могут быть выражены слабее из-за наличия асцитической жидкости.
Диагностика СБП
Диагностический парацентез
Клиническая диагностика спонтанного бактериального перитонита (СБП) может быть затруднительной; диагностика требует высокой степени настороженности и широкого применения диагностического парацентеза, включая посев. Перенос асцитической жидкости в питательные среды для посева крови перед инкубацией повышает чувствительность культурального исследования. Количество нейтрофилов в асцитической жидкости > 250 клеток/мкл (0,25 × 109/л) является диагностическим критерием СБП. Также показаны исследования культуры крови. Так как СБП обычно возникает от одного микроорганизма, обнаружение смешанной флоры в асцитической жидкости предполагает перфорирование органа брюшной полости или заражение образца.
Лечение СБП
Цефотаксим или другие антибиотики
Альбумин для предотвращения гепаторенальный синдром
При диагностировании спонтанного бактериального перитонита (СБП) назначается антибиотик, такой как цефтриаксон или цефотаксим внутривенно (до получения результатов окраски по Граму и посева), на срок не менее 5 дней и до тех пор, пока асцитическая жидкость не покажет < 250 нейтрофилов/мкл (0,25 × 109/л). Для внутрибольничного или нозокомиального СБП следует рассмотреть схему пиперациллин/тазобактам и либо даптомицин, либо меропенем (1). Антибиотики увеличивают шанс выживания. Поскольку СБП рецидивирует в течение года у до 70% пациентов, показана профилактическая антибиотикотерапия (2); наиболее широко применяются хинолоны (например, норфлоксацин или ципрофлоксацин).
Пациентам с СБП следует назначать 1,5 г/кг альбумина (25%) в 1-й день и 1 г/кг на 3-й день для снижения риска развития гепаторенального синдрома; было показано, что альбумин улучшает выживаемость у пациентов с СБП и циррозом (1, 3). Гипотензия может увеличить риск развития гепаторенального синдрома. Таким образом, неселективные бета-блокаторы следует отменить у пациентов с гипотензией (среднее артериальное давление < 65 мм рт. ст.) и их можно возобновить после устранения СБП (1).
Антибиотикопрофилактика у пациентов с асцитом и кровотечением из варикозно расширенных вен снижает риск СБП, хотя устойчивость к антибиотикам, особенно к хинолонам, усложняет профилактику (1).
Справочные материалы по лечению
1. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
2. Termsinsuk P, Auesomwang C. Factors that predict recurrent spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Int J Clin Pract. 2020;74(3):e13457. doi:10.1111/ijcp.13457
3. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341(6):403-409. doi:10.1056/NEJM199908053410603
