Подострый менингит — это воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное пространство), которое развивается в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит — это менингит, который развивается медленно и длится 4 недели или дольше.
Многие инфекции и заболевания, которые вызывают воспаление, могут также вызывать хронический менингит.
Ослабленная иммунная система увеличивает риск развития хронического менингита.
Симптомы хронического менингита обычно похожи на симптомы при остром бактериальном менингите (головная боль, жар и ригидность затылочных мышц), но, кроме этого, может наблюдаться спутанность сознания, потеря слуха и двоение в глазах.
Для постановки диагноза хронического менингита врач обычно назначает визуализирующее исследование головы, например, КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ), после нее спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию) с исследованием спинномозговой жидкости.
Лечат причину.
(См. также Вводные сведения о менингите).
Головной и спинной мозг покрыты тремя слоями тканей, которые называются мозговыми оболочками. Субарахноидальное пространство находится между средней и внутренней мозговыми оболочками, которые покрывают головной и спинной мозг. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая протекает между мозговыми оболочками, заполняет пространства в головном мозге, а также помогает защищать головной и спинной мозг.
Оболочки, покрывающие мозг
В пределах черепа головной мозг покрыт тремя слоями ткани, называемыми мозговыми оболочками. |
Подострый менингит развивается в течение более длительного периода времени, чем острый менингит, но в течение более короткого времени, чем хронический (за несколько недель). Его причины, симптомы, диагноз и лечение такие же, как и при хроническом менингите. Бактериальный менингит скорее может быть подострым, нежели острым.
Хронический менингит развивается медленно, в течение нескольких недель или дольше, может длиться месяцами или годами. Только в редких случаях хронический менингит сопровождается легкими симптомами и проходит сам по себе.
Причины подострого и хронического менингита
Подострый или хронический менингит обычно вызван инфекцией. Множество различных микроорганизмов могут вызывать подострый или хронический менингит. К самым важным микроорганизмам относятся
Бактерии, вызывающие туберкулез (микобактерия туберкулеза)
Бактерии, вызывающие болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi)
Грибки, включая Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum и бластомицеты
Бактерии, вызывающие туберкулез, могут также вызвать одну из форм хронического менингита (туберкулезный менингит). Туберкулезный менингит может развиваться как быстро, так и постепенно. Менингит может развиваться при первом инфицировании человека. Или же бактерии могут оставаться в организме в неактивном состоянии, реактивироваться через некоторое время и вызывать менингит. Реактивация бактерий может произойти, когда люди получают препараты, подавляющие иммунную систему (такие как ингибиторы фактора некроза опухоли, включая инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб и этанерцепт).
Менингит возникает почти у 8 % детей и у некоторых взрослых с болезнью Лайма. Менингит вследствие болезни Лайма может быть острым или хроническим. Обычно он начинается медленнее, чем острый вирусный менингит.
Самой распространенной причиной хронического менингита в западном полушарии является
Cryptococcus neoformans (который вызывает криптококкоз).
Эти грибки вероятнее всего вызывают менингит у людей с ослабленной иммунной системой вследствие таких заболеваний, как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), или СПИД, либо принимающих препараты, подавляющие иммунную систему. Симптомы менингита, возбудителем которого является Cryptococcus neoformans, возникают постепенно и незаметно, они могут появляться и исчезать.
Менее распространенные причины хронического менингита:
другие бактерии (например, те, что вызывают сифилис);
грибки, такие как Coccidioides immitis (которые вызывают кокцидиоидомикоз);
паразиты, например, простейшие Toxoplasmosis gondii (которые вызывают токсоплазмоз), чаще всего среди больных ВИЧ-инфекцией или СПИДом;
вирусы, например, ВИЧ и энтеровирусы.
Хронический менингит распространен среди людей, зараженных ВИЧ-инфекцией. Менингит может развиться в результате ВИЧ-инфекции. Однако многие другие микроорганизмы (в том числе Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis и некоторые грибки) также могут вызывать хронический менингит у людей с ВИЧ-инфекцией.
Неинфекционные заболевания также могут вызывать хронический менингит. Они включают:
Некоторые заболевания, вызывающие воспаление, например, системная красная волчанка (волчанка), ревматоидный артрит, болезнь Бехчета и синдром Шегрена
Лейкоз, лимфома, рак молочной железы, рак легкого, меланома или другие виды рака, которые распространяются на мозговые оболочки
Годы назад у некоторых людей хронический грибковый менингит развивался после инъекции метилпреднизолона (кортикостероида) в пространство вокруг спинного мозга (эпидуральная инъекция) в пояснице (например, для снятия боли при пояснично-крестцовом радикулите). Во всех случаях препарат готовился с нарушением стерильности. К симптомам относятся головная боль, спутанность сознания, тошнота и/или жар. У большинства людей наблюдается ригидность затылочных мышц, но примерно у одной трети больных этот симптом отсутствует. Симптомы могут возникать в течение 6 месяцев после инъекции. Если у человека наблюдается хотя бы один из вышеперечисленных симптомов через несколько недель или месяцев после инъекции кортикостероида в спину, ему необходимо обратится к врачу.
Иногда хронический менингит длится в течение нескольких месяцев или даже лет, но никакие микроорганизмы не выявляют и смерть не наступает. Этот вид менингита называется хроническим идиопатическим менингитом. Лечение противогрибковыми препаратами или кортикостероидами не помогает. Тем не менее, некоторые люди с хроническим идиопатическим менингитом в конечном итоге выздоравливают без лечения.
Симптомы подострого и хронического менингита
Симптомы подострого или хронического менингита похожи на острый бактериальный менингит, но развиваются более медленно и постепенно, как правило, в течение нескольких недель, а не дней. Также жар проявляется слабее. Симптомы хронического менингита могут длиться годами. Некоторые люди чувствуют себя лучше, потом хуже (рецидив).
Часто наблюдаются головная боль, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц и боль в спине. Может возникать затруднение при ходьбе. Часто могут наблюдаться слабость, ощущения покалывания, нечувствительность, паралич лица и двоение в глазах. Если менингит затрагивает черепные нервы (которые отходят непосредственно от головного мозга к различным частям головы, шеи и туловища), может возникать паралич лица, двоение в глазах и потеря слуха.
Менингит, возникший из-за бактерий, вызывающих туберкулез, как правило, усугубляется достаточно быстро (в течение нескольких дней или недель), но может развиваться более стремительно или постепенно. Туберкулезный менингит может иметь серьезные последствия. Давление внутри черепа может расти. Кровеносные сосуды воспаляются, в некоторых случаях приводя к инсульту. Может пострадать зрение, слух, лицевые мышцы и равновесие.
Диагностика подострого и хронического менингита
Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости.
Врач может задать вопросы о факторах, которые повышают риск хронического менингита, например, ослабленная иммунная система (из-за ВИЧ-инфекции или СПИДа) или путешествий в страны, где распространена болезнь Лайма или некоторые грибковые инфекции. Врач также задает вопросы о симптомах, которые могут указывать на причину.
Для подтверждения диагноза врачи выполняют спинномозговую пункцию (люмбальная пункция), чтобы получить образец спинномозговой жидкости, который затем анализируется.
Анализ спинномозговой жидкости
Спинномозговая жидкость направляется в лабораторию для исследования и анализа. У людей с менингитом количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости превышает норму. Результаты обычно позволяют врачу отличать хронический и острый менингит. Некоторые организмы, которые вызывают хронический менингит, такие, как грибок Cryptococcus neoformans, видны под микроскопом. Однако некоторые бактерии, как те, что вызывают туберкулез, сложно обнаружить.
Также проводится посев спинномозговой жидкости. Организмы (при их наличии) выращиваются для их дальнейшей идентификации. Однако посев может занимать несколько недель. Для идентификации грибков и бактерий, которые вызывают туберкулез и сифилис, могут использоваться специальные технологии, дающие результаты быстрее. Например, могут быть проведены анализы для обнаружения белков, высвобождаемых Cryptococcus neoformans (так называемый тест на выявление антигена).
Для идентификации уникальной ДНК-последовательности бактерий, вызывающих туберкулез, может использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который производит множество копий гена. Для выявления генетического материала (ДНК) бактерий туберкулеза в образцах спинномозговой жидкости врачи используют автоматизированный тест под названием Xpert MTB/RIF, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения для диагностики туберкулезного менингита. С использованием образцов спинномозговой жидкости могут быть проведены другие анализы, чтобы документально подтвердить контакт с бактериями, вызывающими туберкулез, в прошлом. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки могут выявить признаки предшествующего или текущего туберкулеза.
В зависимости от подозреваемых заболеваний могут назначаться другие анализы спинномозговой жидкости. Например, при подозрении на рак может проводиться анализ спинномозговой жидкости на раковые клетки.
Причину хронического менингита иногда сложно установить, отчасти из-за того, что бывает сложно распознать микроорганизмы в спинномозговой жидкости. Поэтому иногда возникает необходимость повторить спинномозговую пункцию для того, чтобы получить большее количество спинномозговой жидкости для посева. Тесты, которые могут быстро анализировать большие участки генетического материала (при их наличии), могут быть использованы для идентификации микроорганизмов в спинномозговой жидкости, которые невозможно обнаружить другими методами.
Другие обследования
Для установления причины врач может также назначить посев образца крови и мочи, а также биопсию инфицированных мозговых оболочек или других тканей, которые идентифицируются при помощи МРТ или КТ. Иногда МРТ или КТ проводят, когда причина симптомов неясна.
Даже после обширных анализов причина может оставаться неизвестной.
Прогноз при подостром и хроническом менингите
Прогноз для людей с подострым или хроническим менингитом зависит от:
причины заболевания;
во многих случаях — от состояния иммунной системы человека.
Сифилис и болезнь Лайма обычно проходят после лечения. Менингит, вызванный грибковой или паразитарной инфекцией, лечится сложнее. Он также чаще рецидивирует, особенно при наличии ВИЧ-инфекции.
Если менингит вызван лейкемией, лимфомой или раком, чаще всего прогноз неутешительный. В таких случаях менингит опасен для жизни.
Лечение подострого и хронического менингита
Лечение причины
Врач должен сосредоточиться на лечении причины. В зависимости от причины, назначается следующие лечение:
при туберкулезе, сифилисе, болезни Лайма и других бактериальных инфекциях: антибиотики, специфические к конкретным бактериям;
при грибковых инфекциях: чаще всего противогрибковые препараты, такие, как амфотерицин B, флуцитозин, флуконазол и вориконазол, внутривенно или перорально;
при неинфекционных заболеваниях, таких, как саркоидоз и синдром Бехчета: кортикостероиды или другие препараты, подавляющие иммунную систему (иммунодепрессанты), в течение длительного времени;
при распространении рака на мозговые оболочки: комбинация лучевой терапии головы и/или химиотерапии, в зависимости от типа рака.
Хронический менингит, вызванный Cryptococcus neoformans, лечится амфотерицином B в комбинации с флуцитозином или флуконазолом. В случаях, когда грибковая инфекция трудно поддается лечению, амфотерицин B иногда вводится непосредственно в спинномозговую жидкость через резервуар Оммайя. Резервуар Оммайя — это устройство, которое размещается под кожей волосяного покрова головы. Резервуар содержит большой запас лекарства, которое медленно, на протяжении дней или недель, через маленькую трубочку подается из резервуара в пространства внутри головного мозга.
