Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов

Авторы:

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч:

  • Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения

  • Поддержание жизненно важных функций посредством закрытого массажа сердца и искусственного дыхания

  • Интенсивная терапия по поддержанию сердечной деятельности (ИТПСД) с оптимальным контролем дыхания и сердечного ритма

  • Постреанимационной уход

Немедленное проведение непрерывного непрямого массажа сердца и ранняя дефибрилляция (при наличии показаний) – это главные условия успешной реанимации. Скорость, эффективность и правильное применение СЛР с наименьшими возможными перерывами определяют удачный исход; редким исключением является глубокая гипотермия в результате погружения в холодную воду, если успеха реанимации удается достичь после длительной остановки (до 60 минут).

Обзор СЛР (Overview of CPR)

(См. также Рекомендации по проведению сердечно-лёгочной реанимации и экстренной сердечно-сосудистой помощи Американской ассоциации кардиологов [American Heart Association's guidelines or CPR and emergency cardiovascular care]).

Ниже приведены основные принципы СЛР для медицинских работников, разработанные Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) (см. рисунок Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым). При подозрении на сердечный приступ у человека, потерявшего сознание, спасатель сначала подтверждает отсутствие реакции и дыхания или наличие только патологического типа дыхания. Затем спасатель зовет на помощь. Того, кто пришел на помощь, нужно попросить активировать систему экстренного реагирования (или вызвать внутригоспитальную реанимационную бригаду) и при возможности получить доступ к дефибриллятору.

Если никто не приходит на помощь, спасатель в первую очередь активирует систему экстренного реагирования, а затем приступает к первичному реанимационному комплексу: 30 нажатий на грудную клетку со скоростью 100–120 нажатий/минуту, а затем обеспечивает проходимость воздуха (поднимает подбородок и запрокидывает голову) и делает пострадавшему 2 искусственных вдоха. Цикл компрессий и вдохов не должен прерываться (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников); предпочтительно, чтобы спасатель сменялся каждые 2 минуты.

Когда доступен дефибриллятор (ручной или автоматический), человеку с фибрилляцией желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардией без пульса (ЖТ) дают несинхронизированный разряд (см. также Дефибрилляция (Defibrillation)). Если произошла остановка сердца и доступен дефибриллятор, то человеку с ФЖ или ЖТ немедленно проводят дефибриляцию; ранняя дефибрилляция может оперативно трансформировать ФЖ или ЖТ без пульса в перфузионный ритм. Неподготовленным очевидцам, которые начали проведение непрямого массажа сердца, рекомендуется продолжать непрерывные компрессии грудной клетки до прибытия квалифицированной помощи.

Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым

Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым

* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно.

Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи (Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm) от Американской ассоциации сердца (American Heart Association).

Техники, используемые при базовой СЛР одним и двумя спасателями приведены в Таблице Методы СЛР для медицинских работников. Овладение навыками лучше всего происходит путем практического обучения, которое в США проходит при содействии Американской ассоциации сердца (1-800-AHA-USA1), а в других странах – соответствующих организаций.

Таблица
icon

Методы СЛР для медицинских работников

Возрастная группа

СЛР* при участии одного спасателя

СЛР при участии двух спасателей

Объем вдоха

Взрослые и подростки

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту†

Объем каждого вдоха - около 500 мл (избегать гипервентиляции)

Дети (от 1 года до пубертатного периода)‡

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Меньший, чем для взрослых (до поднятия грудной клетки)

Младенцы (< 1 года, за исключением новорожденных)

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Небольшие короткие выдохи объемом, равным объему полости рта спасателя

*Спасателю без медицинского образования, в одиночку осуществляющему СЛР, рекомендуется применять только сжатие при помощи взрослым и подросткам.

†Во время искусственного дыхания продолжают компрессию грудной клетки.

‡ Половое созревание определяется по появлению груди у девочек и подмышечных волос у мальчиков.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и дыхание

Открытие дыхательных путей выполняют во 2-ю очередь (см. Восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей) после начала компрессии грудной клетки. Подробнее о механических мерах, применяющихся при реанимации детей, см. таблицу Руководство по детской реанимации - меры ИВЛ.

Дыхание рот в рот (у взрослых, подростков и детей), комбинированное рот в рот и рот в нос (у детей) или искусственная вентиляция мешком Амбу применяются при асфиктической остановке сердца. При наличии можно вставить ротоглоточный воздуховод. Надавливание на перстневидный хрящ не рекомендуется.

При вздутии живота дыхательные пути перепроверяют на проходимость и снижают количество воздуха, подаваемого во время искусственного дыхания. Назогастральную интубацию для облегчения вздутия откладывают до прибытия прибора для отсасывания, поскольку во время введения может произойти срыгивание с аспирацией содержимого желудка. Если выраженное вздутие живота препятствует вентиляции и не купируется описанным выше способом, пациента кладут на бок, сжимают эпигастрий и освобождают дыхательные пути.

По прибытии квалифицированный персонал устанавливает интубационную трубку (эндотрахеальную трубку или воздуховод) без прерывания компрессий грудной клетки, как описано в разделе Установка и контроль интубационной трубки. Вдох делают каждые 6 секунд (10 вдохов/минуту), продолжая компрессию грудной клетки. При этом сжатие грудной клетки и дефибрилляция имеют большее значение, чем эндотрахеальная интубация. Интубацию трахеи можно отложить до прибытия высококвалифицированного персонала и применить вентиляцию с помощью мешка Амбу, ларингеальной маски или подобного устройства.

Кровообращение

Непрямой массаж сердца

В случае засвидетельствованной остановки сердца компрессию грудной клетки следует продолжать без остановки до момента получения доступа к дефибриллятору. Если обученный спасатель не уверен, что у пациента случился обморок, следует немедленно начать закрытый (непрямой) массаж сердца, а затем искусственное дыхание. Компрессии нельзя прерывать больше, чем на 10 секунд (например, для интубации, установки центрального венозного катетера или транспортировки). Один цикл компрессии должен состоять на 50% из фаз компрессии и на 50% из фаз релаксации; во время релаксационной фазы важно позволить грудине сместиться полностью. Интерпретация ритма и дефибрилляция (при необходимости) выполняются сразу же, как только становится доступен дефибриллятор.

Рекомендуемая глубина компрессии грудной клетки для взрослых составляет примерно от 5 до 6 см (от 2 до 2,5 дюймов). В идеале в результате наружного массажа сердца после каждого сжатия пальпируется пульс, при этом сердечный выброс составляет лишь 20–30% от нормы. Пальпировать пульс во время массажа сердца сложно даже опытным врачам, а результаты зачастую ненадежны. Показатель парциального давления углекислого газа в конце выдоха может позволять более точно оценить сердечный выброс во время сжатия; у пациентов с неадекватной перфузией нарушен отток венозной крови к легким, отсюда и низкое давление углекислого газа. Восстановление самостоятельного дыхания или открывание глаз указывает на восстановление самостоятельного кровообращения.

Существуют механические устройства для компрессии грудной клетки, эти устройства такие же эффективные, как и правильно выполненные компрессии руками, и они помогают свести к минимуму влияние ошибок и усталости. Они могут быть целесообразны при некоторых обстоятельствах, например, при транспортировке пациента или в лаборатории катетеризации сердца.

Прямой массаж сердца может выступать эффективным методом, но его применяют только у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, вскоре после операции на сердце (в течение 48 часов), в случае тампонады сердца и особенно после остановки сердца в операционной, когда грудная клетка пациента уже открыта. Для проведения торакотомии требуется подготовка и опыт, поэтому ее лучше всего проводить только по вышеупомянутым показаниям.

Осложнения закрытого массажа сердца

Повреждение печени – редкое, но тяжелое (иногда летальное) осложнение, обычно возникает, когда надавливание на грудную клетку производится ниже грудины. Разрыв желудка (обычно когда он растянут воздухом) также происходит редко. Отсроченный разрыв селезенки встречается редко. Иногда возникает осложнение в виде регургитации и аспирации желудочного содержимого с последующим развитием аспирационной пневмонии, которая может оказаться летальной для реанимированных пациентов.

Разрыва реберно-хрящевого соединения и перелома ребер часто трудно избежать, т. к. толчки должны быть довольно глубокими, чтобы обеспечить достаточный кровоток. У детей редко бывают переломы благодаря эластичности каркаса грудной клетки. Эмболия костным мозгом в легкие после наружного массажа сердца происходит редко, при этом отсутствуют явные свидетельства ее влияния на смертельный исход. Повреждение ткани легких встречается редко, но пневмоторакс может возникнуть при переломе ребер. Серьезные повреждения миокарда после компрессии наблюдаются редко, за исключением повреждения ранее существующей аневризмы желудочка. Опасность этих осложнений не является основанием для отказа от проведения СЛР.

Дефибрилляция

Наиболее частым нарушением ритма при остановке кровообращения является фибрилляция желудочков (ФЖ); необходимо как можно раньше произвести кардиоверсию. Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса лечится так же, как и ФЖ.

Ранняя кардиоверсия постоянным током более эффективна, чем антиаритмические средства, хотя ее эффективность снижается на 10% с каждой минутой ФЖ (или ЖТПБ). Автоматизированные внешние дефибрилляторы (АВД) позволяют спасателям с минимальной подготовкой корректировать ЖТ или ФЖ. Применение АВД службами первого реагирования (полиция, пожарные) и постоянное наличие в общественных зонах увеличивает вероятность реанимации.

Контактные электроды дефибриллятора или накладки располагают между ключицей и 2-м межреберным промежутком правой стороны грудины и на верхушке сердца в 5-м или 6-м межреберье (по средней подмышечной линии). При наложении обычных электродов используют электропроводную пасту; проводящий гель уже встроен в электроды. Сейчас рекомендуют кардиоверсию 1 раз (ранее рекомендовалось 3 раза), после чего возобновляют компрессию грудной клетки. Энергия инициального разряда для двухфазных дефибрилляторов составляет 120–200 Дж (2 Дж/кг для детей); для монофазных энергию инициального разряда выставляют на 360 Дж. Сердечный ритм оценивают не сразу, а спустя 2 минуты после компрессии. Каждый последовательный разряд производят энергией той же либо большей мощности (максимум 360 Дж у взрослых и 10 Дж/кг у детей). При сохраняющейся ФЖ или ЖТ продолжают компрессию грудной клетки, вентиляцию, при необходимости – медикаментозную терапию.

Мониторинг и внутривенный доступ

Налаживается электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг для определения сердечного ритма. Можно обеспечить внутривенный доступ; наличие 2 систем для внутривенного введения снижает вероятность потери сосудистого доступа во время сердечно-легочной реанимации. Предпочтительно обеспечить периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра на предплечье. При невозможности обеспечить периферический доступ у взрослых и детей прибегают к установке катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену (см. Манипуляции) при условии, что это можно выполнить без прерывания массажа (часто сложно). Предпочтительны внутрикостный и бедренный доступы (см. Внутрикостная инфузия), особенно у детей. Альтернативой может быть установка бедренного венозного катетера (см. Манипуляции), который проводят в центральную вену, эта процедура не требует прерывания СЛР и реже приводит к летальным осложнениям, но ее успешность уменьшается при невозможности пальпации пульса на бедренной артерии.

Вид, объем инфузионного раствора или другого препарата зависят от клинической ситуации. Обычно используют медленную внутривенно инфузию 0,9%-ного раствора NaCl; переливание жидкостей в больших объемах (кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови) рекомендуется при гиповолемии (см. Внутривенная реанимация).

Особые обстоятельства

В случае удара током спасателям необходимо убедиться в том, что пациент не контактирует с источником электричества, чтобы избежать собственного удара током. С помощью неметаллического заземляющего инструмента захвата или прута пациента перемещают в безопасное место, чтобы начать СЛР.

При утоплении,искусственное дыхание можно начать на мелководье, в то время как для эффективного массажа сердца необходимо положить человека горизонтально на твердую поверхность, например, на доску для серфинга или пристань.

Если остановка кровообращения произошла после травмы, сначала необходимо открыть дыхательные пути и после их очистки провести короткую внешнюю вентиляцию, поскольку обструкция дыхательных путей является наиболее вероятной устраняемой причиной остановки. Движения в шейном отделе позвоночника должны быть минимальными, рекомендуется выдвинуть челюсть, не запрокидывая головы и не поднимая подбородок. Другие несмертельные причины травматической остановки сердца включают тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс; в таких случаях следует немедленно произвести декомпрессию иглой. Однако для большинства пациентов с травматической остановкой сердца характерны тяжелая форма гиповолемии из-за потери крови (в этом случае массаж сердца может быть неэффективным) или несовместимых с жизнью черепно-мозговых травм.

Лекарственные средства для специализированной кардиологической помощи

Ни одно лекарство или комбинация лекарств не улучшило госпитальную выживаемость пациентов с остановкой сердца, несмотря на их широкое и ставшее традиционным применение. Некоторые препараты возможно повышают вероятность восстановления спонтанной циркуляции (ROSC) поэтому их целесообразно применять (дозировка, в т. ч. для детей, см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации). Продолжаются исследования лекарственной терапии при шоке и остановке сердца.

Таблица
icon

Препараты, применяемые при реанимации*

Лекарственный препарат†

Дозы для взрослых

Дозы для детей

Примечания

Аденозин

6 мг первоначально, затем 12 мг × 2

0,1 мг/кг первоначально, затем 0,2 мг/кг × 2

Внутривенный болюс, затем вливание (максимальная разовая доза 12 мг).

Амиодарон

Для ФЖ/ЖТ без пульса: 300 мг внутривенно болюсно в течение 2 минут

Для ФЖ/ЖТ без пульса: 5 мг/кг внутривенно болюсно в течение 2 минут

Для перфузии ЖТ:

  • Нагрузочная доза: 150 мг внутривенно в течение 10 минут

  • Капельная инфузия: 1 мг/минуту × 6 часов, затем 0,5 мг/минуту × 24 часов

Для перфузии ЖТ: 5 мг/кг в течение 10 минут, можно повторить дважды до достижения максимальной дозы 15 мг/кг/день

Атропин

0,5-1 мг, повторять каждые 3-5 минут до получения эффекта или общей дозы 3 мг, минимальная доза 0,5 мг.

0,02 мг/кг, повторять каждые 3-5 минут при необходимости, минимальная доза 0,1 мг

Хлорид кальция

1 г

20 мг/кг

10% раствор содержит 100 мг/мл

Кальция глюцептат‡

0,66 г

Не используется

22% раствор содержит 220 мг/мл

Глюконат кальция

1 г

20 мг/кг

10% раствор содержит 100 мг/мл

Добутамин

2–5 мкг/кг/минуту - при необходимости увеличивается до 20 мкг/кг/мин

Так же, как и для взрослых

500 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 2000 мкг/мл.

Дофамин

2–5 мкг/кг/минуту (при необходимости увеличивается до 20 мкг/кг/мин)

Так же, как и для взрослых

400 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 1600 мкг/мл

Адреналин

Болюс: 1 мг

Инфузия: 2-10 мкг/минуту

Болюс: 0,01 мг/кг

Инфузия: 0,1-1,0 мкг/кг/минуту

Повторять каждые 3-5 минут при необходимости.

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Глюкоза

25 г в 50% растворе декстрозы

0,5-1 г/кг

Избегать высоких концентраций у младенцев и детей младшего возраста.

5% раствор декстрозы: 10–20 мл/кг.

10% раствор декстрозы: 5-10 мл/кг.

25% раствор декстрозы: 2-4 мл/кг.

Детям старшего возраста - в крупные вены.

Лидокаин

1–1,5 мг/кг; повторять каждые 5–10 минут до достижения максимальной дозы 3 мг/кг

Нагрузочная доза: 1 мг/кг

Инфузия: 20–50 мкг/кг/минута

Взрослым лидокаин можно рекомендовать после восстановления самостоятельного кровообращения при ФЖ/ЖТ (например, если предполагается, что ишемия миокарда спровоцировала ЖТ/ФЖ).

Для лечения детей лидокаин может использоваться вместо амиодарона при рефрактерной ФЖ/ЖТ

Магния сульфат

1-2 г

25-50 мг/кг до максимум 2 г

Через 2-5 минут.

Налоксон

2 мг интраназально или 0,4 мг в/м

0,1 мг/кг, если вес пациента < 20 кг или возраст < 5 лет

Повторять при необходимости.

Норадреналин

Инфузия: 2-16 мкг/минуту

Инфузия: начинать с 0,05-0,1 мкг/кг/минуту (максимальная доза – 2 мкг/кг/минуту)

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Фенилэфрин

Инфузия: 0,1-1,5 мкг/кг/минуту

Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту

10 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 40 мкг/мл

Прокаинамид

30 мг/минуту до достижения эффекта или максимум 17 мг/кг

Так же, как и для взрослых

Прокаинамид не рекомендуется при отсутствии пульса у детей.

Бикарбонат натрия

50 мЭкв

1 мЭкв/кг

Вливать медленно, только при адекватной вентиляции.

4,2% содержит 0,5 мЭкв/мл; 8,4% содержит 1 мЭкв/мл

*Показания и правила применения см. текст.

†Внутривенно или внутрикостно.

‡ Используется редко.

Д/В = декстроза в воде; ВСК= восстановление самостоятельного кровообращения; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия.

Пациенту с периферическим катетером после приема препарата струйно вводят раствор (быстрая инфузия у взрослых, 3–5 мл у детей раннего возраста), чтобы направить препарат в систему центрального кровообращения. У пациента без внутривенного или внутрикостного доступа налоксон, атропин и адреналин по показаниям можно подавать через эндотрахеальную трубку в дозе, превышающей внутривенную в 2–2,5 раза. Во время введения лекарственного средства через эндотрахеальную трубку надавливания следует временно прекратить.

Лекарственные препараты первого ряда

Основным препаратом первой линии, используемым при остановке сердца, является

  • Адреналин

Адреналин можно вводить внутривенно 1 мг каждые 3–5 минут. Он сочетает альфа- и бета-адренергические свойства. Его альфа-адренергическое действие увеличивает коронарное диастолическое давление и субэндокардиальную перфузию во время проведения массажа сердца. Адреналин также увеличивает вероятность успешной дефибрилляции. Однако beta-адренергическое действие может быть неблагоприятным, т. к. увеличивает потребность в кислороде (особенно миокарда) и вызывает вазодилатацию. Внутрисердечное введение адреналина не рекомендуется, поскольку требует прерывания компрессии и может вызвать осложнения в виде пневмоторакса, повреждения коронарных сосудов и тампонады сердца.

Амиодарон 300 мг назначается однократно, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина, затем вводят еще 1 дозу 150 мг. Амиодарон может быть эффективным, если после кардиоверсии возобновляются ФЖ или ЖТ; повторная сниженная доза вводится через 10 минут, затем препарат вводят в виде продолжительной инфузии. Убедительные доказательства того, что препарат увеличивает госпитальную выживаемость, отсутствуют.

Однократное введение вазопрессина в дозе 40 единиц, действующего в течение 40 минут, может быть альтернативой адреналину (только у взрослых). Тем не менее, он не эффективнее адреналина и поэтому больше не рекомендуется в Руководствах Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association's guidelines). Однако в маловероятном случае отсутствия адреналина во время СЛР, он может быть заменен вазопрессином.

Другие препараты

В зависимости от ситуации можно применять и другие препараты.

Атропина сульфат – ваголитический препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений и проводимость в атриовентрикулярном узле. Его применяют при выраженной брадиаритмии и высокой степени атриовентрикулярной блокады. Его не рекомендуют при асистолии.

Хлорид кальция рекомендуется пациентам с гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией и при передозировке блокаторами кальциевых каналов. Другим пациентам, у которых концентрация внутриклеточного кальция уже превышает норму, дополнительное введение кальция может нанести вред. Остановка сердца у пациентов на гемодиализе случается в результате или на фоне гиперкалиемии, поэтому им показано введение кальция, если нет возможности немедленно определить уровень калия. Кальций следует вводить осторожно, т. к. он усиливает токсичность препаратов наперстянки, что может стать причиной остановки сердца.

Лидокаин не рекомендуется для рутинного использования во время остановки сердца. Однако он может быть полезен в качестве альтернативы амиодарону при ФЖ или ЖТ, не реагирующих на дефибрилляцию, (у детей) или после восстановления самостоятельного кровообращения при ФЖ/ЖТ (у взрослых).

В рандомизированных клинических исследованиях не было доказано, что введение сульфата магния улучшает результаты лечения. Однако он может быть полезен пациентам с пируэтной тахикардией или с установленной или подозреваемой гипомагниемией (при алкоголизме, продолжительной диарее).

Прокаинамид является препаратом 2-й линии для лечения рефрактерной ФЖ или ЖТ. Тем не менее, не рекомендуется использовать прокаинамид для реанимации детей при остановке сердца с отсутствием пульса у детей.

Фенитоин может изредка использоваться для лечения ФЖ или ЖТ, но только в тех случаях, когда ФЖ или ЖТ развились вследствие интоксикации препаратами наперстянки и не поддаются лечению другими лекарственными средствами. Препарат в дозе 50-100 мг/минуту каждые 5 минут вводят до тех пор, пока не нормализуется ритм или пока суммарная доза не достигнет 20 мг/кг.

Бикарбонат натрия больше не применяется, за исключением случаев остановки сердца, вызванной гиперкалиемией, гипермагниемией или передозировкой трициклических антидепрессантов на фоне сложных желудочковых аритмий. У детей бикарбонат натрия назначают, если остановка сердца является продолжительной (> 10 минут), при условии хорошей вентиляции. При использовании бикарбоната натрия необходимо измерять рН артериальной крови до начала инфузии и после каждых 50 мЭкв (1–2 мЭкв/кг у детей).

Лечение нарушений ритма

ФЖ или ЖТ без пульса лечатся с применением однократной дефибрилляции, предпочтительно двухфазной, как можно скорее после этого определяются сердечные ритмы. Несмотря на некоторые лабораторные данные об обратном, не рекомендуется откладывать дефибрилляцию до окончания компрессии грудной клетки. Во время дефибрилляции компрессии грудной клетки следует прерывать как можно реже и не более, чем на 10 секунд. Рекомендуемый уровень энергии разряда для дефибрилляции может варьировать: для бифазного импульса – от 120 до 200 Дж и для монофазного – 360 Дж. Если такое лечение не дало результатов, то вводят 1 мг адреналина внутривенно и повторяют каждые 3–5 минут. Попытка дефибрилляции с таким же разрядом или с более высокой энергией проводится через 1 минуту после каждого введения препарата. Если ФЖ персистирует, назначают 300 мг амиодарона внутривенно. Если возобновляется ФЖ/ЖТ, вводят 150 мг амиодарона, с последующей 6-часовой инфузией в дозе 1 мг/минуту, затем 0,5 мг/минуту. Современные версии АВД укомплектованы педиатрическим кабелем для подачи энергии меньшего разряда детям. (Уровни энергии для детей, – см. Дефибрилляция; дозировки лекарств, см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации).

Монитор может показывать асистолию, если электрод непрочно подсоединен или отсоединен, поэтому необходимо проверить контакты электродов монитора и подтвердить ритм с помощью запасного электрода. Если подтверждена асистолия, пациенту назначают адреналин 1 мг в/в и повторяют каждые 3–5 минут. Дефибрилляция при доказанной асистолии недопустима (ФЖ может быть в норме), поскольку электрический разряд повреждает неперфузируемый миокард.

Электромеханическая диссоциация – это состояние, при котором прекращается циркуляция крови в организме при наличии удовлетворительных сердечных комплексов на ЭКГ. В этом случае необходимо внутривенно применить инфузию 500–1000 мл (20 мл/кг для детей) 0,9% раствора NaCI. Можно назначить адреналин в дозировке 0,5–1,0 мг и вводить повторно через 3–5 минут. Тампонада сердца вызывает электрическую диссоциацию, как правило, только у пациентов после торакотомии, при установленном экссудативном перикардите или тяжелой травме грудной клетки. В этом случае необходимо немедленно произвести перикардиоцентез или торактомию (см. рисунок Перикардиоцентез). Тампонада редко бывает скрытой причиной остановки сердца; при подозрении можно провести проверку с помощью УЗИ или, при отсутствии УЗИ, перикардиоцентеза.

Прекращение реанимационных мероприятий

СЛР проводится до тех пор, пока не восстановится спонтанное кровообращение, либо не констатируют смерть, или же один человек физически не сможет далее продолжать СЛР. Если предположительной причиной остановки сердца является гипотермия, СЛР следует проводить до тех пор, пока температура тела не поднимется до 34° С.

Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимается на клиническом уровне врачами-клиницистами с учетом продолжительности остановки сердца, возраста пациента и прогноза основного заболевания. Такое решение, как правило, принимается в том случае, если после проведения СЛР и интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе не удалось восстановить самостоятельное кровообращение. У интубированных пациентов уровень парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (ETCO2) <10 мм рт. ст. является плохим прогностическим признаком.

Постреанимационный уход

Восстановление спонтанного кровообращения – это лишь промежуточная цель реанимационных мероприятий. Конечной целью является поддержание до выписки из стационара хорошего состояния неврологических функций, что достигается лишь у меньшинства пациентов с восстановленным самостоятельным кровообращением. Для того, чтобы максимально увеличить вероятность благоприятного исхода, клиницисты должны обеспечить адекватную поддерживающую терапию (например, контроль артериального давления, температуры и сердечного ритма), а также лечение основной патологии, особенно острого коронарного синдрома.

Постреанимационные лабораторные исследования включают анализ газов артериальной крови (ГАК), общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови, включая электролиты, глюкозу, АМК (азот мочевины крови), креатинин и кардиомаркеры. (креатинкиназа обычно повышена, из-за травмы скелетных мышц во время СЛР; предпочтительным будет определение уровня тропонинов, которые с меньшей вероятностью подвергаются влиянию СЛР или дефибрилляции). РаO2 в артериальной крови должно удерживаться в пределах нормы (от 80 до 100 мм рт. ст.). Гематокрит следует поддерживать на уровне 30% (при подозрении на кардиологическую этиологию), концентрацию глюкозы – на уровне 140–180 мг/дл (7,7–9,9 ммоль/л); электролиты, особенно калий, должны находиться в пределах нормы.

Коронарография

По показаниям коронарную ангиографию нужно проводить немедленно (а не позднее во время стационарного курса), чтобы в случае необходимости чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) его можно было бы сделать как можно быстрее. Решение о проведении катетеризации сердца после реанимации в связи с остановкой сердца должно приниматься индивидуально, на основании результатов электрокардиограммы, заключения оперативного кардиолога и прогноза пациента. Однако рекомендации предлагают проведение экстренной ангиографии взрослым пациентам, у которых подозревается сердечная причина, и у которых имеется

  • Элевация сегмента ST (STEMI), или новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ

Некоторые исследователи выступают за широкое использование катетеризации сердца после восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК, ROSC), выполняя процедуру у большинства пациентов, за исключением случаев, когда этиология крайне маловероятно будет носить кардиальный характер (например, утопление) или при наличии противопоказаний (например, внутричерепное кровотечение).

Неврологическая поддержка

Только около 10% всех пациентов, выживших после остановки сердца, имеют хорошие показатели функций центральной нервной системы (показатель церебральной активности 1 или 2—см. таблицу Шкала категорий церебральных проявлений) при выписке из стационара. 1 балл по шкале CPC указывает на хорошую работу мозга (пациент находится в сознании, активен, способен работать, однако может иметь незначительный неврологический или психологический дефицит). 2 балла по шкале категории церебральной деятельности (CPC, Cerebral Performance Category score) указывает на умеренную работу мозга (пациент находится в сознании, способен выполнять элементарные действия по самообслуживанию и работать в простой обстановке). Гипоксическое поражение головного мозга – это результат ишемического воздействия и отека (смотрите патофизиология остановки сердца). Как поражение, так и восстановление можетт произойти в течение 48–72 часов после СЛР.

Таблица
icon

Шкала категорий церебральной деятельности (взрослые)*

Баллы

Категория

Описание

1

Норма (хорошая церебральная деятельность)

Пациент в сознательном, бдительном состоянии, способный работать и вести нормальную жизнь

Могут иметь место незначительные психологические или неврологические расстройства (например, легкая дисфазия, неинвалидизирующие гемипарезы, незначительные аномалии черепных нервов)

2

Средняя нетрудоспособность (нетрудоспособный, но независим от других людей)

Пребывание в сознании, с функциональной активностью мозга, достаточной для работы неполный рабочий день в защищенной среде или для самостоятельной повседневной деятельности (например, для одевания, совершения поездок на общественном транспорте, приготовления пищи)

Может наблюдаться гемиплегия, судороги, атаксия, дизартрия, дисфазия или же изменения со стороны долговременной памяти или психики

3

Тяжелая инвалидность (в сознании, но неработоспособный и зависимый от помощи других)

В сознании, но зависимый от других в ежедневной помощи (в учреждении или дома исключительно семейными усилиями). Имеет по меньшей мере ограниченные когнитивные функции

Эта категория включает в себя широкий спектр неврологических дисфункций – от амбулаторных пациентов без серьезных нарушений памяти или деменции, препятствующей самостоятельному существованию, до парализованных пациентов, которые могут общаться только при помощи глаз (как при «синдроме запертого человека»).

4

Бессознательное состояние (кома или вегетативный статус)

Бессознательное состояние, отсутствие восприятия окружающего, отсутствие распознавания. Отсутствие вербального или психологического взаимодействия с окружением

5

Смерть мозга

Соответствующие критериям смерти мозга или мертвые согласно традиционным критериям

*Для категории учитывается худшее проявление каждого критерия. Дана оценка только тех состояний, которые являются результатом неврологического нарушения. Оценки основаны на медицинских записях и словах лиц, оказывающих уход.

Контроль оксигенации и церебрального перфузионного давления (избегая гипотонии) может уменьшить церебральные осложнения. Как гипогликемия, так и гипергликемия могут повредить мозг после ишемической болезни и должны лечиться.

У взрослых целевое управление температурой (поддержание температуры тела от 32° до 36 °С) рекомендуется пациентам, которые не пришли в сознание после восстановления самостоятельного кровообращения (1, 2). Понижение температуры начинают, как только восстановилось самостоятельное кровообращение. Методы индуцирования и поддержания гипотермии бывают наружными или инвазивными. Наружные методы понижения температуры просты в применении: начиная от использования пакетов со льдом и заканчивая некоторыми коммерчески доступными устройствами для наружного охлаждения, которые, контактируя с охлаждаемой частью тела пациента, обеспечивают циркуляцию больших объемов холодной воды. Для внутреннего охлаждения назначают быстрое внутривенное введение охлажденных растворов (4°C). Этот метод позволяет снизить температуру тела, но его применение может вызывать трудности у пациентов, которым противопоказано введение больших объемов жидкости. Кроме того, имеются внешние теплообменные устройства, в которых циркулирует охлажденный физиологический раствор и подается во внутривенный теплообменный катетер при помощи системы замкнутого цикла. Охлажденный солевой раствор циркулирует между катетером и устройством, а не вводится в организм пациента. Другой инвазивный метод охлаждения заключается в применении экстракорпорального устройства, в котором кровь циркулирует и охлаждается снаружи, а затем возвращается в систему центрального кровообращения. Независимо от выбранного метода, целью является быстрое понижение центральной температуры тела пациента и поддержка ее в пределах 32°С–36°С. В настоящее время нет доказательств того, что какая-либо конкретная температура в этом диапазоне является предпочтительной, но необходимо избегать гипертермии.

Многочисленные фармакологические методы лечения, включая акцепторы свободных радикалов, антиоксиданты, ингибиторы глутамата и блокаторы кальциевых каналов имеют теоретическую ценность. Многие из них имели положительный результат на животных моделях, однако ни один не показал свою эффективность в исследованиях на людях.

Поддержка артериального давления

В настоящее время рекомендации по поддержанию среднего артериального давления (САД) составляют > 80 мм рт. ст. у людей старшей возрастной группы или > 60 мм.рт.ст. у молодых и ранее здоровых пациентов. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразным является поддержание систолического АД на 30 мм.рт.ст. ниже заданного уровня. САД лучше всего измерять с помощью внутриартериального катетера. Катетер Свана – Ганца практически больше не используется для мониторинга гемодинамики.

Поддержка АД включает

  • 0,9% солевой раствор внутривенно

  • Иногда: инотропные и вазопрессорные препараты

  • Редко - внутриаортальную балонную контрпульсацию

Пациентам с низкими САД и центральным венозным давлением необходимо внутривенное капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия с шагом повышения дозы 250 мл.

Хотя применение инотропных и вазопрессорных препаратов не доказало увеличения долгосрочной выживаемости, пожилым людям с умеренно низким САД (70–80 мм.рт.ст.) и нормальным или высоким центральным венозным давлением можно назначать инфузионную терапию инотропным препаратом (например, добутамин, начиная с доз 2–5 мкг/кг/минуту). Амринон или милринон являются альтернативами, которые используются редко (см. Таблицу Препараты для реанимации).

При отсутствии эффекта можно назначить допамин – препарат с инотропным и вазоконстрикторным действием. Альтернативой являются адреналин и периферические вазоконстрикторы норадреналин и фенилэфрин (см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации). При этом вазоактивные лекарства необходимо использовать в минимальных дозах для поддержания СрАД на минимально допустимом уровне, поскольку они могут увеличить сопротивление сосудов и уменьшить перфузию органов, особенно в зоне брыжейки. Они также увеличивают нагрузку на сердце в то время, когда его возможности снижаются из-за постреанимационной дисфункции миокарда.

Если САД сохраняется на уровне < 70 мм рт. ст. у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, следует рассмотреть необходимость проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Состояние пациентов с нормальным САД и высоким центральным венозным давлением можно улучшить либо с помощью инотропной терапии, либо снижением постнагрузки нитропруссидом или нитроглицерином.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация применяется при низком сердечном выбросе из-за сниженной насосной функции левого желудочка, рефрактерной к медикаментозному лечению. Баллонный катетер вводится через бедренную артерию, через кожу или путем артериотомии, ретроградно в грудную аорту, расположенную по периферии левой подключичной артерии. Баллон надувается во время каждой диастолы, улучшая коронарную перфузию, и сдувается во время систолы, уменьшая постнагрузку. Ценность данной методики заключается в том, что она позволяет выиграть время в тех случаях, когда причина сердечной недостаточности может быть устранена хирургическим методом или чрескожно (например, острый инфаркт миокарда на фоне коронарной обструкции, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки).

Лечение аритмии

Хотя фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) могут рецидивировать после реанимации, профилактические антиаритмические препараты не улучшают выживаемость и уже давно не используются в плановом порядке. Тем не менее пациенты, имеющие такие виды аритмий, могут лечиться прокаинамидом (см. Другие препараты) или амиодароном (см. Препараты первого ряда).

В постреанимационном периоде из-за роста уровня эндогенных и экзогенных бета-адренергических катехоламинов при остановке сердца и реанимации часто имеет место наджелудочковая тахикардия. Тахикардия требует лечения в том случае, если она выраженная, продолжительная и ассоциирована с гипотензией или признаками коронарной ишемии. Для этого назначают инфузии эсмолола внутривенно, начиная с дозы 50 мкг/кг/мин.

Пациенты с остановкой сердца в результате ФЖ или ЖТ без инфаркта миокарда являются кандидатами для использования имплантируемого кардиовертера – дефибриллятора (ИКД). Современный ИКД имплантируют так же, как кардиостимулятор, он снабжен внутрисердечными отведениями, иногда – подкожными электродами. Данное устройство распознает аритмию и проводит либо дефибрилляцию, либо навязывает заданный ритм.

Рекомендации по постреанимационному уходу

Дополнительная информация

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ