Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ревматоидный артрит (РА)

Авторы:

Kinanah Yaseen

, MD, Cleveland Clinic

Проверено/пересмотрено ноя 2022
Вид
Ресурсы по теме

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Характерно воспаление симметричных периферических суставов (например, суставов запястья, пястно-фаланговых суставов), приводящее к прогрессирующей деструкции суставных структур; при этом также наблюдаются признаки системного поражения. Диагностика основана на анализе спе-цифических клинических проявлений, результатов лабораторных и рентгенологических исследований. При лечении используют лекарственные средства, физиотерапию, в некоторых случаях – хирургические методы. Базисные противовоспалительные препараты могут уменьшить симптомы и замедляют прогрессирование болезни.

Ревматоидный артрит встречается в популяции с частотой приблизительно 1%. Заболеваемость среди женщин в 2–3 раза выше, чем у мужчин. Болезнь может развиться в любом возрасте, чаще всего от 35 до 50 лет, но может быть и в детском возрасте (смотри Ювенильный идиопатический артрит Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) ), и у пожилых людей.

Этиология ревматоидного артрита

Несмотря на то что ревматоидный артрит опосредован аутоиммунными реакциями, точная причина заболевания неизвестна; многие факторы могут вносить свой вклад в его развитие. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию: в европеоидной популяции она связана с общим эпитопом, локуса HLA-DR B1 II класса антигенов гистосовместимости. Полагают, что неопределенные и неуточненные факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции, курение) играют значительную роль в возникновении и развитии воспалительного процесса суставов.

Факторы риска развития ревматоидного артрита включают:

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904

  • 2. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552

Патофизиология ревматоидного артрита

Явные нарушения иммунной системы включают иммунные комплексы, которые вырабатываются покровными клетками синовиальной оболочки и в воспаленных кровеносных сосудах. Плазматические клетки продуцируют антитела (например, ревматоидный фактор [РФ], антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [анти- ЦЦП]), которые также способствуют образованию этих комплексов, но деструктивный артрит может развиться и при их отсутствии. На ранних стадиях заболевания макрофаги мигрируют в пораженную синовиальную оболочку; отмечается повышенное количество покровных клеток макрофагального происхождения и воспалительные изменения сосудов. Лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную ткань, в основном имеют фенотип CD4+Т- клеток. Макрофаги и лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную оболочку, продуцируют провоспалительные цитокины и хемокины (например, фактор некроза опухолей [ФНО-альфа], гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), различные интерлейкины, интерферон гамма). Высвобождение медиаторов воспаления и разнообразных энзимов, вероятно, приводит к развитию суставных и системных проявлений ревматоидного артрита, включая разрушение хряща и кости (1 Справочные материалы по патофизиологии Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по патофизиологии ).

Накопленные данные свидетельствуют о том, что при серопозитивном ревматоидном артрите анти-ЦЦП антитела появляются задолго до каких-либо признаков воспаления (2 Справочные материалы по патофизиологии Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по патофизиологии ). Кроме того, присутствие антител к карбамилированным белкам (анти-CarP) (3 Справочные материалы по патофизиологии Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по патофизиологии ) предполагает более выраженное рентгенологическое прогрессирование заболевания у анти-ЦЦП-отрицательных пациентов с ревматоидным артритом. Прогрессирование в ревматоидный артрит в доклинической фазе зависит от распространения распознаваемых аутоантителами эпитопов, которые являются формой иммунного ответа на высвобождение аутоантигенов с сопутствующей воспалительной реакцией (4 Справочные материалы по патофизиологии Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по патофизиологии ).

При хроническом поражении суставов нормальная тонкая синовиальная оболочка разрастается и утолщается, образуя множественные ворсинчатые складки. Кроме того, клетки синовиальной жидкости продуцируют ряд веществ, включая коллагеназу и стромелизин (вызывают деструкцию хрящевой ткани), интерлейкин-1 (ИЛ-1), ФНО-альфа, которые стимулируют деструкцию хряща и резорбцию кости, опосредованную остеокластами; воспаление синовиальной оболочки и выработку простагландинов, которые потенцируют воспаление. Наблюдаются отложения фибрина, фиброз и некроз. Гиперплазированная синовиальная ткань (паннус) выделяет эти медиаторы, разрушающие хрящ, субхондральную костную ткань, капсулу сустава и связки. В синовиальной жидкости полиморфно-ядерные лейкоциты составляют в среднем около 60% лейкоцитов.

Ревматоидные узелки развиваются у 30% больных ревматоидным артритом. Они представляют собой гранулемы, состоящие из центральной некротической части, окруженной слоем палисадообразно расположенных гистиоцитов (тканевых макрофагов); этот комплекс, в свою очередь, окружен лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Узелки и васкулит могут также развиваться во внутренних органах.

Справочные материалы по патофизиологии

  • 1. McInnes IB, Schett G: The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 365(23):2205–2219, 2011. doi:10.1056/NEJMra1004965

  • 2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223

  • 3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2

  • 4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296

Симптомы и признаки ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают общую утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром.

Заболевание наиболее быстро прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно в 1-й год; у 80% больных необратимые суставные изменения развиваются в течение 10 лет. Течение заболевания у отдельных пациентов непредсказуемо.

Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 минут, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый "феномен геля"). Пораженные суставы становятся болезненными, с гиперемией, отеком и повышенной температурой тканей над суставами, и ограниченной подвижностью. К суставам, которые поражаются в первую очередь, относятся:

  • Суставы запястья, пястно-фаланговые суставы указательного (2-го) и среднего (3-го) пальцев (поражаются чаще всего)

  • Проксимальные межфаланговые суставы

  • Плюснефаланговый сустав

  • Плечевые суставы

  • Локтевые суставы

  • Тазобедренные суставы

  • Коленные суставы

  • Голеностопные суставы

Хотя фактически, за исключением дистальных межфаланговых суставов (ДМС), может поражаться любой сустав. Начальные проявления заболевания включают:

  • Моноартрит колена, запястья, плеча или лодыжки

  • Наличие полимиалгии, похожей на ревматизм, с преимущественным поражением плечевого и тазобедренного поясов, особенно у пожилых пациентов

  • Палиндромный ревматизм, характеризующийся рецидивирующими приступами болей в суставе и сухожильных влагалищах с отеком тканей

  • Отек суставов без хронического повреждения суставов

  • Робустный ревматоидный артрит с пролиферативным синовитом, но с минимальной болью

Поражение нижних отделов позвоночника не характерно для ревматоидного артрита, но воспаление шейного отдела позвоночника может привести к нестабильности, которая может потребовать неотложной медицинской помощи. Часто выявляют синовиальное утолщение и отек. Суставы часто удерживаются в состоянии сгибания для минимизации боли, которая возникает в результате растяжения суставной капсулы.

Деформации, особенно сгибательные контрактуры, могут развиться быстро; типична ульнарная девиация пальцев с локтевым смещением сухожилий разгибателей с тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов, а также деформации по типу шеи лебедя Деформация пальцев в виде "шеи лебедя" Деформация по типу "шеи лебедя" развивается в результате гиперэкстензии проксимальных межфаланговых суставов (ПМС), сгибания дистальных межфаланговых суставов (ДМС) и, в некоторых случаях –... Прочитайте дополнительные сведения Деформация пальцев в виде и пуговичной петли Контрактура Вайнштейна ("лебединая шея", "бутоньерка") Контрактура Вайнштейна включает деформацию изгиба на уровне проксимального межфалангового сустава (ПМФС), сопровождаемую перерастяжением дистального межфалангового сустава (ДМФС). (См. также... Прочитайте дополнительные сведения Контрактура Вайнштейна ( . По причине растяжения суставной капсулы возможно возникновение нестабильности сустава. При синовите лучезапястного сустава и сдавлении срединного нерва развивается синдром запястного канала Синдром запястного канала Синдром запястного канала представляет собой сдавление срединного нерва при его прохождении через запястный канал. Развиваются боли и парестезии в областях, иннервируемых срединным нервом. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения Синдром запястного канала . Существует вероятность развития подколенной кисты (киста Бейкера) Кисты Бейкера Кисты Бейкера представляют собой увеличенные сумки в подколенной ямке. Они заполнены синовиальной жидкостью и обычно сообщаются с прилежащим суставным пространством. Симптомы включают боль,... Прочитайте дополнительные сведения , сопровождающейся припухлостью и болезненностью голени, которые могут свидетельствовать о тромбозе глубоких вен.

При длительном активном заболевании распространенным является поражение шейного отдела позвоночника, которое обычно проявляется как боль и скованность, иногда с корешковой болью или признаками миелопатии с гиперрефлексией и затылочной головной болью.

Артрит перстнечерпаловидного сустава может проявляться охриплостью голоса и респираторным стридором.

Примеры стойких деформаций

Деформации по типу пуговичной петли и шеи лебедя

Деформации по типу пуговичной петли и шеи лебедя

Внесуставные проявления

Подкожные ревматоидные узелки – нечастая находка на ранних стадиях заболевания, однако впоследствии они развиваются более чем у 30% больных, обычно в местах, подвергаемых давлению и раздражению (например, на разгибательной поверхности предплечья, плюснефаланговые суставы, подошвы ног). Парадоксально, но у пациентов, принимающих метотрексат, несмотря на уменьшение воспаления в суставах, могут увеличиваться ревматоидные узелки. Висцеральные узелки (например, легочные) обычно бессимптомны и могут возникать при тяжелом ревматоидном артрите. Ревматоидные узелки в легких невозможно отличить от легочных узелков другой этиологии без биопсии.

Другие внесуставные признаки включают: васкулит Кожный васкулит Кожный васкулит относится к васкулитам, поражающим сосуды малого или среднего диаметра в коже и подкожной клетчатке, но не сосуды внутренних органах. Кожный васкулит может ограничиваться кожей... Прочитайте дополнительные сведения Кожный васкулит , вызывающий язвы нижних конечностей, ишемию пальцев или множественную мононевропатию (множественный мононеврит), плевральный или перикардиальный выпот, облитерирующий бронхиолит, интерстициальное заболевание легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и... Прочитайте дополнительные сведения , перикардит Перикардит Перикардит — воспаление перикарда, часто со скоплением жидкости в перикардиальном пространстве. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, инфарктом... Прочитайте дополнительные сведения Перикардит , миокардит Миокардит Миокардит - воспаление миокарда с некрозом кардиомиоцитов. Миокардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, кардиотоксинами, лекарственными препаратами... Прочитайте дополнительные сведения Миокардит , лимфаденопатию Лимфаденопатия Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное. (См. также Обзор лимфатической системы (Overview... Прочитайте дополнительные сведения Лимфаденопатия , Синдром Фелти, Синдром Шегрена Синдром Шегрена Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью полости рта, глаз и других... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Шегрена , склеромаляцию, и эписклерит Эписклерит Эписклерит – это самоизлечивающееся рецидивирующее воспаление эписклеральной ткани обычно неизвестной этиологии, которое не вызывает потери зрения. Симптомы проявляются локальным участком гиперемии... Прочитайте дополнительные сведения Эписклерит .

Поражение шейного отдела позвоночника может приводить к подвывиху атланто-аксиального сустава Атлантоаксиальный подвывих Атлантоаксиальный подвывих – это нарушение нормального взаимоотношения 1-го и 2-го шейных позвонков, которое может возникнуть только при сгибании шеи. (См. также Оценка боли в шее и спине и... Прочитайте дополнительные сведения Атлантоаксиальный подвывих и компрессии спинного мозга Компрессия спинного мозга При различных повреждениях может развиться компрессия спинного мозга, вызывающая сегментарные нарушения чувствительности, двигательной и рефлекторной сферы, парезов сфинктеров. Диагноз ставится... Прочитайте дополнительные сведения Компрессия спинного мозга ; подвывих может усугубляться вследствие вытяжения шейного отдела (например, при эндотрахеальной интубации). Важно отметить, что нестабильность шейного отдела позвоночника обычно протекает бессимптомно.

Пациенты с ревматоидным артритом находятся в группе повышенного риска раннего развития ишемической болезни сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) , метаболических заболеваний костей, таких как остеопения и остеопороз Остеопороз Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения Остеопороз , и различных видов рака (рак легких, лимфопролиферативные заболевания и немеланомный рак кожи), которые могут быть связаны с основными предрасполагающими неконтролируемыми системными воспалительными процессами.

Примеры ревматоидных узлов

Диагностика ревматоидного артрита

  • Клинические критерии

  • Ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ)

  • Рентгенография

Ревматоидный артрит следует подозревать у больных с симметричным полиартритом, особенно при вовлечении лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Критерии классификации служат в качестве ориентира для установления диагноза ревматоидного артрита и полезны в определении стандартизированных лечебных групп в исследовательских целях. Критерии диагностики включают в себя результаты лабораторных исследований крови на РФ, анти-ЦЦП и СОЭ или СРБ (см. таблицу ). Однако для постановки диагноза необходимо документальное подтверждение наличия воспалительного процесса в суставе, а сам диагноз не должен основываться только на результатах лабораторных исследований.

Следует исключить другие причины симметричного полиартрита, особенно гепатит С. Чтобы подтвердить прогрессирование заболевания с течением времени (эрозивные изменения, сужение суставного пространства), необходимо провести контрольную рентгенографию пораженных суставов. У пациентов с выраженным люмбальным синдромом следует провести дифференциальную диагностику заболевания.

Таблица

РФ, антитела к человеческому гамма-глобулину выявляются приблизительно у 70% пациентов с ревматоидного артрита. Однако РФ, часто в низких титрах (уровень может варьироваться в разных лабораториях), встречается и у пациентов с другими заболеваниями, включая

РФ в низких титрах также обнаруживается у 3% представителей общей популяции и приблизительно у 20% пожилых людей. Очень высокие титры РФ могут быть у пациентов с гепатитом С, а иногда и у пациентов с другими хроническими инфекциями. Титр РФ, измеренный с помощью латексной агглютинации > 1:80, или положительный тест на АЦЦП подтверждает диагноз ревматоидного артрита в соответствующем клиническом контексте, но следует исключить другие причины.

АЦЦП обладают высокой специфичностью (90%) и чувствительностью (от 77% до 86%) для ревматоидного артрита и, как и РФ, являются неблагоприятным прогностическим признаком. Показатели РФ и анти-ЦЦП не колеблются в зависимости от активности заболевания. Примечательно, что АЦЦП отсутствуют у пациентов с гепатитом С, которые могут иметь положительный титр РФ и отек суставов, связанный с вирусной инфекцией.

В течение первых месяцев болезни рентгенография показывает только отек мягких тканей. Позднее выявляются периартикулярный остеопороз, сужение суставной щели и краевые эрозии. Часто эрозии развиваются в первый год заболевания, но могут появляться в любое время. Более чувствительным методом является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки воспаления в суставе и эрозии. Кроме того, признаки поражения субхондральной кости (например, отек костного мозга) в области коленного сустава указывают на прогрессирование заболевания.

При установленном диагнозе ревматоидного артрита дополнительные исследования полезны для выявления осложнений. Необходимо сделать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Нормохромная (или несколько гипохромная) нормоцитарная анемия наблюдается у 80% пациентов, концентрация гемоглобина при этом обычно > 10 г/дл (100 г/л). Если содержание гемоглобина 10 г/дл (100 г/л), следует исключить дефицит железа и другие причины анемии. Нейтропению выявляют у 1–2% больных, часто в сопровождении спленомегалии (синдром Фелти). Ревматические пробы (например, тромбоцитоз, повышение СОЭ и концентрации СРБ) отражают активность заболевания. Имеет место слабовыраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия. СОЭ повышена у 90% больных в активной фазе.

Утвержденные способы определения активности заболевания включают "Шкалу активности заболевания ревматоидным артритом DAS-28" и "Индекс клинической активности заболевания ревматоидным артритом".

Исследование синовиальной жидкости необходимо при любых вновь возникших экссудативных изменениях суставов с целью дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и артритов другой природы (например, септических или микрокристаллических). При ревматоидном артрите в стадии острого воспаления сустава синовиальная жидкость мутная, желтого цвета, стерильная; содержание лейкоцитов: от 10 000 до 50 000/мкл, (10,0 x109/л до 50,0 x109/л), обычно преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но > 50% могут составлять лимфоциты и другие мононуклеарные клетки. Кристаллы отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания могут иметь сходство с ревматоидным артритом:

Некоторые пациенты с кристаллическим артритом, особенно кальций-пирофосфатный артрит Кальций-пирофосфатный артрит Артрит, вызванный отложением кристаллов пирофосфата кальция, характеризуется внутри- и/или внесуставным отложением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (CPPD). Проявления могут быть изменчивыми... Прочитайте дополнительные сведения Кальций-пирофосфатный артрит , может соответствовать критериям ревматоидного артрита; однако, исследование синовиальной жидкости должно уточнить диагноз. Присутствие кристаллов делает ревматоидный артрит маловероятным, хотя у одного и того же пациента могут сосуществовать болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция и ревматоидный артрит. Как и при ревматоидном артрите поражение суставов и подкожные узелки могут наблюдаться при СКВ, подагре, повышенном содержании холестерина и амилоидозе Амилоидоз Амилоидозом называют группу различных состояний, характеризующихся отложением во внеклеточном пространстве нерастворимых фибрилл, состоящих из неагрегированных белков. Эти белки могут накапливаться... Прочитайте дополнительные сведения Амилоидоз ; в таком случае может понадобиться аспирационная проба или биопсия узелков.

СКВ Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) обычно можно определить по наличию повреждений на открытых участках кожи, выпадению волос, поражению слизистых оболочек рта и носа, отсутствию эрозий в суставах даже при застарелом артрите; количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет < 2000 ед/мкл [2,0x109/л](преимущественно мононуклеарные клетки), выявляются антитела к двухцепочечной ДНК, заболевания почек и низкий уровень сывороточного комплемента. В отличие от ревматоидного артрита, деформации по типу "шеи лебедя" и ульнарной девиации при СКВ обычно редуцируются.

Артрит, сходный с ревматоидным артритом, может встречаться и при других ревматических заболеваниях (например, полиартериите Узелковый полиартериит (УПА) Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит, который обычно поражает мышечные артерии среднего размера и иногда мелкие мышечные артерии, что приводит к вторичной... Прочитайте дополнительные сведения , системной склеродермии Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и... Прочитайте дополнительные сведения Системная склеродермия , дерматомиозите Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит, некротизирующая иммуно-опосредованная миопатия) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунный миозит или полимиозите Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит, некротизирующая иммуно-опосредованная миопатия) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунный миозит ), либо могут отмечаться признаки нескольких заболеваний, что предполагает развитие смешанного заболевания соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита... Прочитайте дополнительные сведения Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) .

Суставы могут поражаться при саркоидозе Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая... Прочитайте дополнительные сведения Саркоидоз , болезни Уипла Болезнь Уиппла Болезнь Уиппла – редкое системное заболевание, которое вызвано бактериями Tropheryma whipplei. Основные проявления – артрит, похудание, боль в животе, диарея. Диагноз ставится на основании... Прочитайте дополнительные сведения , множественном ретикулогистиоцитозе и других системных заболеваниях; в данных случаях наличие специфических клинических признаков и биопсия ткани позволяют провести дифференциальную диагностику. При острой ревматической лихорадке поражение суставов имеет мигрирующий характер и наблюдаются признаки перенесенной ранее острой стрептококковой инфекции (подтвержденные выделением культуры возбудителя или изменением титра антистрептолизина-О), напротив, при ревматоидном артрите отмечается вовлечение других, ранее интактных, суставов в воспалительный процесс.

Реактивный артрит Реактивный артрит Реактивный артрит представляет собой острую спондилоартропатию, часто связанную с инфекцией обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Наиболее частые проявления – асимметричный... Прочитайте дополнительные сведения Реактивный артрит можно отличить по наличию предшествующих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы; кроме того, в данном случае отмечаются асимметричное поражение суставов, боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пятке, крестцово-подвздошных суставах и крупных суставах нижних конечностей, а также развитие конъюнктивита, ирита, безболезненных изъязвлений слизистой оболочки щек, круговидного баланита или бленнорейной кератодермии на подошвах и в других областях.

Псориатический артрит Псориатический артрит Псориатический артрит – это серонегативный спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным... Прочитайте дополнительные сведения Псориатический артрит обычно асимметричен и редко ассоциируется с РФ, но клиническая дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно при отсутствии поражения кожи и ногтей. В пользу данного диагноза свидетельствует вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитие тяжелого мутилирующего артрита, а также диффузная припухлость пальца (палец-сосиска). Псориатический артрит может поражать крестцово-подвздошные суставы и нижний отдел позвоночника. Отличие между псориатическим артритом и ревматоидным артритом имеет важное значение, поскольку реакция на некоторые конкретные лекарственные средства будет отличаться.

Анкилозирующий спондилит Анкилозирующий спондилит Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев... Прочитайте дополнительные сведения Анкилозирующий спондилит можно дифференцировать по поражениям суставов различных отделов позвоночника, отсутствию подкожных ревматоидных узелков и отрицательному тесту на РФ. У 90% пациентов не белой расы с анкилозирующим спондилитом присутствует аллель HLA-B27.

Остеоартроз Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной... Прочитайте дополнительные сведения Остеоартроз (ОА) можно отличить по виду пораженных суставов, отсутствию ревматоидных узелков, системных проявлений или по значительному повышению ревматоидного фактора (РФ), а также по количеству лейкоцитов в синовиальной жидкости < 2000 ед/мкл (2,0 x109/л). При остеоартрозе суставов кистей обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы, основание большого пальца и проксимальные межфаланговые суставы, могут вовлекаться также пястно-фаланговые суставы, но запястья обычно не поражены. Ревматоидный артрит не поражает дистальные межфаланговые суставы. Ревматоидный артрит характеризуется клинически выраженным, симметричным, воспалением мелких суставов с частым поражением запястья.

Прогноз при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит уменьшает продолжительность жизни на 3–7 лет; повышение смертности обусловлено заболеваниями сердца, инфекциями и желудочно-кишечными кровотечениями; также негативное влияние могут оказывать медикаментозная терапия, сопутствующие заболевания и развитие злокачественных новообразований. У всех пациентов с ревматоидным артритом следует контролировать активность болезни для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. (См. также Рекомендации "Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR)" по управлению рисками возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с ревматоидным артритом и другими формами воспалительных заболеваний суставов [recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders]).

Приблизительно у 10% больных отмечается тяжелая инвалидизация, несмотря на проводимое адекватное лечение. Прогноз хуже у представителей европеоидной расы и женщин, при развитии подкожных узелков, начале заболевания в зрелом возрасте, наличии поражения 20 и более суставов, раннем появлении эрозий, у курильщиков, а также при высоких значениях скорости оседания эритроцитов, ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Лечение ревматоидного артрита

  • Нефармакологические меры: отказ от курения, здоровое сбалансированное питание, физические меры по защите суставов, качественный сон

  • Фармакологические меры: препараты, изменяющие течение заболевания, и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) - по мере необходимости для обезболивания

Лечение ревматоидного артрита включает в себя сбалансированное сочетание отдыха и физической нагрузки, соответствующее питание, физические упражнения, лекарственную терапию, а иногда и хирургическое вмешательство. Ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита приводят к лучшим исходам заболевания. В рекомендациях Американской коллегии ревматологов (ACR) (1 Справочные материалы по лечению Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) (2 Справочные материалы по лечению Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ) по лечению ревматоидного артрита для достижения полной ремиссии или минимальной активности заболевания рекомендуется стратегия "лечение до достижения цели".

Требования к образу жизни

Полный постельный режим, даже на короткое время, показан лишь в редких случаях, однако режим с разумными периодами покоя следует поощрять. Следует поощрять качественный сон, потому что неадекватный сон усиливает боль.

Уместен обычный рацион питания. Пациенты редко имеют обострения, связанные с приемом пищи; не выявлено никаких конкретных продуктов, обостряющих или ослабляющих симптомы ревматоидного артрита. Замещение омега-3-жирных кислот (содержатся в рыбьем жире) в пищевых продуктах на омега-6 жирные кислоты (содержатся в мясе) частично уменьшает симптоматику заболевания у некоторых пациентов за счет временного снижения продукции воспалительных простагландинов и, возможно, модификации микрофлоры кишечника. Отказ от курения может увеличить продолжительность жизни.

Пациенты с ревматоидным артритом часто дезинформированы по поводу продуктов питания и диеты, их следует направить к надежным источникам информации.

Лечебная физкультура

Шинирование суставов уменьшает местное воспаление и может облегчить тяжелые болевые симптомы или симптомы компрессионной нейропатии. Для уменьшения боли и отека в суставе можно использовать холод. Часто бывает полезным ношение ортопедической или спортивной обуви с хорошей пяткой и наличием опоры для свода стопы; плюсневые подушечки, размещаемые за болезненными плюснефаланговыми суставами (проксимально), снижают интенсивность боли при нагрузках на ноги. Специальная обувь может понадобиться при развитии выраженных деформаций стоп. Трудовая терапия и вспомогательные устройства позволяют многим пациентам, ослабленным ревматоидным артритом, выполнять повседневные действия.

Физические упражнения должны выполняться по мере переносимости. При остром воспалении выполнение пассивных движений помогает предотвратить развитие сгибательных контрактур. Для уменьшения скованности суставов могут применяться тепловые процедуры. Выполнение упражнений в теплой воде способствует улучшению функции мышц, уменьшая скованность и мышечный спазм. После стихания воспаления следует приступать к активным физическим упражнениям, проведение которых предотвращает развитие контрактур и способствует сохранению мышечной силы. Рекомендуются активные упражнения (включающие прогулки и специальные упражнения для пораженных суставов) способствуют сохранению мышечной массы и объема движений в суставах. Сгибательные контрактуры могут потребовать интенсивной лечебной физкультуры, использования специальных корригирующих лонгет или иммобилизации в разогнутом положении. Парафиновые ванны облегчают выполнение упражнений для кистей и стоп.

В качестве дополнительной терапии к противовоспалительным препаратам могут быть полезны массаж Массаж Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения , проводимый обученным специалистом, вытяжение Вытяжения шейного отдела позвоночника Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения , глубокое согревание Тепло Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения с помощью диатермии или ультразвуковые процедуры.

Хирургическое лечение

При безуспешной лекарственной терапии может рассматриваться вариант хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости хирургического лечения должен рассматриваться с учетом общей картины заболевания. Например, при деформациях кистей и верхних конечностей, ограничивающих возможность использования костылей при реабилитации; при выраженных поражениях коленных суставов и стоп, ограничивающих эффективность оперативных вмешательств на тазобедренных суставах. Для каждого пациента должны быть определены индивидуальные показания с учетом функциональных характеристик; выпрямление пальцев при локтевом отведении кисти может не помочь нормализовать функции руки. Хирургическое лечение можно проводить и во время активной фазы заболевания.

Эндопротезирование суставов показано при значительном нарушении их функции; наиболее успешно подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Пациенты, перенесшие протезирование данных суставов, должны ограничить значительные нагрузки (например, участие в профессиональных соревнованиях). Резекция плюснефаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха, может существенно облегчить ходьбу. Артродез суставов большого пальца кисти обеспечивает стабильность пальцевого захвата. Фиксация шейного отдела позвоночника может потребоваться при подвывихе СI–II с тяжелыми болями и угрозе компрессии спинного мозга. Артроскопическая или открытая синовэктомия на время ослабляет воспаление в суставе. Вопрос о приостановке применения некоторых иммуносупрессивных препаратов во время артропластики должен быть рассмотрен для ограничения риска возникновения инфекции. Даже низкие дозы преднизолона (< 7,5 мг в день) могут увеличить риск инфекции.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752

  • 2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

Препараты для лечения ревматоидного артрита

Целью терапии является уменьшение воспаления чтобы предупредить развитие эрозий, прогрессирование деформаций и потерю функции суставов. Для достижения полной ремиссии заболевания или минимальной активности заболевания был предложен подход "лечение до достижения цели" (1 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита , 2 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита ). Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначают рано, часто в комбинации. Биологические агенты, как антагонисты ФНО-альфа, ингибиторы рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1), блокаторы ИЛ-6, препараты, истощающие В-лимфоциты, модуляторы костимулирующих молекул Т-лимфоцитов и ингибиторы янус-киназы (JAK), также замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. Нестероидные противовоспалительные препараты в некоторой степени способствуют уменьшению боли при ревматоидном артрите, но не предотвращают развитие эрозий и прогрессирование заболевания, могут немного повысить риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому должны использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Для контролирования тяжелых полиартикулярных симптомов могут быть добавлены низкодозированные системные кортикостероиды (преднизолон < 7,5 мг 1 раз/день), как правило, с последующей заменой на БПВП. Внутрисуставной запас кортикостероидов может контролировать тяжелые моноартикулярные или олигоартикулярные симптомы, но при хроническом приеме даже в малых дозах может вызывать неблагоприятные метаболические эффекты. Исследования указывают на инфекционные и метаболические побочные эффекты при длительном приеме кортикостероидов даже в низких дозах, таким образом, приоритетом лечения является ограничение их использования.

Оптимальная комбинация препаратов пока не определена. Судя по некоторым данным, определенные комбинации препаратов, относящихся к различным классам (например, метотрексат плюс другой БПВП, глюкокортикоид с быстрым снижением дозы плюс БПВП, метотрексат плюс ингибитор ФНО-альфа или ингибитор ФНО-альфа плюс БПВП), более эффективны, чем только БПВП, назначаемые по отдельности или в комбинации с другими БПВП. Обычно, биологические препараты не используются в комбинации друг с другом из-за увеличения частоты развития инфекций. Примером начальной терапии является следующее

  • Назначение метотрексата 10-15 мг перорально один раз/неделю (с фолиевой кислотой 1 мг перорально 1 раз/день).

  • В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, недельная доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций. (биодоступность снижается при однократном пероральном приеме более 15 мг препарата).

  • При недостаточном ответе на лечение, обычно добавляют биологический препарат. Альтернативный вариант - тройная терапия метотрексатом, гидроксихлорохином и сульфасалазином - является экономически эффективным вариантом, но при этом затруднена долгосрочная переносимость.

Вместо метотрексата может быть использован лефлуномид, или его можно добавить к метотрексату при тщательном контроле результатов исследования уровней трансаминаз печени и общего анализа крови.

Если предполагается беременность, то следует избегать применения метотрексата и лефлуномида (а также некоторых других лекарственных средств).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Аспирин более не используется при ревматоидном артрите потому что эффективные его дозы часто токсичны. Не следует комбинировать различные НПВП (см. таблицу Лечение ревматоидного артрита с помощью НПВП Лечение ревматоидного артрита с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) Лечение ревматоидного артрита с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) ), хотя пациенты могут одновременно принимать аспирин в дозе 325 мг/день и менее в качестве антиагрегантной терапии. Поскольку максимальный эффект НПВП может развиваться в течение 2 недель, дозу препарата не следует повышать до истечения данного срока. Дозы препаратов, позволяющих гибкое дозирование, можно повышать до достижения максимального клинического эффекта или максимальной рекомендуемой дозы. Все НПВП воздействуют на симптомы ревматоидного артрита и подавляют воспаление, но не влияют на течение заболевания, поэтому их используют только в качестве дополнительной терапии.

НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижают вследствие этого синтез простагландинов. Некоторые простагландины, синтезируемые при участии ЦОГ-1, оказывают влияние на многие системы организма (т.е., защищают слизистую оболочку желудка и ингибируют адгезию тромбоцитов). Синтез других простагландинов, индуцируемых при воспалении, контролируется ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2, называемые также коксибами (например, целекоксиб), как представляется, имеют эффективность, сравнимую с неселективными НПВП, и с меньшей вероятностью вызывают интоксикацию желудочно-кишечного тракта, однако нередко их применение приводит к почечной интоксикации. Применение целекоксиба по 200 мг перорально 1 раз/день в отношении безопасности сердечно-сосудистой системы сопоставимо с применением неселективных НПВП. Остается невыясненным, предполагает ли применение полной дозы целекоксиба (по 200 мг перорально 2 раза в день) сердечно-сосудистые риски, сравнимые с применением неселективных НПВП.

Следует избегать назначения НПВП при наличии у пациентов язвенной болезни или диспепсии; таким пациентам следует назначать терапию, подавляющую кислотность желудочного сока, если применяются НПВП (например, кратковременно). Другими возможными побочными эффектами НПВС являются головная боль, спутанность сознания и другие нарушения со стороны центральной нервной системы, увеличение артериального давления, ухудшение артериальной гипертензии, отеки и нарушение функции тромбоцитов, но целекоксиб не имеет значительной антиагрегантной функции. НПВП могут увеличивать сердечно-сосудистый риск (см. Лечение боли/Неопиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики ). Уровень креатинина может обратимо повышаться из-за ингибированных почечных простагландинов и снижения почечного кровотока; редко возникает интерстициальный нефрит. У больных крапивницей, ринитом или бронхиальной астмой вследствие приема аспирина, аналогичная симптоматика может развиться при приеме других НПВП, однако целекоксиб не является причиной такой симптоматики.

НПВП следует использовать в минимально возможной дозе, что необходимо для смягчения их негативных последствий.

Таблица

Традиционные базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

(См. таблицу Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита для получения конкретной информации о дозировке и побочных эффектах других препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита).

БПВП могут замедлять прогрессирование ревматоидного артрита, назначаются практически всем больным с этим заболеванием. Они отличаются друг от друга по химическому составу и фармакологическим свойствам. Для развития эффекта большинство препаратов требуется принимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Приблизительно у двух третей пациентов наступает улучшение, и довольно часто достигается полная ремиссия. Многие БПВП уменьшают патологические изменения по результатам инструментального исследования, предположительно за счет снижения активности заболевания. Пациентов следует уведомить о рисках, связанных с применением БПВП, и тщательно наблюдать на предмет токсического воздействия препаратов.

Таблица

При выборе БПВП нужно учитывать следующие принципы:

  • Комбинация БПВП может быть более эффективна, чем один препарат. Например, сочетание гидроксихлорохина, сульфасалазина и метотрексата более эффективно, чем монотерапия метотрексатом или назначение только двух из этих препаратов.

  • Таким образом, сочетание БМАРП с другим препаратом, например, метотрексат плюс антагонист фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа или глюкокортикоиды с быстрым снижением дозы может быть более эффективно, чем монотерапия БМАРП.

Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, обладающий иммунодепрессивным эффектом в высоких дозах. При лечении ревматоидного артрита используют противовоспалительные дозы. Препарат достаточно эффективен, и эффект его развивается относительно быстро (клиническое улучшение отмечается в течение 3–4 недель). Препарат следует использовать с осторожностью у пациентов, страдающих нарушениями функции печени и сахарным диабетом. Должен быть исключен прием алкоголя. Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг 1 раз/день может уменьшить вероятность нежелательных явлений. Каждые 8-12 недель следует выполнять общий анализ крови (ОАК), определение активности аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ), а также концентрации альбумина и креатинина. При применении на ранних стадиях ревматоидного артрита эффективность может быть эквивалентна эффективности биологических агентов. Биопсия печени может потребоваться при стойком повышении значений проб печени (в 2 раза относительно верхней границы нормы) и необходимости продолжения приема метотрексата. После отмены метотрексата может наблюдаться тяжелый рецидив артрита. Ревматоидные узлы могут увеличиваться на фоне терапии метотрексатом. У пациентов с ревматоидным артритом со стабильным паренхиматозным заболеванием легких прием метотрексата можно продолжать при тщательном мониторинге их респираторного статуса, если использование метотрексата обеспечивает контроль воспаления суставов.

Гидроксихлорохин также может контролировать симптоматику легкой формы ревматоидного артрита. До лечения и затем каждые 6–12 месяцев во время лечения следует проводить исследование полей зрения и фундоскопию. При отсутствии улучшения состояния суставов в течение 9 месяцев терапии необходима отмена препарата.

Сульфасалазин может облегчить симптоматику заболевания и замедлить развитие поражения суставов. Препарат обычно назначается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Клинический эффект достигается в течение 3 месяцев. Использование таблеток с кишечно-растворимой оболочкой и уменьшение дозы могут способствовать улучшению переносимости. Поскольку существует вероятность раннего возникновения нейтропении, общий анализ крови должен выполняться через 1–2 недели после начала лечения, а затем каждые 12 недель. Мониторинг активности ACT и АЛТ необходимо проводить каждые 6 месяцев, а также после любого повышения дозы. Сульфасалазин может вызвать обратимую олигоспермию у мужчин.

Лефлуномид подавляет активность фермента, участвующего в метаболизме пиримидина. По эффективности он сопоставим с метотрексатом, но реже вызывает подавление костного мозга, нарушение функции печени и пневмонит. Алопеция и диарея являются довольно распространенными симптомами в начале терапии, но по мере продолжения лечения могут исчезать.

Кортикостероиды

Системная терапия глюкокортикоидами снижает выраженность проявлений заболевания быстрее и в большей степени, чем другие средства. Они не могут предотвратить деструкцию суставов, и их клиническая эффективность со временем часто снижается. Более того, при отмене глюкокортикоидов часто наблюдается обострение заболевания. Поскольку при длительном применении они вызывают большое количество нежелательных явлений, некоторые врачи рекомендуют использовать их только краткосрочно до появления эффекта БПВП.

Глюкокортикоиды могут быть использованы при выраженных суставных или системных проявлениях ревматоидного артрита (например, васкулите, плеврите или перикардите). Относительными противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов являются пептические язвы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нелеченые инфекции и глаукома. Перед назначением глюкокортикоидов должен быть оценен риск развития туберкулеза.

Внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикоидов могут временно контролировать боль и отечность в особенно болезненных суставах. Триамцинолона гексацетонид может подавлять воспаление в течение самого длительного промежутка времени. Также эффективны триамцинолона ацетонид и метилпреднизолона ацетат. Любой сустав не следует пунктировать чаще 3–4 раз в год, поскольку более частые пункции приводят к усилению деструктивных процессов, хотя для людей отсутствуют специфические материалы, которые подтверждали бы это действие. Инъекционные эфиры глюкокортикоидов выпускаются в виде кристаллических суспензий, поэтому у менее 2% пациентов временно усиливается местное воспаление в первые несколько часов после инъекции. Хотя инфекция развивается с частотой < 1:40 000 пациентов, ее следует заподозрить, если боли появляются > 24 часов после инъекции.

Иммуномодулирующие, цитотоксические и иммунодепрессивные препараты

Лечение с помощью азатиоприна или циклоспорина (иммуномодулирующие лекарственные средства) может обеспечить эффективность, аналогичную БПВП. Тем не менее, эти препараты более токсичны и менее изучены. Таким образом, они используются только для пациентов, у которых лечение более традиционными БПВП оказалось неэффективным. Они нечасто используются при отсутствии внесуставных осложнений.

Генно-инженерные биологические препараты

Антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) (например, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и их биоаналоги) уменьшают количество новых и прогрессирование уже имеющихся эрозий. У многих пациентов отмечается выраженное улучшение, иногда после первой инъекции. Воспалительная активность часто резко уменьшается. Эти препараты часто добавляют к терапии метотрексатом для усиления его эффекта и, возможно, для предотвращения образования нейтрализующих лекарственные препараты антител.

Последние данные свидетельствуют о безопасности применения препаратов при беременности в сочетании с ингибиторами ФНО и анакирной (3 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита ). Чтобы снизить риск периоперационной инфекции, перед обширным хирургическим вмешательством, вероятно, следует прекратить прием антагонистов ФНО-альфа (4 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита ). Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб могут использоваться вместе с метотрексатом или без него. Ингибиторы ФНО могут провоцировать сердечную недостаточность и, таким образом, противопоказаны пациентам с 3-й и 4-й стадиями сердечной недостаточности. Существует минимальный риск развития лимфомы у пациентов с ревматоидным артритом, которых лечат ингибиторами ФНО. В рекомендациях Американской коллегии ревматологов от 2015 года в определенных условиях вместо ингибиторов ФНО у пациентов с лимфомами в анамнезе рекомендовалось применение БМАРП, ритуксимаба или абатацепта (5 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита ). Доказательства относительно солидных опухолей у ингибиторов ФНО неоднозначны. Другие возможные побочные эффекты ингибиторов ФНО включают реакцию в месте инъекции, острую и отсроченную инфузионную реакцию, демиелинизирующее заболевание, гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, цитопении (особенно нейтропения), кожный васкулит и изредка антинейтрофильный цитоплазматический васкулит.

Сарилумаб является ингибитором интерлейкина-6 (ИЛ-6). Он доступен для взрослых с умеренным или выражено активным течением ревматоидного артрита, с неадекватным ответом или непереносимостью одного или нескольких БПВП.

Тоцилизумаб является ингибитором ИЛ-6 и проявляет клиническую эффективность у больных с неполным ответом на другие биологические препараты.

Абатацепт, растворимый гибрид цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4) и фрагмента иммуноглобулина, показан для пациентов с ревматоидным артритом с неадекватным ответом на другие БМАРП и условно рекомендован как более преимущественный по сравнению с другими биологическими БМАРП у пациентов с ревматоидным артритом и нетуберкулезным микобактериальным легочным заболеванием.

Анакинра представляет собой антагонист рекомбинантного рецептора интерлейкина-1. ИЛ-1 активно вовлекается в патогенез ревматоидного артрита. Проблемой может стать присоединение инфекции и лейкопении. Он используется реже, так как его необходимо принимать ежедневно.

Ритуксимаб представляет собой антитела к CD20, снижающие число В–клеток. Он может быть использован у пациентов, рефрактерных к другим видам лечения. Ответ часто бывает отсроченным, но может сохраняться 6 месяцев. Курс можно повторить через 6 месяцев. Одновременно можно назначать анальгетики, глюкокортикоиды, дифенгидрамин. Терапию ритуксимабом связывают с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, слизисто-кожными реакциями, поздней лейкопенией и реактивацией гепатита В с некрозом печени. У пациентов, принимающих ритуксимаб, может наблюдаться притупленный иммунный ответ на вакцину против COVID-19 Вакцины против COVID-19 Вакцины против COVID-19 обеспечивают защиту от коронавирусной инфекции COVID-19, это заболевание, вызванное инфицированием вирусом SARS-CoV-2. Вакцинация является наиболее эффективной стратегией... Прочитайте дополнительные сведения и более плохие результаты лечения в случае инфицирования SARS-CoV-2. Таким образом, ритуксимаб в настоящее время в основном применяется у пациентов, которые не реагируют на другие биологические БМАРП (включая комбинированные ингибиторы ФНО-альфа и метотрексат), а также у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.

Терапию ритуксимабом можно постепенно прекратить, если у пациента низкая активность заболевания или ремиссия сохраняется в течение по крайней мере 6 месяцев.

Несмотря на то, что между агентами есть некоторые различия, наиболее серьезной проблемой при применении биопрепаратов и целевых БПВП является инфекция, особенно при реактивированном туберкулезе. Пациенты должны быть обследованы на туберкулез Скрининг на туберкулез Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Скрининг на туберкулез с помощью очищенного производного белка (PPD) или анализа на высвобождение интерферона-гамма. Могут развиваться такие серьезные состояния, как сепсис, инвазивные грибковые инфекции и инфекции, вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами. Пациенты должны быть полностью проинформированы о вакцинации Обзор иммунизации (Overview of Immunization) Иммунитет может быть достигнут: Активно - с использованием антигенов (например, вакцины, анатоксины) Пассивно - с использованием антител (например, иммуноглобулины, антитоксины) Анатоксин –... Прочитайте дополнительные сведения до начала лечения биологическим агентом.

Ингибиторы янус-киназы (JAK)

Ингибиторы янус-киназы (JAK) являются низкомолекулярными агентами, которые препятствуют взаимодействию между клетками, которые координируют воспаление, ингибируя ферменты JAK. JAK-ингибиторы включают тофацитиниб, барицитиниб и упадацитиниб. (См. также таблицу ). Применение JAK-ингибиторов связано с повышенной частотой развития опоясывающего лишая, поэтому перед использованием этих препаратов настоятельно рекомендуется вакцинация против опоясывающего лишая Вакцина против опоясывающего герпеса Ветряная оспа и опоясывающий лишай ( herpes zoster) вызываются вирусом Varicella zoster ; ветряная оспа – острая инвазивная фаза вируса, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию скрытой... Прочитайте дополнительные сведения .

Барицитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Он показан для взрослых с умеренно или сильно активным ревматоидным артритом, имевших неадекватный ответ на один или несколько антагонистов ФНО.

Тофацитиниб является ингибитором JAK, он применяется перорально, вместе с метотрексатом или без него, у тех пациентов, у которых нет ответной реакции на лечение только метотрексатом или другими биологическими агентами.

Упадацитиниб - это ингибитор JAK, который назначают перорально взрослым при среднетяжёлом или тяжёлом активном ревматоидным артритом, у которых наблюдается недостаточный ответ или непереносимость метотрексата. Другие ингибиторы янус-киназы, которые могут вскоре стать доступными в США, включают филготиниб и пефитиниб.

В проспективном рандомизированном открытом исследовании сравнивались JAK ингибитор тофацитиниб (в дозах 5 и 10 мг) с антагонистами ФНО-альфа. После медианного наблюдения в течение 4 лет результаты показали более высокий риск развития тяжелых сердечно-сосудистых нежелательных явлений (MACE) и рака при применении тофацитиниба по сравнению с антагонистами ФНО-альфа, особенно у пациентов старше 50 лет и имеющих по крайней мере 1 фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (6 Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита ).

Справочные материалы по лекарственным препаратам для лечения ревматоидного артрита

  • 1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752

  • 2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655

  • 3. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130

  • 4. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893

  • 5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480

  • 6. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927

Основные положения

  • Ревматоидный артрит является системным воспалительным заболеванием.

  • Наиболее характерным проявлением заболевания является симметричный полиартрит с вовлечением периферических суставов, таких как запястья и пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы, часто в сопровождении с системными симптомами.

  • Внесуставные симптомы включают ревматоидные узелки, в том числе и в легких; васкулиты, вызывающие язвы нижних конечностей или множественную мононейропатию; плевральный или перикардиальный выпот; инфильтраты или фиброз легких; перикардит; миокардит; лимфаденопатию; синдром Фелти; синдромом Шегрена; склеромаляцию и эписклерит.

  • Рентгенография полезна, но ранняя диагностика прежде всего основана на выявлении специфических клинических данных и выявлении аномальных результатов лабораторных тестов, включая аутоантитела (сывороточный ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) и реактанты острой клеточной фазы (скорость оседания эритроцитов или С-) реактивный белок). Диагноз требует документального подтверждения воспаления суставов и не должен основываться только на результатах лабораторных исследований.

  • Ревматоидный артрит уменьшает продолжительность жизни на 3–7 лет (например, из-за желудочно-кишечных кровотечений, инфекций или заболеваний сердца) и вызывает тяжелую форму инвалидности в 10% случаев.

  • Лечить практически всех пациентов следует активно на ранних стадиях, в первую очередь, с помощью препаратов, изменяющих активность заболевания.

  • Препараты, влияющие на активность заболевания, включают традиционные болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (DMARDs терапия), (в частности метотрексат), биологические агенты, такие как антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа и другие не ФНО биологические препараты, а также другие лекарственные средства, оказывающие иммуномодулирующее, цитотоксическое или иммуносупрессивное действие.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ