Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч:
Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения
Поддержание жизненно важных функций посредством закрытого массажа сердца и искусственного дыхания
Интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности (ИТПСД) с оптимальным контролем дыхания и сердечного ритма
Постреанимационный уход
(См. также Реанимация новорожденных (Neonatal Resuscitation) и Реанимация младенцев и детей (Cardiopulmonary Resuscitation in Infants and Children)).
Немедленное начало непрямого массажа сердца и ранняя дефибрилляция (при наличии показаний) – главные условия успешной реанимации.
Скорость, эффективность и правильное применение СЛР с как можно меньшим количеством перерывов определяют успешный исход; редким исключением является глубокая гипотермия в результате погружения в холодную воду, если успеха реанимации удается достичь после длительной остановки (до 60 минут).
Обзор СЛР (Overview of CPR)
(See also the American Heart Association [AHA] 2020 guidelines for CPR and emergency cardiovascular care and 2022 AHA Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19.)
Ниже приведены основные принципы СЛР для медицинских работников, разработанные Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) (см. рисунок Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым). При подозрении на сердечный приступ у человека, потерявшего сознание, спасатель сначала подтверждает отсутствие реакции и дыхания или наличие только патологического типа дыхания. Затем спасатель зовет на помощь. Того, кто пришел на помощь, нужно попросить активировать систему экстренного реагирования (или вызвать внутригоспитальную реанимационную бригаду) и при возможности получить доступ к дефибриллятору. Основное жизнеобеспечение должно быть начато немедленно.
При отсутствии чьего-либо ответа на зов о помощи, спасатель сначала активирует систему экстренного реагирования, а затем начинает базовую поддержку жизни, выполняя 30 компрессий грудной клетки со скоростью 100–120/мин и глубиной 5–6 см, позволяя стенке грудной клетки расправляться на полную высоту между компрессиями, а затем открывают дыхательные пути (поднимая подбородок и наклоняя лоб назад) и делая 2 спасательных вдоха. Цикл компрессий и вдохов не должен прерываться (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников); предпочтительно, чтобы спасатель сменялся каждые 2 минуты. Исключительно важно, чтобы до прибытия квалифицированной помощи даже необученные посторонние люди начали и поддерживали непрерывную компрессию грудной клетки. Поэтому многие службы экстренного реагирования в настоящее время проводят инструктаж звонящим до прибытия, включая обучение по телефону технике изолированной компрессии грудной клетки.
Когда доступен дефибриллятор (ручной или автоматический), человеку с фибрилляцией желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардией (ЖТ) без пульса дают несинхронизированный разряд (см. также Дефибрилляция). Если отмечается остановка сердца и на месте происшествия находится дефибриллятор, необходимо немедленно дефибриллировать человека с ФЖ или ЖТ, с компрессией, которая должна быть немедленно возобновлена после проведения шоковой терапии; ранняя дефибрилляция может быстро преобразовать ФЖ или ЖТ без пульса в перфузионный ритм. Если начальный ритм представляет собой электрическую активность без пульса или асистолию, то как можно скорее после распознавания остановки сердца должна быть введена внутривенно/внутрикостно начальная доза адреналина 1 мг.
Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым
* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно. |
Based on the 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. |
Техники, используемые при базовой СЛР одним и двумя спасателями приведены в таблице Методы СЛР для медицинских работников. Овладение навыками лучше всего происходит путем практического обучения, которое в США проходит при содействии Американской ассоциации сердца (1-800-AHA-USA1), а в других странах – соответствующих организаций. |
Обеспечение проходимости дыхательных путей и дыхание
Открытие дыхательных путей выполняют во 2-ю очередь (см. Восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей) после начала компрессии грудной клетки. При внебольничной остановке сердца в присутствии свидетелей, с начальным сердечным ритмом, требующим проведения дефибрилляции, приемлемо обеспечить пассивную оксигенацию в течение первых 6 минут, как часть комплекса мер по оказанию неотложной медицинской помощи, направленную на минимизацию пауз при начальном проведении СЛР и дефибрилляции. Подробнее о механических мерах, применяющихся при реанимации детей, см. таблицу Руководство по детской реанимации — меры ИВЛ.
В присутствии медицинских работников вентиляцию с помощью мешка Амбу необходимо начать как можно раньше, но вентиляция с помощью мешка Амбу не должна задерживать начало выполнения компрессии или дефибрилляции. Непрофессиональные реаниматоры могут проводить СЛР используя только компрессию или, если обучены этому, могут проводить искусственное дыхание «рот в рот» (взрослым, подросткам и детям) или комбинированное искусственное дыхание «рот в рот и нос» (детям). Если это возможно, для поддержания проходимости дыхательных путей во время вентиляции маской Амбу, можно ввести ротоглоточный воздуховод. Надавливание на перстневидный хрящ не рекомендуется.
При вздутии живота дыхательные пути перепроверяют на проходимость и снижают количество воздуха, подаваемого во время искусственного дыхания. Назогастральную интубацию для облегчения вздутия откладывают до прибытия прибора для отсасывания, поскольку во время введения может произойти срыгивание с аспирацией содержимого желудка. Если выраженное вздутие живота препятствует искусственной вентиляции до появления возможности провести аспирацию и не может быть устранено описанным выше способом, пациента кладут на бок, нажимают на область эпигастрия и очищают дыхательные пути.
При наличии квалифицированных спасателей, после первоначальной СЛР и попыток дефибрилляции, устанавливают современные воздуховоды (эндотрахеальная трубка или надгортанный воздуховод), не прерывая компрессию грудной клетки, как описано в разделе Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей. Вдохи делают каждые 6 секунд (10 вдохов/мин), не прерывая компрессию грудной клетки у взрослых; младенцам и детям делают вдох каждые 2–3 секунды (20–30 вдохов в минуту). При этом сжатие грудной клетки и дефибрилляция имеют большее значение, чем эндотрахеальная интубация. Если нет высококвалифицированных спасателей, эндотрахеальную интубацию можно отложить в пользу применения искусственной вентиляции с помощью мешка Амбу, ларингеальной маски или подобного устройства.
Для пациентов с подозрением на COVID-19 Американская кардиологическая ассоциация выпустила временные рекомендации по оказанию базовой и продвинутой реанимационной помощи (1, 2), которые рекомендуют следующее:
Использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ), подходящие для применения при аэрозоль-генерирующих процедурах (защита органов дыхания от воздушно-капельных частиц, защита глаз, перчатки) для всех людей, присутствующих в зоне лечения во время проведения СЛР или других расширенных процедур (например, интубация, декомпрессия грудной клетки)
Отдавать предпочтение эндотрахеальной интубации или надглоточной интубации дыхательных путей перед вентиляцией мешком Амбу, если это можно сделать, не прерывая компрессии
Использовать высокоэффективный вирусный фильтр HEPA (высокоэффективный воздушный фильтр) на мешках Амбу или контурах выдоха аппарата ИВЛ
Использовать аппарат для механической компрессии грудной клетки, если он доступен
Это руководство разработано с целью снижения риска для медицинских работников, оказывающих помощь во время остановки сердца.
Справочные материалы по восстановлению проходимости дыхательных путей и дыхания
1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
2. Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666
Кровообращение
Компрессии грудной клетки
Компрессии грудной клетки следует начинать сразу после выявления остановки сердца и проводить с минимальным прерыванием, пока не будет доступна дефибрилляция. Если обученный спасатель не уверен, что у пациента случился обморок, следует немедленно начать закрытый (непрямой) массаж сердца, а затем искусственное дыхание. Компрессия грудной клетки не должна прерываться в течение: > 10 секунд в любое время (например, для интубации, дефибрилляции, анализа ритма, установки центрального внутривенного катетера или транспортировки). Один цикл компрессии должен состоять на 50% из фаз компрессии и на 50% из фаз релаксации; во время релаксационной фазы важно позволить грудине сместиться полностью. Интерпретация ритма и дефибрилляция (при необходимости) выполняются сразу же, как только становится доступен дефибриллятор.
Рекомендуемая глубина компрессии грудной клетки для взрослых составляет примерно от 5 до 6 см. В идеале в результате наружного массажа сердца после каждого сжатия пальпируется пульс, при этом сердечный выброс составляет лишь 20–30% от нормы. Пальпировать пульс во время массажа сердца сложно даже опытным врачам, а результаты зачастую ненадежны. Количественный показатель парциального давления углекислого газа в конце выдоха может позволять более точно оценить сердечный выброс во время сжатия; у пациентов с неадекватной перфузией нарушен отток венозной крови к легким, отсюда и низкий уровень давления углекислого газа (как и у пациентов с гипервентиляцией). В то время как существует ограниченное количество данных, указывающих конкретные цифры при мониторинге физиологических функций, общепринято, что парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха на уровне 10–20 мм рт. ст. указывает на адекватную СЛР. Внезапное значительное повышение уровня углекислого газа в конце выдоха, обычно до значения > 30 мм рт. ст., или пальпируемый пульс во время паузы при компрессии указывает на восстановление спонтанного кровообращения.
Существуют механические устройства для компрессии грудной клетки, эти устройства такие же эффективные, как и правильно выполненные компрессии руками, и они помогают свести к минимуму влияние ошибок и усталости. Они могут быть особенно полезны в некоторых обстоятельствах, например, при транспортировке пациента или в лаборатории катетеризации сердца. Данные устройства также были рекомендованы для использования у пациентов с подозрением на или уже подтвержденным COVID-19 (1).
Прямой массаж сердца через торакотомию может выступать эффективным методом, но его применяют только у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, вскоре после операции на сердце (т.е. в течение 48 часов), в случае тампонады сердца и особенно после остановки сердца в операционной, когда грудная клетка пациента уже открыта. Для проведения торакотомии требуется подготовка и опыт, поэтому ее лучше всего проводить только по вышеупомянутым показаниям.
Осложнения закрытого массажа сердца
Частым осложнением является регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого, вызывающая опасную для жизни аспирационную пневмонию у реанимированных пациентов.
Разрыва реберно-хрящевого соединения и перелома ребер часто трудно избежать, поскольку важно сжать грудную клетку настолько, чтобы обеспечить достаточный кровоток. У детей редко бывают переломы благодаря эластичности каркаса грудной клетки. Эмболия костным мозгом в легкие после наружного массажа сердца происходит редко, при этом отсутствуют явные свидетельства ее влияния на смертельный исход. Повреждение ткани легких встречается редко, но пневмоторакс может возникнуть при переломе ребер. Напряженный пневмоторакс следует подозревать у пациентов, у которых после длительной СЛР восстановилось спонтанное кровообращение, и у которых в последующем становится затруднительно проводить вентиляцию, или у которых наблюдается гипоксия и внезапная реорганизация. Серьезные повреждения миокарда после компрессии крайне маловероятны, за исключением повреждения уже существующей аневризмы желудочка. Опасность этих осложнений не является основанием для отказа от проведения СЛР.
Повреждение печени – редкое, но тяжелое (иногда летальное) осложнение, обычно возникает, когда надавливание на грудную клетку производится ниже грудины. Разрыв желудка (обычно когда он растянут воздухом) также происходит редко. Отсроченный разрыв селезенки встречается редко.
Кровообращение, справочные материалы
1. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900
Дефибрилляция
Наиболее частым нарушением ритма при остановке кровообращения является фибрилляция желудочков (ФЖ); необходимо как можно раньше произвести кардиоверсию. Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса лечится так же, как и ФЖ.
Оперативная дефибрилляция является единственным, кроме высококачественной СЛР, вмешательством при остановке сердца которое, как было показано, улучшает выживаемость; однако, успех дефибрилляции зависит от времени, приблизительно с 10% снижением успеха после каждой минуты ФЖ (или ЖТ без пульса). Автоматизированные внешние дефибрилляторы (АВД) позволяют спасателям с минимальной подготовкой корректировать ЖТ или ФЖ. Применение АВД службами первого реагирования (полиция, пожарные) и постоянное наличие в общественных зонах увеличивает вероятность реанимации.
Дефибрилляционные электроды или подушечки размещают: один на передней правой грудной стенке ниже ключицы по срединно-ключичной линии, а другой над левым 5-м или 6-м межреберьем на верхушке сердца по передне-подмышечной линии. В качестве альтернативы, могут быть размещены 2 подушечки: одна подушечка над передним левым гемитораксом, а другая – на заднем левом гемитораксе. Традиционные дефибрилляторные пластины редко присутствуют на современных дефибрилляторах. При наложении обычных электродов используют электропроводную пасту, если она имеется в наличии; проводящий гель уже встроен в электроды. Как только обнаружен шоковый ритм, рекомендуется один начальный разряд электрошоком, после чего немедленно возобновляется компрессия грудной клетки. Энергия инициального разряда для двухфазных дефибрилляторов составляет 150–200 Дж (2 Дж/кг для детей); для монофазных энергию инициального разряда выставляют на 360 Дж. Сердечный ритм оценивают не сразу, а спустя 2 минуты после компрессии. Каждый последовательный разряд производят энергией той же либо большей мощности (максимум 360 Дж у взрослых и 10 Дж/кг у детей). Пациенты, остающиеся в ФЖ или ЖТ, получают дополнительные шоки каждые 2 минуты, наряду с продолжающейся компрессией грудной клетки и вентиляцией и опционально лекарственную терапию.
Мониторинг и внутривенный доступ
Налаживается электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг для определения сердечного ритма. Можно обеспечить внутривенный доступ; наличие 2 систем для внутривенного введения снижает вероятность потери сосудистого доступа во время сердечно-легочной реанимации. Предпочтительно обеспечить периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра на предплечье. При невозможности обеспечить быстро периферический доступ у взрослых и детей прибегают к установке катетера в подключичную или бедренную вену (см. Методика) при условии, что это можно выполнить без прерывания массажа (часто сложно). Альтернативой, особенно у детей, является внутрикостный доступ (см. Внутрикостная инфузия), поскольку его можно выполнить быстро и избежать задержки при введении первой дозы адреналина. Одним из вариантов является установка катетера в бедренную вену (см. Методика), поскольку для его постановки нет необходимости останавливать СРЛ, а летальные осложнения встречаются реже, однако процент успешной установки таких катетеров может быть ниже при невозможности пальпации пульса на бедренной артерии.
Вид, объем инфузионного раствора или другого препарата зависят от клинической ситуации. Как правило, внутривенный 0,9% солевой раствор вводят медленно (со скоростью достаточной, исключительно для поддержания открытого внутривенного доступа); интенсивное восполнение объема (кристаллоидные и коллоидные растворы, кровь) требуется только при остановке сердца вследствие гиповолемии (см. Внутривенная инфузионная терапия в условиях реанимации), или как часть терапии кардиогенного шока после восстановления спонтанного кровообращения.
Особые обстоятельства
В случае удара током спасателям необходимо убедиться в том, что пациент не контактирует с источником электричества, чтобы избежать собственного удара током. С помощью неметаллического заземляющего инструмента захвата или прута пациента перемещают в безопасное место, чтобы начать СЛР.
При утоплении, искусственное дыхание можно начать на мелководье, в то время как для эффективного массажа сердца необходимо положить человека горизонтально на твердую поверхность, например.
Если остановка кровообращения произошла после травмы, сначала необходимо открыть дыхательные пути и после их очистки провести короткую внешнюю вентиляцию, поскольку обструкция дыхательных путей является наиболее вероятной устраняемой причиной остановки. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника рекомендуется выдвижение нижней челюсти, но не наклон головы и не забрасывание подбородка. Другие несмертельные причины травматической остановки сердца включают тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс; в таких случаях следует немедленно произвести декомпрессию иглой. Однако для большинства пациентов с травматической остановкой сердца характерны тяжелая форма гиповолемии из-за потери крови (в этом случае массаж сердца может быть неэффективным) или несовместимых с жизнью черепно-мозговых травм.
Лекарственные средства для специализированной кардиологической помощи
Несмотря на широкое и ставшее традиционным применение этих медикаментов, ни одно лекарство или их комбинация не показало однозначное повышение уровня неврологически интактной выживаемости пациентов с остановкой сердца до выписки из больницы. Похоже, что некоторые препараты повышают вероятность возвращения спонтанной циркуляции (ROSC), поэтому их целесообразно применять (дозировку, в т. ч. для детей, см. в таблице Препараты, применяемые при реанимации). Продолжаются исследования лекарственной терапии при шоке и остановке сердца.
Пациенту с периферическим катетером после приема препарата струйно вводят раствор (быстрая инфузия у взрослых, 3–5 мл у детей раннего возраста), чтобы направить препарат в систему центрального кровообращения. У пациента без внутривенного или внутрикостного доступа налоксон, атропин и адреналин по показаниям можно подавать через эндотрахеальную трубку в дозе, превышающей внутривенную в 2–2,5 раза. Во время введения лекарственного средства через эндотрахеальную трубку надавливания следует временно прекратить.
Лекарственные препараты первого ряда
Основным препаратом первой линии, используемым при остановке сердца, является
Адреналин
Пациентам с начальным сердечным ритмом, для которого дефибрилляция не показана, следует как можно скорее начать вводить адреналин в дозе 1 мг внутривенно/внутрикостно, и повторять каждые 3–5 минут. При наличии такого ритма его следует вводить на ранней стадии, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что выживаемость увеличивается, когда его дают в первые 5 минут реанимации, также его вводят при желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), рефрактерным к двум разрядам. Он сочетает в себе альфа-адренергический и бета-адренергический эффекты. Его альфа-адренергическое действие увеличивает коронарное диастолическое давление и субэндокардиальную перфузию во время проведения массажа сердца. Адреналин также увеличивает вероятность успешной дефибрилляции. Однако бета-адренергическое действие может быть вредным, поскольку оно увеличивает потребность в кислороде (особенно сердца) и вызывает вазодилатацию. Внутрисердечное введение адреналина не рекомендуется, поскольку требует прерывания компрессии и может вызвать осложнения в виде пневмоторакса, повреждения коронарных сосудов и тампонады сердца.
Амиодарон 300 мг назначается однократно, если третья попытка дефибрилляции оказалась неэффективной после введения адреналина, затем вводят еще 1 дозу 150 мг. Амиодарон может быть эффективным, если после кардиоверсии возобновляются ФЖ или ЖТ; повторная сниженная доза вводится через 10 минут, затем препарат вводят в виде продолжительной инфузии. Убедительные доказательства того, что препарат увеличивает госпитальную выживаемость, отсутствуют. Лидокаин является альтернативным антиаритмиком по сравнению с амиодароном, начальная доза составляет 1–1,5 мг/кг, с последующей второй дозой 0,5–0,75 мг/кг.
Вазопрессин не эффективнее адреналина и поэтому больше не рекомендуется Руководствами Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) в качестве препарата первой линии (1). Однако в маловероятном случае отсутствия адреналина во время СЛР, он может быть заменен вазопрессином.
Другие препараты
В зависимости от ситуации можно применять и другие препараты.
Атропина сульфат – ваголитический препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений и проводимость в атриовентрикулярном узле. Его применяют при выраженной брадиаритмии и высокой степени атриовентрикулярной блокады. Его не рекомендуют при асистолии.
Хлорид кальция рекомендуется пациентам с гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией и при передозировке блокаторами кальциевых каналов. Другим пациентам, у которых концентрация внутриклеточного кальция уже превышает норму, дополнительное введение кальция может нанести вред. Остановка сердца у пациентов на гемодиализе случается в результате или на фоне гиперкалиемии, поэтому им показано введение кальция, если нет возможности немедленно определить уровень калия. Кальций следует вводить осторожно, т.к. он усиливает токсичность препаратов наперстянки, что может стать причиной остановки сердца.
Лидокаин рекомендуется в качестве альтернативы амиодарону при ФЖ или ЖТ, которые не реагируют на дефибрилляцию и начальную терапию вазопрессорами с адреналином. Он также может быть рассмотрен после возвращения спонтанного кровообращения после остановки вследствие ФЖ или ЖТ (у взрослых), чтобы предотвратить рецидив ФЖ или ЖТ.
В рандомизированных клинических исследованиях не было доказано, что введение сульфата магния улучшает результаты лечения. Однако он может быть полезен пациентам с пируэтной тахикардией или с установленной или подозреваемой гипомагниемией (т.е. при расстройстве, вызванном употреблением алкоголя, продолжительной диарее).
Прокаинамид является препаратом 2-й линии для лечения рефрактерной ФЖ или ЖТ. Однако прокаинамид не рекомендуется при беспульсовой остановке сердца у детей и больше не рекомендуется к использованию в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по лечению желудочковых аритмий после остановки сердца. Тем не менее, Европейский совет по реанимации включает его в качестве варианта лечения гемодинамически стабильных пациентов с широким комплексом QRS-тахикардии в соответствии с рекомендациями 2021 года, поскольку некоторые исследования показали связь с меньшим количеством серьезных нежелательных явлений по сравнению с амиодароном (2).
Фенитоин может изредка использоваться для лечения ЖТ, но только в тех случаях, когда ЖТ развились вследствие интоксикации препаратами наперстянки и не поддаются лечению другими лекарственными средствами. Препарат в дозе 50-100 мг/минуту каждые 5 минут вводят до тех пор, пока не нормализуется ритм или пока суммарная доза не достигнет 20 мг/кг.
Бикарбонат натрия больше не рекомендуется, если остановка сердца вызвана гиперкалиемией, тяжелым метаболическим ацидозом или передозировкой трициклическими антидепрессантами. Бикарбонат натрия назначают, если остановка сердца является продолжительной (> 10 минут), при условии хорошей вентиляции. При использовании бикарбоната натрия необходимо контролировать концентрацию бикарбоната в сыворотке или дефицит оснований до инфузии и после каждой дозы 50 мЭкв (1–2 мЭкв/кг для детей).
Справочные материалы по препаратам, применяемым при проведении расширенной СЛР [ACLS]
1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000918
2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [published correction appears in Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
Лечение аритмий
ФЖ или ЖТ без пульса лечатся с применением однократной дефибрилляции, предпочтительно двухфазной, как можно скорее после этого определяются сердечные ритмы. Несмотря на некоторые лабораторные данные об обратном, не рекомендуется откладывать дефибрилляцию до окончания компрессии грудной клетки. Во время дефибрилляции компрессии грудной клетки следует прерывать как можно реже и не более, чем на 10 секунд. Рекомендуемые уровни энергии для дефибрилляции варьируются:
120–200 джоулей для двухфазных дефибрилляторов
360 джоулей для однофазных дефибрилляторов
Если после 2х попыток такое лечение оказалось безуспешным, то вводят 1 мг адреналина внутривенно, повторяя введение каждые 3–5 минут. Попытка дефибрилляции с таким же разрядом или с более высокой энергией проводится через 1-2 минуту после каждого введения препарата.
Если ФЖ сохраняется, то вводят в/в 300 мг амиодарона. Затем, если ФЖ/ЖТ повторяется, то препарат назначают в дозе 150 мг с последующей инфузией со скоростью 1 мг/мин в течение 6 часов, затем – со скоростью 0,5 мг/мин.
Текущие версии автоматических внешних дефибрилляторов (АВД) имеют в комплекте педиатрический кабель, который эффективно снижает силу тока, доставляемую детям. (Информацию об уровнях энергии заряда в педиатрической практике см. в Дефибрилляция; информацию о дозировках препарата см. в таблице Препараты, применяемые для реанимации).
Монитор может показывать асистолию, если электрод непрочно подсоединен или отсоединен, поэтому необходимо проверить контакты электродов монитора и подтвердить ритм с помощью запасного электрода. Если подтверждена асистолия, пациенту назначают адреналин 1 мг в/в и повторяют каждые 3–5 минут. Дефибрилляция при доказанной асистолии недопустима (ФЖ может быть в норме), поскольку электрический разряд повреждает неперфузируемый миокард.
Электромеханическая диссоциация – это состояние, при котором прекращается циркуляция крови в организме при наличии удовлетворительных сердечных комплексов на электрокардиограмме (ЭКГ). Пациенты с электрической активностью без пульса получают адреналин в дозе 1,0 мг внутривенно каждые 3–5 минут с последующим введением 500–1000 мл (20 мл/кг для детей) инфузии 0,9% физиологического раствора при подозрении на гиповолемию. Тампонада сердца вызывает электрическую диссоциацию, как правило, только у пациентов после торакотомии, при установленном экссудативном перикардите или тяжелой травме грудной клетки. В этом случае необходимо немедленно произвести перикардиоцентез или торактомию (см. рисунок Перикардиоцентез). Тампонада редко бывает скрытой причиной остановки сердца; при подозрении можно провести проверку с помощью УЗИ или, при отсутствии УЗИ, перикардиоцентеза.
Прекращение реанимационных мероприятий
СЛР проводится до тех пор, пока не восстановится спонтанное кровообращение, либо не констатируют смерть, или же один человек физически не сможет далее продолжать СЛР. Если предположительной причиной остановки сердца является гипотермия, СЛР следует проводить до тех пор, пока температура тела не поднимется до 34° С.
Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимается на клиническом уровне врачами-клиницистами с учетом продолжительности остановки сердца, возраста пациента и прогноза основного заболевания. Решение, как правило, принимается, когда спонтанное кровообращение не было восстановлено после проведения СЛР и были предприняты расширенные меры по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. У интубированных пациентов уровень парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (ETCO2) < 10 мм рт. ст. после 20 минут СЛР является плохим прогностическим признаком. Исследования исходов после остановки сердца показали, что неврологически благоприятная выживаемость составляет < 1% у пациентов > 81 года (возможно, ≥ 73 лет—1, 2) с незасвидетельствованной остановкой сердца и исходным нешоковым ритмом.
Прекращение реанимационных мероприятий, справочные материалы
1. Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019. doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002
2. Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008
Постреанимационный уход
Восстановление спонтанного кровообращения – это лишь промежуточная цель реанимационных мероприятий. Конечной целью является поддержание до выписки из стационара хорошего состояния неврологических функций, что достигается лишь у меньшинства пациентов с восстановленным самостоятельным кровообращением. Для того, чтобы максимально увеличить вероятность благоприятного исхода, клиницисты должны обеспечить адекватную поддерживающую терапию (например, контроль артериального давления, температуры и сердечного ритма), а также лечение основной патологии, особенно острого коронарного синдрома.
Постреанимационный уход включает в себя уменьшение реперфузионных повреждений, возникающих после периода ишемии. Постреанимационный уход должен быть начат сразу же после восстановления спонтанного кровообращения. Для минимизации гипероксического повреждения легких концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе должна быть снижена до уровня SpO2 94%. Скорость и объем вентиляции следует титровать до достижения показателя парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха 35–40 мм рт. ст. При переносимости необходимо болюсное введение жидкости, а также инфузия вазопрессора.
Постреанимационные лабораторные исследования включают анализ газов артериальной крови (ГАК), общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови, включая электролиты, глюкозу, АМК (азот мочевины крови), креатинин и кардиомаркеры. (креатинкиназа обычно повышена, из-за травмы скелетных мышц во время СЛР; предпочтительным будет определение уровня тропонинов, которые с меньшей вероятностью подвергаются влиянию СЛР или дефибрилляции). РаO2 в артериальной крови должно удерживаться в пределах нормы (от 80 до 100 мм рт. ст.). Гематокрит следует поддерживать на уровне ≥ 30% (при подозрении на кардиологическую этиологию), концентрацию глюкозы – на уровне 140–180 мг/дл (7,7–9,9 ммоль/л); электролиты, особенно калий, должны находиться в пределах нормы.
Коронарография
Решение о проведении катетеризации сердца после реанимации в связи с остановкой сердца должно приниматься индивидуально, на основании результатов электрокардиограммы, заключения оперативного кардиолога и прогноза пациента. Текущие рекомендации предполагают проведение неотложной ангиографии (в течение 2–6 часов) для взрослых пациентов, у которых подозревается сердечная причина и у которых на ЭКГ наблюдается подъем сегмента ST (ИМпST).
Неясно, приносит ли какую-либо клиническую пользу экстренная (в течение 2 часов) или более отсроченная (с медианой около 120 часов после остановки) катетеризация сердца у пациентов без ИМсST на ЭКГ (1). Некоторые исследователи выступают за широкое использование катетеризации сердца после восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК, ROSC), выполняя процедуру у большинства пациентов, за исключением случаев, когда этиология крайне маловероятно будет носить кардиальный характер (например, утопление) или при наличии противопоказаний (например, внутричерепное кровотечение).
Неврологическая поддержка
Только около 10% всех пациентов, выживших после остановки сердца, имеют хорошие показатели функций центральной нервной системы (показатель церебральной активности 1 или 2 — см. таблицу Шкала категорий церебральных проявлений) при выписке из стационара. 1 балл по шкале CPC указывает на хорошую работу мозга (пациент находится в сознании, активен, способен работать, однако может иметь незначительный неврологический или психологический дефицит). 2 балла по шкале категории церебральной деятельности (CPC, Cerebral Performance Category score) указывает на умеренную работу мозга (пациент находится в сознании, способен выполнять элементарные действия по самообслуживанию и работать в простой обстановке). Гипоксическое поражение головного мозга – это результат ишемического воздействия и отека (смотрите патофизиология остановки сердца). Как поражение, так и восстановление можетт произойти в течение 48–72 часов после СЛР.
Поддержание оксигенации и церебрального перфузионного давления (избегая гипервентиляции, гипероксии, гипоксии и гипотонии) может уменьшить церебральные осложнения. Как гипогликемия, так и гипергликемия могут повредить мозг после ишемической болезни и должны лечиться.
У взрослых целенаправленное регулирование температуры рекомендуется для пациентов, которые остаются не реагирующими после восстановления спонтанного кровообращения (2, 3). Современные рекомендации ориентированы на нормотермию (< 37,5º C), хотя многие исследователи и клиницисты продолжают выступать за гипотермию (температура тела от 32 до 36º C). Независимо от выбранной целевой температуры, активное управление температурой начинается, как только возвращается спонтанная циркуляция. Методы индуцирования и поддержания гипотермии бывают наружными или инвазивными. Наружные методы понижения температуры просты в применении: начиная от использования пакетов со льдом и заканчивая некоторыми коммерчески доступными устройствами для наружного охлаждения, которые, контактируя с охлаждаемой частью тела пациента, обеспечивают циркуляцию больших объемов холодной воды. Для внутреннего охлаждения назначают быстрое внутривенное введение охлажденных растворов (4°C). Этот метод позволяет снизить температуру тела, но его применение может вызывать трудности у пациентов, которым противопоказано введение больших объемов жидкости. Кроме того, имеются внешние теплообменные устройства, в которых циркулирует охлажденный физиологический раствор и подается во внутривенный теплообменный катетер при помощи системы замкнутого цикла. Охлажденный солевой раствор циркулирует между катетером и устройством, а не вводится в организм пациента. Другой инвазивный метод охлаждения заключается в применении экстракорпорального устройства, в котором кровь циркулирует и охлаждается снаружи, а затем возвращается в систему центрального кровообращения. Независимо от выбранного метода, целью является быстрое охлаждение пациента и поддержание внутренней температуры на заданном уровне (< 37,5° C при нормотермии или между 32° C и 36° C при гипотермии) в течение 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения. В настоящее время нет доказательств того, что какая-либо конкретная температура в этом диапазоне является предпочтительной, но необходимо избегать гипертермии (4, 5).
Многочисленные разновидности фармакологического лечения, в том числе акцепторы свободных радикалов, антиоксиданты, ингибиторы глутамата и блокаторы кальциевых каналов, имеют теоретическое преимущество. Многие из них оказались успешными в моделях на животных, но ни один не доказал свою эффективность в клинических испытаниях на людях.
Поддержка артериального давления
В настоящее время рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление (САД) > 65 мм рт. ст. с систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразным является поддержание систолического давления на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня. САД лучше всего измерять с помощью внутриартериального катетера. Катетер Свана – Ганца практически больше не используется для мониторинга гемодинамики.
Поддержка АД включает
Внутривенное вливание кристаллоидов (физиологического раствора или раствора лактата Рингера)
Инотропные или вазопрессорные препараты с целью поддержания систолического АД на уровне не менее 90 мм рт. ст. и САД не менее 65 мм рт. ст.
Редко - внутриаортальную балонную контрпульсацию
Пациентам с низкими САД и центральным венозным давлением необходимо внутривенное капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия с шагом повышения дозы 250 мл.
Хотя применение инотропных и вазопрессорных препаратов не доказало увеличения долгосрочной выживаемости, пожилым людям с умеренно низким САД (70–80 мм рт. ст.) и нормальным или высоким центральным венозным давлением или расширенной нижней полой веной согласно оценке прикроватной ультрасонографии можно назначать инфузионную терапию инотропным препаратом (например, добутамином, начиная с доз 2–5 мкг/кг/минуту). Амринон или милринон являются альтернативами, которые используются редко (см. Таблицу Препараты для реанимации).
При отсутствии эффекта можно назначить допамин – препарат с инотропным и вазоконстрикторным действием. Альтернативой являются адреналин и периферические вазоконстрикторы норадреналин и фенилэфрин (см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации). При этом вазоактивные лекарства необходимо использовать в минимальных дозах для поддержания СрАД на минимально допустимом уровне, поскольку они могут увеличить сопротивление сосудов и уменьшить перфузию органов, особенно в зоне брыжейки. Они также увеличивают нагрузку на сердце в то время, когда его возможности снижаются из-за постреанимационной дисфункции миокарда.
Если САД сохраняется на уровне < 70 мм рт. ст. у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, следует рассмотреть необходимость проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Состояние пациентов с нормальным САД и высоким центральным венозным давлением или расширенной нижней полой веной можно улучшить либо с помощью инотропной терапии, либо снижением постнагрузки нитропруссидом или нитроглицерином.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация применяется при низком сердечном выбросе из-за сниженной насосной функции левого желудочка, рефрактерной к медикаментозному лечению. Баллонный катетер вводится через бедренную артерию, через кожу или путем артериотомии, ретроградно в грудную аорту, расположенную по периферии левой подключичной артерии. Баллон надувается во время каждой диастолы, улучшая коронарную перфузию, и сдувается во время систолы, уменьшая постнагрузку. Ценность данной методики заключается в том, что она позволяет выиграть время в тех случаях, когда причина сердечной недостаточности может быть устранена хирургическим методом или чрескожно (например, острый инфаркт миокарда на фоне коронарной обструкции, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки).
Лечение аритмии после восстановления спонтанного кровообращения (после остановки сердца)
Хотя фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) могут рецидивировать после реанимации, профилактические антиаритмические препараты не улучшают выживаемость и не используются в плановом порядке. Однако пациентов с такими видами аритмий можно лечить прокаинамидом, лидокаином (см. Другие препараты) или амиодароном (см. Препараты первого ряда).
В постреанимационном периоде из-за роста уровня эндогенных и экзогенных бета-адренергических катехоламинов при остановке сердца и реанимации часто имеет место наджелудочковая тахикардия. Тахикардия требует лечения в том случае, если она выраженная, продолжительная и ассоциирована с гипотензией или признаками коронарной ишемии. Для этого назначают инфузии эсмолола внутривенно, начиная с дозы 50 мкг/кг/мин.
Пациенты с остановкой сердца в результате ФЖ или ЖТ, не ассоциированных с острым инфарктом миокарда, являются кандидатами для использования имплантируемого кардиовертера – дефибриллятора (ИКД). ИКД имплантируют так же, как кардиостимулятор, он снабжен внутрисердечными отведениями, иногда – подкожными электродами. Данное устройство распознает аритмию и проводит либо дефибрилляцию, либо навязывает заданный ритм.
Рекомендации по постреанимационному уходу
1. Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289
3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519
4. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
5. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: эти рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях основаны на самом последнем обзоре научных исследований в области реанимации, протоколов и образования.
