Псориатический артрит – это серонегативный спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным, при некоторых формах поражаются дистальные межфаланговые суставы. Часто наблюдаются различия между тяжестью поражения кожи и поражением суставов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП).
Псориатический артрит развивается примерно у 20% пациентов с псориазом (1). Распространенность заболевания выше среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Риск повышается у больных с наличием человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) или некоторыми другими специфическими аллелями (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) у членов их семей (2). Этиология и патогенез псориатического артрита не изучены.
Общие справочные материалы
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol. 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H. HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Симптомы и признаки псориатического артрита
Псориаз кожи или ногтей может предшествовать артриту или развиться после его возникновения. Тяжесть заболевания суставов часто не соответствует тяжести поражения кожи. Поражения кожи могут быть скрыты в волосистой части головы, ушах, ягодичных складках или пупке и оставаться незамеченными пациентом.
Периферический псориатический артрит может поражать мелкие, средние и крупные суставы со склонностью к поражению дистальных межфаланговых суставов пальцев рук и ног. Он может проявляться в различных формах, таких как асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит (который можно перепутать с ревматоидным артритом) и мутилирующий артрит, который характеризуется быстрым деструктивным артритом с телескопической деформацией пальцев. Дактилит, который не является характерным признаком ревматоидного артрита, довольно часто встречается при псориатическом артрите и носит асимметричный характер.
Суставные и кожные симптомы могут уменьшаться или усугубляться одновременно. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев кистей и/или стоп может вызвать изменения по типу "пальцев-сосисок"(дактилит), которые не характерны для пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидные узелки отсутствуют. Обычно ремиссии артрита наступают чаще, быстрее и бывают более полными, чем при РА, однако возможно развитие хронического артрита с выраженной деформацией суставов.
Может развиться и вызывать болевые ощущения энтезопатия (воспаление места прикрепления сухожилия к кости – например, энтезопатия ахиллова сухожилия, локтевых надмыщелков, отростков позвонков, надколенный тендинит) и отек.
Может наблюдаться осевое поражение суставов, особенно у HLA-B27-положительных пациентов-мужчин, обычно оно проявляется как асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов.
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) второго, третьего и пятого пальцев у пациента с псориатическим артритом. Также видны точковидные вдавления ногтей и лососевые пятна на коже.
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) второго, третьего и пятого пальцев у пациента с псо
© Springer Science+Business Media
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности л
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) второго, третьего и пятого пальцев у пациента с псориатическим артритом. Также видны точковидные вдавления ногтей и лососевые пятна на коже.
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) второго, третьего и пятого пальцев у пациента с псо
© Springer Science+Business Media
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности л
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика псориатического артрита
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Ревматоидный фактор (РФ)
Псориатический артрит предполагают у всех пациентов, имеющих одновременно признаки псориаза и артрита. Поскольку псориаз может быть пропущен или скрыт или развиться только после возникновения артрита, псориатический артрит следует рассматривать у любого пациента с серонегативным воспалительным артритом, особенно с вовлечением дистальных межфаланговых суставов, асимметричным или поражением нижних отделов позвоночника, или наличием энтезита и/или дактилита: эти пациенты должны быть обследованы на предмет псориаза и точечной фиксации на ногтях и должны быть опрошены о семейном анамнезе псориаза. Пациентам с подозрением на псориатический артрит необходимо провести анализ на РФ. В редких случаях результаты обследования на РФ могут быть положительными. Тем не менее, антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) являются весьма специфическим показателем для ревматоидного артрита и редко присутствуют при псориатическом артрите.
Псориатический артрит диагностируется клинически, а также путем исключения других заболеваний, которые могут вызывать подобные проявления. Типичные рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают поражения дистальных межфаланговых суставов, резорбцию дистальных фаланг и чашевидная деформация проксимальных фаланг, развитие мутилирующего артрита, обширной деструкции, пролиферативной реакции, подвывихов крупных и мелких суставов, поражения пальцев по типу "палец-сосиска". Основными отличительными признаками ревматоидного артрита, помимо наличия псориаза, являются признаки дактилита, асимметрии суставов, поражения дистальных межфаланговых и крестцово-подвздошных суставов и более выраженный энтезит.
Лечение псориатического артрита
При периферическом артрите – различные небиологические методы лечения, биологические БМАРП (например, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО], секукинумаб, иксекизумаб, устекинумаб, гуселькумаб, абатацепт) или таргетные синтетические БМАРП
При заболеваниях осевого скелета — ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы янус-киназы (JAK)
Лечение псориатического артрита направлено на контроль за кожными проявлениями и уменьшение воспаления суставов. Подход к выбору лечения основан на воздействии заболевания на различные домены (например, периферический артрит, аксиальный артрит, дактилит, энтезит, кожные заболевания) (1–3).
Для достижения полной ремиссии или минимальной активности заболевания была предложена стратегия «лечение до достижения цели», которая может оцениваться при каждом посещении с использованием индекса активности псориатического артрита (DAPSA) или минимальной активности болезни (MDA) (4, 5).
Периферический артрит может реагировать на небиологические методы лечения, включая метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид. Применение гидроксихлорохина обычно избегают, поскольку данные о его пользе противоречивы и он может вызвать эксфолиативный дерматит или спровоцировать обострение псориаза. Другие эффективные средства при периферическом артрите включают апремиласт, ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 (например, секукинумаб, иксекизумаб, бимекизумаб), ингибиторы ИЛ-12/23 (например, устекинумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-23 (гуселькумаб), ингибиторы JAK (например, тофацитиниб) и ингибитор иммуноглобулина цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA4) (абатацепт). Ингибиторы ФНО особенно эффективны при поражениях суставов и кожи.
Варианты лечения аксиального поражения включают ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы JAK.
Метотрексат дается в низких дозах (например, 10–15 мг перорально 1 раз в неделю, с фолиевой кислотой [обычно 1 мг перорально 1 раз в день]). В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, еженедельная доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций (биодоступность снижается, если препарат назначается однократно перорально в дозе более 15 мг). У некоторых пациентов кожа более чувствительнак метотрексату, чем суставы. В связи с повышенной распространенностью стеатотического заболевания печени, ассоциированного с ее метаболической дисфункцией (СЗПАМД) у пациентов с псориазом необходимо тщательно контролировать уровень трансаминаз и употребление алкоголя.
Сульфасалазин обычно назначается в виде таблеток с оболочкой растворяющейся в кишечнике. Клинический эффект достигается в течение 3 месяцев. Использование таблеток с кишечно-растворимой оболочкой и уменьшение дозы могут способствовать улучшению переносимости. Поскольку существует вероятность раннего возникновения нейтропении, общий анализ крови должен выполняться через 1–2 недели после начала лечения, а затем примерно каждые 12 недель. Уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) следует определять с интервалами примерно в 6 месяцев и при каждом увеличении дозы. Полученные данные об эффективности лечения противоречивы.
Апремиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4, который эффективен при псориазе и псориатическом артрите. Побочные эффекты включают диарею, тошноту, головную боль, депрессию и потерю веса. Кожа часто более чувствительна к этому препарату, чем суставы.
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) (например, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и их биоаналоги) замедляют прогрессирование повреждения суставов (6). Ингибиторы ФНО иногда парадоксальным образом вызывают псориатические реакции, включая бляшечный, пальмоплантарный пустулезный и каплевидный псориаз.
Ингибиторы ИЛ-17 (например, секукинумаб, иксекизумаб, бимекизумаб) показаны для лечения взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым бляшечным псориазом и псориатическим артритом. Их можно назначать как в комбинации с метотрексатом, так и без него. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубление воспалительных заболеваний кишечника.
Устекинумаб является антагонистом интерлейкинов ИЛ-12 и ИЛ-23. Побочные эффекты включают риск развития инфекции и неинфекционной пневмонии.
Гуселькумаб является анти-ИЛ-23-специфическим моноклональным антителом, которое эффективно в лечении псориаза умеренной и тяжелой степени и также доказало свою эффективность в лечении псориатического артрита.
Тофацитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Его назначают взрослым с активным псориатическим артритом, которые не переносят метотрексат или другие БПВП, либо с неадекватным ответом на лечение. Возможные отрицательные последствия включают риск инфицирования, в частности, реактивацию вируса ветряной оспы, повышение уровня креатинина, нейтропению, венозные тромбоэмболические осложнения, и гиперлипидемию. Для получения более подробной информации об основных нежелательных сердечно-сосудистых явлениях и злокачественных опухолях при применении ингибиторов JAK см. Ревматоидный артрит: лечение (7).
Абатацепт это растворимый синтезированный антиген 4 (CTLA-4) и иммуноглобулин, ассоцированный с цитотоксичными Т-лимфоцитами. Он доступен для взрослых с активным псориатическим артритом и может использоваться с традиционными синтетическими БМАРП (например, метотрексатом, сульфасалазином, лефлуномидом) или без них. Абатацепт может использоваться в форме внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Побочные эффекты включают легочную токсичность, восприимчивость к инфекции, головную боль, ИВДП (инфекция верхних дыхательных путей), боль в горле и тошноту.
Справочные материалы по лечению
1. Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):706-719. Published 2024 May 15. doi:10.1136/ard-2024-225531
2. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(1):5-32. doi:10.1002/art.40726
3. Coates LC, Soriano ER, Corp N, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(8):465-479. doi:10.1038/s41584-022-00798-0
4. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS. Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis. 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
5. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken). 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
6. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al. Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
7. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Основные положения
Псориатический артрит является хроническим спондилоартропатией, которая возникает у пациентов, болеющих псориазом; однако псориаз может быть слабовыраженным или нераспознанным, либо ещё не развившимся.
Артрит обычно асимметричен, вовлекает в процесс крупные и мелкие суставы (в том числе осевые суставы), и, как правило, поражает дистальные межфаланговые суставы больших пальцев рук и ног чаще других.
Диагностика основывается на клинических данных.
Лечение проводят с помощью болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), основываясь на преобладающих вовлеченных доменах (например, периферический и/или осевой артрит).
