Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена пневмонией или метастазами в различные органы, обычно в кожу. Диагноз ставится клинически, по данным рентгенографии грудной клетки или обоими методами и подтверждается лабораторной идентификацией грибов. При тяжелой инфекции лечение начинают с липидной формы амфотерицина B. После клинического улучшения можно переходить к лечению итраконазолом. При легкой и средней степени тяжести заболевания, не затрагивающего центральную нервную систему и не требующего госпитализации, рекомендуется лечение итраконазолом.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
В Северной Америке эндемичными для бластомикоза являются следующие районы:
Долины рек Огайо и Миссиссипи (простираются в средне-атлантические и юго-восточные штаты Америки)
Северная часть Среднего Запада
Северная часть штата Нью-Йорк
Южная Канада
Реже инфекция встречается на Ближнем Востоке и в Африке.
Иммунокомпетентные люди могут заболеть этой инфекцией. Хотя бластомикоз встречается чаще и может протекать в более тяжелой форме у пациентов с ослабленным иммунитетом; он – менее распространенная оппортунистическая инфекция, чем гистоплазмоз или кокцидиоидомикоз.
B. dermatitidis растет как плесень при комнатной температуре в почве, обогащенной выделениями животных и во влажном, разлагающемся, кислом органическом материале, часто около рек.
В легких споры, попавшие туда при дыхании, преобразуются в большие (15–20-микрометров) инвазивные дрожжевые грибы, которые формируют характерные зародыши с многочисленными основаниями.
Оказавшись в легких, инфекция может
Остаться локализованной в легких
Распространяться гематогенным путем
Гематогенное распространение может вызвать очаговую инфекцию во многих органах, включая кожу, простату, придатки, яички, семенные пузырьки, почки, позвоночник, концы длинных костей, подкожные ткани, центральную нервную систему, слизистую оболочку рта или носа, щитовидную железу, лимфоузлы и костный мозг.
Симптомы и признаки бластомикоза
Легочный бластомикоз
Легочный бластомикоз может быть бессимптомным или вызывать острое заболевание, проходящее без лечения, которое часто не распознается. Но может также начаться внезапно и перейти в хроническую прогрессирующую инфекцию. Симптомы включают продуктивный или частый сухой кашель, боль в груди, одышку, лихорадку, озноб и выраженную потливость.
Возможен прорыв в плевру.
У некоторых пациентов инфекция быстро прогрессирует вплоть до развития острой дыхательной недостаточности.
Внелегочный диссеминированный бластомикоз
При внелегочном диссеминированном бластомикозе симптомы зависят от пораженного органа.
Поражения кожи, безусловно, наиболее распространенные места диссеминации; они могут быть одиночными или множественными и могут сочетаться с клинически выраженным поражением легких. Папулы или папуло-пустулы обычно появляются на подверженных воздействию поверхностях и медленно распространяются. Безболезненные, небольшие абсцессы развиваются на продвигающихся границах. Похожие на бородавки бугорки неправильной формы могут сформироваться на пораженной поверхности кожи. Иногда развиваются пузыри. По мере распространения поражения их центральные части заживают, формируя атрофические рубцы. При полном развитии отдельное поражение проявляется как приподнятый веррукозный участок, обычно ≥ 2 см шириной с резко скошенной, багрянисто-красной, нарывающей границей. Изъязвление может произойти, если присоединяется бактериальная суперинфекция.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микроабсцессами на периферии поражения.
© Springer Science+Business Media
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пустул или булл. На данной фотографии показано буллезное поражение кожи.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчатых бугорков или бородавок. На данной фотографии показано бородавчатое кожное поражение.
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микроабсцессами на периферии поражения.
© Springer Science+Business Media
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пустул или булл. На данной фотографии показано буллезное поражение кожи.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчатых бугорков или бородавок. На данной фотографии показано бородавчатое кожное поражение.
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
При поражении костей вышележащие ткани иногда опухают, становятся горячими и болезненными.
Поражения половых органов у мужчин чаще всего вызывают простатит и эпидидимит, связанные с болезненным отеком придатка яичка, глубоким дискомфортом в промежности или болезненностью простаты при ректальном исследовании. Генитальные поражения у женщин встречаются реже и могут проявляться тубоовариальным абсцессом, эндометритом и сальпингитом.
Поражение центральной нервной системы может проявляться в виде абсцесса мозга, эпидурального абсцесса или менингита.
Диагностика бластомикоза
Рентгенография грудной клетки
Культуральное исследование на грибки и мазок
Антиген Blastomyces в моче и сыворотке
При подозрении на бластомикоз необходима рентгенография грудной клетки. Очаговые или диффузные инфильтраты могут проявиться иногда как неоднородная бронхопневмония, разворачивающаяся веером из хилуса. Эти изменения на рентгенограмме необходимо отличать от других причин пневмонии (например, бактерий, других микозов, туберкулеза, опухолей). Симптомы и признаки легочного бластомикоза могут быть неотличимы от симптомов бактериальной пневмонии, что может приводить к задержке в диагностике.
Поражения кожи можно ошибочно принять за споротрихоз, туберкулез или базальноклеточную карциному. Поражение гениталий может напоминать туберкулез.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Диагноз может быть установлен при посеве зараженного материала. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Blastomyces может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории. Особенность внешнего вида гриба, замеченного во время микроскопического исследования тканей или мокроты, часто также является диагностическим показателем.
Серологический анализ мало чувствителен, но полезен, если он положительный.
Полезным является выявление антигена в моче, однако существует высокая степень перекрестной реактивности с Histoplasma.
Молекулярные диагностические тесты (например, полимеразная цепная реакция [ПЦР]) могут помочь в постановке диагноза.
Лечение бластомикоза
При заболевании легкой формы – умеренной тяжести – итраконазол
При тяжелой, угрожающей для жизни инфекции, – амфотерицин B
Непролеченный бластомикоз обычно медленно прогрессирует и заканчивается летальным исходом.
Лечение бластомикоза зависит от тяжести инфекции.
При заболевании легкой и средней степени тяжести, не поражающем центральную нервную систему и не требующем госпитализации, используется итраконазол по 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, а затем по 200 мг перорально 1 раз в день или 2 раза в день в течение 6–12 месяцев (1). Флуконазол менее эффективен, но можно попробовать 400–800 мг перорально 1 раз в день для пациентов с легкой формой и непереносимостью итраконазола.
При тяжелой, угрожающей для жизни инфекции, внутривенное введение амфотерицина B обычно является эффективным. В руководстве Американского общества инфекционистов от 2008 г. рекомендуют липидную форму амфотерицина B в дозе от 3 до 5 мг/кг 1 раз в день или амфотерицина B дезоксихолата от 0,7 до 1,0 мг/кг 1 раз в день в течение 1–2 недель или до тех пор, пока не будет отмечено улучшение.
После улучшения состояния пациентов препарат меняют на итраконазол для перорального применения. Его доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 3 дней, затем 200 мг 2 раза в день на протяжении 12 месяцев.
Пациентам с бластомикозом центральной нервной системы, беременным женщинам и пациентам с ослабленным иммунитетом следует назначать амфотерицин В для парентерального применения (предпочтительно липосомальные формы амфотерицина В), используя ту же схему дозирования, что и при опасной для жизни инфекции.
Вориконазол, изавуконазоний и позаконазол активны в отношении B. dermatitidis, но клинические данные ограничены, а роль этих препаратов еще не определена.
Справочные материалы по лечению
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Основные положения
Вдыхание спор диморфного грибка Blastomyces может привести к заболеванию легких и, реже, распространению инфекции (особенно на коже).
В Северной Америке бластомикоз является эндемическим заболеванием в регионах вокруг Великих Озер и долины реки Огайо-Миссисипи (простираясь в средне-атлантических и юго-восточных штатах).
Диагностику проводят с помощью культурального исследования инфицированного материала; серологическое исследование является специфическим, но не очень чувствительным.
При заболевании легкой и умеренной тяжести – используют итраконазол.
При тяжелой степени болезни используют амфотерицин В.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis (2008)
