Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders)

Авторы:

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания фев 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке мегакариоцитов, которые в свою очередь начинают выделять из своей цитоплазмы тромбоциты. Тромбопоэтин вырабатывается в печени с постоянной скоростью, и его уровень циркуляции определяется скоростью вывода из русла циркулирующих тромбоцитов, и, возможно, мегакариоцитами костного мозга. Тромбоциты циркулируют от 7 до 10 дней. Около одной трети всегда временно удерживаются в селезенке.

Количество тромбоцитов, как правило, от 140 000 до 440 000/мкл. Однако количество может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, понижаться во время беременности (гестационная тромбоцитопения) и увеличиваться при действии воспалительных цитокинов (вторичный, или реактивный тромбоцитоз). Тромбоциты в конце концов разрушаются в процессе апоптоза, процесса независимого от селезенки.

Тромбоцитарные заболевания включают:

Любое из этих условий, даже те, при которых тромбоциты увеличиваются, может вызвать неправильное строение гемостатической пробки и кровотечение.

Риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов и тромбоцитарной функции (см. таблицу Количество тромбоцитов и риск кровотечения). Когда тромбоцитарная функция понижена (например, как результат уремии или употребления аспирина), риск кровотечения возрастает.

Таблица
icon

Количество тромбоцитов и риск кровотечения

Количество тромбоцитов

Риск кровотечения*

≥ 50 000/мкл

Минимальный

20 000-50 000/мкл

Незначительное кровотечение после травмы

< 20 000/мкл

Спонтанное кровотечение

< 5000/мкл

Серьёзные, возможно,угрожающие жизни спонтанное кровотечение

*Снижение функции тромбоцитов (например, вследствие уремии или использования аспирина) увеличивает риск кровотечений для каждого диапазона количества тромбоцитов.

Этиология

Тромбоцитемия и тромбоцитоз

Эссенциальная тромбоцитемия является миелопрофилеративным новообразованием (ранее миелопрофилеративным заболеванием), в основе которого лежит избыточное образование тромбоцитов вследствие клональной аномалии гемопоэтических стволовых клеток. Не существует корреляции между количеством тромбоцитов и риском тромбообразования, но у некоторых пациентов с экстремальным тромбоцитозом (т.е. > 1 000 000/мкл) развивается кровотечение в связи с потерей высокомолекулярного мультимера фактора фон Виллебранда.

Реактивный тромбоцитоз представляет собой сверхпроизводство тромбоцитов вследствие какого-либо другого заболевания. Есть много причин, включающих острую инфекцию, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, саркоидоз), дефицит железа и тот или иной рак. Реактивный тромбоцитоз обычно не связан с повышенным риском развития тромбоза или кровотечения.

Тромбоцитопения

Причины тромбоцитопении можно классифицировать по механизму действия (см. таблицу Классификация тромбоцитопений [Classification of Thrombocythemia]):

  • Снижение образования тромбоцитов

  • Увеличение селезеночной секвестрации тромбоцитов с нормальной продолжительностью существования тромбоцитов

  • Повышенная деструкция или потребление тромбоцитов (как иммунологические, так и неиммунологические причины)

  • Снижение количества тромбоцитов

Таблица
icon

Классификация тромбоцитопений

Причина

Условия

Уменьшение или отсутствие мегакариоцитов в костном мозге

Миелосупрессивные препараты (например, гидроксимочевина, интерферон альфа-2b, химиотерапевтические препараты)

Сниженная выработка тромбоцитов, несмотря на присутствие мегакариоцитов в костном мозге

Алкоголь-индуцированная тромбоцитопения

Использование Бортезомиба

Миелодиспластические синдромы (у некоторых пациентов)

Удержание тромбоцитов в увеличеной селезенке

Цирроз с застойнойспленомегалией

Миелофиброз с миелоидной метаплазией

Иммунологическое разрушение

Заболевания соединительной ткани

ВИЧ-ассоциированнаятромбоцитопения

Лимфопролиферативные заболевания

Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных

Посттрансфузионная пурпура

Саркоидоз

Неиммунологическое разрушение

Некоторые системные инфекции (например, гепатит, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция или лихорадка денге)

Разбавление

Массовая заместительное илиобменное переливание крови эритроцитов (при большинствепереливанийэритроцитов используются хранимые эритроциты, которыене содержат большогочисла жизнеспособных тромбоцитов)

Большое количество лекарств может вызывать тромбоцитопению, вызывая иммунологические разрушения.

Среди наиболее распространенных причин тромбоцитопении можно выделить следующие:

  • Лекарства, вызывающие иммунно-опосредованной деструкцию тромбоцитов (обычно гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, редко хинин [тромбоцитопеническая пурпура])

  • Лекарства, которые вызывают дозозависимую супрессию костного мозга (например, химиотерапевтические средства, етанол)

  • Системную инфекцию

  • Иммунные нарушения (например, иммунная тромбоцитопения [ИТП])

Тромбоцитарная дисфункция

Тромбоцитарная дисфункция может быть связана с тромбоцитарным дефектом или с внешними факторами, которые влияют на нормальный уровень тромбоцитов. Дисфункция может быть наследственной и приобретенной. Наследственные заболевания тромбоцитарной функции включают в себя болезнь Виллибранда, наиболее распространенную наследственную геморрагическую болезнь, и наследственные внутренние тромбоцитарные дефекты, которые являются менее распространенными. Приобретенные нарушения функций тромбоцитов обычно вызываются заболеваниями (например, почечной недостаточностью), а также аспирином и другими лекарственными препаратами.

Клинические проявления

Следствием повреждения тромбоцитов является типичная картина кровотечения

  • Множественные кровоизлияния на коже (наиболее проявляется на нижней части ног)

  • Разрозненные мелкие кровоподтеки в местах небольших ушибов

  • Кровотечения из слизистых (ротоглотки, носовой, гастроэнтерологии, мочеполовой)

  • Чрезмерное кровотечение после хирургического вмешательства

Манифестация тромбоцитарных заболеваний

Выраженное кишечное кровотечение и кровотечение в ЦНС могут быть опасны для жизни. Однако, кровотечение в ткани (например, глубокие висцеральные гематомы или гемартрозы) редко встречается при тромбоцитопении, вместо этого у пациентов обычно наблюдается немедленно возникающее после травмы поверхностное кровотечение. Крово­течение в тканях (обычно появляющееся в период до дня после травмы) предполагает нарушения коагуляции крови (например, гемофилия).

Диагностика

  • Клинические проявления кровоизлияний и кровотечений из слизистых

  • Общий анализ крови (ОАК) с тромбоцитами, исследование свертываемости, мазок периферической крови

  • Иногда аспирация костного мозга

  • Иногда исследование антигена и активности Виллебранда

Тромбоцитарные нарушения наблюдаются у пациентов с кровоизлияниями и кровотечениями слизистой. Необходимо назначить общий анализ крови с количеством тромбоцитов, исследование свертываемости крови и мазка периферической крови. Гипертромбоцитоз и тромбоцитопения диагностируются на основании определения количества тромбоцитов; исследования свертываемости крови нормальны, пока нет одновременной коагулопатии. У больных с нормальным клиническим анализом крови, количеством тромбоцитов, МНО и АЧТВ подозревают дисфункцию тромбоцитов.

Здравый смысл и предостережения

  • Необходимо заподозрить дисфункцию тромбоцитов или стенок сосудов у больных с петехией и/или геморрагией, но с нормальным количеством тромбоцитов и результатами коагулограммы.

Тромбоцитопения

Исследование мазка периферической крови важно у пациентов с тромбоцитопенией, так как подсчет тромбоцитов автоматическим анализатором может показать псевдотромбоцитопению за счет слипания тромбоцитов, вызванного взаимодействием с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТК), присутствующей в некоторых пробирках для забора крови. Кроме того, можно увидеть шизоциты, которые могут свидетельствовать о тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) или диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдром — см. таблицу Результаты анализа периферической крови при тромбоцитопении).

Аспирация костного мозга необходима, если мазок показывает нарушения, отличные от тромбоцитопении, такие как ядросодержащие эритроциты или аномальные, или незрелые лейкоциты. Аспирация костного мозга дает возможность оценить количество и образование мегакариоцитов и является определяющим тестом для многих заболеваний, затрагивающих костный мозг. Если костный мозг является нормальным, но селезенка увеличена, вероятной причиной тромбоцитопении является увеличенное удерживание в селезенке. Если костный мозг нормальный и селезенка не увеличена, то вероятной причиной является избыточное разрушение тромбоцитов.

Тем не менее нормальное число и образование мегакариоцитов не всегда означает нормальное производство тромбоцитов. Например, у пациентов с иммунной тромбоцитопенией (ИТП) может наблюдаться пониженное образование тромбоцитов, при нормальном образовании и увеличенном количестве мегакариоцитов. В действительности пациентам, которые обращаются с характерными чертами иммунной тромбоцитопении, редко необходимо исследование костного мозга.

У пациентов с тромбоцитопенией определение незрелой фракции тромбоцитов в периферической крови иногда является полезным показателем, поскольку его значение повышается, когда костный мозг продуцирует тромбоциты, и не увеличивается при уменьшении продукции тромбоцитов в костном мозге, аналогично количеству ретикулоцитов при анемии.

Измерение тромбоцитарных фрагментов обычно не является клинически необходимым. Для выявления ВИЧ используют тесты на ВИЧ.

Таблица
icon

Результаты анализа периферической крови при тромбоцитопении

Нормальные эритроциты и лейкоциты

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения

Тромбоцитопения, связанная с ВИЧ

Посттрансфузионная пурпура

Фрагментация эритроцитов (шизоциты)

Метастатический рак

Аномалии лейкоцитов

Гиперсегментированные полиморфноядерные лейкоциты при мегалобластических анемиях

Незрелые клетки или увеличенные зрелые лимфоциты при лейкемии

Заметное снижениегранулоцитов при апластической анемии

Часто гигантские тромбоциты (достигающие размеров эритроцитов)

Синдром Бернарда-Сулье

Заболевания, связанные с миозином, тяжелой цепью 9, немышечным геном (MYH9)

Другие врожденные тромбоцитопении

Аномалии эритроцитов, ядросодержащие эритроцитыи незрелые гранулоциты

Миелодисплазия

Агрегация тромбоцитов

Псевдотромбоцитопения

Подозреваемая дисфункция тромбоцитов

Необходимо подозревать тромбоцитарную дисфункцию, вызванную применением препаратов, если симптомы появились после начала применения лекарств, которые могут потенциально спровоцировать заболевание (например, клопидогрель, тикагрелор). Дисфункция тромбоцитов, вызваннаялекарственными средствами, может быть тяжелой, носпециализированные анализы необходимы редко.

Наследственную причину можно заподозрить, если всю жизнь пациент страдает от синяков, длительной, обильной менструации, кровотечений после удаления зуба, хирургических вмешательств, родов, или обрезания. В случае подозрения наследственных причин, выполняют плановоеисследование на антиген фактора Виллебранда (ФВ) и активность ФВ.

У пациентов с подозреваемыми наследственными нарушениями анализы на агрегацию тромбоцитов могут установить дефект в том, как тромбоциты отвечают на различные агонисты тромбоцитов ( аденозиндифосфат [АДФ], коллаген, тромбин) и, таким образом, выявить тип дефекта тромбоцитов.

Тромбоцитарная дисфункция, вызванная системными нарушениями, как правило, имеет легкую форму и не имеет большого клинического значения. У этих пациентов, системное нарушения является клинической проблемой, и гематологические тесты не нужны.

Лечение

  • Остановка приема препаратов, которые нарушают функцию тромбоцитов

  • Ограничить переливания тромбоцитов

  • Изредка назначают антифибринолитические препараты

Пациентам с тромбоцитопенией или дисфункцией тромбоцитов нельзя принимать препараты, провоцирующие данные заболевания, особенно аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Пациентам, которые уже употребляют данные препараты, необходимо найти им замену или прекратить вообще употреблять их.

Пациентам могут потребоваться переливания тромбоцитов, но переливание производится только в очень небольшом количестве случаев. Профилактические переливания тромбоцитов следует использовать умеренно, т.к. при частом применении они могут потерять свою эффективность в связи с развитием аллоантител.

При дисфункции тромбоцитов или тромбоцитопении, вызванной снижением их производства, переливания или антифибринолитические препараты (например, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота) резервируются для пациентов с

  • Активное кровотечение

  • Тяжелая тромбоцитопения (например, количество тромбоцитов < 10 000/мкл)

  • Необходимость инвазивной процедуры

При тромбоцитопении, вызванной разрушениями тромбоцитов, переливания необходимы при опасных для жизни кровотечениях или кровотечениях ЦНС.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Биопсия костного мозга
Видео
Биопсия костного мозга
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
Видео
Обзор АДФ-рецепторов (Overview of ADP Receptor)
АДФ-рецепторы представляют собой интегральные белки, встроенные в мембрану тромбоцитов. Связывание АДФ вызывает конформационное изменение рецептора...

Последнее

НАВЕРХ