Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бородавки

(Verrucae vulgaris)

Авторы:

James G. H. Dinulos

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Бородавки – это часто встречающиеся доброкачественные новообразования кожи, вызванные вирусом папилломы человека. Они могут возникать на любом участке кожного покрова и могут иметь разное строение. Диагноз ставится при осмотре. Бородавки обычно самостоятельно регрессируют, но возможно проведение терапии деструктивными методами (например, путем иссечения, коагуляции, криодеструкции, деструкции жидким азотом) или с использованием наружных или инъекционных средств.

Бородавки имеются почти у всех; они поражают пациентов в любом возрасте, но чаще всего развиваются у детей и не характерны для пожилых людей.

Этиология

Бородавки вызывают вирусы папилломы человека (ВПЧ); существует более 100 подтипов ВПЧ (1). Травма и мацерация способствуют инициальной инокуляции в эпидермис. Затем инфекция может распространяться путем аутоинокуляции. По-видимому, на процесс распространения инфекции влияют местные факторы и состояние иммунной системы в целом; больные с иммуносупрессией (в особенности с ВИЧ или трансплантированной почкой) подвержены повышенному риску развития генерализованных высыпаний, трудно поддающихся терапии. Устойчивость к инфекции обеспечивает гуморальный иммунитет; структуры клеточного иммунитета обеспечивают элиминацию возникшей инфекции.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Haley CT,  Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062.

Клинические проявления

Бородавки называют по их внешнему виду и локализации; различные формы обусловлены различными типами ВПЧ (нетипичные клинические проявления приведены в {blank} Разновидности бородавок и другие поражения, вызванные ВПЧ). Большинство типов бородавок протекают бессимптомно. Однако некоторые бородавки болезненны, в частности расположенные на участках кожи, подверженных механическим нагрузкам (например, на подошве стопы), могут быть несколько болезненными.

Таблица
icon

Разновидности бородавок и другие поражения, вызванные ВПЧ

Клиническая форма

Тип папилломавируса человека

Описание

16, 55

Плоские, коричневые, бородавчатые папулы на слизистой вульвы и полового члена

Опухоль Бушке-Левенштейна

6

Большая опухоль, напоминающая цветную капусту, на поверхности аногенитальной области

Бородавка мясника (бородавка обвальщиков мяса)

7

Распространенный вид бородавок, как правило, представлен доброкачественными образованиями на руках людей, работающих с мясом

Могут иметь более выраженную форму цветной капусты, чем обычные бородавки

Обыкновенные бородавки

2, 4, 7, 75–77

Представляют собой светло-серые, желтые, коричневые или серо-черные узелки с четкими границами, шероховатой поверхностью, округлыми или неправильными очертаниями, достигающие в диаметре 2–10 мм

Бородавчатая эпидермодисплазия

3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36-39, 47, 49

Редкое заболевание, с наследственной предрасположенностью к распространенной ВПЧ-инфекции и раку кожи (например, плоскоклеточному раку), развивается у пациентов в возрасте 20 лет

Внешние генитальные бородавки

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89

Дискретно расположенные плоские или с широким основанием, гладкие или бархатистые папулы или шершавые выросты на ножке в перианальной, периректальной областях, на половых губах и половом члене.

Плоские (юношеские) бородавки

3, 10, 26–29, 41

Гладкие папулы с плоскими вершинами, желто-коричневые, розовые или телесного цвета

77

Считается высокодифференцированным плоскоклеточным раком кожи

Папилломы гортани

6, 11

Одно или множество папиломоподобных образований на поверхности гортани или других участков дыхательных путей

Оральная фокальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека)

13, 32

Множественные, бледные, с плоской вершиной, папулы по типу "булыжной мостовой" на слизистой полости рта

Оральные папилломы

2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57

Чаще всего безболезненное поражение любого участка полости рта

16 (преимущественно), 18

Может поражать язык, миндалины, мягкое небо или стенки глотки

Ладонные и подошвенные бородавки

1, 2, 4

Часто болезненны и могут вызывать дискомфорт при ходьбе и стоянии.

Бородавки у пациентов после трансплантации почки

75–77

Часто являются многочисленными и трудно поддаются лечению

*Касается женщин и женщин-партнеров инфицированных пациентов: необходимо регулярно проходить обследование для выявления рака шейки матки.

ВПЧ = папилломавирус человека.

Адаптированы из Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2):21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007.

Обыкновенные бородавки

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgaris) вызваны 1, 2, 4 и 7 типами ВПЧ, иногда у иммуносупрессивных пациенов – другими типами (например, 75-77) Они обычно протекают бессимптомно, но иногда вызывают умеренную боль при локализации на участках кожи, подверженных действию повышенных механических нагрузок (например, на подошве стопы). Обыкновенные бородавки представляют собой светло-серые, желтые, коричневые или серо-черные узелки с четкими границами, шероховатой поверхностью, округлыми или неправильными очертаниями, достигающие в диаметре 2–10 мм. Чаще всего они возникают на участках кожи, подверженных травматизации (например, на пальцах, локтях, коленях, лице), но могут распространяться на любые участки кожного покрова. Варианты с нетипичной морфологией (например, на ножке или по типу цветной капусты) чаще всего возникают на коже головы и шеи, в особенности на коже волосистой части головы и в области бороды.

Нитевидные бородавки

Эти бородавки имеют длинные тонкие разрастания по типу папоротника, обычно расположенные на коже век, лица, шеи или губ. Обычно они протекают бессимптомно. Этот морфологический вариант бородавок носит доброкачественный характер и легко поддается терапии.

Плоские бородавки

Плоские бородавки, вызванные 3 и 10 а иногда 26-29 и 41 типами ВПЧ, представлены папулами с гладкой плоской поверхностью, желтовато-коричневого, розового или красного цвета, часто локализующимися на коже лица и вдоль царапин; чаще развиваются у детей и подростков и распространяются путем аутоинокуляции. В целом они не сопровождаются симптомами, но трудно поддаются терапии.

Ладонные бородавки и подошвенные бородавки

Эти бородавки, вызванные 1, 2 и 4 типами ВПЧ, возникают на коже ладоней и подошв; они становятся плоскими под действием давления и окружены ороговевшим эпителием. Они часто болезненны и могут вызывать дискомфорт при ходьбе и стоянии. Их можно отличить от мозолей и кожного рога по образованию точечных геморрагий при срезании поверхностного слоя.

Мозаичные бородавки

Мозаичные бородавки – это бляшки, сформировавшиеся при слиянии множества маленьких близко расположенных подошвенных бородавок. Как и другие подошвенные бородавки, часто сопровождаются болезненностью.

Околоногтевые бородавки

Эти бородавки имеют вид утолщения кожи вокруг ногтевой пластины с трещинами на поверхности, напоминающего цветную капусту. Они обычно бессимптомны, но при росте бородавок трещины могут вызывать болезненность. Часто утрачивается кутикула и формируется склонность к паронихиям. Околоногтевые бородавки чаще развиваются у больных с привычкой грызть ногти или по роду деятельности часто работающих руками в воде, например у посудомоек и буфетчиков.

Генитальные бородавки

Генитальные бородавки возникают в виде дискретно расположенных плоских или с широким основанием, гладких или бархатистых папул или шершавых выростов на ножке в перианальной, периректальной областях, на половых губах и половом члене. Инфицирование типами ВПЧ высокого риска (в особенности 16 и 18 типами, но также типами 31, 33, 35 и 39) является основной причиной развития рака шейки матки. Эти бородавки обычно протекают бессимптомно. Периректальные бородавки часто сопровождаются зудом.

Примеры генитальных бородавок

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Редко требуется биопсия

Диагностируют бородавки на основании клинической картины; биопсия требуется редко. Ключевым признаком бородавок является отсутствие кожного рисунка на поверхности и наличие черных точек (тромбированные капилляры) или кровоточивость при срезании.

Здравый смысл и предостережения

  • При необходимости с целью подтверждения диагноза срезается поверхность бородавки для выявления тромбированных капилляров в виде черных точек.

Дифференциальный диагноз бородавок следует проводить с такими заболеваниями:

  • кожным рогом: кожный рисунок может отсутствовать, но при срезании гиперкератотических масс не выявляются тромбированные капилляры;

  • красным плоским лишаем: может имитировать плоские бородавки, но может сопровождаться сетчатыми высыпаниями на слизистой оболочке полости рта и сеткой Уикема, а также может симметрично локализоваться;

  • себорейным кератозом: может иметь вид приклеенного к коже образования, может быть пигментным и иметь роговые кисты, заполненные кератином;

  • старческой фибромой (акрохордон): может располагаться на ножке и иметь более гладкую поверхность и красный цвет в отличие от бородавок;

  • плоскоклеточным раком: может изъязвляться, персистировать и характеризоваться неравномерным ростом

В некоторых медицинских центрах доступно типирование ДНК этого вируса, но в целом это не требуется.

Прогноз

Многие бородавки спонтанно регрессируют (в особенности обыкновенные бородавки); остальные сохраняются в течение многих лет и рецидивируют в том же или в новых местах, даже при проведении терапии. По-видимому, факторы, влияющие на развитие рецидива, связаны с общим иммунным статусом пациента, а также с локальными факторами. У больных, подверженных локальным травмам (например, атлетов, механиков, мясников), может развиваться резистентная и рецидивирующая ВПЧ-инфекция. ВПЧ-инфекция половых органов может приводить к малигнизации, но озлокачествление редко наблюдается при бородавках кожи, вызванных ВПЧ, за исключением случаев заболевания у больных с иммуносупрессией.

Лечение

  • Наружные раздражающие вещества (например, салициловая кислота, кантаридин, подофиллотоксин - последние два не зарегистрированы в РФ)

  • Деструктивные методы (например, криодеструкция, электрокоагуляция, кюретаж, иссечение, лазерная коагуляция)

Не существует надежных показаний к проведению лечения бородавок. Назначение терапии может быть показано при косметически неприемлемых бородавках, при локализации, влияющей на функции органов, или болезненных бородавках. Больных следует мотивировать на соблюдение режима лечения, который может потребовать длительного времени и оказаться неэффективным. Методы терапии менее эффективны при нарушении функции иммунной системы.

Механизм действия многих раздражающих веществ заключается в инициации иммунной реакции на ВПЧ. К таким раздражающим веществам относятся салициловая кислота (СК), трихлоруксусная кислота (не зарегистрирована в РФ), 5-фторурацил, подофиллотоксин (не зарегистрирован в РФ), третиноин и кантаридин (не зарегистрирован в РФ).

Крем имиквимода 5% (не зарегистрирован в РФ) для наружного применения вызывает локальную продукцию противовирусных цитокинов клетками кожи. Для лечения бородавок использовались наружное нанесение цидофовира и контактную иммунотерапию (например, дибутиловый эфир скваровой кислоты и аллерген Candida). Бородавки можно сначала вымачивать в горячей воде при температуре 45 °С в течение 30 минут ≥ 3 раза/неделю. После вымачивания кожа становится более проницаемой для местнодействующих препаратов.

Препараты для перорального приема включают циметидин (который имеет сомнительную эффективность), изотретиноин и препараты цинка. Можно также использовать в/в цидофовир. В большинстве случаев следует комбинировать методы терапии для увеличения вероятности успеха. Прямое противовирусное действие может быть достигнуто при внутриочаговом введении блеомицина и интерферона альфа-2b, но эти методы лечения используются только при наиболее резистентных бородавках.

Эти препараты можно использовать в комбинации с деструктивными методами лечения (например, криодеструкцией, электрокоагуляцией, кюретажем, иссечением, лазерной коагуляцией), поскольку даже если бородавку физически удалить деструктивным методом, вирус может сохраняться в тканях и вызывать рецидив.

Для лечения аногенитальных бородавок см. также лечение папилломавирусной инфекции у человека (treatment of human papillomavirus infection).

Обыкновенные бородавки

У больных с иммуносупрессией обыкновенные бородавки обычно регрессируют в течение 2–4 лет, но некоторые сохраняются в течение многих лет. Можно использовать ряд вариантов терапии. К деструктивным методам относятся электрокоагуляция, криодеструкция жидким азотом и лазерная коагуляция. Также часто используются препараты салициловой кислоты (СК).

Выбор метода лечения зависит от локализации и степени тяжести высыпаний.

Наиболее распространенным препаратом местного применения является салициловая кислота. СК доступна в жидкой форме, в форме пластыря или импрегнированной пленки. Например, 17% жидкую СК можно использовать на коже пальцев, а 40% пластырь с СК можно применять на кожу стоп. Больные наносят СК на бородавки на ночь и оставляют на 8–48 часов в зависимости от локализации.

Кантаридин можно использовать в виде монотерапии или в виде комбинации (1%) с СК (30%) или подофиллотоксином (5%) в коллоидной основе (не зарегистрированы в РФ). Кантаридин при нанесении в чистом виде смывается водой с мылом через 6 часов; кантаридин с СК или подофиллотоксином смывается через 2 часов (не зарегистрированы в РФ). Чем дольше эти вещества находятся в контакте с кожей, тем интенсивнее ответная реакция с образованием пузырей.

Криодеструкция – болезненная, но очень эффективная процедура. Электродиссекция с кюретажем, лазерной коагуляцией и комбинация этих методов эффективна и показана при изолированных высыпаниях, но может приводить к образованию рубца. Примерно у 35% больных в течение 1 года развиваются рецидивы или появляются новые бородавки, поэтому методы лечения, вызывающие образование рубцов, следует применять как можно реже, чтобы избежать образования множественных рубцов. По возможности эти методы следует использовать в косметически незначимых областях и при резистентных бородавках.

Нитевидные бородавки

Лечение нитевидных бородавок проводят удалением скальпелем, ножницами, кюреткой или жидким азотом. Жидкий азот следует наносить таким образом, чтобы побелел ободок здоровой кожи вокруг бородавки шириной до 2 мм. Повреждение кожи формируется при оттаивании, которое обычно занимает 10–20 секунд. Через 24–48 часов после проведения процедуры с применением жидкого азота могут возникнуть пузыри. Следует соблюдать осторожность при лечении бородавок в косметически значимых областях, например на коже лица и шеи, поскольку после терапии жидким азотом часто развиваются гипопигментация или гиперпигментация. У больных с темной кожей может развиться перманентная депигментация.

Плоские бородавки

Лечение плоских бородавок затруднено, и, в отличие от обыкновенных, они более стойкие, резистентны к терапии, а локализация в косметически значимых зонах делает использование наиболее эффективных (деструктивных) методов наименее желательным. Обычно терапией первой линии является ежедневное применение третиноина (крем с ретиноевой кислотой 0,05% - в РФ не зарегистрирован). Если отшелушивание недостаточно для удаления бородавки, можно после нанесения препарата третиноина последовательно применять другое раздражающее вещество (например, 5% бензоила пероксид) или 5% крем с салициловой кислотой. Крем имиквимода 5% (в РФ не зарегистрирован) можно использовать в виде монотерапии или в комбинации с наружными препаратами или деструктивными методами. Также можно наружно использовать 5-фторурацил (1% или 5%-ный крем).

Подошвенные бородавки

Лечение подошвенных бородавок заключается в применении 40% пластыря СК, накладываемого на несколько дней для активного размягчения. Затем омертвевшие размягчившиеся ткани бородавки удаляют с последующей деструкцией путем заморозки или с применением едких веществ (например, 30–70% трихлоруксусной кислоты - в РФ не зарегистрирована). Часто эффективны деструктивные методы лечения (например, CO2-лазер, импульсный лазер на красителе, различные кислоты).

Околоногтевые бородавки

Комбинированная терапия с применением жидкого азота и крема имиквимода 5% (в РФ не зарегистрирован), третиноина или СК эффективна и обычно более безопасна по сравнению с применением только жидкого азота или коагуляции. Жидкий азот и прижигание для лечения околоногтевых и боковых бородавок на пальцах следует использовать осторожно, так как чрезмерно агрессивная обработка может привести к постоянной деформации ногтей и, в редких случаях, к повреждению нервов.

Здравый смысл и предостережения

  • Следует соблюдать осторожность при лечении околоногтевых бородавок и бородавок на боковой поверхности пальцев, потому что агрессивный жидкий азот и прижигание могут привести к необратимой деформации ногтей, а изредка - к повреждению нерва.

Резистентные бородавки

Для лечения резистентных бородавок доступны несколько методов, ценность и риски применения которых в долгосрочной перспективе полностью не ясны. Внутриочаговое введение небольших количеств 0,1% раствора блеомицина в физиологическом растворе часто позволяет излечить упорные подошвенные и околоногтевые бородавки. Однако, в месте введения препарата в палец может развиться синдром Рейно или повреждение сосудов, особенно при введении препарата в основание пальца, поэтому метод лечения следует применять осторожно. Инъекции интерферона, в особенности интерферона альфа, внутрь очагов поражения (3 раза/неделю в течение 3–5 недель) или внутримышечно приводили к регрессу резистентных бородавок на коже и гениталиях. Распространенные бородавки иногда могут исчезнуть при приеме изотретиноина или ацитретина внутрь. Сообщалось, что использование вакцины против ВПЧ было успешным для лечения устойчивых бородавок у детей, но эффективность данного метода не доказана (1).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Abeck D, Fölster-Holst R: Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015. doi: 10.2340/00015555-2111.

Профилактика

Вакцины против ВПЧ защищают от двух типов ВПЧ, которые вызывают появление бородавок и рак.

Основные положения

  • Кожные бородавки вызывают вирусы папилломы человека; образования встречаются очень часто и имеют различные формы.

  • Распространение обычно происходит путем аутоинокуляции и усугубляется травмой и мацерацией.

  • Большинство бородавок протекают без субъективных ощущений, но возможна легкая болезненность при надавливании.

  • Большинство бородавок спонтанно регрессируют, в частности обыкновенные бородавки.

  • При наличии показаний терапия обычно включает применение наружных раздражающих веществ (например, салициловую кислоту, кантаридин, подофиллотоксин - последние два не зарегистрированы в РФ) и/или деструктивные методы (например, криодеструкцию, электрокоагуляцию, кюретаж, иссечение, лазерную коагуляцию).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ