Аномальное маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста — это кровотечение из матки, которое не соответствует нормальной картине менструальных циклов. А именно, оно возникает слишком часто или нерегулярно либо длится дольше или обильнее, чем нормальные менструации.
Это наиболее частый вид аномальных кровотечений, возникающий из-за нарушений, влияющих на высвобождение яйцеклетки (овуляция).
Для оценки аномального маточного кровотечения врачи задают женщинам вопросы о характере кровотечения (менструальный анамнез) и проводят физикальное обследование (включая обследование органов малого таза), а иногда другие обследования, такие как ультразвуковое исследование, анализы крови и биопсия слизистой оболочки матки.
Может быть выполнена биопсия слизистой оболочки матки.
Лечение зависит от причины и может включать гормоны или другие лекарственные препараты, такие как комбинированные противозачаточные таблетки, или процедуру, такую как гистероскопия с расширением и выскабливанием (Р и В)
Если биопсия обнаруживает аномальные клетки, то лечение включает высокие дозы прогестина, а иногда и удаление матки.
(См. также Вагинальное кровотечение).
Аномальное маточное кровотечение является распространенной проблемой у женщин в репродуктивном возрасте. Чаще всего оно возникает в начале и в конце репродуктивного периода (у девочек-подростков и женщин в возрасте 45 лет и старше).
Для женщин в репродуктивном возрасте наиболее распространенной причиной аномального кровотечения является овуляторная дисфункция. То есть яичники не высвобождают яйцеклетку (овуляция) или высвобождают яйцеклетку нерегулярно. Таким образом, наступление беременности менее вероятно. Однако поскольку яичники периодически могут высвобождать яйцеклетку, женщинам с овуляторной дисфункцией следует использовать методы контрацепции, если они не хотят забеременеть. Часто причины нарушения функции яичников неизвестны.
Аномальное маточное кровотечение обычно возникает, если уровень эстрогена остается высоким, вместо того чтобы снижаться, как это обычно бывает после выхода яйцеклетки, если она не была оплодотворена. Высокий уровень эстрогена не уравновешивается соответствующим уровнем прогестерона. У женщин с этим типом аномального кровотечения яйцеклетка не высвобождается, а слизистая оболочка матки (эндометрий) может продолжать утолщаться (вместо того чтобы отслаиваться и отторгаться в качестве менструации). Это аномальное утолщение называется эндометриальной гиперплазией. Периодически утолщенная слизистая оболочка отторгается не полностью и нерегулярно, вызывая кровотечение. Кровотечение нерегулярное, длительное, а иногда обильное, и может продолжаться много дней. Этот тип аномального маточного кровотечения называется ановуляторным маточным кровотечением.
У других женщин яйцеклетка высвобождается, но выработка прогестерона длится дольше, чем обычно. В результате утолщенная слизистая оболочка матки отслаивается нерегулярно. Этот тип аномального маточного кровотечения называется овуляторной дисфункцией (у женщины нет овуляции или овуляция не происходит каждый месяц). У женщин с ожирением этот тип может возникать при высоких уровнях эстрогена. В результате интервалы без менструаций чередуются с интервалами длительного кровотечения.
Если этот цикл аномального утолщения и нерегулярного отторжения продолжается, может начаться развитие предраковых клеток, что увеличивает риск развития рака внутренней оболочки матки (рак тела матки) даже у молодых женщин.
Аномальное маточное кровотечение часто является ранним признаком перименопаузы (период, начинающийся за несколько лет до наступления последней менструации и заканчивающийся до 1 года после нее).
Причины аномального менструального кровотечения
Врачи классифицируют причины аномального кровотечения как вызванные аномалией в части организма (структурные) или другой проблемой (неструктурные).
Структурные причины включают:
Аденомиоз (когда ткань эндометрия прорастает в стенку матки)
Предраковые состояния (гиперплазия — когда слизистая оболочка матки утолщена, но ее клетки нормальные)
Рак
К неструктурным причинам относятся:
овуляторная дисфункция;
применение оральных контрацептивов или некоторых лекарственных препаратов.
Аномальное маточное кровотечение вследствие овуляторной дисфункции (AUB-O) является наиболее распространенной причиной неструктурного аномального кровотечения и наиболее распространенной причиной в целом. Причины овуляторной дисфункции включают:
преждевременная менопауза (первичная яичниковая недостаточность);
изменения, происходящие во время полового созревания или в течение нескольких лет до наступления менопаузы и 1 года после него (перименопауза);
системные заболевания, например, болезнь печени или болезнь почек;
экстремальный физический или эмоциональный стресс;
неполноценное питание;
Иногда причина неизвестна.
Симптомы аномального маточного кровотечения
По сравнению с типичными менструациями, аномальное маточное кровотечение может иметь следующие характеристики
Повышенная частота (первый день каждой менструации происходит с интервалом менее 24 дней)
Нерегулярные (количество дней варьируется от первого дня одной менструации до следующей)
Длительное кровотечение (продолжительностью более 8 дней)
Обильное кровотечение (потеря более 85 мл крови)
Межменструальное кровотечение (возникает между менструациями)
Симптомы зависят от причины кровотечения. Кровотечение может быть аномальным во время регулярных менструальных циклов либо может возникать в непредсказуемое время. У некоторых женщин наблюдаются симптомы, связанные с менструациями, такие, как болезненность груди, спазмы и вздутие живота, но у многих женщин эти симптомы отсутствуют.
Если кровотечение продолжается, у женщины может развиться дефицит железа, а иногда и анемия.
Развитие бесплодия зависит от причины кровотечения.
Диагностика аномального маточного кровотечения
Описание характера кровотечения в настоящее время и до начала проблемы с менструальным циклом
Анализ на беременность
Общий анализ крови
Измерение уровня гормонов
Визуализирующие исследования органов малого таза, обычно ультразвуковое исследование органов малого таза
Иногда такие процедуры, как биопсия эндометрия или гистероскопия
Врач подозревает аномальное маточное кровотечение, когда кровотечение происходит нерегулярно или очень обильное.
Чтобы определить, является ли кровотечение аномальным, врачи задают вопросы относительно характера кровотечения (менструальный анамнез).
Чтобы определить причину, врачи спрашивают о других симптомах и возможных причинах (например, применение лекарственных препаратов, наличие других заболеваний, фибром и осложнений во время беременности).
Также врач проводит медицинский осмотр.
Исследования для выявления возможных причин аномального маточного кровотечения
Врачи проводят тест на беременность, даже у девочек-подростков и женщин, которые находятся в менопаузе.
Другие исследования для выявления возможных причин вагинального кровотечения могут быть выполнены с учетом данных, полученных во время беседы с врачом и физикального обследования. Например, врачи обычно выполняют общий анализ крови, чтобы определить, сколько крови было потеряно, и присутствует ли анемия (в том числе железодефицитная анемия). Они также могут назначить анализы крови для определения скорости свертывания крови (для диагностики нарушений свертываемости крови).
Врачи обычно назначают анализы крови для измерения уровня гормонов (с целью диагностики синдрома поликистозных яичников, патологии щитовидной железы, гипофиза или других расстройств, которые являются причинами вагинального кровотечения). Эти гормоны, которые можно измерить, включают в себя женские половые гормоны, такие как эстроген или прогестерон (помогают контролировать менструальный цикл), гормоны щитовидной железы, гипофизарные гормоны и пролактин.
Врачи могут провести скрининговый тест на рак шейки матки, например, мазок по Папаниколау (Пап-тест) и/или анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ), если женщина давно не сдавала эти анализы.
Врачи также могут провести визуализирующее исследование или процедуру. Например, они могут провести биопсию, если результаты анализов крови или Пап-теста отклоняются от нормы или не выявляют причину кровотечения.
Визуализирующие исследования и процедуры
Ультразвуковое исследование органов малого таза (проводится с помощью портативного устройства, которое проводится через нижнюю часть живота, а затем обычно также с помощью небольшого портативного устройства, которое вводится через влагалище для осмотра внутренних органов репродуктивной системы [шейки матки, матки, труб и яичников]) обычно используется для проверки на наличие новообразований в матке и определения утолщения слизистой оболочки матки (эндометрия). Утолщение слизистой оболочки матки может быть следствием незлокачественных состояний, таких как полипы, фибромы или гормональные изменения. (Гормональные изменения, являющиеся причиной аномального маточного кровотечения, могут вызвать такое утолщение, и которое может привести к появлению предраковых клеток и к увеличению риска рака тела матки.)
Ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется, если у женщины возникает любое из следующих состояний (включая большинство женщин с аномальным маточным кровотечением):
Факторы риска рака тела матки, такие как ожирение, диабет, повышенное артериальное давление, синдром поликистозных яичников и чрезмерное оволосение тела (гирсутизм), независимо от возраста
Женщины в возрасте 45 лет и старше, которые не находятся в менопаузе
Женщины постклимактерического возраста
Кровотечение, которое продолжается несмотря на лечение гормонами
Органы малого таза или репродуктивные органы, которые невозможно обследовать в ходе медицинского осмотра
Подозрение на аномалии матки или яичников основано на характере кровотечения, других симптомах или результатах обследования органов малого таза
Ультразвуковое исследование органов малого таза может выявить структурные аномалии, включая утолщение эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки), полипы эндометрия, фибромы, другие образования матки, аденомиоз (рост эндометриальной ткани в стенку матки) и аномалии яичников или фаллопиевых труб. Можно выполнить одно или оба из следующих обследований:
Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки)
Гистероскопия (введение эндоскопа через влагалище для обследования матки)
Также обычно выполняется биопсия эндометрия для проверки на наличие предраковых или раковых изменений у женщин, относящихся к любой из следующих групп:
Женщины в возрасте 45 лет и старше, которые не находятся в менопаузе
Возраст до 45 лет с одним или несколькими факторами риска развития рака эндометрия
Стойкое или рецидивирующее кровотечение несмотря на лечение
Женщины в постменопаузе с факторами риска развития рака матки или аномального ультразвукового исследования органов малого таза (утолщение слизистой оболочки матки)
Неоднозначные результаты ультразвукового исследования органов малого таза
Лечение аномального маточного кровотечения
Лекарственные препараты для контроля кровотечения
Иногда терапия прогестином при гиперплазии эндометрия
Если кровотечение продолжается, процедура для остановки кровотечения
Гистерэктомия (удаление матки) при стойком кровотечении (в зависимости от предпочтений женщины и других вариантов лечения) или при гиперплазии эндометрия (слизистая оболочка матки утолщена, но клетки в норме) или раке
При наличии железодефицитной анемии — препараты железа
Лечение аномального маточного кровотечения зависит от следующих факторов:
Возраст женщины
Тяжесть кровотечения
Наличие утолщения слизистой матки
Желание женщины забеременеть в будущем
Лечение сосредоточено на контроле кровотечения и при необходимости на профилактике развития рака тела матки.
Лекарственные препараты
Кровотечение можно контролировать с помощью лекарственных препаратов, которые могут быть гормональными или негормональными.
Негормональные лекарственные препараты часто применяются в первую очередь, особенно у женщин, которые хотят забеременеть или избежать побочных эффектов гормональной терапии, и у женщин с регулярными обильными кровотечениями. К этим лекарственным препаратам относятся:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Транексамовая кислота
Гормональная терапия (например, противозачаточные таблетки) часто применяется в первую очередь у женщин, которые не хотят забеременеть или которые приближаются к менопаузе или у которых только что наступила менопауза (этот период называется перименопаузой).
Если слизистая оболочка матки утолщена, но ее клетки нормальны (гиперплазия эндометрия), для остановки кровотечения могут использоваться гормоны.
Часто используются противозачаточные таблетки, которые содержат эстроген и прогестин (комбинированный оральный контрацептив). Помимо контроля кровотечения, пероральные контрацептивы уменьшают спазмы, которые могут сопровождать кровотечение. Они также уменьшают риск развития рака тела матки (и яичников). Кровотечение обычно останавливается в течение 12–24 часов. Иногда для контроля кровотечения необходимо принимать высокие дозы. После остановки кровотечения врач может назначить прием пероральных контрацептивов с низкой дозировкой активного вещества в течение не менее 3 месяцев для профилактики повторного кровотечения.
Некоторые женщины не должны принимать эстроген, в том числе тот, который содержится в комбинированных пероральных контрацептивах, включая:
женщины со значимыми факторами риска заболеваний сердца или кровеносных сосудов или с наличием сгустков крови
женщины, родившие ребенка в течение последнего месяца
У этих женщин прогестин или прогестерон (аналогичные гормонам, вырабатываемым в организме) могут применяться по отдельности, когда:
Женщины не должны принимать эстроген (то есть, когда эстроген противопоказан).
Лечение эстрогеном неэффективно или непереносимо.
Женщины не хотят принимать эстроген.
Прогестины и прогестерон можно принимать перорально в течение 21 дня в месяц. Когда эти гормоны принимаются таким образом, они не могут предотвратить беременность. Таким образом, если женщина не желает забеременеть, она должна использовать другой метод контрацепции, например, контрацептивы, содержащие только прогестины, внутриматочную спираль (ВМС) или медроксипрогестерон, вводимый в виде инъекций каждые несколько месяцев.
Другие лекарственные препараты, которые иногда используются для лечения аномального маточного кровотечения, включают даназол (синтетический мужской половой гормон или андроген) и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) (синтетические формы гормона, вырабатываемого организмом, которые иногда используются для лечения кровотечений, вызванных фибромами и временного уменьшения фибром). Однако эти лекарственные препараты вызывают серьезные побочные эффекты, которые ограничивают их применение несколькими месяцами. Даназол применяется нечасто, поскольку он имеет целый ряд побочных эффектов.
Если считается, что обильное менструальное кровотечение вызвано фибромой, можно использовать другие пероральные лекарственные препараты, некоторые из которых содержат гормоны (см. также Лечение фибромы).
Если женщина пытается забеременеть и кровотечение не слишком обильное, вместо гормонов ей могут выписать пероральный прием кломифена (лекарственный препарат для стимуляции овуляции). Он стимулирует овуляцию.
Если у женщины имеется железодефицитная анемия или симптомы дефицита железа без анемии, препараты железа обычно принимают внутрь, но иногда их необходимо вводить в вену (внутривенно). Нормальное потребление железа с пищей обычно не может компенсировать потерю железа вследствие хронического кровотечения, и запас железа в организме очень мал. Следовательно, потерянное железо необходимо восполнить, принимая препараты железа.
Процедуры
Если слизистая оболочка матки (эндометрий) остается утолщенной или кровотечение не прекращается несмотря на лечение гормонами, обычно выполняется гистероскопия в условиях операционной или амбулаторной операционной для осмотра полости матки. После этого следует расширение и выскабливание и удаление любых новообразований, обнаруженных при гистероскопии. В ходе процедуры выскабливания происходит удаление тканей слизистой оболочки матки. Эта процедура может уменьшить кровотечение в течение нескольких месяцев. Тем не менее, у некоторых женщин эта процедура вызывает рубцевание эндометрия (синдром Ашермана). Рубцевание может вызвать прекращение менструального кровотечения (аменорею) и затруднить биопсию эндометрия позже.
Если кровотечение продолжается после выскабливания, контролировать кровотечение может помочь процедура, которая разрушает или удаляет слизистую оболочку матки (абляция эндометрия). Эта процедура может использовать выжигание, замораживание или другие методы и уменьшает кровотечение у большинства женщин. Абляция эндометрия вызывает рубцевание эндометрия и снижение кровотечения, но не предотвращает беременность.
Если причиной являются фибромы, кровоток к фибромам может быть заблокирован небольшими синтетическими частицами, вводимыми через тонкую гибкую трубку (катетер) в артерии, идущие к фибромам (так называемая артериальная эмболизация или эмболизация фибромы матки). Кроме того, фибромы могут быть удалены через катетер, введенный в небольшой разрез чуть ниже пупка (лапароскопия), через катетер, введенный во влагалище (гистероскопия), или через более крупный разрез в животе. Радиочастотная абляция фибром может использоваться во время гистероскопии или лапароскопии для разрушения, а не удаления фибром. Альтернативным вариантом является магнитно-резонансная фокусированная ультразвуковая хирургия, которая использует звуковые волны для разрушения миом.
Если после проведения другого метода лечения кровотечение все еще остается обильным, врач может рекомендовать удаление матки (гистерэктомию).
Лечение острого маточного кровотечения.
В редких случаях очень обильное кровотечение требует принятия чрезвычайных мер. Они могут включать внутривенное введение жидкости и переливание крови.
Иногда врач вводит катетер со спущенным баллоном на конце через влагалище в матку. Баллон раздувают, чтобы оказать давление на кровоточащие сосуды и, таким образом, останавливают кровотечение.
В очень редких случаях внутривенно вводят эстроген. Лечение ограничено 4 дозами, поскольку такое лечение повышает риск образования тромбов. Сразу после этого женщинам назначают комбинированные пероральные контрацептивы до тех пор, пока кровотечение не будет контролироваться в течение нескольких месяцев.
Если кровотечение не поддается контролю с помощью консервативных мер, вариантом является гистерэктомия. Тем не менее, предпринимаются все попытки избежать этого, особенно у женщин, планирующих в будущем деторождение.
