Обзор сахарного диабета (СД) у детей и подростков

Преддиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови выше нормы, но при этом ниже уровня диагностирования диабета. Среди детей преддиабет чаще встречается у подростков с ожирением. У некоторых подростков он имеет временный характер, но у остальных, особенно у тех, кто продолжает набирать вес, развивается диабет.

Сахарный диабет 1-го типа развивается в результате недостаточной секреции (выделения) инсулина поджелудочной железой. Сахарный диабет 1-го типа является наиболее распространенным типом диабета среди детей, составляя около двух третей всех случаев диабета. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, возникающих в детском возрасте. К 19 годам у 1 из 450 детей развивается диабет 1-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа развивается из-за того, что клетки организма неадекватно реагируют на инсулин (инсулинорезистентность). В отличие от диабета 1-го типа, поджелудочная железа в состоянии вырабатывать инсулин, но этого инсулина недостаточно для преодоления инсулинорезистентности. Такую недостаточность часто называют относительной недостаточностью инсулина в противоположность абсолютной недостаточности, что возникает при диабете 1-го типа.

Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые влияют на функцию клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, действие инсулина или части клеток, вырабатывающих энергию. Моногенные формы диабета не считаются диабетом 1-го или 2-го типа и встречаются редко. Моногенные формы диабета не вызваны аутоиммунной реакцией или воспалением поджелудочной железы.

Дети, у которых есть братья и сестры или родители с сахарным диабетом 1-го типа, могут пройти скрининг на заболевание.

Дети с избыточным весом и наличием по крайней мере одного дополнительного фактора риска (семейный анамнез сахарного диабета 2-го типа или матери с гестационным диабетом, повышенным артериальным давлением, аномальным уровнем холестерина, синдромом поликистозных яичников или низкой массой тела при рождении) проходят скрининг на диабет 2-го типа, начиная с 10 лет.

Врачи подозревают наличие сахарного диабета, когда у ребенка наблюдаются типичные симптомы или когда скрининговый тест указывает на наличие диабета. Для подтверждения диагноза врачи определяют уровень глюкозы в крови.

Уровни глюкозы в крови можно измерять утром натощак (так называемый уровень глюкозы натощак) или независимо от приема пищи (так называемый случайный уровень глюкозы). Считается, что дети страдают сахарным диабетом, если у них есть симптомы и уровень глюкозы натощак равен 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или выше. Если случайный уровень глюкозы составляет 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше, особенно когда наблюдаются симптомы высокого или низкого уровня сахара в крови, ребенок, вероятно, страдает диабетом, но для подтверждения диагноза следует проверить уровень глюкозы натощак.

Врачи также могут измерять уровень белка в крови под названием гемоглобин A1C (HbA1С). Гемоглобин — это красное вещество, переносящее кислород, содержащееся в эритроцитах. Если сохраняется высокий уровень глюкозы в крови в течение определенного времени, глюкоза прикрепляется к гемоглобину и образует HbA1С. Поскольку HbA1С относительно долго формируется и распадается, его уровень меняется в течение нескольких недель или месяцев, а не каждую минуту, как уровень глюкозы в крови. Таким образом, уровни HbA1С отражают уровни глюкозы за период времени продолжительностью 2–3 месяца. Дети с уровнем HbA1С 6,5 % и более считаются диабетиками. Определение уровня HbA1С особенно полезно при диагностике сахарного диабета 2-го типа у детей с отсутствием типичных симптомов.

Детям с отсутствием каких-либо симптомов или со слабо выраженными или нетипичными симптомами может быть сделан еще один вид анализа крови, называемый пероральный тест на переносимость глюкозы. В ходе данного анализа у детей берут пробу крови натощак для определения уровня глюкозы, затем они выпивают специальный раствор с высокой концентрацией глюкозы. 2 часа спустя врачи измеряют уровень глюкозы в крови. Считается, что у ребенка сахарный диабет, если уровень глюкозы в крови составляет 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше. Этот тест аналогичен тесту, которым пользуются беременные женщины для определения гестационного диабета.

Лабораторное исследование

Анализ на гемоглобин A1c (HbA1c)

Чтобы отличить диабет 1-го типа от 2-го типа, врачи делают анализы крови, которые позволяют обнаружить антитела к различным белкам, производимым инсулин-секретирующими клетками в поджелудочной железе. Антитела нужны для уничтожения чужеродных веществ и организмов, таких как микробы, но иногда они атакуют нормальные клетки. В случае сахарного диабета такими нормальными клетками, которые могут быть атакованы, являются клетки, вырабатывающие инсулин и другие химические вещества, связанные с инсулином. Такие антитела обычно присутствуют у детей с сахарным диабетом 1-го типа и редко присутствуют у детей с сахарным диабетом 2-го типа. Сахарный диабет 1-го типа является примером аутоиммунного заболевания, при котором антитела атакуют нормальные клетки.

Сахарный диабет 1-го типа прогрессирует по стадиям, поэтому после постановки диагноза диабета 1-го типа врачи определяют стадию на основании уровня глюкозы в крови, симптомов и наличия антител.

Детям, у которых диагностирован сахарный диабет, также требуется обследование для выявления других проблем, которые часто возникают у больных диабетом.

Дети с диабетом и лица, осуществляющие уход за ними, часто участвуют в интенсивных образовательных программах по диабету. Эти программы рекомендуются для того, чтобы помочь детям и их семьям контролировать свое заболевание и достигать целей лечения. Программы охватывают все аспекты лечения и жизни с диабетом.

Дети, страдающие любым типом сахарного диабета, должны:

• Есть регулярно и последовательно пищу и закуски

• Ограничить потребление рафинированных углеводов и насыщенных жиров

• Регулярно заниматься физическими упражнениями

• При избыточной массе тела стараться стремиться к здоровому весу

Для всех детей с диабетом особенно важны контроль над питанием и образовательная работа. Диетические рекомендации для детей с сахарным диабетом основаны на рекомендациях здорового питания для всех детей и направлены на поддержание идеального веса тела, оптимальных темпов роста и предотвращения краткосрочных и долгосрочных осложнений сахарного диабета. Полезно проводить диетотерапию, в том числе, по возможности, воспользоваться услугами диетолога.

Все дети должны регулярно питаться и не пропускать приемы пищи. Важно иметь индивидуальный план питания, учитывающий предпочтения в еде и уровень активности ребенка. Несмотря на то, что большинство диетических режимов питания допускают некоторую гибкость в потреблении углеводов и выборе времени приема пищи, для оптимального контроля уровня глюкозы важно придерживаться одинакового ежедневного расписания перекусов и основных приемов пищи, содержащей одинаковое количество углеводов. Поскольку углеводы в продуктах питания в организме превращаются в глюкозу, изменения в количестве потребляемых углеводов приводят к изменению уровня сахара в крови.

Несмотря на то, что общие рекомендации по здоровому питанию одинаковы для детей с диабетом 1-го и 2-го типа, люди с диабетом 1-го типа могут уделять больше внимания подсчету углеводов и последовательному питанию, в то время как люди с диабетом 2-го типа часто уделяют внимание снижению массы тела.

Основным методом медикаментозного лечения сахарного диабета 1-го типа является инсулин.

Как пероральные, так и инъекционные гипогликемические препараты (которые предотвращают повышение уровня сахара в крови или снижение уровня сахара в крови), а также инсулин часто используются у детей с сахарным диабетом 2-го типа. Дети с заболеваниями, повышающими риск сердечных заболеваний, также могут принимать другие лекарственные препараты, такие как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Частота мониторинга зависит от типа диабета.

Варианты мониторинга включают интермиттирующий самоконтроль, использование тестов на глюкозу из пальца или непрерывных мониторов глюкозы, которые носят постоянно.

При сахарном диабете 1-го типа людям следует проводить сомоконтроль, чтобы измерять уровень глюкозы в крови перед всеми приемами пищи, перед перекусом перед отходом ко сну, во время болезни, а также при наличии у детей симптомов низкого уровня глюкозы в крови (гипогликемия) или высокого уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Может потребоваться проверять уровень глюкозы в крови 6–10 раз в день по мере установления контроля глюкозы. Для контроля уровня глюкозы в крови чаще всего используется анализ уровня глюкозы в капиллярной крови, который пациент проводит самостоятельно. В большинстве устройств, контролирующих уровень глюкозы (глюкометры), используется капля крови, полученная путем прокола кончика пальца (взятие крови из пальца) небольшим инструментом, который называется ланцетом. Ланцет содержит небольшую иглу, которая может проколоть палец, или которая помещена в устройство, оснащенное пружиной, которое просто и быстро прокалывает кожу. Каплю крови помещают на тест-полоску, которая считывается с помощью устройства (глюкометра). Устройство выводит результат на цифровой дисплей. Поскольку физические нагрузки могут снизить уровень глюкозы в течение 24 часов, глюкозу следует измерять чаще в дни, когда дети занимаются спортом или проявляют большую активность. Иногда уровни глюкозы следует измерять в течение ночи.

При сахарном диабете 2-го типа уровень глюкозы в крови, контролируемый в ходе самоконтроля, следует измерять регулярно, но, как правило, реже, чем при диабете 1-го типа. Частоту самоконтроля определяют несколько факторов, включая уровни глюкозы ребенка между приемами пищи и после еды. Частота мониторинга должна возрасти минимум до 3 раз в день при недостаточном контроле уровня глюкозы, во время болезни или при появлении симптомов гипогликемии или гипергликемии. После установления контроля над уровнем глюкозы частота проверок уровня глюкозы ограничивается несколькими измерениями между приемами пищи и после еды в неделю.

С опытом родители и многие дети учатся регулировать необходимую дозу инсулина для достижения оптимального контроля. Переход к тому, чтобы дети и подростки сами выполняли мониторинг уровня глюкозы и вводили лекарственные препараты, сначала под наблюдением, а затем самостоятельно, зависит от степени развития ребенка и уровня его навыков. Врачи, специалисты по сахарному диабету и остальные медицинские работники работают с детьми и семьями, помогая им поощрять независимость безопасным и ответственным образом.

У родителей должен быть журнал, приложение, таблица, интеллектуальный глюкометр или программа на базе облачной платформы для ежедневного ведения подробных записей обо всех факторах, которые могут влиять на контроль глюкозы, включая уровни глюкозы в крови, время и количество доз инсулина, потребление углеводов, физическую активность и любые другие соответствующие факторы (например, болезнь, поздний перекус или пропущенная доза инсулина).

Дети с диабетом любого типа обычно ходят на прием к врачу несколько раз в год. Врач оценивает их рост и развитие, проверяет записи об уровнях сахара в крови, которые ведет член семьи или которые записываются устройством для мониторинга, дает рекомендации и консультирует по вопросам питания, а также измеряет уровень гликозилированного гемоглобина (гемоглобина A1C). Врач, как правило, проводит обследование для выявления долгосрочных осложнений диабета путем измерения белка в моче, обследования щитовидной железы (оценки функционального состояния щитовидной железы), обследования нервов на наличие повреждений и обследования глаз. Обследования могут проводиться один раз в год или через иные промежутки времени.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) являются распространенным методом контроля уровня глюкозы в крови. Они могут заменить обычный самоконтроль уровня глюкозы у некоторых детей. В системах НМГ небольшой датчик глюкозы, установленный под кожей, круглосуточно измеряет уровень глюкозы в крови каждые 1–5 минут. Датчики передают результаты по беспроводной сети к устройству, которое может быть встроено в инсулиновый насос, на беспроводной монитор, который можно носить на поясе, или на смартфон либо умные часы. Системы также регистрируют результаты для оценки врачом. В системе НМГ можно установить сигнал тревоги, который звучит, когда уровень глюкозы в крови слишком понижается или слишком повышается, помогая пациенту с диабетом 1-го типа выявить тревожные изменения уровня глюкозы, которые они могут лечить немедленно. Использование устройств непрерывного мониторинга глюкозы может способствовать снижению уровня HbA1С.

Непрерывный монитор уровня глюкозы

Изображение

На этой фотографии показан ребенок с сахарным диабетом с постоянным монитором глюкозы или датчиком на плече.

Dragoljub/stock.adobe.com

В настоящее время доступны два типа систем непрерывного мониторинга глюкозы: НМГ в режиме реального времени и система периодически сканируемого НМГ.

НМГ в режиме реального времени можно использовать у детей в возрасте от 2 лет. Этот тип системы автоматически передает пользователю непрерывный поток данных об уровне глюкозы в режиме реального времени, выдает уведомления и активные сигналы тревоги, а также передает данные об уровне глюкозы в приемник, смарт-часы или смартфон. Для максимальной пользы НМГ в режиме реального времени следует проводить как можно ближе к ежедневному.

Периодически сканируемый НМГ можно использовать у детей в возрасте от 4 лет. Этот тип системы выдает данные об уровне глюкозы, аналогичные данным НМГ в режиме реального времени, но нужно, чтобы пользователь специально отслеживал датчик для получения информации. Многие системы НМГ с периодическим сканированием имеют дополнительные функции предупреждения и сигналы тревоги. Периодическое сканирование НМГ следует проводить часто, не реже одного раза в 8 часов.

Дети, использующие устройства НМГ, обоих типов, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра, чтобы откалибровать устройство и проверить показатели уровня глюкозы, если они не соответствуют имеющимся у ребенка симптомам.

Хотя системы НМГ могут быть использованы при любом режиме введения инсулина, их, как правило, носят пациенты, пользующиеся инсулиновыми насосами. Сочетание системы НМГ с инсулиновой помпой получило название «сенсорной помповой инсулинотерапии».

Существуют и другие системы НМГ, интегрированные с помпой. Они могут также снижать дозу инсулина, если уровень глюкозы в крови становится слишком низким. Такая комбинация может уменьшить количество эпизодов, когда уровень глюкозы в крови падает слишком низко, даже по сравнению с сенсорной помповой инсулинотерапией.

У детей в возрасте от 2 лет можно использовать инсулиновые помпы замкнутого цикла. Они автоматически вводят необходимое количество инсулина с помощью инсулиновой помпы и высокотехнологических компьютерных алгоритмов в смартфоне или аналогичном устройстве, подключая датчик НМГ к инсулиновой помпе для определения уровней глюкозы в крови и контроля доставки инсулина. Системы замкнутого цикла не являются полностью автоматическими, поскольку им требуется, чтобы пользователи вручную вводили инсулин с учетом приемов пищи и перекусов, а также вносили поправки на физические упражнения. Эти системы помогают более точно контролировать дозирование инсулина и ограничить количество эпизодов сильного понижения или повышения уровня инсулина в крови. Полностью автоматическая система замкнутого цикла, иногда называемая искусственной поджелудочной железой, пока недоступна в продаже.

Некоторые дети с диабетом справляются очень хорошо и контролируют диабет без излишних усилий или конфликтов. Для других диабет становится постоянным источником напряжения в семье, в результате чего контроль состояния ухудшается. У подростков могут быть особые проблемы, связанные с контролем уровня сахара в крови, ввиду следующих причин:

• Гормональные изменения в период полового созревания: эти изменения влияют на реакцию организма на инсулин. В результате в данный период необходимы более высокие дозы.

• Подростковый образ жизни и проблемы: давление со стороны сверстников, увеличение возможных видов деятельности, неустойчивый график, забота о фигуре или расстройства пищевого поведения могут помешать соблюдению установленного режима лечения, в частности, плана питания и внимания к гликемическому контролю.

• Эксперименты с алкоголем, сигаретами и наркотиками: Подростки, которые экспериментируют с этими веществами, могут пренебрегать режимом лечения и подвергаться большему риску развития осложнений сахарного диабета (таких как гипогликемия и диабетический кетоацидоз).

• Конфликты с родителями и другими авторитетными лицами: такие конфликты уменьшают у подростков желание соблюдать режим лечения.

Таким образом, некоторым подросткам нужно, чтобы родители или другие взрослые помогли им распознать эти проблемы и дали им возможность обсудить их с медицинским работником. Медицинский работник может помочь убедиться, что подросток остается сосредоточенным на поддержании уровня сахара в крови под контролем. Родители и медицинские работники должны сотрудничать с подростками, чтобы помочь им с мониторингом и лечением глюкозы.

В интересах подростка врачу и семье следует рассмотреть желаемое расписание, деятельность и выбор рациона питания подростка и проявить гибкость при решении проблем, сотрудничая с подростком, а не навязывая решения.

У детей, больных диабетом, и членов их семьи могут возникать нарушения психического здоровья. Осознание того, что это заболевание на всю жизнь, может вызвать у ребенка грусть или злость, а иногда даже отрицание наличия заболевания. Родители могут обратиться за помощью к врачу, психологу или консультанту, которые смогут справиться с этими эмоциями и помочь ребенку придерживаться необходимого режима питания, физической активности, проведения анализов уровня глюкозы в крови и приема лекарственных препаратов. При отсутствии лечения психические проблемы могут помешать контролировать уровень глюкозы в крови.

Летние лагеря для детей с сахарным диабетом позволяют детям делиться друг с другом опытом и в то же время становиться более ответственными за состояние своего здоровья в окружении с поддержанием физической активности.

Для лечения сахарного диабета терапевт ребенка прибегает к помощи других специалистов, включая, возможно, детского эндокринолога, диетолога, обучающего специалиста по сахарному диабету, социального работника или психолога. Также может помочь поддержка семьи. Врач может предоставить родителям информацию для школы, чтобы персонал школы понимал свою роль.