Гормональные методы контрацепции

Перед началом приема оральных контрацептивов женщине следует посетить врача. Врач составляет медицинский, социальный и семейный анамнез женщины, чтобы определить, есть ли у нее проблемы со здоровьем, которые могут быть несовместимыми с этими контрацептивами. Измеряется артериальное давление. Если беременность возможна, проводится анализ на беременность. Пероральные контрацептивы не следует назначать, если артериальное давление не соответствует норме, а анализ мочи на беременность (при необходимости) отрицательный. Также врачом часто проводится медицинский осмотр, хотя в этом обследовании нет необходимости до того, как женщина начнет принимать оральные контрацептивы. Через три месяца после начала приема оральных контрацептивов женщине следует пройти еще одно обследование, чтобы проверить, не изменилось ли артериальное давление. Если изменений нет, то далее она обследуется один раз в год. Оральные контрацептивы можно назначать сразу на 13 месяцев. Врачи могут порекомендовать визит последующего наблюдения через 3 месяца, чтобы обсудить возможные побочные эффекты и повторно проверить артериальное давление.

Женщины могут начинать прием оральных контрацептивов в любое время месяца. Тем не менее, если женщина начинает их принимать более чем через 5 дней после первого дня менструации, она должна использовать резервный метод контрацепции в течение последующих 7 дней в дополнение к приему орального контрацептива.

Сроки, когда женщины могут начать принимать пероральные контрацептивы, содержащие эстроген в сочетании с прогестином, после беременности, варьируются:

• После выкидыша или аборта в 1-м триместре беременности: Можно начать сразу же

• После выкидыша, родов или аборта во 2-м триместре: Начинать в течение 1 недели, если у них нет других факторов риска образования сгустков крови (например, курения, диабета или повышенного артериального давления)

• После родов в сроке более 28 недель: Подождать более 21 дня после родов (подождать 42 дня, если у женщины есть факторы риска образования сгустков крови, включая кесарево сечение)

Женщины с факторами риска образования тромбов должны подождать, потому что в период беременности и в послеродовой период выше вероятность образования тромбов. Прием комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих эстроген в сочетании с прогестином, также повышает риск образования тромбов.

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестин, можно начать принимать сразу после рождения ребенка.

У большинства женщин, которые недавно родили, кормят исключительно грудью (кормление по требованию, включая ночное кормление, не сопровождающееся другим питанием) и у которых не начались менструации, беременность маловероятна в течение 6 месяцев после родов, даже если контрацепция не применяется. Тем не менее, если началось кормление из бутылочки или есть какие-либо перерывы в грудном вскармливании, рекомендуется начать использовать контрацепцию до 6 месяцев после родов.

Если у женщины ишемическая болезнь сердца или диабет или есть факторы риска их возникновения (например, наличие одного из этих заболеваний у близких родственников), то перед назначением контрацептива с эстрогеном и прогестином проводят анализ крови, чтобы определить уровни холестерина, других жиров (липидов) и сахара (глюкозы). Даже если эти уровни отклоняются от нормы, врачи могут назначить контрацептив с эстрогеном и прогестином с низким содержанием эстрогена. Однако они периодически делают анализы крови, чтобы следить за уровнем липидов и сахара у женщины. Женщины-диабетики обычно могут принимать пероральные контрацептивы, содержащие эстроегн и прогестин, если диабет не причинил вреда кровеносным сосудам и если они не страдают диабетом более 20 лет.

Если у женщины заболевание печени, врачи проводят анализы для оценки функционирования печени. Если результаты нормальные, оральные контрацептивы можно принимать.

Также перед началом приема оральных контрацептивов женщине следует поговорить с врачом о преимуществах и недостатках оральных контрацептивов в ее конкретном случае.

Главным преимуществом пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток) является надежная и длительная контрацепция, если таблетки принимаются согласно инструкции.

Кроме того, прием оральных контрацептивов уменьшает вероятность возникновения следующих явлений:

• Менструальные спазмы

• Предменструальное дисфорическое расстройство (тяжелая форма предменструального синдрома)

• Аномальное маточное кровотечение в связи с овуляторной дисфункцией (аномальное кровотечение, которое является следствием изменений гормонального контроля менструального цикла)

• Железодефицитная анемия

• Незлокачественные (доброкачественные) нарушения со стороны молочной железы

• Кисты яичников

• Инфекции маточных труб

• Рак матки (рак эндометрия)

• Рак яичников

Пероральные контрацептивы снижают риск развития рака матки на 60 % после как минимум 10 лет использования и рака яичников примерно на 50 % после приема в течение 5 лет и на 80 % после приема в течение 10 лет или более.

Пероральные контрацептивы, принимаемые в начале беременности, не вредят плоду. Однако женщине следует прекратить прием контрацептивов, как только она узнает о беременности. Пероральные контрацептивы не оказывают длительного эффекта на фертильность, хотя у женщины может не образовываться яйцеклетка (овуляция) в течение нескольких месяцев после прекращения приема лекарственных препаратов.

Хотя пероральные контрацептивы имеют некоторые потенциальные побочные эффекты, общий риск этих эффектов невелик. Наиболее распространенными побочными эффектами являются вздутие живота, болезненность молочных желез, тошнота и головная боль.

Таблетки, содержащие только прогестин, часто вызывают нерегулярное вагинальное кровотечение.

Прорывные кровотечения и отсутствие менструаций (аменорея) обычно возникают в первые несколько месяцев приема перорального контрацептива с эстрогеном и прогестином, особенно если женщина забывает принять таблетки, но они обычно прекращаются, когда организм привыкает к гормонам. Прорывное кровотечение — это кровотечение, которое происходит между менструациями, когда женщина принимает активную таблетку. Для купирования как прорывного кровотечения, так и аменореи, врачи могут увеличивать дозу эстрогена.

Некоторые побочные эффекты связаны с эстрогеном, содержащимся в таблетке. Они могут включать тошноту, вздутие живота, задержку жидкости, повышение артериального давления, чувствительность молочных желез и головные боли. Другие, такие, как изменения кожи и волос, изменения аппетита и настроения, в основном связаны с типом или дозой прогестина. У некоторых женщин, принимающих оральные контрацептивы, масса тела увеличивается на 1,5–2,5 кг, что связано с задержкой жидкости или увеличением аппетита. Многие из этих эффектов при приеме низкодозовых таблеток встречаются нечасто.

Пероральные контрацептивы также могут вызывать рвоту, головные боли, депрессию и проблемы со сном.

У некоторых женщин оральные контрацептивы вызывают появление темных пятен (мелазмы) на лице, как во время беременности. На солнце эти пятна темнеют еще больше. Если появляются темные пятна, врачи обычно прекращают применение пероральных контрацептивов. После прекращения приема контрацептивов пятна постепенно исчезают.

Прием оральных контрацептивов повышает риск возникновения некоторых заболеваний.

Риск образования тромбов в венах может быть в 3 раза выше у женщин, принимающих пероральные контрацептивы с эстрогеном и прогестином, чем у женщин, которые не принимают пероральные контрацептивы с эстрогеном и прогестином. Несмотря на этот рост, общий риск остается низким. Если женщина страдает заболеванием, которое приводит к образованию сгустков крови, или у нее есть члены семьи, у которых были случаи тромбозов, необходимо дальнейшее обследование. Эти женщины могут быть не в состоянии принимать пероральные контрацептивы, содержащие эстроген. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, у которых развивается отек одной ноги, боль в груди или одышка, необходимо немедленно обратиться к врачу. Если врачи подозревают, что у женщины, принимающей пероральные контрацептивы, возник тромбоз глубоких вен (сгусток крови, обычно в ноге) или тромбоэмболия легочной артерии (сгусток крови в легких), прием контрацептивов немедленно прекращают. Для подтверждения или исключения диагноза пациентку обследуют.

Хирургическое вмешательство повышает риск образования сгустков крови, поэтому женщинам, которым предстоит хирургическое вмешательство, следует спросить у врача, когда следует прекратить и возобновить прием контрацептивных таблеток. Как правило, женщинам следует прекратить прием оральных контрацептивов за 1 месяц до хирургического вмешательства, требующей длительного отдыха, и подождать 1 месяц после хирургического вмешательства, прежде чем начать снова. Ограниченное движение (неподвижность) вследствие травмы или путешествия также повышает риск образования сгустков крови. Таким образом, если женщина мало двигается, ей может быть необходимо попытаться двигаться как можно больше или принять другие меры для предотвращения образования сгустков крови. Например, во время путешествия женщины могут поднимать ноги, сгибать и разгибать лодыжки примерно 10 раз каждые 30 минут и/или ходить и делать растяжку каждые 2 часа.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы более 5 лет, вероятность развития рака шейки матки несколько выше. Но через 10 лет после прекращения приема риск уменьшается до уровня, который был до начала приема оральных контрацептивов. Также остается неясным, связан ли повышенный риск с приемом оральных контрацептивов. Женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны выполнять цервикальный мазок по Папаниколау (Пап-тест) по рекомендации своего врача. Такие тесты могут выявить предраковые изменения шейки матки на ранней стадии, прежде чем они приведут к раку.

Пероральные контрацептивы не следует принимать, если в ходе предшествующего применения развились холестаз или желтуха. У женщин, страдавших холестазом беременности, на фоне приема пероральных контрацептивов может развиваться желтуха, поэтому пероральные контрацептивы следует использовать с осторожностью.

Вероятность образования желчных камней у женщин, принимающих низкодозированные оральные контрацептивы, не повышается.

У принимающих оральные контрацептивы курящих женщин в возрасте 35 лет и старше повышен риск инфаркта миокарда. Обычно этим женщинам не следует принимать оральные контрацептивы.

Если у женщины высокий уровень триглицеридов (жиров), прием пероральных контрацептивов с эстрогеном и прогестином может повысить этот уровень еще больше. Высокий уровень триглицеридов может повысить риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта у лиц, имеющих другие факторы риска возникновения этих расстройств. Пероральные контрацептивы повышают риск образования тромбов (что также приводит к инфарктам миокарда и инсультам). Поэтому женщинам с высоким уровнем триглицеридов не следует принимать пероральные контрацептивы с эстрогенои и прогестином.

В редких случаях развивается доброкачественная опухоль печени (гепатоцеллюлярная аденома). Если опухоль внезапно разрывается и возникает кровотечение в брюшную полость, требуется экстренное хирургическое вмешательство. Однако такое кровотечение встречается редко. Прием оральных контрацептивов в течение длительного времени и в высоких дозах повышает риск развития этой опухоли. Опухоль обычно исчезает после прекращения приема оральных контрацептивов.

Прием определенных лекарственных препаратов может снижать эффективность оральных контрацептивов. К таким препаратам относятся:

• Некоторые противосудорожные препараты (в основном фенитоин, карбамазепин, примидон, топирамат и окскарбазепин)

• Определенная комбинация лекарственных препаратов, используемых для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (ритонавир плюс другой ингибитор протеазы)

• Антибиотики рифампин и рифабутин

Если женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны принимать один из этих лекарственных препаратов, они должны использовать еще один метод контрацепции во время приема этого лекарственного препарата и продолжать использование дополнительного метода контрацепции до первой менструации после прекращения приема препарата. Женщинам не следует принимать ламотриджин (противосудорожный препарат) вместе с оральными контрацептивами. Пероральные контрацептивы снижают эффективность ламотриджина в контроле судорожных припадков.

Люди, которые начинают прием препаратов для снижения массы тела, должны спросить врача о возможном снижении эффективности пероральных контрацептивов.

Женщина не должна принимать пероральные контрацептивы с эстрогеном и прогестином, если присутствуют какие-либо из следующих условий:

• недавние роды (роды в течение последних 21 дня);

• наследственное заболевание, которое повышает риск образования сгустков крови, либо наличие сгустков крови в ногах в настоящее время или в прошлом (тромбоз глубоких вен) или легких (тромбоэмболия легочной артерии);

• активный рак, за исключением немеланомного рака кожи;

• текущий рак молочной железы;

• длительная неподвижность вследствие обширного хирургического вмешательства;

• мигрени с аурой (симптомы, которые появляются до головной боли, такие как нечеткость зрения, мерцание или вспышки перед глазами или необычные ощущения на коже);

• курение сигарет в возрасте 35 лет и старше;

• тяжелое повышение артериального давления;

• периродовая кардиомиопатия (поражение сердца, которое произошло во время беременности);

• наличие факторов риска или самой ишемической болезни сердца;

• Инсульт

• заболевание сердечных клапанов, вызывающее проблемы со здоровьем;

• диабет в течение более 20 лет, или диабет с повреждением кровеносных сосудов, например, сосудов в глазах (приводящий к потере зрения);

• системная красная волчанка или факторы риска образования сгустков крови из-за волчанки;

• трансплантация органа с осложнениями;

• гепатит, тяжелый цирроз или опухоль печени;

• активный вирусный гепатит.

Другие факторы могут представлять опасность для здоровья при использовании пероральных контрацептивов с эстрогеном и прогестином, и их следует обсудить с врачом до начала применения этого метода контрацепции. Среди них:

• Факторы риска образования сгустков крови (особенно вскоре после беременности)

• Курение

• Повышенное артериальное давление

• Заболевание сердца

• Заболевания желчного пузыря или печени

• Бариатрическая хирургия в анамнезе

• Рак мо+лочных желез в анамнезе

• Рассеянный склероз с проблемами с подвижностью

• Применение определенных антибиотиков или противосудорожных препаратов

Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, имеют меньше рисков и часто используются женщинами, которые не могут принимать эстроген. К некоторым факторам, которые могут представлять опасность для здоровья при использовании контрацептивов, содержащих только прогестин, и которые необходимо обсудить с врачом, относятся:

• Продолжающееся аномальное влагалищное кровотечение

• Повышенное артериальное давление

• Заболевание сердца

• Заболевания кровеносных сосудов, вызванные диабетом или волчанкой

• нарушения со стороны печени;

• Бариатрическая хирургия

• Рак молочной железы в анамнезе

Пероральные контрацептивы не повышают или, возможно, лишь незначительного повышают риск развития рака молочной железы у женщин, которые принимают их в настоящее время или принимали их в течение последних нескольких лет.

У некурящих здоровых женщин прием низкодозовых таблеток с эстрогеном и прогестином с низким содержанием эстрогена не повышает риск возникновения инфаркта миокарда или сердечного приступа.

Контрацептивный трансдермальный пластырь наклеивается на кожу с помощью клейкого вещества. Его нужно носить 1 неделю, затем снять и заменить новым пластырем, наклеивая его на другой участок кожи. Новый пластырь наклеивают раз в неделю (в один и тот же день недели) в течение 3 недель, затем в течение одной недели пластырь не используется.

Если прошло более 2 дней без использования пластыря, женщинам следует использовать резервный метод контрацепции в течение 7 дней в дополнение к пластырю. Если прошло 2 дня, и у женщин был незащищенный половой акт в течение 5 дней до этих 2-х дней, они могут рассмотреть вариант применения экстренной контрацепции.

Пластырь не отклеивается во время физических нагрузок, посещения сауны или гидромассажных ванн.

Пластырь может быть менее эффективен у женщин с массой тела более 198 фунтов или индексом массы тела (ИМТ) 30 и более.

Мажущие выделения или кровотечения между менструациями (прорывное кровотечение) встречаются редко. Нерегулярное кровотечение становится тем более распространенным, чем дольше женщина пользуется пластырем.

Под пластырем и вокруг него может возникнуть раздражение кожи.

Влагалищное кольцо — это маленькое, гибкое, мягкое, прозрачное устройство, которое вводят во влагалище.

Доступны два типа колец:

• Один тип требует замены ежемесячно

• Другой тип требует замены только один раз в год

Оба типа колец обычно оставляют на месте в течение 3 недель, затем их не используют в течение 1 недели, чтобы дать возможность произойти менструации. Годовое кольцо удаляют, делают 1-недельный перерыв, а затем повторно вставляют то же кольцо.

Женщина сама может ввести и извлечь влагалищное кольцо. Кольцо имеет один размер и может быть размещено в любом месте влагалища.

Женщина может захотеть удалить вагинальное кольцо в другое время, а не через 3 недели. Если кольцо извлекается более чем на 3 часа, женщинам в дополнение к кольцу следует использовать резервный метод контрацепции в течение 7 дней.

Обычно партнер женщины не ощущает влагалищное кольцо во время полового акта. Кольцо не растворяется, и его невозможно ввести слишком далеко.

Если женщины используют пластырь или кольцо 3 недели (заменяя его каждую неделю), а затем снимают его на 1 неделю, то у них обычно происходят регулярные менструации. Мажущие выделения или кровотечения между менструациями (прорывное кровотечение) встречаются редко. Нерегулярное кровотечение становится тем более распространенным, чем дольше женщина пользуется кольцом.

Побочные эффекты, риск возникновения расстройств и ограничения в использовании практически такие же, как и у пероральных контрацептивов с эстрогеном и прогестином.

Прогестин полностью прекращает менструальный цикл. Примерно одна треть женщин, использующих этот контрацептив, не имеет менструальных кровотечений в течение 3 месяцев после первой инъекции, и другая треть имеет нерегулярные кровотечения и мажущие выделения более 11 дней каждый месяц. После использования этого контрацептива в течение некоторого времени нерегулярные кровотечения случаются реже. После 2 лет использования у 70 % женщин кровотечения отсутствуют вовсе. После прекращения инъекций регулярный менструальный цикл возобновляется примерно у половины женщин в течение 6 месяцев и примерно у трех четвертей в течение 1 года. Возобновление фертильности иногда занимает до 18 месяцев после прекращения инъекций. У женщин, использующих NET-EN, возврат к овуляции происходит быстрее, в среднем через 3 месяца, а фертильность возобновляется в течение 6 месяцев 

Обычно женщины набирают от 3 до 9 фунтов в первый год использования и продолжают набирать массу тела. Увеличение массы тела, вероятно, связано с изменениями аппетита. Таким образом, чтобы не допустить повышения массы тела, женщинам необходимо ограничить количество калорий и увеличить физическую нагрузку.

ДМПА, по-видимому, не усугубляет депрессию у женщин, страдающих депрессией до начала применения этого лекарственного препарата. В некоторых исследованиях сообщалось о повышенном риске депрессии после беременности (постнатальная депрессия) у женщин, применявших NET-EN.

Головные боли — это распространенное явление, но со временем они становятся менее сильными. Если у женщин в прошлом были головные боли напряжения и мигрени, то инъекции не усугубят их.

Временно снижается плотность костной ткани. Однако риск возникновения переломов не повышается, и плотность костей приходит в норму после прекращения инъекций. Физическая активность и тренировки с весовыми нагрузками, а также ежедневный прием препаратов кальция и витамина D в достаточном количестве помогает поддерживать плотность костной ткани, что является важным для всех женщин, особенно для девочек-подростков и молодых женщин, которым вводят инъекции прогестинов. Пищевые добавки кальция и витамина D часто необходимы для получения необходимого уровня их потребления.

У некоторых женщин ДМПА повышает уровень триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Однако этот эффект, по-видимому, является временным и ослабевает в течение 36 месяцев применения ДМПА. Подобный эффект можно ожидать при применении NET-EN.

ДМПА не повышает риск развития рака молочной железы, яичников или рака шейки матки.

Инъекции контрацептивов могут снижать риск развития следующих заболеваний:

• Рак матки (рак эндометрия)

• Железодефицитная анемия

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами не характерно.

В отличие от пероральных контрацептивов с эстрогеном и прогестином, прогестиновые инъекции, по всей видимости, не увеличивают риск повышенного артериального давления или образования тромбов.

В настоящее время инъекции контрацептивов считаются безопасными для женщин, которые не должны принимать эстроген, и могут являться хорошим выбором для женщин с судорожным расстройством.