Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Ревматоидный артрит (РА)

Авторы:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Характерно воспаление симметричных периферических суставов (например, суставов запястья, пястно-фаланговых суставов), приводящее к прогрессирующей деструкции суставных структур; при этом также наблюдаются признаки системного поражения. Диагностика основана на анализе спе-цифических клинических проявлений, результатов лабораторных и рентгенологических исследований. При лечении используют лекарственные средства, физиотерапию, в некоторых случаях – хирургические методы. Базисные противовоспалительные препараты позволяют контролировать симптомы и замедляют прогрессирование болезни.

РА встречается в популяции с частотой приблизительно 1%. Заболеваемость среди женщин в 2–3 раза выше, чем у мужчин. Болезнь может развиться в любом возрасте, чаще всего от 35 до 50 лет, но может быть и в детском возрасте (смотри Ювенильный идиопатический артрит), и у пожилых людей.

Этиология

Несмотря на то что РА опосредован аутоиммунными реакциями, точная причина заболевания неизвестна; многие факторы могут вносить свой вклад в его развитие. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию: в европеоидной популяции она связана с общим эпитопом, локуса HLA-DR β1 II класса антигенов гистосовместимости. Полагают, что неопределенные и неуточненные факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции, курение) играют значительную роль в возникновении и развитии воспалительного процесса суставов.

Патофизиология

Явные нарушения иммунной системы включают иммунные комплексы, которые вырабатываются покровными клетками синовиальной оболочки и в воспаленных кровеносных сосудах. Плазматические клетки продуцируют антитела (например, ревматоидный фактор [РФ], антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [анти- ЦЦП]), которые также способствуют образованию этих комплексов, но деструктивный артрит может развиться и при их отсутствии. На ранних стадиях заболевания макрофаги мигрируют в пораженную синовиальную оболочку; отмечается повышенное количество покровных клеток макрофагального происхождения и воспалительные изменения сосудов. Лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную ткань, в основном имеют фенотип CD4+Т- клеток. Макрофаги и лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную оболочку, продуцируют провоспалительные цитокины и хемокины (например, ФНО-альфа, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), различные интерлейкины (ИЛ), интерферон гамма). Высвобождение медиаторов воспаления и разнообразных энзимов, вероятно, приводит к развитию суставных и системных проявлений РА, включая разрушение хряща и кости.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что при серопозитивном РА анти-ЦЦП антитела появляются задолго до каких-либо признаков воспаления (1). Кроме того, присутствие антител к карбамилированным белкам (анти-CarP) (2) предполагает более выраженное рентгенологическое прогрессирование заболевания у анти-ЦЦП-отрицательных пациентов с РА. Прогрессирование в РА в доклинической фазе зависит от распространения распознаваемых аутоантителами эпитопов, которые являются формой иммунного ответа на высвобождение аутоантигенов с сопутствующей воспалительной реакцией (3).

При хроническом поражении суставов нормальная тонкая синовиальная оболочка разрастается и утолщается, образуя множественные ворсинчатые складки. Кроме того, клетки синовиальной жидкости продуцируют ряд веществ, включая коллагеназу и стромелизин (вызывают деструкцию хрящевой ткани), ИЛ-1, ФНО-альфа, которые стимулируют деструкцию хряща и резорбцию кости, опосредованную остеокластами; воспаление синовиальной оболочки и выработку простагландинов, которые потенцируют воспаление. Наблюдаются отложения фибрина, фиброз и некроз. Гиперплазированная синовиальная ткань (паннус) выделяет эти медиаторы, разрушающие хрящ, субхондральную костную ткань, капсулу сустава и связки. В синовиальной жидкости полиморфно-ядерные лейкоциты составляют в среднем около 60% лейкоцитов.

Ревматоидные узелки развиваются у 30% больных РА. Они представляют собой гранулемы, состоящие из центральной некротической части, окруженной слоем палисадообразно расположенных гистиоцитов (тканевых макрофагов); этот комплекс, в свою очередь, окружен лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Узелки и васкулит могут также развиваться во внутренних органах.

Справочные материалы по патофизиологии

Клинические проявления

Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают утреннюю скованность в пораженных суставах, общую утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром.

Заболевание наиболее быстро прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно в 1-й год; у 80% больных необратимые суставные изменения развиваются в течение 10 лет. Течение заболевания у отдельных пациентов непредсказуемо.

Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 минут, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый "феномен геля"). Пораженные суставы становятся болезненными, с гиперемией, отеком и повышенной температурой тканей над суставами, и ограниченной подвижностью. К суставам, которые поражаются в первую очередь, относятся:

  • Суставы запястья, пястно-фаланговые суставы указательного (2-го) и среднего (3-го) пальцев (поражаются чаще всего)

  • Проксимальные межфаланговые суставы

  • Плюснефаланговые суставы

  • Плечевые суставы

  • Локтевые суставы

  • Тазобедренные суставы

  • Коленные суставы

  • Голеностопные суставы

Хотя фактически, за исключением дистальных межфаланговых суставов (ДМС), может поражаться любой сустав. Осевой скелет вовлекается редко, за исключением верхнего сегмента шейного отдела позвоночника. Определяется утолщение синовиальной оболочки. Суставы часто удерживаются в состоянии сгибания для минимизации боли, которая возникает в результате растяжения суставной капсулы.

Деформации, особенно сгибательные контрактуры, могут развиться быстро; типична ульнарная девиация пальцев с локтевым смещением сухожилий разгибателей с тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов, а также деформации по типу шеи лебедя и пуговичной петли ( Деформации по типу пуговичной петли и шеи лебедя). По причине растяжения суставной капсулы возможно возникновение нестабильности сустава. При синовите лучезапястного сустава и сдавлении срединного нерва развивается синдром запястного канала. Существует вероятность развития подколенной кисты (киста Бейкера), сопровождающейся припухлостью и болезненностью голени, которые могут свидетельствовать о тромбозе глубоких вен.

Деформации по типу пуговичной петли и шеи лебедя

Деформации по типу пуговичной петли и шеи лебедя

Внесуставные проявления

Подкожные ревматоидные узелки – нечастая находка на ранних стадиях заболевания, однако впоследствии они развиваются более чем у 30% больных, обычно в местах, подвергаемых давлению и раздражению (например, на разгибательной поверхности предплечья). Висцеральные узелки (например, узелки в легких), обычно бессимптомные, возможны при тяжелом течении РА. Ревматоидные узелки в легких невозможно отличить от легочных узелков другой этиологии без биопсии.

Другими внесуставными проявлениями являются васкулит, вызывающий язвы нижних конечностей или множественный мононеврит, плевральный или перикардиальный выпот, инфильтраты или фиброз в легких, перикардит, миокардит, лимфаденопатия, синдром Фелти, синдром Шегрена, склеромаляция, эписклерит. Поражение шейного отдела позвоночника может приводить к подвывиху атланто-аксиального сустава и компрессии спинного мозга; подвывих может усугубляться вследствие вытяжения шейного отдела (например, при эндотрахеальной интубации). Важно отметить, что нестабильность шейного отдела позвоночника чаще всего протекает бессимптомно.

Примеры ревматоидных узлов

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Ревматоидный фактор (РФ), анти-ЦЦП, и СОЭ или С-реактивный белок (СРБ)

  • Рентгенография

Ревматоидный артрит следует подозревать у больных с симметричным полиартритом, особенно при вовлечении лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Критерии классификации служат в качестве ориентира для установления диагноза РА и полезны в определении стандартизированных лечебных групп в исследовательских целях. Критерии диагностики включают в себя результаты лабораторных исследований крови на РФ, анти-ЦЦП и СОЭ или СРБ (см. таблицу Классификационные критерии для ревматоидного артрита [Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis]). Следует исключить другие причины симметричного полиартрита, особенно гепатит С. Показаны определение РФ, рентгенография суставов кистей и лучезапястных суставов, а также пораженных суставов, для того, чтобы в будущем документировать развитие эрозивных изменений. У пациентов с выраженным люмбальным синдромом следует провести дифференциальную диагностику заболевания.

Таблица
icon

Критерии классификации для ревматоидного артрита a

Признаки

Баллы

Критерии оценки:

  • По меньшей мере, 1 сустав с подтвержденным клиническим синовитом (припухлость)

  • Синовит, который не может быть обусловлен другим заболеванием

Критерии классификации РА основаны на балльной шкале. Для категорий A-D баллы суммируются; диагноз РА подтверждается у пациента, набравшего ≥ 6 баллов по 10-балльной шкале.a

А. Вовлечение суставаb

1 крупный суставc

0

2-10 крупных суставов

1

1-3 мелких суставовd (с или без вовлечения в процесс крупных суставов)

2

4-10 мелких суставов (с или без вовлечения в процесс крупных суставов)

3

> 10 суставовe (по меньшей мере, 1 мелкий сустав)

5

B. Серологическое исследование (для классификации необходим результат хотя бы 1 теста)

Отрицательный результат на РФ и анти-ЦЦП

0

Слабоположительныйf результат на РФ или анти-ЦЦП

2

Высокоположительныйg результат на РФ или анти-ЦЦП

3

C. Белки острой фазы (для классификации необходим результат хотя бы 1 теста)

Нормальные показатели СРБ и СОЭ

0

Показатели СРБ или СОЭ не соответствуют норме

1

D. Продолжительность симптомов (по оценкам пациента)

< 6 недель

0

≥ 6 недель

1

aПациенты, набравшие <6 баллов по шкале, могут проходить тест повторно; критерии для постановки диагноза РА могут проявиться в суммарном выражении с течением времени.

bДистальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные суставы, и первые плюснефаланговые суставы не учитываются при оценивании.

cК крупным суставам относятся плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные.

dМелкими суставами являются пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы, 2-й – 5-й плюснефаланговые суставы, межфаланговые суставы большого пальца, суставы запястья.

eК этим суставам могут относится и другие суставы, отдельно не указанные (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный).

fНизкий положительный показатель указывает на то, что верхний предел нормы превышен в 1-3 раза.

gВысокий положительный показатель указывает на то, что верхний предел нормы превышен по меньшей мере в 3 раза.

Анти-ЦЦП = антитела к циклическому цитруллиновому пептиду; СРБ = С-реактивный белок; РФ = ревматоидный фактор.

По материалам Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010.

РФ, антитела к человеческому гамма-глобулину выявляются приблизительно у 70% пациентов с РА. Тем не менее, ревматоидный фактор, часто в низких титрах (результаты могут различаться в разных лабораториях), может быть обнаружен и при других патологиях, включая иные заболевания соединительной ткани (например, СКВ), гранулематозы, хронические инфекции (например, вирусный гепатит, бактериальный эндокардит, туберкулез), злокачественные образования. РФ в низких титрах также обнаруживается у 3% представителей общей популяции и приблизительно у 20% пожилых людей. Очень высокие титры РФ могут быть у пациентов с гепатитом С, а иногда и у пациентов с другими хроническими инфекциями. Титр РФ в реакции латекс-агглютинации > 1:80 или позитивный тест на наличие АЦЦП подтверждают диагноз РА в соответствующем клиническом контексте, но другие причины должны быть исключены.

АЦЦП обладают высокой специфичностью (90%) и чувствительностью (от 77% до 86%) для РА и, как и РФ, являются неблагоприятным прогностическим признаком. Показатели РФ и анти-ЦЦП не колеблются в зависимости от активности заболевания. Примечательно, что АЦЦП отсутствуют у пациентов с гепатитом С, которые могут иметь положительный титр РФ.

В течение первых месяцев болезни рентгенография показывает только отек мягких тканей. Позднее выявляются периартикулярный остеопороз, сужение суставной щели и краевые эрозии. Часто эрозии развиваются в первый год заболевания, но могут появляться в любое время. Более чувствительным методом является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки воспаления в суставе и эрозии. Кроме того, признаки поражения субхондральной кости (например, отек костного мозга) в области коленного сустава указывают на прогрессирование заболевания.

При установленном диагнозе РА дополнительные исследования полезны для выявления осложнений. Необходимо сделать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Нормохромная (или несколько гипохромная) нормоцитарная анемия наблюдается у 80% пациентов, концентрация гемоглобина при этом обычно > 10 г/дл. Если содержание гемоглобина 10 г/дл и менее () , следует исключить дефицит железа и другие причины анемии. Нейтропению выявляют у 1–2% больных, часто в сопровождении спленомегалии (синдром Фелти). Ревматические пробы (например, тромбоцитоз, повышение СОЭ и концентрации СРБ) отражают активность заболевания. Имеет место слабовыраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия. СОЭ повышена у 90% больных в активной фазе.

Утвержденные способы определения активности заболевания включают "Шкалу активности заболевания ревматоидным артритом DAS-28" и "Индекс клинической активности заболевания ревматоидным артритом".

Исследование синовиальной жидкости необходимо при любых вновь возникших экссудативных изменениях суставов с целью дифференциальной диагностики РА и артритов другой природы (например, септических или микрокристаллических). При РА в стадии острого воспаления сустава синовиальная жидкость мутная, желтого цвета, стерильная; содержание лейкоцитов: от 10 000 до 50 000/мкл, обычно преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но > 50% могут составлять лимфоциты и другие мононуклеарные клетки. Кристаллы отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания могут иметь сходство с РА:

РФ является недостаточно специфичным признаком и встречается при различных аутоиммунных заболеваниях. Наличие АЦЦП более специфично для РА. Например, гепатит С может быть ассоциирован с другим артритом, подобным РА по клиническим проявлениям и РФ-положительному тесту, однако, результат анти-ЦПП в этом случае будет отрицательным.

Некоторые больные кристаллическими артритами могут иметь критерии РА, однако анализ синовиальной жидкости позволяет уточнить диагноз. Присутствие кристаллов делает диагноз РА маловероятным. Как и при РА, поражение суставов и подкожные узелки могут наблюдаться при подагре, повышенном содержании холестерина и амилоидозе; в таком случае может понадобиться аспирационная проба или биопсия узелков.

СКВ обычно можно определить по наличию повреждений на открытых участках кожи, выпадению волос, поражению слизистых оболочек рта и носа, отсутствию эрозий в суставах даже при застарелом артрите; количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет < 2000 ед/мкл (преимущественно мононуклеарные клетки), выявляются антитела к двухцепочечной ДНК, заболевания почек и низкий уровень сывороточного комплемента. В отличие от РА, деформации при СКВ обычно носят обратимый характер и характеризуются отсутствием эрозий и повреждений хрящей и костей при визуализационных исследованиях.

Артрит, сходный с РА, может встречаться и при других ревматических заболеваниях (например, полиартериите, системной склеродермии, дерматомиозите или полимиозите), либо могут отмечаться признаки нескольких заболеваний, что предполагает развитие смешанного заболевания соединительной ткани.

Суставы могут поражаться при саркоидозе, болезни Уипла, множественном ретикулогистиоцитозе и других системных заболеваниях; в данных случаях наличие специфических клинических признаков и биопсия ткани позволяют провести дифференциальную диагностику. При острой ревматической лихорадке поражение суставов имеет мигрирующий характер и наблюдаются признаки перенесенной ранее острой стрептококковой инфекции (подтвержденные выделением культуры возбудителя или изменением титра антистрептолизина-О), напротив, при РА отмечается вовлечение других, ранее интактных, суставов в воспалительный процесс.

Реактивный артрит можно отличить по наличию предшествующих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы; кроме того, в данном случае отмечаются асимметричное поражение суставов, боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пятке, крестцово-подвздошных суставах и крупных суставах нижних конечностей, а также развитие конъюнктивита, ирита, безболезненных изъязвлений слизистой оболочки щек, круговидного баланита или бленнорейной кератодермии на подошвах и в других областях.

Псориатический артрит обычно асимметричен и редко ассоциируется с РФ, но клиническая дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно при отсутствии поражения кожи и ногтей. В пользу данного диагноза свидетельствует вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитие тяжелого мутилирующего артрита, а также диффузная припухлость пальца (палец-сосиска). Отличие между псориатическим артритом и РФ имеет важное значение, поскольку реакция на конкретные лекарственные средства будет отличаться.

Анкилозирующий спондилит можно дифференцировать по поражениям суставов различных отделов позвоночника, отсутствию подкожных ревматоидных узелков и отрицательному тесту на РФ. У 90% пациентов не белой расы с анкилозирующим спондилитом присутствует аллель HLA-B27.

Остеоартроз можно отличить по виду пораженных суставов, отсутствию ревматоидных узелков, системных проявлений или по значительному повышению ревматоидного фактора (РФ), а также по количеству лейкоцитов в синовиальной жидкости < 2000 ед/мкл. При остеоартрозе суставов кистей обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы, основание большого пальца и проксимальные межфаланговые суставы, могут вовлекаться также пястно-фаланговые суставы, но запястья обычно не поражены. РA не поражает дистальные межфаланговые суставы.

Прогноз

РА уменьшает продолжительность жизни на 3–7 лет; повышение смертности обусловлено заболеваниями сердца, инфекциями и желудочно-кишечными кровотечениями; также негативное влияние могут оказывать медикаментозная терапия, сопутствующие заболевания и развитие злокачественных новообразований. У всех пациентов с РА следует контролировать активность болезни для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. (См. также Рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) по управлению рисками возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с РА и другими формами воспалительных заболеваний суставов [recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders]).

Приблизительно у 10% больных отмечается тяжелая инвалидизация, несмотря на проводимое адекватное лечение. Прогноз хуже у представителей европеоидной расы и женщин, при развитии подкожных узелков, начале заболевания в зрелом возрасте, наличии поражения 20 и более суставов, раннем появлении эрозий, у курильщиков, а также при высоких значениях СОЭ, РФ и АЦЦП.

Лечение

  • Поддерживающие средства (например, отказ от курения, питание, покой, физические методы, анальгетики)

  • Препараты, сдерживающие прогрессирование болезни

  • При необходимости: НПВП для устранения боли

Лечение РА включает в себя сбалансированное сочетание отдыха и физической нагрузки, соответствующее питание, физические упражнения, лекарственную терапию, а иногда и хирургическое вмешательство. (См. также the American College of Rheumatology's 2015 guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis и the European League Against Rheumatism's 2013 update EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs.)

Требования к образу жизни

Полный постельный режим, даже на короткое время, показан лишь в редких случаях, однако режим с разумными периодами покоя следует поощрять.

Уместен обычный рацион питания. Пациенты редко имеют обострения, связанные с приемом пищи; не выявлено никаких конкретных продуктов, обостряющих течение РA. Применение сомнительных диет распространено, но не рекомендуется. Замещение омега-3-жирных кислот (содержатся в рыбьем жире) в пищевых продуктах на омега-6 жирные кислоты (содержатся в мясе) частично уменьшает симптоматику заболевания у некоторых пациентов за счет временного снижения продукции воспалительных простагландинов и, возможно, модификации микрофлоры кишечника. Отказ от курения может увеличить продолжительность жизни.

Лечебная физкультура

Шинирование суставов уменьшает местное воспаление и может облегчить тяжелые болевые симптомы или симптомы компрессионной нейропатии. Для уменьшения боли и отека в суставе можно использовать холод. Часто бывает полезным ношение ортопедической или спортивной обуви с хорошей пяткой и наличием опоры для свода стопы; плюсневые подушечки, размещаемые за болезненными плюснефаланговыми суставами (проксимально), снижают интенсивность боли при нагрузках на ноги. Специальная обувь может понадобиться при развитии выраженных деформаций стоп. Трудовая терапия и вспомогательные устройства позволяют многим пациентам, ослабленным ревматоидным артритом, выполнять повседневные действия.

Физические упражнения должны выполняться по мере переносимости. При остром воспалении выполнение пассивных движений помогает предотвратить развитие сгибательных контрактур. Для уменьшения скованности суставов могут применяться тепловые процедуры. Выполнение упражнений в теплой воде способствует улучшению функции мышц, уменьшая скованность и мышечный спазм. После стихания воспаления следует приступать к активным физическим упражнениям, проведение которых предотвращает развитие контрактур и способствует сохранению мышечной силы. Активные упражнения (включающие прогулки и специальные упражнения для пораженных суставов) способствуют сохранению мышечной массы и объема движений в суставах, но не должны быть изнурительными. Сгибательные контрактуры могут потребовать интенсивной лечебной физкультуры, использования специальных корригирующих лонгет или иммобилизации в разогнутом положении. Парафиновые ванны облегчают выполнение упражнений для кистей и стоп.

В качестве дополнительной терапии к противовоспалительным препаратам могут быть полезны массаж, проводимый обученным специалистом, вытяжение, глубокое согревание с помощью диатермии или ультразвуковые процедуры.

Хирургическое лечение

При безуспешной лекарственной терапии может рассматриваться вариант хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости хирургического лечения должен рассматриваться с учетом общей картины заболевания. Например, при деформациях кистей и верхних конечностей, ограничивающих возможность использования костылей при реабилитации; при выраженных поражениях коленных суставов и стоп, ограничивающих эффективность оперативных вмешательств на тазобедренных суставах. Для каждого пациента должны быть определены индивидуальные показания с учетом функциональных характеристик; выпрямление пальцев при локтевом отведении кисти может не помочь нормализовать функции руки. Хирургическое лечение можно проводить и во время активной фазы заболевания.

Эндопротезирование суставов показано при значительном нарушении их функции; наиболее успешно подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Пациенты, перенесшие протезирование данных суставов, должны исключить значительные нагрузки (например, участие в профессиональных соревнованиях). Резекция плюснефаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха, может существенно облегчить ходьбу. Артродез суставов большого пальца кисти обеспечивает стабильность пальцевого захвата. Фиксация шейного отдела позвоночника может потребоваться при подвывихе СI–II с тяжелыми болями и угрозе компрессии спинного мозга. Артроскопическая или открытая синовэктомия на время ослабляет воспаление в суставе.

Препараты для лечения ревматоидного артрита

Целью терапии является уменьшение воспаления в качестве профилактической меры для предупреждения развития эрозий, прогрессирования деформаций и потери функции суставов. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначают рано, часто в комбинации. Другие классы лекарственных препаратов, включая такие биологические агенты, как антагонисты ФНО-альфа, ингибиторы рецептора ИЛ-1, блокаторы ИЛ-6, препараты, истощающие В-лимфоциты, модуляторы костимулирующих молекул Т-лимфоцитов и ингибиторы янус-киназы (JAK), также замедляют прогрессирование РА. НПВП в некоторой степени способствуют уменьшению боли при РА, но не предотвращают развитие эрозий и прогрессирование заболевания, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому должны использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Для контролирования тяжелых полиартикулярных симптомов могут быть добавлены низкодозированные системные кортикостероиды (преднизолон < 10 мг 1 раз/день), как правило, с последующей заменой на БПВП. Внутрисуставной запас кортикостероидов может контролировать тяжелые моноартикулярные или олигоартикулярные симптомы, но при хроническом приеме даже в малых дозах может вызывать неблагоприятные метаболические эффекты.

Оптимальная комбинация препаратов пока не определена. Судя по некоторым данным, определенные комбинации препаратов, относящихся к различным классам (например, метотрексат плюс другой БПВП, глюкокортикоид с быстрым снижением дозы плюс БПВП, метотрексат плюс ингибитор ФНО-альфа или ингибитор ФНО-альфа плюс БПВП), более эффективны, чем только БПВП, назначаемые по отдельности или в комбинации с другими БПВП. Обычно, биологические препараты не используются в комбинации друг с другом из-за увеличения частоты развития инфекций. Примером начальной терапии является

  • Назначение метотрексата 7,5 мг перорально один раз/неделю (с фолиевой кислотой 1 мг перорально 1 раз/день).

  • В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций 1 раз/неделю.

  • Если нет адекватного ответа, нужно добавить биологический агент; в качестве альтернативы оптимальной является тройная терапия с применением метотрексата, гидроксихлорохина и сульфасалазина.

Вместо метотрексата может быть использован лефлуномид, или его можно добавить к метотрексату при тщательном контроле результатов исследования функций печени и общего анализа крови.

НПВП

Аспирин более не используется при РА, потому что эффективные его дозы часто токсичны. Не следует комбинировать различные НПВП ( Лечение ревматоидного артрита НПВП), хотя пациенты могут одновременно принимать аспирин в дозе 325 мг/день и менее в качестве антиагрегантной терапии. Поскольку максимальный эффект НПВП может развиваться в течение 2 недель, дозу препарата не следует повышать до истечения данного срока. Дозы препаратов, позволяющих гибкое дозирование, можно повышать до достижения максимального клинического эффекта или максимальной рекомендуемой дозы. Все НПВП воздействуют на симптомы РА и подавляют воспаление, но не влияют на течение заболевания, поэтому их используют только в качестве дополнительной терапии.

НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижают вследствие этого синтез простагландинов. Некоторые простагландины, синтезируемые при участии ЦОГ-1, оказывают влияние на многие системы организма (например, защищают слизистую оболочку желудка и ингибируют адгезию тромбоцитов). Синтез других простагландинов, индуцируемых при воспалении, контролируется ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2, называемые также коксибами (например, целекоксиб), как представляется, имеют эффективность, сравнимую с неселективными НПВП, и с меньшей вероятностью вызывают интоксикацию желудочно-кишечного тракта, однако нередко их применение приводит к почечной интоксикации. Применение целекоксиба по 200 мг перорально 1 раз/день в отношении безопасности сердечно-сосудистой системы сопоставимо с применением неселективных НПВП. Остается невыясненным, предполагает ли применение полной дозы целекоксиба (по 200 мг перорально 2 раза в день) сердечно-сосудистые риски, сравнимые с применением неселективных НПВП.

Следует избегать назначения неселективных НПВП при наличии у пациентов язвенной болезни или диспепсии. Другими возможными побочными эффектами НПВС являются головная боль, спутанность сознания и другие нарушения со стороны ЦНС, увеличение артериального давления, ухудшение артериальной гипертензии, отеки и нарушение функции тромбоцитов, но целекоксиб не имеет значительной антиагрегантной функции. НПВП повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний ( Неопиоидные анальгетики). Уровень креатинина может обратимо повышаться из-за ингибированных почечных простагландинов; в редких случаях возникает интерстициальный нефрит. У больных крапивницей, ринитом или бронхиальной астмой вследствие приема аспирина, аналогичная симптоматика может развиться при приеме других НПВП, однако целекоксиб не является причиной такой симптоматики.

НПВП следует использовать в минимально возможной дозе, что необходимо для смягчения их негативных последствий.

Таблица
icon

Лечение ревматоидного артрита НПВП

Лекарственный препарат

Обычная доза (внутрь)

Максимальная рекомендованная суточная доза

Неселективные НПВП

Диклофенак

75 мг 2 раза в день или 50 мг трижды в день

100 мг 1 раз/день (с замедленным высвобождением)

150 мг

Этодолак

300-500 мг 2 раза в день

1200 мг

Фенопрофен

300-600 мг 4 раза в день

3200 мг

Флурбипрофен

по 100 мг 2-3 раза/день

300 мг

Ибупрофен. Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к.

400-800 мг 4 раза в день

3200 мг

Индометацин

25 мг 3-4 раза в день

75 мг два раза в день (с замедленным высвобождением)

200 мг

Кетопрофен

50-75 мг четыре раза в день

200 мг 1 раз/день (с замедленным высвобождением)

300 мг

Меклофенамат (в РФ не зарегистрирован)

50 мг 3-4 раза в день

400 мг

Мелоксикам*

7,5 мг 1 раз/день

15 мг

Набуметон (в РФ не зарегистрирован)

1000–2000 мг/день за один или несколько приемов (500–1000 мг 2 раза в день)

2000 мг

Напроксен

250-500 мг 2 раза в день

1500 мг

Оксапрозин

1200 мг 1 раз/день

1800 мг

Пироксикам

20 мг 1 раз/день

20 мг

Сулиндак (в РФ не зарегистрирован)

150-200 мг 2 раза в день

400 мг

Толметин

По 400 мг три раза в день

1800 мг

ЦОГ-2 селективные НПВП

Целекоксиб

200 мг 1 или 2 раза/день

400 мг

*ЦОГ-2 селективность для этого препарата не определена.

ЦОГ = циклооксигеназа.

Традиционные базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

(Информацию о дозировке и нежелательных проявлениях других препаратов для лечения РА Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита).

БПВП могут замедлять прогрессирование РА и назначаются практически всем больным с этим заболеванием. Они отличаются друг от друга по химическому составу и фармакологическим свойствам. Для развития эффекта большинство препаратов требуется принимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Приблизительно у двух третей пациентов наступает улучшение, и довольно часто достигается полная ремиссия. Многие БПВП уменьшают патологические изменения по результатам инструментального исследования, предположительно за счет снижения активности заболевания. Пациентов следует уведомить о рисках, связанных с применением БПВП, и тщательно наблюдать на предмет токсического воздействия препаратов.

Таблица
icon

Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита

Лекарственный препарат

Дозировка

Нежелательные явления

Традиционные базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Гидроксихлорохин

5 мг/кг перорально 1 раз/день (например, с завтраком или ужином) или в 2 приема (например, по 2,5 мг через каждые 12 часов)

Обычно – слабо выраженный дерматит

Миопатию

Помутнение роговицы (как правило, обратимое)

Иногда – необратимая дегенерация сетчатки

Лефлуномид

20 мг перорально 1 раз/день; при возникновении побочных явлений доза уменьшается до 10 мг 1 раз/день

Кожные реакции

Нарушение функции печени

Алопеция

Диарея

Периферическую нейропатию

Метотрексат

Однократно внутрь 1 раз в неделю, начиная с 7,5 мг с постепенным повышением по мере необходимости максимально до 25 мг

Дозы >20 мг в неделю рекомендуется назначать подкожно, чтобы обеспечить биологическую доступность

Фиброз печени (связанный с дозой, часто обратимый)

Тошнота

Недомогание

Подавление функции костного мозга

Стоматит

Изредка пневмонит

Сульфасалазин*

500 мг перорально вечером, затем добавить 500 мг утром и до 1000 мг вечером, после чего увеличить до 1000-1500 мг 2 раза в день

Супрессия костного мозга

Желудочная симптоматика

Нейтропения

Гемолиз

Гепатит

Глюкокортикоиды, внутрисуставные инъекции

Метилпреднизолона ацетат

В зависимости от сустава

При длительном применении: в редких случаях – инфекция в месте инъекции

Триамцинолона ацетонид

В зависимости от сустава

Триамцинолона гексацетонид

10-40 мг в зависимости от сустава

Кортикостероиды, системно

Преднизон

Преднизолон

Не следует превышать дозу, равную 7,5 мг перорально 1 раз/день (за исключением пациентов с тяжелыми системными проявлениями)

При длительном применении:

  • Увеличение веса

  • Сахарный диабет

  • Артериальная гипертензия

  • Остеопороз

  • катаракты;

Иммуномодулирующие, цитотоксические или иммунодепрессивные препараты

Азатиоприн

1 мг/кг (50–100 мг) перорально 1–2 раза/день с повышением на 0,5 мг/кг/день через 6–8 недель, затем каждые 4 недели максимально до 2,5 мг/кг/день

Печеночная токсичность

Супрессия костного мозга

Повышенный риск развития злокачественных новообразований (например, лимфомы, немеланомного рака кожи)

Совместно с применением циклоспорина: нарушение функции почек, гипертония, а также риск возникновения диабета

Циклоспорин (иммуномодулирующий препарат)

50 мг перорально 2 раза в день, не более 1,75 мг/кг перорально 2 раза в день

Генно-инженерные биологические препараты

Абатацепт

Сначала ударная доза 500 мг внутривенно для пациентов с массой тела < 60 кг, 750 мг внутривенно для пациентов весом 60–100 кг и 1 г внутривенно для пациентов с массой тела > 100 кг, затем через 2 недели, через 4 и затем каждые 4 недели.

или

Один раз в неделю путем подкожной инъекции в дозе 125 мг, спустя 1 неделю после введения нагрузочной дозы или без предварительной нагрузочной дозы

Легочная токсичность

Предрасположенность к инфекции

Головная боль

ОРЗ

Боль в горле

Тошнота

Ритуксимаб

1 г внутривенно на исходном уровне и в течение первых 2 недель (для предотвращения реакции гиперчувствительности с каждой дозой ритуксимаба вводится метилпреднизолон 60-125 мг внутривенно)

При введении препарата

  • Небольшой зуд в месте инъекции

  • Высыпания

  • Боль в спине

  • Гипертензия или гипотензия

  • Лихорадка

После введения препарата

  • Незначительное повышение риска инфекции и вероятность образования злокачественных опухолей

  • Гипогаммаглобулинемия

  • Нейтропения

  • Реактивация гепатита В

Ингибиторы ИЛ-6

Сарилумаб

200 мг подкожно каждые 2 недели

Дозировка может быть уменьшена до 150 мг однократно каждые 2 недели

Нейтропения

Тромбоцитопения

Повышение уровня трансаминазы

Тоцилизумаб

8 мг/кг внутривенно 1 раз в 4 недели, максимальная разовая доза – 800 мг

или

162 мг подкожно раз в две недели с последующим увеличением к 1 разу в неделю на основании клинического ответа пациентам с массой тела < 100 кг

162 мг подкожно каждую неделю пациентам с массой тела > 100 кг

Потенциальный риск инфекций (особенно оппортунистических)

Нейтропения

Тромбоцитопения

Желудочно-кишечная перфорация

Анафилаксия

Повышение уровня трансаминазы

Ингибитор рецептора ИЛ-1

Анакинра

100 мг подкожно 1 раз/день

Реакции в месте инъекции

иммуносупрессия

Нейтропения

антагонисты ФНО-альфа

Адалимумаб

40 мг подкожно каждые 1-2 недели

Потенциальный риск реактивации инфекции, особенно туберкулеза и грибковых поражений

Реактивация гепатита В

Немеланомный рак кожи

Антинуклеарные антитела с/без клинически выраженной системной красной волчанки (СКВ)

Демиелинизирующие неврологические заболевания

Сердечная недостаточность

Цертолизумаб пегол

400 мг подкожно (в виде 2-х подкожных инъекций по 200 мг) одноразово, повторить на 2-ой неделе и 4-ой неделе, затем 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели (или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели)

Этанерцепт

Этанерцепт-szzs (биоподобный)

50 мг подкожно 1 раз/неделю

Голимумаб

50 мг подкожно 1 раз в 4 недели

Инфликсимаб

Инфликсимаб-dyyb (биоподобный)

3 мг/кг внутривенно на физиологическом растворе исходно, на 2 и 6 неделе, затем каждые 8 недель (доза может быть увеличена до 10 мг/кг)

ингибиторы JAK

Барицитиниб

2 мг перорально 1 раз/день

Риск инфекции, в частности, реактивации вируса ветряной оспы

Немеланомный рак кожи

Гиперхолестеринемия

Венозная тромбоэмболия

Тофацитиниб

5 мг перорально 2 раза в сутки

Риск инфекции, в частности, реактивации вируса ветряной оспы

Немеланомный рак кожи

Гиперхолестеринемия

*Сульфасалазин обычно назначается в виде таблеток с оболочкой растворяющейся в кишечнике.

При повышении дозировки азатиоприна контролируется общий анализ крови, АСТ, АЛТ.

Эти препараты являются биологическими агентами.

JAK = Янус-киназа.

При выборе БПВП нужно учитывать следующие принципы:

  • Комбинация БПВП может быть более эффективна, чем один препарат. Например, сочетание гидроксихлорохина, сульфасалазина и метотрексата более эффективно, чем монотерапия метотрексатом или назначение только двух из этих препаратов.

  • Таким образом, сочетание БМАРП с другим препаратом, например, метотрексат плюс антагонист ФНО-альфа или глюкокортикоиды с быстрым снижением дозы может быть более эффективно, чем монотерапия БМАРП.

Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, обладающий иммунодепрессивным эффектом в высоких дозах. При лечении РА используют противовоспалительные дозы. Препарат достаточно эффективен, и эффект его развивается относительно быстро (клиническое улучшение отмечается в течение 3–4 недель). Препарат следует использовать с осторожностью у пациентов, страдающих нарушениями функции печени и сахарным диабетом. Должен быть исключен прием алкоголя. Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг 1 раз/день может уменьшить вероятность нежелательных явлений. Каждые 8 недель следует выполнять общий анализ крови, определение активности ACT, АЛТ, а также концентрации альбумина и креатинина. При применении на ранних стадиях РА эффективность может быть эквивалентна эффективности биологических агентов. Биопсия печени может потребоваться при стойком повышении значений функциональных проб печени (в 2 раза относительно верхней границы нормы) и необходимости продолжения приема метотрексата. После отмены метотрексата может наблюдаться тяжелый рецидив артрита. Ревматоидные узлы могут увеличиваться на фоне терапии метотрексатом.

Гидроксихлорохин также может контролировать симптоматику легкой формы РА. До лечения и затем каждые 6–12 месяцев во время лечения следует проводить исследование полей зрения и фундоскопию. При отсутствии улучшения в течение 9 мес. терапии необходима отмена препарата.

Сульфасалазин может облегчить симптоматику заболевания и замедлить развитие поражения суставов. Препарат обычно назначается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Клинический эффект достигается в течение 3 мес. Использование таблеток с кишечно-растворимой оболочкой и уменьшение дозы могут способствовать улучшению переносимости. Поскольку существует вероятность раннего возникновения нейтропении, общий анализ крови должен выполняться через 1–2 недели после начала лечения, а затем каждые 12 недель. Мониторинг активности ACT и АЛТ необходимо проводить каждые 6 мес, а также после любого повышения дозы.

Лефлуномид подавляет активность фермента, участвующего в метаболизме пиримидина. По эффективности он сопоставим с метотрексатом, но реже вызывает подавление костного мозга, нарушение функции печени и пневмонит. Алопеция и диарея являются довольно распространенными симптомами в начале терапии, но по мере продолжения лечения могут исчезать.

Парентерально соли золота в настоящее время используются редко.

Кортикостероиды

Системная терапия глюкокортикоидами снижает выраженность проявлений заболевания быстрее и в большей степени, чем другие средства. Они также могут замедлять развитие эрозий кости. Тем не менее они не предотвращают деструкции суставов, и их клиническая эффективность со временем часто снижается. Более того, при отмене глюкокортикоидов часто наблюдается обострение заболевания. Поскольку при длительном применении они вызывают большое количество нежелательных явлений, некоторые врачи рекомендуют использовать их только до появления эффекта БПВП.

Глюкокортикоиды могут быть использованы при выраженных суставных или системных проявлениях РА (например, васкулите, плеврите или перикардите). Относительными противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов являются пептические язвы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нелеченые инфекции и глаукома. Перед назначением глюкокортикоидов должен быть оценен риск развития туберкулеза.

Внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикоидов могут временно контролировать боль и отечность в особенно болезненных суставах. Триамцинолона гексацетонид может подавлять воспаление в течение самого длительного промежутка времени. Также эффективны триамцинолона ацетонид и метилпреднизолона ацетат. Любой сустав не следует пунктировать чаще 3–4 раз в год, поскольку более частые пункции приводят к усилению деструктивных процессов, хотя для людей отсутствуют специфические материалы, которые подтверждали бы это действие. Инъекционные эфиры глюкокортикоидов выпускаются в виде кристаллических суспензий, поэтому у менее 2% пациентов временно усиливается местное воспаление в первые несколько часов после инъекции. Хотя инфекция развивается с частотой < 1:40 000 пациентов, ее следует заподозрить, если боли появляются > 24 ч после инъекции.

Иммуномодулирующие, цитотоксические и иммунодепрессивные препараты

Лечение с помощью азатиоприна или циклоспорина (иммуномодулирующие лекарственные средства) обеспечивает эффективность, аналогичную БПВП. Тем не менее, эти препараты более токсичны. Таким образом, они используются только для пациентов, у которых лечение с применением БПВП не удалось, или для уменьшения потребности в кортикостероидах. Они нечасто используются при отсутствии внесуставных осложнений. Для поддерживающей терапии должна использоваться самая низкая эффективная доза азатиоприна. Циклоспорин в низких дозах может быть эффективным в монотерапии или в сочетании с метотрексатом, но сейчас он редко используется. Этот вариант может быть менее токсичным, чем азатиоприн. Использование циклофосфамида более не рекомендуется из-за его токсичности.

Генно-инженерные биологические препараты

Помимо ингибиторов ФНО-альфа, могут быть использованы другие генно-инженерные биологические препараты, направленные на Т- или В-клетки. Эти препараты обычно не сочетают друг с другом.

Ритуксимаб представляет собой антитела к CD20, снижающие число В–клеток. Он может быть использован у рефрактерных пациентов. Ответ часто бывает отсроченным, но может сохраняться 6 мес. Курс можно повторить через 6 мес. Одновременно можно назначать анальгетики, глюкокортикоиды, дифенгидрамин. Ритуксимаб обычно назначают пациентам, у которых применение ингибитора ФНО-альфа и метотрексата не привело к улучшению. Терапию ритуксимабом связывают с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, слизисто-кожными реакциями, поздней лейкопенией и реактивацией гепатита В.

Абатацепт, растворимый рекомбинантный белок, состоящий из домена антигена 4 цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4) и фрагмента Ig, показан больным РА с неадекватным ответом на другие БПВП.

Анакинра представляет собой антагонист рекомбинантного рецептора ИЛ-1. ИЛ-1 активно вовлекается в патогенез РА. Проблемой может стать присоединение инфекции и лейкопении. Он используется реже, так как его необходимо принимать ежедневно.

Антагонисты ФНО-альфа (например, адалимумаб, этанерцепт, этанерцепт-szzs, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и инфликсимаб-dyyb) уменьшают количество новых и прогрессирование уже имеющихся эрозий. У многих пациентов отмечается выраженное улучшение, иногда после первой инъекции. Воспалительная активность часто резко уменьшается. Эти препараты часто добавляют к терапии метотрексатом для усиления его эффекта и, возможно, для предотвращения образования нейтрализующих лекарственные препараты антител.

Последние данные свидетельствуют о безопасности применения препаратов при беременности в сочетании с ингибиторами ФНО и анакирной. Чтобы снизить риск периоперационной инфекции, перед обширным хирургическим вмешательством, вероятно, следует прекратить прием антагонистов ФНО-альфа. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб могут использоваться вместе с метотрексатом или без него. Ингибиторы ФНО могут провоцировать сердечную недостаточность и, таким образом, противопоказаны пациентам с 3-й и 4-й стадиями сердечной недостаточности. Риск развития лимфомы не увеличивается у пациентов с РА, которые лечатся ингибиторами ФНО (1).

Сарилумаб является ингибитором ИЛ-6. Он доступен для взрослых с умеренным или выражено активным течением РА, с неадекватным ответом или непереносимостью одного или нескольких БПВП.

Тоцилизумаб является ингибитором ИЛ-6 и проявляет клиническую эффективность у больных с неполным ответом на другие биологические препараты.

Барицитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Он показан для взрослых с умеренно или сильно активным РА, имевших неадекватный ответ на один или несколько антагонистов ФНО.

Тофацитиниб является ингибитором JAK, он применяется перорально, вместе с метотрексатом или без него, у тех пациентов, у которых нет ответной реакции на лечение только метотрексатом или другими биологическими агентами.

Хотя между этими препаратами имеются некоторые различия, наиболее серьезной проблемой является инфекция, особенно реактивация туберкулеза. Пациенты должны быть обследованы на туберкулез с помощью туберкулиновой пробы или анализа на высвобождение гамма-интерферона. Могут развиваться такие серьезные состояния, как сепсис, инвазивные грибковые инфекции и инфекции, вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, et al: Risk of infections using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: A systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 15(sup1):11–34, 2016. doi: 10.1080/14740338.2016.1240783.

Основные положения

  • Ревматоидный артрит (РА) является системным воспалительным заболеванием.

  • Наиболее характерным проявлением заболевания является симметричный полиартрит с вовлечением периферических суставов, таких как запястья и пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы, часто в сопровождении с системными симптомами.

  • Внесуставные симптомы включают ревматоидные узелки, в том числе и в легких; васкулиты, вызывающие язвы нижних конечностей или множественный мононеврит; плевральный или перикардиальный выпот; инфильтраты или фиброз легких; перикардит; миокардит; лимфаденопатию; синдром Фелти; синдромом Шегрена; склеромаляцию и эписклерит.

  • Необходимо провести рентгенологическое исследование, но диагноз в первую очередь должен основываться на специфических клинических критериях и результатах лабораторных исследований, включая анализ на аутоантитела (ревматоидный фактор в сыворотке крови и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду) и анализ на острофазные клеточные реактанты (СОЭ или С-реактивный белок).

  • РА уменьшает продолжительность жизни на 3–7 лет (например, из-за желудочно-кишечных кровотечений, инфекций или заболеваний сердца) и вызывает тяжелую форму инвалидности в 10% случаев.

  • Практически всем пациентам лечение следует назначать рано и преимущественно с применением препаратов, которые могут влиять на активность заболевания.

  • Препараты, влияющие на активность заболевания, включают традиционные БПВП, (в особенности метотрексат), генно-инженерные биологические препараты, такие как антагонисты ФНО-альфа и другие не ФНО биологические препараты, лекарственные средства, которые оказывают иммуномодулирующее, цитотоксическое или иммуносупрессивное действие.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обследование шеи
Видео
Обследование шеи
3D модель
Посмотреть все
Оболочки сухожилий сгибателей пальцев
3D модель
Оболочки сухожилий сгибателей пальцев

Последнее

НАВЕРХ