Недержание мочи определяется как непроизвольное мочеиспускание 2 или более раз в месяц после завершения приучения ребенка к горшку. Недержание может быть непрерывным (постоянным в течение дня) или может появляться и исчезать (периодическим).
Может присутствовать периодическое недержание:
В течение дня (дневное недержание [ранее называемое суточным недержанием])
Ночью (ночное недержание, энурез или ночное недержание мочи (если недержание происходит только во время сна, оно называется ночным энурезом)
Продолжительность приучения к горшку или возраст, в котором детей учат удерживать мочу, значительно варьируется. При этом у около 90 % детей дневное удержание мочи устанавливается к 5 годам. Ночное удержание может установиться в более старшем возрасте.
Ночным недержанием мочи страдают около 20 % детей в возрасте 5 лет и около 10 % в возрасте 10 лет. Около 0,5–3 % взрослых продолжают страдать от эпизодов ночного недержания. При диагностике недержания мочи врачи принимают во внимание эти временные рамки. Поскольку длительность приучения к горшку варьирует, как правило, не считается, что у маленьких детей наблюдается дневное недержание мочи в возрасте до 5 или 6 лет или ночное недержание мочи в возрасте до 7 лет. Недержание мочи является симптомом проблемы и не является диагнозом, поэтому врачи ищут первопричину.
Дневное недержание мочи чаще встречается среди девочек. Ночное недержание чаще встречается среди мальчиков и среди детей, в семье которых есть история этого расстройства.
По мере взросления тип мочеиспускания у человека меняется и из детского превращается в зрелый. У младенцев сокращения мочевого пузыря возникают рефлекторно, и моча не останавливается за счет сокращений сфинктера мочевого пузыря (мышцы, выталкивающие мочу из мочевого пузыря). У взрослых сокращения мочевого пузыря подавляются сигналами из головного мозга. Люди учатся контролировать сфинктер мочевого пузыря во время приучения к туалету.
Причины недержания мочи у детей
Характер недержания помогает врачу определить вероятную причину. Если у ребенка никогда не наблюдалось непрерывного периода дневного удержания мочи, то врач рассматривает возможность врожденного порока, анатомической аномалии или определенного поведения, которое может привести к недержанию.
Существует несколько редких, но потенциально серьезных нарушений, влияющих на нормальную анатомию или функцию мочевого пузыря, которые могут привести к недержанию. Например, такой дефект спинного мозга, как расщелина позвоночника может вызвать нарушение неврологической функции мочевого пузыря и может привести к недержанию. У некоторых детей врожденный порок не позволяет мочевому пузырю или уретре полноценно развиться, что ведет к почти постоянному выведению мочи (полное недержание). В результате другого врожденного порока каналы, соединяющие почки с мочевым пузырем (мочеточники), присоединены к мочевому пузырю в ненормальном месте или даже совсем к нему не присоединены (вместо этого они могут быть присоединены, например, к влагалищу, мочеиспускательному каналу или поверхности тела), что вызывает недержание (см. Неправильное расположение мочеточников). У некоторых детей может быть гиперактивный мочевой пузырь, который слишком легко сжимается, вызывая недержание, а у других могут возникать трудности с опорожнением мочевого пузыря.
Определенные способы поведения могут привести к дневному недержанию, особенно у девочек. К ним относятся редкое мочеиспускание и мочеиспускание в неправильном положении (например, сидение на унитазе со слишком близко сомкнутыми ногами). В таком положении во время мочеиспускания моча может накапливаться во влагалище, а затем проливаться после того, как девочка встала. У некоторых девочек происходят спазмы мочевого пузыря при смехе, что приводит к тому, что врачи называют «недержание при смехе».
Если у ребенка в течение длительного времени не наблюдалось недержания, и его можно считать новым симптомом, врач принимает во внимание условия, которые могут вызвать недержание. К таковым относятся запор, инфекции, диета, эмоциональный стресс и сексуальное насилие. Недержание мочи у ребенка может быть вызвано появлением некоторых заболеваний.
Запор, который определяется как затрудненное или нечастое отхождение кала, является наиболее распространенной причиной внезапных изменений способности удерживать мочу у детей. Стул становится тверже, а иногда и более крупного размера, чем обычно, что может вызывать болезненные ощущения.
Вызывающие раздражение мочевого пузыря бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и вирусные инфекции (бактериальный или вирусный цистит) — распространенные инфекционные причины.
Для предотвращения подтекания мочи многие дети, страдающие недержанием, привыкают скрещивать ноги или использовать другие позиции (искусственное удержание), например, приседают (иногда зажимая между ног ладонь или пятку). Искусственное удержание может увеличить вероятность развития инфекции мочевыводящих путей.
У подростков, вступающих в половые контакты, трудности с мочеиспусканием могут быть вызваны определенными инфекциями, передающимися половым путем.
Некоторые продукты питания, например, кофеин и кислые соки (апельсиновый или томатный), могут раздражать мочевой пузырь и вызывать протекание мочи.
Психологический стресс, например, развод или разъезд родителей, переезд или потеря члена семьи могут вызывать у ребенка недержание мочи (обычно временное).
Недержание мочи может развиться у детей, подвергшихся сексуальному насилию.
У детей с сахарным диабетом, дефицитом аргинин-вазопрессина (центральным несахарным диабетом), резистентностью к аргинин-вазопрессину или серповидноклеточной анемией (и иногда признаком серповидных клеток) недержание может развиться, потому что при этих расстройствах в организме производится слишком много мочи.
Другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания/гиперактивность, могут увеличить риск недержания.
У детей с синдромом обструктивного апноэ во сне (ОАС) может наблюдаться недержание мочи, особенно во время сна, поскольку нарушенный режим сна и гормональные изменения, вызванные ОАС, могут привести к недержанию мочи в постели.
Распространенные причины недержания мочи
Причины недержания мочи могут зависеть от того, происходит ли недержание в дневное время или в основном ночью.
Ночное недержание (энурез или недержание мочи во сне) в большинстве случаев не связано с заболеванием, а является результатом сочетания факторов, включая:
Задержка развития
Приучение к туалету, которое не было завершено
мочевой пузырь, начинающий сокращаться, полностью не заполнившись;
потребление слишком большого количества жидкости перед сном;
проблемы с пробуждением (например, привычка спать очень глубоко);
Семейный анамнез
Если у одного из родителей было ночное недержание мочи, вероятность того, что у его детей оно возникнет, составляет 44 %. Вероятность увеличивается до 77 %, если это было у обоих родителей.
До 30 % случаев вызваны основным заболеванием (например, инфекцией мочевыводящих путей, запором или почечной недостаточностью).
К распространенным причинам дневного недержания относятся:
раздражение мочевого пузыря из-за инфекции мочевых путей или из-за давления на него (например, при заполнении прямой кишки из-за запора);
Запор
уретровагинальный рефлюкс (вагинальное мочеиспускание), который может возникать у девочек в результате мочеиспускания в неправильном положении или из-за дополнительных складок кожи на половых губах, при котором моча может скапливаться во влагалище, а затем просачиваться наружу, когда девочка встает;
Слабость мышц, участвующих в выведении мочи из мочевого пузыря (сфинктер мочевого пузыря и мышца мочевого пузыря)
Полностью не опорожняющийся мочевой пузырь (нейрогенный мочевой пузырь) из-за порока развития спинного мозга или нервной системы.
Обследование при недержании мочи у детей
Врачи сначала пытаются определить, является ли недержание просто этапом развития или же оно связано с заболеванием.
Настораживающие признаки
Определенные признаки и характеристики у детей с недержанием мочи могут вызвать беспокойство. К ним относятся:
Признаки сексуального насилия или подозрение на него
Чрезмерная жажда, чрезмерное количество мочи и потеря веса
Дневное недержание у детей в возрасте 6 лет и старше
Признаки повреждения нервов, особенно в ногах
Признаки аномалий позвоночника
Недавно развившееся недержание у детей, которые были сухими в течение более 1 года
Признаки повреждения нервов ног включают слабость в одной или обеих ногах, затрудненные движения ими, и жалобы ребенка на «странные ощущения» в ногах.
Признаками патологии позвоночника могут являются глубокая ямка или необычный волосистый участок поясницы.
Когда обращаться к врачу
Детей в возрасте 6 лет и старше с любыми настораживающими признаками, кроме дневного недержания мочи, необходимо немедленно показать к врачу с опытом лечения детей. Детям этой возрастной группы тоже следует показать врачу, но задержка около недели не принесет вреда.
Что делает врач
Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Информация, полученная при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто позволяет предположить причину недержания и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу ).
Изучая историю болезни, врачи спрашивают о том, когда появились симптомы, об их сроках и непрерывности (то есть имеет ли место постоянное подтекание или с перерывами). Родители могут записывать время, частоту и количество мочи в дневник мочеиспускания, а также частоту, объем и консистенцию стула в дневник дефекаций в качестве вспомогательной информации для отслеживания симптомов их ребенка. Обсуждается поза при мочеиспускании и сила струи мочи.
К некоторым симптомам, указывающим на возможную причину, относятся следующие:
снижение частоты дефекаций и/или твердый либо необычно объемный стул (запор);
повышение температуры тела, боль в животе, боль при мочеиспускании и неотложная потребность помочиться (инфекции мочевыводящих путей);
зуд вокруг анального отверстия, прямой кишки или влагалища, особенно ночью (энтеробиоз);
частое мочеиспускание в течение дня и выделение большого объема мочи (дефицитаргинин-вазопрессина [центральный несахарный диабет], резистентность к аргинин-вазопрессину или сахарный диабет);
храп или прерывистое дыхание во время сна и чрезмерная сонливость в течение дня (синдром обструктивного апноэ во сне).
Врачи также спрашивают об истории родовых травм и врожденных пороков (например, расщелина позвоночника), нервных расстройств, заболеваний почек и инфекций мочевыводящих путей.
Врачи проверяют ребенка на возможность сексуального насилия, которое, хотя и является редкой причиной, нельзя упускать из виду в связи с серьезностью.
Родители должны сообщать врачам обо всех случаях ночного недержания или заболеваний мочевыводящих путей в семейном анамнезе. Врачи также задают вопросы о возможных стрессовых факторах, имевших место незадолго до начала симптомов, в том числе трудностях в школе, с друзьями или дома (включая вопросы об отношениях родителей). Хотя недержание не является психологическим расстройством, в период психологического стресса на некоторое время может появиться недержание.
Врачи спрашивают, чувствуют ли дети слабость в ногах, когда они бегают или стоят.
Затем проводят физикальное обследование. Медицинский осмотр начинается следующим образом:
Проверка основных показателей жизнедеятельности на предмет повышенной температуры (может указывать на инфекцию мочевыводящих путей), потери веса и чрезмерной жажды (может указывать на диабет) и высокого артериального давления (может указывать на заболевание почек)
Обследование головы и шеи на предмет увеличенных миндалин, дыхания через рот или замедленного роста (может указывать на синдром обструктивного апноэ во сне)
Обследование живота на предмет уплотнений, указывающих на запор или полный мочевой пузырь
Обследование половых органов у девочек на предмет покраснения, спаек (места, где стенки влагалища слипаются друг с другом), шрамов или признаков, предполагающих сексуальное насилие
Обследование половых органов у мальчиков на предмет раздражения или ранок на пенисе или вокруг анального отверстия либо прямой кишки (могут указывать на сексуальное насилие)
Обследование позвоночника на предмет дефектов (например, пучок волос или глубокая ямочка на пояснице)
Неврологическое обследование, позволяющее оценить силу ног, чувствительность и определенные рефлексы (например, путем легкого прикосновения к анусу, чтобы определить, сужается ли он [анальный рефлекс], а у мальчиков путем поглаживания внутренней части бедра, чтобы определить, втягивается ли яичко на этой же стороне [кремастерный рефлекс])
Во время медицинского осмотра может быть проведено ректальное исследование для обнаружения запора, ослабленных мышц вокруг анального сфинктера (пониженный ректальный тонус) или остриц
Некоторые факторы риска и причины и признаки недержания мочи у детей
Фактор риска/причина | Распространенные признаки* | Диагностический подход |
|---|---|---|
Полностью не опорожняющийся мочевой пузырь (нейрогенный мочевой пузырь) из-за порока развития спинного мозга или нервной системы. | Аномалии позвоночника, которые можно увидеть, глубокая ямочка или пучок волос в нижней части спины, слабость и снижение чувствительности в ногах и ступнях | Рентгенологическое исследование нижней части спины В некоторых случаях МРТ позвоночника Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря Исследования потока мочи и давления в мочевом пузыре (уродинамические исследования) |
Анатомическая аномалия (например, неправильное размещение мочеточника у девочек или задние клапаны мочеиспускательного канала у мальчиков) | Полное удержание днем отсутствует У девочек: дневное и ночное недержание мочи, история нормального мочеиспускания, но при постоянно влажном нижнем белье и выделения из влагалища Возможная история инфекций мочевыводящих путей и прочих аномалий мочевых путей | Визуализирующие исследования почек и мочеточников, включая ультразвуковое исследование почек КТ брюшной полости и органов малого таза или МРТ мочевыводящих путей В некоторых случаях цистоуретрография при мочеиспускании (рентгенологическое исследование, проводимое до, во время и после мочеиспускания) Сканирование кровотока в почках (для обнаружения потока мочи) или внутривенная урография с контрастным веществом (для выявления анатомических аномалий) |
Переполненный мочевой пузырь | Выжидание до последней минуты, чтобы помочиться Распространено среди детей дошкольного возраста, когда они поглощены игрой | Вопросы о том, когда происходит недержание Запись времени, частоты и объема мочи в дневнике мочеиспускания |
Попадание мочи во влагалище (уретровагинальный рефлюкс или вагинальное мочеиспускание) | Подтекание в положении стоя после мочеиспускания | Только обследование врачом |
Нечастые, твердой консистенции, в виде овечьего кала или очень объемные дефекации Иногда преходящий дискомфорт в животе или вздутие живота Зачастую у детей, рацион которых способствует возникновению запора (например, чрезмерное употребление молока и молочных продуктов при недостатке фруктов и овощей) | Обычно только обследование врачом В некоторых случаях рентгенография брюшной полости Запись времени, частоты и объема стула в дневнике стула | |
Задержка развития† | Отсутствие дневного недержания Чаще у мальчиков и крепко спящих детей Возможно члены семьи, страдавшие ночным недержанием | Только обследование врачом |
Дисфункциональное мочеиспускание, потому что мышцы, выталкивающие мочу из мочевого пузыря (мышцы мочевого пузыря и сфинктер мочевого пузыря), работают несогласованно | Часто недержание кала, обратный ток мочи и инфекции мочевыводящих путей Возможно дневное и ночное недержание | Исследования потока мочи В некоторых случаях цистоуретрография при мочеиспускании (рентгенография до, во время и после мочеиспускания) Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря |
Недержание мочи при смехе | Мочеиспускание во время смеха, чаще среди девочек При прочих обстоятельствах совершенно нормальное мочеиспускание | Только обследование врачом |
Повышенный диурез, у которого может быть много причин, например:
| Зависит от расстройства | При сахарном диабете анализы крови на глюкозу (сахар)‡ При резистентности к аргинину вазопрессину анализы крови и, возможно, анализ мочи При серповидноклеточной анемии — анализы крови |
Иногда у детей, которые храпят и у которых во время сна на 15 секунд или дольше прерывается дыхание с последующим громким фырканьем Чрезмерная дневная сонливость Увеличенные миндалины, аденоиды или и то, и другое Рост и снижение массы тела (ранее называемые замедлением прибавки в весе) | Обследование для оценки нарушений сна | |
Сверхактивный мочевой пузырь | Частые позывы к мочеиспусканию Частые позывы к мочеиспусканию в течение дня и ночи Иногда дети используют искусственное удержание или неестественные позы (например, дети могут садиться на корточки) | Обследование врачом Иногда проводятся исследования потока мочи, уродинамические исследования или ведется дневник мочеиспускания |
Проблемы со сном или проблемы в школе (например, хулиганство или плохие оценки) Неподобающее или сексуализированное поведение, депрессия, необычный интерес ко всему, связанному с сексом, или уклонение от подобных вещей и неуместные для возраста знания о сексе | Обследование экспертами по сексуальному насилию | |
Стресс†§ | Проблемы в школе, социальная изоляция или проблемы, стресс в семье (например, развод или разъезд родителей) | Только обследование врачом |
Боль при мочеиспускании, кровь в моче, необходимость часто мочиться, ощущение необходимости срочно помочиться В некоторых случаях повышенная температура, боль в животе и/или в спине | Посев мочи и анализ мочи Если результаты посева мочи и анализа мочи являются положительными, особенно если также имеется инфекция почек, то проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря и цистоуретрографии при мочеиспускании (рентгенологическое исследование, проводимое до, во время и после мочеиспускания) | |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Это расстройство также является фактором риска и причиной ночного недержания. | ||
‡ Как правило, сахарный диабет не вызывает недержания, пока уровень сахара (глюкозы) в крови не становится достаточно высоким, чтобы глюкоза попадала в мочу. | ||
¶ Стресс является причиной в первую очередь тогда, когда недержание появляется внезапно. | ||
КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. | ||
Проведение анализов
Часто врачи могут диагностировать причину на основании данных анамнеза и физикального обследования. Врачи могут проводить другие исследования в зависимости от результатов обследования (см. таблицу ). Например, для диагностики сахарного диабета и резистентности к аргинин-вазопрессину врачи выполняют анализы крови и мочи, чтобы проверить уровни глюкозы (сахара) и электролитов. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей врачи делают общий анализ мочи и посев мочи.
При подозрении на врожденный порок могут понадобиться ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и рентгенография позвоночника. Ультразвуковое исследование также может использоваться для определения размера прямой кишки. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости может проводиться для подтверждения наличия большого количества кала.
Также может понадобиться особое рентгенологическое исследование мочевого пузыря и почек — цистоуретрография при мочеиспускании. В ходе этого исследования в мочевой пузырь с помощью катетера вводят контрастное вещество, которое показывает строение мочевых путей, а также направление потока мочи.
Лечение недержания мочи у детей
Понимание причин и течения недержания помогает сократить негативное психологическое воздействие случаев недержания. Врачи спрашивают, как на ребенка воздействует недержание, потому что это может повлиять на решение проводить лечение.
Лечение недержания зависит от его причины. Например, инфекцию, как правило, лечат антибиотиками. Детям с врожденными пороками или анатомическими аномалиями может потребоваться операция.
Успешное лечение недержания мочи также зависит от участия родителей и детей в курсе лечения. Если у ребенка задержка развития в его возрасте, его не беспокоит недержание мочи или он не желает участвовать в лечении, план следует отложить до тех пор, пока ребенок не будет готов к участию.
Родители не должны наказывать детей за недержание мочи. Никакие дисциплинарные меры или наказания не помогут детям прекратить мочиться в постель. Наказания только увеличивают уровень стресса и тревожности и приводят к снижению самооценки.
В зависимости от того, происходит ли недержание ночью или днем, могут быть приняты другие меры.
Ночное недержание (энурез или недержание мочи во сне)
Врачи обычно рекомендуют родителям начинать с изменения поведения ребенка. Изменения включают следующее:
Ребенок должен регулярно пить в течение дня и ограничивать употребление жидкостей и пищи за 1–2 часа до сна.
мочеиспускание 2 раза подряд перед сном (двойное опорожнение мочевого пузыря);
надлежащее лечение запоров.
Наиболее эффективной долгосрочной стратегией является сигнализация о недержании мочи во сне. Сигнал тревоги срабатывает при обнаружении влажности (мочи). Затем он издает громкий звуковой сигнал или тон, или вибрирует, чтобы разбудить ребенка. Несмотря на то, что у детей изначально продолжаются эпизоды недержания мочи во сне, со временем они привыкают связывать ощущение переполненного мочевого пузыря с сигналом тревоги и затем просыпаются, чтобы помочиться, прежде чем намочить постель. Эти сигнализации доступны без рецепта.
Вероятность того, что у детей будет 14 сухих ночей подряд, примерно в 7 раз выше, а вероятность оставаться сухими ночью еще дольше, если они используют сигнализацию о недержании мочи во сне, по сравнению с детьми, которые используют обычный сигнал тревоги или не используют сигнализацию о недержании мочи во сне. Детям, возможно, потребуется использовать сигнализацию о недержании мочи во сне каждую ночь в течение до 4 месяцев, прежде чем они полностью перестанут мочиться в постель.
Каждый год тенденции к недержанию мочи во сне, как правило, проходит без лечения примерно у 14 % страдающих от него детей по мере их взросления.
Лекарственные препараты для приема внутрь, такие как десмопрессин и имипрамин, могут сократить количество случаев ночного недержания. Однако ночное недержание у большинства детей возобновляется после прекращения приема лекарственных препаратов. Родителей и детей следует предупредить об этой вероятности, чтобы дети слишком не расстраивались, если ночное недержание возобновится. DDAVP назначают большему количеству детей, чем имипрамин, поскольку имипрамин, в редких случаях, может привести к внезапной смерти.
Дневное недержание
Можно принимать следующие общие меры:
Попытка применения упражнений для сдерживания позывов (для укрепления сфинктера мочевого пузыря)
Постепенное продление времени между посещениями туалета (если считается, что у ребенка ослаблена мышца мочевого пузыря или нарушена функция мочеиспускания)
Изменение поведения (например, задержка мочеиспускания) путем поощрения правильного поведения и планирования мочеиспускания
Напоминание ребенку мочиться по вибрирующему или звуковому таймеру (предпочтительно, чтобы напоминание исходило от родителя)
Использование методов, препятствующих скоплению мочи во влагалище (например, сидеть спиной к двери на унитазе или сидеть лицом к двери на унитазе с раздвинутыми широко коленями)
Обучение детей тому, как тренировать и контролировать мышцы тазового дна (матку, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и прямую кишку) и мышцы живота, чтобы создать условия для скоординированного мочеиспускания (биологическая обратная связь)
При упражнениях по управлению позывами детям рекомендуют идти в туалет сразу, как только появляется позыв к мочеиспусканию. Но находясь в туалете, их просят удерживать мочу столько, сколько возможно. Когда терпеть становится больше невозможно, следует начинать мочиться, но затем прекращать и снова начинать каждые несколько секунд. Это упражнение укрепляет мочевой сфинктер, а также придает детям уверенность, что они могут дойти до туалета, прежде чем произойдет непроизвольное мочеиспускание. Этому упражнению следует обучать после обследования ребенка у врача.
Девочкам со спайками назначают крем, содержащий эстроген.
Детям с дневным недержанием мочи могут помочь некоторые лекарственные препараты, принимаемые внутрь. Оксибутинин и толтеродин могут помочь, если причина недержания заключается в спазмах мочевого пузыря. Детям с гиперактивным мочевым пузырем могут помочь солифенацин, дарифенацин и мирабегрон. Лекарственные препараты, которые используются для лечения ночного недержания, также могут помочь детям с дневным недержанием.
Ключевые моменты
Определение причин недержания у ребенка имеет важное значение для результатов лечения ребенка и его благополучия.
Чаще всего недержание вызвано не соматическим заболеванием.
Лечение включает изменение поведения и иногда лекарственные препараты.
Будильник является наиболее эффективным средством лечения ночного недержания.
Большинство случаев ночного энуреза (недержание мочи во сне) проходит по мере созревания ребенка.
