Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Миокардит

Авторы:

Brian D. Hoit

, MD, Case Western Reserve University School of Medicine

Проверено/пересмотрено июн 2022
Вид
Ресурсы по теме

Миокардит - воспаление миокарда с некрозом кардиомиоцитов. Миокардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, кардиотоксинами, лекарственными препаратами, систематическими расстройствами, такими как саркоидоз), но часто является идиопатическим. Симптомы могут варьировать и включают усталость, одышку, отек, учащенное сердцебиение и внезапную смерть. Диагноз основан на симптомах и клинических данных патологической электрокардиограммы, кардиальных биомаркерах и кардиовизуализации при отсутствии сердечно-сосудистых факторов риска. Эндомиокардиальная биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита. Лечение зависит от причины, но общие меры включают препараты для лечения сердечной недостаточности и аритмий и редко хирургическое вмешательство (например, внутриаортальный баллон-насос, устройство поддержки левого желудочка, трансплантацию). Иммуносупрессия используется при некоторых типах миокардита (например, миокардит, связанный с реакцией гиперчувствительности, гигантоклеточный миокардит, миокардит, вызванный саркоидозом)
.

Патофизиология миокардита

Миокардит - воспаление миокарда с некрозом кардиомиоцитов. Подтвержденный с помощью биопсии миокардит обычно представляет собой воспалительный инфильтрат миокарда, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, гигантских клеток, гранулем или смеси клеток.

Патофизиология миокардита остается предметом исследований. Потенциальные механизмы, которые приводят к повреждению миокарда, включают

  • Прямое повреждение кардиомиоцитов, вызванное инфекционным или другим кардиотоксическим агентом

  • Повреждение миокарда, вызванное аутоиммунной реакцией на инфекционный или другой кардиотоксический агент

Воспаление миокарда может быть диффузным или очаговым. Воспаление может распространяться на перикард, вызывая миоперикардит. Степень поражения миокарда и распространения на соседний перикард может определять тип симптомов. Диффузное поражение может привести к сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , аритмии Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий и иногда внезапной сердечной смерти Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения . Очаговое поражение менее вероятно вызывает сердечную недостаточность, но может привести к аритмиям и внезапной сердечной смерти. Поражение перикарда приводит к боли в груди и другим симптомам, характерным для перикардита Клинические проявления Перикардит — воспаление перикарда, часто со скоплением жидкости в перикардиальном пространстве. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, инфарктом... Прочитайте дополнительные сведения  Клинические проявления . Некоторые пациенты остаются бессимптомными, как при очаговом так и при диффузном поражении миокарда.

Этиология миокардита

Миокардит может быть вызван инфекционными или неинфекционными причинами. Многие случаи являются идиопатическими (см. таблицу Причины миокардита Причины миокардита Причины миокардита ).

Инфекционный миокардит в США и в других развитых странах наиболее часто имеет вирусную этиологию. Наиболее распространенными вирусными причинами в США являются парвовирус В19 и вирус герпеса человека 6-го типа Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections) Людей заражают восемь типов герпесвирусов ( Герпесвирусы, которые заражают людей). После первичного инфицирования все герпесвирусы остаются латентными в пределах определенных клеток-хозяев и... Прочитайте дополнительные сведения . В странах с низким доходом инфекционный миокардит чаще всего связан с ревматическим кардитом Сердце Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения  Сердце , болезнью Шагаса Болезнь Чагаса Болезнь Шагаса – это инфекционное заболевание, вызываемое Trypanosoma cruzi, которое передаётся при укусах триатомовых клопов либо, значительно реже, при употреблении сока сахарного тростника... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Чагаса , или СПИДом Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) . Прямое повреждение миокарда вследствие инфекции SARS-CoV-2 COVID-19 COVID-19 — это острое респираторное заболевание, причиной которого является новый коронавирус SARS-CoV-2. Инфекция может быть бессимптомной или обуславливать симптомы, варьирующиеся от легких... Прочитайте дополнительные сведения , с симптомами, варьирующимися от умеренного дискомфорта в грудной клетке до фульминантного миокардита, редко встречается у пациентов с COVID-19, но риск миокардита в 16 раз выше у пациентов с инфекцией, чем у неинфицированных.

Неинфекционные причины включают кардиотоксины, некоторые лекарственные средства и некоторые системные расстройства. Миокардит, вызванный лекарственными средствами, называется миокардитом вызванным реакцией гиперчувствительности. Миокардит после вакцинации от COVID-19 вакцинами на основе мРНК возникает нечасто и встречается гораздо реже, чем миокардит, ассоциированный с COVID. Он возникает в основном у подростков и молодых взрослых мужчин, обычно в течение недели после вакцинации, и обычно протекает в легкой форме.

Таблица

Гигантоклеточный миокардит

Гигантоклеточный миокардит - редкая форма миокардита с фульминантным течением. Этиология неясна, но может включать аутоиммунный механизм. При биопсии определяют характерные многоядерные гигантские клетки. Пациенты с гигантоклеточным миокардитом поступают в состоянии кардиогенного шока и часто имеют стойкие желудочковые аритмии или полную атриовентрикулярную блокаду. Гигантоклеточный миокардит имеет плохой прогноз, но его важно исключить у пациента, не имеющего других заболеваний, с фульминантной сердечной недостаточностью или стойкими аритмиями, потому что иммуносупрессивная терапия может помочь улучшить выживаемость.

Симптомы и признаки миокардита

Симптомы сердечной недостаточности могут включать усталость, одышку и отек. У пациентов могут наблюдаться признаки перегрузки жидкостью в виде хрипов, усиленной пульсации яремных вен и отеков. При исследовании сердца можно обнаружить третий (S3) или четвертый (S4) сердечные тоны. У пациентов с увеличением желудочков могут наблюдаться систолические шумы митральной регургитации Митральная регургитация Митральная недостаточность (МН) – несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению тока крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие в систолу. МН может быть первичной... Прочитайте дополнительные сведения Митральная регургитация , а также трикуспидальной регургитации Трикуспидальная недостаточность Регургитация на трикуспидальном клапане (РТК) – это недостаточность трехстворчатого клапана, приводящая к току крови из правого желудочка в правое предсердие в систолу. Самая частая причина... Прочитайте дополнительные сведения .

Когда пациенты имеют сопутствующее воспаление перикарда, они могут обращаться с болью в груди, типичной для перикардита. Тупая или острая прекордиальная или ретростернальная боль может иррадиировать в шею, трапециевидную мышцу (особенно слева) или плечи. Боль варьирует от незначительной до выраженной. Боль может уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. В отличие от боли при ишемии, боль при перикардите обычно усиливается при движениях грудной клетки, кашле, дыхании или глотании. Шум трения перикарда можно выслушать у пациентов с перикардиальным выпотом.

Некоторые клинические данные могут указывать на конкретную причину миокардита. Инфекционному миокардиту могут предшествовать лихорадка, миалгии и другие симптомы в зависимости от точного патогена. Миокардит, связанный с лекарственными средствами или миокардит, обусловленный реакцией гиперчувствительности может сопровождаться сыпью. Увеличенные лимфатические узлы могут свидетельствовать о саркоидозе как об основной этиологии. Фульминантная сердечная недостаточность и аритмии могут свидетельствовать о гигантоклеточном миокардите.

Миокардит может быть острым, подострым или хроническим. Не существует установленных временных рамок для каждого периода заболевания. Острая фаза обычно длится несколько дней, в то время как подострая фаза длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Если миокардит не разрешается через несколько месяцев, его называют хроническим миокардитом. В некоторых случаях миокардит может приводить к дилатационной кардиомиопатии Дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия – на­рушение функционирования миокарда, приводящее к сердечной недостаточно­сти, при которой преобладают дилатация желудочков и систолическая дисфункция. Симптомы... Прочитайте дополнительные сведения Дилатационная кардиомиопатия .

Диагностика миокардита

  • Электрокардиография (ЭКГ) и сердечные ферменты

  • Визуализация сердца

  • Иногда эндомиокардиальная биопсия

  • Тесты для определения причины

Миокардит следует подозревать, если не имеющие других заболеваний пациенты без сердечных факторов риска обращаются с симптомами сердечной недостаточности или аритмий. ЭКГ, уровень сердечных ферментов и кардиовизуализация не являются специфическими для миокардита, но могут быть диагностическими в соответствующих клинических условиях.

ЭКГ может быть нормальным или ненормальным у пациентов с миокардитом. Аномалии сегмента ST являются распространенными и могут имитировать миокардиальную ишемию. Иногда наблюдается элевация сегмента ST, но более типичные признаки включают неспецифические изменения волны ST-T. У пациентов может наблюдаться замедление проводимости и предсердные или желудочковые аритмии, включая синусовую тахикардию, желудочковую тахикардию Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения... Прочитайте дополнительные сведения , а также фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение... Прочитайте дополнительные сведения Фибрилляция желудочков (ФЖ) .

Уровень кардиальных ферментов у пациентов с острым миокардитом может быть патологическим. Сердечный тропонин и креатинкиназа-MB (сердечный изофермент креатинкиназы) могут быть повышенными вследствие некроза кардиомиоцитов.

Кардиовизуализация может выявить патологию у пациентов с миокардитом. Эхокардиограмма может быть нормальной при ранней стадии или легкой степени миокардита, однако, могут наблюдаться сегментарные нарушения сократимости стенок (имитирующие миокардиальную ишемию). Дилатация и систолическая дисфункция левого желудочка также могут рассматриваться как дилатационная кардиомиопатия. Показатели диастолической релаксации при эхокардиографии часто оказываются патологическими. МРТ сердца становится все более важной при диагностике миокардита. МРТ сердца у пациентов с миокардитом может показать характерный паттерн позднего усиления с гадолинием в субэпикардиальных и среднемиокардиальных стенках (в отличие от ишемии, когда позднее усиление с гадолинием обычно наблюдается субэндокардиально с распространением к средине стенки миокарда и эпикарду). Другими диагностическими признаками миокардита при МРТ сердца являются наличие отека миокарда и гиперемии миокарда по сравнению со скелетной мышцей.

Эндомиокардиальная биопсия, которая выявляет воспалительный инфильтрат в миокарде с некрозом соседних миоцитов, является золотым стандартом диагностики миокардита. Тем не менее, этот тест имеет низкую чувствительность для диагностики миокардита в связи с ошибкой при взятии образца. Поэтому положительный результат биопсии является диагностическим для миокардита, но отрицательный результат не исключает его. Кроме того, биопсия несет риск осложнений, в том числе разрыва миокарда и смерти, поэтому ее не проводят рутинно. Эндомиокардиальную биопсию следует делать в случаях фульминантной сердечной недостаточности, желудочковых аритмий или блокады сердца, или же в том случае, если результаты повлияют на лечение (например, если есть подозрение на гигантоклеточный миокардит, когда оперативное лечение может снизить смертность).

Этиологическая диагностика

После установления диагноза миокардита выполняются исследования, цель которых – установить этиологию заболевания. Молодым, ранее здоровым взрослым пациентам с симптомами вирусной инфекции и миокардита, как правило, нет необходимости проводить обширные обследования. Дифференциальная диагностика между вирусным и идиопатическим миокардитами является сложной, дорогой и в целом представляет небольшое клиническое значение.

Общий анализ крови целесообразен для оценки периферической эозинофилии, которая присутствует при миокардите, вызванном реакцией гиперчувствительности.

В других случаях для установления диагноза может потребоваться биопсия тканей миокарда. Окрашивание кислотостойких бактерий из ткани миокарда необходимо, если не исключается туберкулез (туберкулезный миокардит может быть агрессивным и способен быстро прогрессировать в случае терапии кортикостероидами). Образцы миокарда исследуются на предмет наличия гигантских клеток, которые характерны для гигантоклеточного миокардита и гранулем, которые случаются при саркоидозе.

Другие тесты включают ревматические пробы, обычные биохимические анализы, посевы на культурные среды, аутоиммунные тесты, и, при необходимости, тесты на ВИЧ, SARS-CoV-2 инфекцию COVID-19 COVID-19 — это острое респираторное заболевание, причиной которого является новый коронавирус SARS-CoV-2. Инфекция может быть бессимптомной или обуславливать симптомы, варьирующиеся от легких... Прочитайте дополнительные сведения реакцию связывания комплемента при гистоплазмозе или титры при болезни Лайма (в эндемичных районах), и тесты на антитела к вирусу Коксаки, вирусу гриппа и стрептококку.

Лечение миокардита

  • Лечения сердечной недостаточности и аритмий

  • Лечение основного заболевания

Лечение сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) включает диуретики и нитраты для симптоматического облегчения. В случаях фульминантной сердечной недостаточности может потребоваться применение внутриаортального баллон-насоса Устройства (Device therapy) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения  Устройства (Device therapy) (ВАБН), устройства поддержки левого желудочка Устройства (Device therapy) Устройства (Device therapy) (УПЛЖ), или трансплантация Трансплантация сердца Трансплантация сердца – это шанс для пациентов, имеющих любое из следующих состояний и имеющих высокий риск смерти, и серьезные симптомы, несмотря на оптимальное использование препаратов и медицинской... Прочитайте дополнительные сведения . Продолжительное медикаментозное лечение сердечной недостаточности Препараты для лечения сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) - это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью... Прочитайте дополнительные сведения включает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы, антагонисты рецепторов альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или комбинацию блокаторов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов неприлизина (БРАН). Предсердные и желудочковые аритмии лечатся с помощью антиаритмической терапии Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения . Блокаду сердца можно лечить с помощью применения временного кардиостимулятора, но если сохраняются нарушения проводимости может потребоваться постановка постоянного кардиостимулятора.

В случае ассоциированной сердечной недостаточности и аритмий, инфекционный миокардит обычно лечится поддерживающей терапией. Противовирусная терапия не показала свою эффективность при лечении большинства вирусных этиологий, но нирматрелвир и ритонавир могут помочь в лечении миокардита, вызванного SARS-CoV2-инфекцией, а осельтамивир может помочь в лечении миокардита, вызванного гриппом. Кортикостероиды также могут быть полезными в лечении миокардита, вызванного инфекцией SARS-CoV2. Бактериальную этиологию можно лечить антибиотиками, но эффективность этого не была доказана, за исключением, возможно, в острой инфекционной фазе. Паразитарную инфекцию следует лечить соответствующими противопаразитарными средствами.

Гиперчувствительный миокардит лечат путем немедленного прекращения приема препарата или кардиотоксина, а при гиперчувствительном миокардите назначают кортикостероиды. Пациенты с гигантоклеточным миокардитом имеют лучший профиль выживаемости при лечении иммунодепрессантами, обычно кортикостероидами и циклоспоринами. Миокардит, вызванный саркоидозом, можно лечить кортикостероидами.

Основные положения

  • Клинические проявления миокардита варьируют от субклинических симптомов до фульминантной сердечной недостаточности, стойких аритмий и внезапной сердечной смерти.

  • Диагностика часто основана на клинических признаках и неинвазивном исследовании, включая МРТ сердца; эндомиокардиальную биопсию проводят, если пациенты поступают с фульминантной сердечной недостаточностью или стойкими аритмиями или же если результаты изменят лечение.

  • Необходимо лечить пациентов с сердечной недостаточностью и аритмиями; иммуносупрессия добавляется при саркоидозе или миокардите, связанном с лекарственными средствами и гигантоклеточном миокардите.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ