Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ревматоидный артрит (РА)

Авторы:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление май 2020| Последнее изменение содержания май 2020
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно воспаление суставов, особенно кистей и стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую разрушением суставов.

  • Иммунная система разрушает суставы и соединительную ткань.

  • Суставы (как правило, мелкие суставы конечностей) становятся болезненными и тугоподвижными. Такое состояние наблюдается в течение более 60 минут после пробуждения или состояния покоя.

  • Возможно повышение температуры, слабость и повреждение других органов.

  • Диагностика основана преимущественно на симптомах, но также на результатах анализа крови на ревматоидный фактор и рентгенологического обследования.

  • Лечение может включать упражнения и шинирование, прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, и иммунодепрессантов), и в ряде случаев хирургическое лечение.

Во всем мире ревматоидный артрит зарегистрирован приблизительно у 1% населения, независимо от расы и страны происхождения, причем заболевание в 2–3 раза чаще поражает женщин, чем мужчин. Обычно первые проявления ревматоидного артрита отмечаются в период с 35 до 50 лет, но развитие заболевания возможно в любом возрасте. У детей бывает заболевание, напоминающее ревматоидный артрит. В этом случае заболевание носит название ювенильный идиопатический артрит. Однако прогноз для ювенильного идиопатического артрита часто несколько отличается.

Точная причина ревматоидного артрита не выяснена. Принято считать, что он носит аутоиммунный характер. Элементы иммунной системы атакуют мягкие ткани, выстилающие полости суставов (синовиальные ткани), а также соединительные ткани многих других частей тела, например, кровеносных сосудов и легких. Вскоре хрящевая ткань, кости и связки сустава повреждаются (изнашиваются), что приводит к деформации, утрате устойчивости и рубцеванию внутри сустава. Деградация сустава проходит различными темпами. Течение заболевания может зависеть от множества факторов, в том числе от наследственной предрасположенности. Принято считать, что имеют значение также неустановленные факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции и курение сигарет).

Симптомы

У больных ревматоидным артритом могут отмечаться:

  • относительно слабые симптомы;

  • редкие обострения и продолжительные периоды ремиссии (неактивные периоды заболевания);

  • тяжелое, стабильно (быстро или медленно) прогрессирующее заболевание.

Ревматоидный артрит может начинаться внезапно, с одновременным воспалением многих суставов. Чаще всего заболевание начинается незаметно, с постепенным поражением разных суставов. Обычно воспаление симметрично, суставы с обеих сторон тела повреждаются примерно одинаково. Ревматоидный артрит может поражать любые суставы, но наиболее часто воспаляются мелкие суставы:

  • кистей рук;

  • запястий;

  • пальцев;

  • стоп;

  • пальцев стопы.

Среди прочих часто поражаемых суставов:

  • коленные;

  • плечевые;

  • локтевые;

  • голеностопные;

  • бедренные.

Ревматоидный артрит также может поражать шею. Поражение нижних отделов позвоночника и суставов на кончиках пальцев отсутствует.

Воспаленные суставы обычно болезненны и часто тугоподвижны, особенно после пробуждения (такая скованность преимущественно длится дольше 60 минут) или после продолжительного периода покоя. Некоторые больные ощущают усталость и слабость, особенно после полудня. При ревматоидном артрите возможно снижение аппетита с потерей веса и субфебрильная температура.

Пораженные суставы обычно болезненные, теплые на ощупь и увеличенные из-за отека мягких тканей, выстилающих сустав (синовит), а также, в ряде случаев, скопления жидкости в суставе (синовиальной жидкости). Очень скоро такие суставы могут деформироваться. Суставы могут фиксироваться в определенном положении, что препятствует его полному сгибанию или разгибанию и ведет к ограничению диапазона движений. Возможно легкое смещение пальцев рук из нормального положения в направлении мизинца каждой руки. При этом сухожилия смещаются со своего места, также не исключена возможность других деформаций (см. деформация пальца в виде лебединой шеи и контрактура Вайнштейна).

When the Fingers Are Abnormally Bent

Некоторые заболевания, например, ревматоидный артрит и травмы, могут привести к патологической деформации пальцев. При деформации пальца в виде лебединой шеи сустав у основания пальца согнут, средний сустав выпрямлен (разогнут), а дальний сустав согнут. При контрактуре Вайнштейна средний сустав пальца согнут внутрь (в направлении ладони), внешний сустав согнут наружу (в направлении, противоположном ладони).

When the Fingers Are Abnormally Bent
Примеры деформаций пальцев

При отеке запястий возможно защемление нерва, что приводит к онемению или покалыванию вследствие развития синдрома запястного канала.

Кисты, которые могут возникнуть в задней части пораженных коленных суставов, могут лопнуть, вызвав боль и отек голеней. До 30% больных ревматоидным артритом имеют твердые бугорки под поверхностью кожи (так называемые ревматоидные узелки), обычно рядом с участками давления (например, на задней поверхности предплечья поблизости локтя).

Изредка ревматоидный артрит приводит к воспалению кровеносных сосудов (васкулит). При васкулите уменьшается кровоснабжение тканей, а также возможно повреждение нервов или раны (язвы) на коже ног. Воспаление оболочек, покрывающих легкие (плевральных оболочек) или сумки, окружающей сердце (перикарда), либо воспаление и рубцевание легких или сердца может приводить к болям в груди и одышке. У некоторых больных начинают увеличиваться лимфатические узлы (лимфаденопатия), развивается синдром Фелти (низкое число лейкоцитов и увеличенная селезенка), синдром Шегрена (сухость рта и глаз), истончение белка глаза (склеры), либо покраснение и раздражение глаз вследствие их воспаления (эписклерит).

Ревматоидный артрит также может поражать суставы шеи, приводя к нестабильности костей и повышая вероятность сдавления (компрессии) спинного мозга костями.

Did You Know...

  • Хотя некоторые люди, страдающие ревматоидным артритом, считают, что определенные продукты питания могут вызывать обострения, каких-либо специфических продуктов питания, провоцирующих обострения, обнаружено не было.

Диагностика

  • Анализы крови

  • Рентгенологическое исследование

  • Исследование синовиальной жидкости

В дополнение к важной характерной картине симптомов, при обследовании больного на предмет ревматоидного артрита врачи придерживаются установленных критериев. Врачи подозревают ревматоидный артрит, если у больного есть более одного сустава с очевидным отеком оболочки сустава, который нельзя объяснить другим заболеванием. Врачи ставят диагноз ревматоидного артрита при наличии определенных сочетаний следующих критериев:

  • Вовлечение суставов, наиболее характерное для ревматоидного артрита

  • Высокий уровень в крови ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) или и того, и другого

  • Высокий уровень в крови С-реактивного белка, увеличение скорости оседания эритроцитов, или и то, и другое

  • Наличие симптомов в течение минимум 6 недель

Врачи проводят анализ крови для определения уровня ревматоидного фактора и антител к ЦЦП в крови больного, а также, как правило, С-реактивного белка, СОЭ или обоих показателей. Также часто они проводят рентгенологическое обследование кистей, запястий и пораженных суставов. На рентгенограммах видны характерные изменения в суставах, вызванные ревматоидным артритом. Магнитно-резонансная томография (МРТ), еще один метод визуализирующего обследования, позволяет обнаружить изменения в суставах на ранних стадиях, но обычно её проведение поначалу не требуется.

Также врачи с помощью иглы могут взять образец синовиальной жидкости. Жидкость изучают для определения ее соответствия признакам ревматоидного артрита и исключения других заболеваний, которые вызывают симптомы, подобные симптомам ревматоидного артрита. Для диагностирования ревматоидного артрита необходимо провести анализ синовиальной жидкости больного, однако такой анализ не обязательно проводить каждый раз, когда во время обострения наблюдается отекание суставов.

Анализы крови

В крови многих больных с ревматоидным артритом присутствуют характерные антитела, например, ревматоидный фактор и антитела к ССР.

Ревматоидный фактор имеется у 70% больных ревматоидным артритом. (Ревматоидный фактор также присутствует при нескольких других заболеваниях, например, при злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, гепатите и некоторых других инфекционных заболеваниях. У некоторых людей, не страдающих какими-либо расстройствами, в особенности у пожилых, в крови присутствует ревматоидный фактор). Обычно, чем выше уровень ревматоидного фактора в крови, тем тяжелее течение ревматоидного артрита и неблагоприятнее прогноз.

Антитела к ССР обнаруживаются у более 75% больных ревматоидным артритом, и практически всегда отсутствуют у людей, не страдающих этим заболеванием.

У больных ревматоидным артритом уровень C-реактивного белка часто бывает повышенным. Уровень С-реактивного белка (белок, циркулирующий в крови) резко повышается в случае воспаления. Высокий уровень С-реактивного белка свидетельствует об активном течении заболевания.

СОЭ повышена у 90% пациентов с активным ревматоидным артритом. СОЭ — еще один тест на воспаление, который заключается в измерении скорости, с которой эритроциты оседают на дно пробирки с кровью. Однако при многих других заболеваниях также возможно повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, либо обоих показателей. Врачи могут следить за значениями СОЭ или С-реактивного белка, чтобы определить, активно ли заболевание.

У большинства больных ревматоидным артритом наблюдается легкая анемия (недостаточное количество эритроцитов). В редких случаях число лейкоцитов уменьшается до ненормально низкого уровня. Если у больного ревматоидным артритом наблюдается низкое число лейкоцитов и увеличенная селезенка, такое заболевание называют синдромом Фелти.

Прогноз

Течение ревматоидного артрита непредсказуемо. Быстрее всего эта болезнь прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно первого года, и у 80% больных, не получающих лечения, в течение 10 лет развиваются необратимые отклонения в суставах. Предположительная продолжительность жизни при ревматоидном артрите снижается на 3—7 лет. Заболевания сердца (вероятность которых возрастает при ревматоидном артрите), инфекции и желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее распространенными осложнениями, приводящими к смерти. К ней могут приводить также побочные эффекты медикаментозной терапии, онкологические заболевания и другие сопутствующие заболевания. В редких случаях ревматоидный артрит проходит самопроизвольно.

Лечение позволяет облегчить симптомы у 3 из 4 больных. Однако минимум у 10% пациентов с ревматоидным артритом в конечном итоге развивается тяжелая инвалидность, несмотря на полный курс лечения. Факторы, которые позволяют предположить неблагоприятный прогноз:

  • Европеоидная раса, женский пол или оба фактора

  • Наличие ревматоидных узелков

  • Пожилой возраст на момент начала заболевания

  • Воспаление 20 или более суставов

  • Курение сигарет

  • Ожирение

  • Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

  • Высокий уровень ревматоидного фактора или антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)

Лечение

  • Лекарственные препараты

  • Образ жизни, включая отдых, диету, физические упражнения и отказ от курения

  • Физиотерапия и трудотерапия

  • Иногда хирургическое вмешательство

Лечение состоит из простых, консервативных мер, в дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению. Простые меры предназначены для облегчения симптомов у больного и включают покой, достаточное питание и физиотерапию. Пациенты должны предпринимать действия для снижения риска сердечного заболевания, включая отказ от курения и при необходимости получение лечения для снижения повышенного артериального давления и высокого уровня липидов и холестерина в крови.

Лекарственные препараты

Поскольку базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARD), способны замедлить прогрессирование заболевания, а также облегчить симптомы, их прием начинают как можно раньше после установления диагноза ревматоидного артрита. Другие препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, см. в разделе Лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита.

Покой и питание

Суставам с острой воспалительной реакцией следует обеспечить покой, поскольку нагрузка на них способна усугубить воспаление. Регулярные периоды покоя обычно способствуют ослаблению боли. Иногда кратковременные периоды отдыха в постели позволяют избежать острых рецидивов в наиболее активной, болезненной стадии. Шинирование может быть использовано для иммобилизации и покоя одного или нескольких суставов, но некоторые систематические движения в суставах необходимы, чтобы не допускать ослабления близлежащих мышц и скованности суставов.

В большинстве случаев показано обычное здоровое питание. Рацион, богатый рыбными блюдами (омега-3 жирные кислоты) и растительными маслами, но с низким содержанием красного мяса, может частично облегчить симптомы у некоторых больных. У некоторых людей возможны рецидивы после употребления некоторых продуктов питания. Такие продукты питания следует исключить из рациона, хотя подобные обострения возникают нечасто. Роль определенных продуктов питания в развитии обострений не доказана. Было предложено множество диет, но ни одна из них не оказалась эффективной. «Модных диет» лучше избегать.

Физические методы лечения

Наряду с лекарствами для снижения интенсивности воспаления сустава, план лечения ревматоидного артрита должен предусматривать немедикаментозные методы, например, физические упражнения, физиотерапию (к которой относится массаж, вытяжение и глубокое прогревание) и трудотерапию (в том числе устройства для самопомощи).

Необходимо обеспечить осторожное вытяжение воспаленных суставов, чтобы они не застывали в одном положении. Термолечение эффективно по той причине, что тепло улучшает работу мышц, снижая скованность и мышечные спазмы. По мере того, как воспаление идет на спад, становятся эффективны регулярные, активные упражнения, хотя больному следует избегать физических нагрузок, ведущих к чрезмерной усталости. Многим больным легче заниматься упражнениями в теплой воде.

Лечение тугоподвижности суставов состоит из интенсивных упражнений и изредка применения шин для постепенного вытяжения сустава. Для снятия боли при временном ухудшении состояния одного сустава можно применить холод.

Больные с нетрудоспособностью вследствие ревматоидного артрита могут использовать различные приспособления, облегчающие выполнение повседневной деятельности. Например, специальная модифицированная ортопедическая или спортивная обувь позволяет испытывать меньше боли при ходьбе, а приспособления для самопомощи, например, захваты, исключают необходимость в сильном сжатии рук.

Хирургическое вмешательство

Если лекарства оказались неэффективны, может потребоваться хирургическое лечение. Хирургическая коррекция всегда должна рассматриваться в контексте всего заболевания. Например, при деформации кистей и предплечий пациенту трудно пользоваться костылями в процессе реабилитации, а тяжелое повреждение коленных суставов и стоп ограничивает преимущества хирургического лечения тазобедренного сустава. Необходимо определить обоснованные цели для каждого больного, учитывая при этом его способность функционировать. Хирургическое лечение может быть проведено в активной фазе заболевания.

Хирургическая замена коленного или тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом восстановления подвижности и функции сустава на поздних стадиях болезни. Также возможно удаление суставов или их сращивание, особенно при поражении стопы, чтобы облегчить боль при ходьбе. Сращивание суставов большого пальца кисти позволяет пациенту сводить и разводить пальцы, а нестабильные позвонки в верхней части шейного отдела сращивают для профилактики сдавления спинного мозга.

Замена сустава с установкой суставного протеза показана в случаях, когда повреждение крайне ограничивает работу сустава. Полная замена тазобедренного или коленного сустава характеризуется стабильной эффективностью.

Replacing All of a Hip (Total Hip Replacement)

Иногда приходится заменять весь тазобедренный сустав. Полный тазобедренный сустав включает верхнюю часть (головку) бедренной кости и поверхность впадины, с которой соприкасается головка бедренной кости. Эта процедура называется полной заменой тазобедренного сустава или полной артропластикой тазобедренного сустава. Головку бедренной кости заменяют шарообразной конструкцией (протезом), выполненной из металла. Протез оснащен прочным штырем, который крепится к центру бедренной кости. Впадину заменяют металлическим корпусом с внутренней оболочкой из прочной пластмассы.

Replacing All of a Hip (Total Hip Replacement)

Replacing a Knee

При остеоартрите коленного сустава его можно заменить искусственным суставом. Хирург под общим наркозом делает надрез над поврежденным коленным суставом. Извлекается коленная чашечка, и концы бедренной кости и большой берцовой кости полируются, чтобы облегчить присоединение частей искусственного сустава (протеза). Одна часть искусственного сустава вставляется в бедренную кость, вторая — в большую берцовую кость, после чего обе части закрепляются на месте с помощью костного цемента.

Replacing a Knee

Лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита

Основной целью медикаментозного лечения является снижение интенсивности воспаления и, соответственно, профилактика эрозий, прогрессирования заболевания и утраты функции сустава.

Основными категориями препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита, являются:

Многие из этих препаратов используются в комбинации. Например, врач может назначить два DMARD вместе или кортикостероиды в сочетании с DMARD. Тем не менее, лучшие комбинации препаратов пока не установлены. Как правило, биологические препараты не используются в сочетании с другими биологическими препаратами, поскольку такие комбинации повышают частоту инфекций.

Все категории препаратов обладают потенциально серьезными побочными эффектами, признаки которых нужно контролировать в ходе лечения.

Таблица
icon

Drugs Used to Treat Rheumatoid Arthritis

Препарат

Некоторые побочные эффекты

Комментарий

Диклофенак

Ибупрофен

Напроксен

Многие другие

Расстройство желудка

Повышение артериального давления

Проблемы с почками

Вероятное повышение риска инфаркта миокарда и инсульта

Все НПВП лечат симптомы и уменьшают интенсивность воспаления, но не влияют на течение заболевания.

Эти лекарственные препараты принимают внутрь. Некоторые НПВП выпускаются в форме крема и могут наноситься на кожу непосредственно над болезненными суставами.

Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (коксибы), например, целекоксиб

Проблемы с почками

Повышение артериального давления

Вероятность развития язвы желудка и кровотечения ниже, чем при использовании других НПВП

Вероятно возросший риск сердечного приступа и инсульта

Вероятно повышенный риск кровоподтеков и кровотечений

Гидроксихлорохин

Обычно незначительный дерматит (сыпь)

Боль или слабость в мышцах

Проблемы с глазами

Все DMARD способны замедлить прогрессирование повреждения суставов, а также постепенно уменьшить боль и отек.

Эффективность лефлуномида близка к эффективности метотрексата.

Эти лекарственные препараты принимают внутрь.

Метотрексат можно применять путем инъекций под кожу (подкожно).

Лефлуномид

Сыпь

Заболевания печени

Повреждение нервов (нейропатия)

Диарея

Выпадение волос

Метотрексат

Заболевания печени

Воспаление легких

Тошнота

Нейтропенияa

Язвы в полости рта

Снижение числа сперматозоидов и репродуктивной функции у мужчин

Выпадение волос

Сульфасалазин

Проблемы с желудком

Нейтропенияa

Разрушение эритроцитов (гемолиз)

Нарушение функции печени

Сыпь

Преднизон

Преднизолон

Множественные побочные эффекты во всем организме при продолжительном приеме:

Преднизон и преднизолон могут быстро уменьшить воспаление.

Их применение в течение продолжительного времени нецелесообразно из-за побочных эффектов.

Эти препараты обычно принимают внутрь, но их можно вводить в мышцы (внутримышечно) или в вену (внутривенно).

Метилпреднизолона ацетат

В редких случаях инфекция в месте инъекции или внутри сустава

Ослабление тканей, если инъекции выполняются слишком часто и слишком длительно

Кровотечение в сустав после инфекции, особенно у лиц, получающих антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь)

Эти лекарственные препараты вводятся в виде инъекций в сустав.

Триамцинолона ацетонид

Триамцинолона гексацетонид

Азатиоприн

Циклоспорин

Заболевания печени

Повышенный риск развития онкологических заболеваний (например, лимфомы и немеланоцитарного рака кожи)

Нейтропенияa

Циклоспорин: Нарушение функции почек, повышение артериального давления, сахарный диабет

Азатиоприн так же эффективен, как некоторые DMARD, но более токсичен.

Циклоспорин так же эффективен, как некоторые DMARD, но имеет более высокий риск возникновения побочных эффектов.

Эти лекарственные препараты принимают внутрь.

Адалимумабb

Цертолизумаба пэголb

Этанерцептb

Голимумабb

Инфликсимабb

Потенциальный риск реактивации инфекции (особенно туберкулеза и грибковых инфекций)

Рак кожи, за исключением меланомы

Реактивация гепатита В

Неврологические заболевания, сопровождающиеся демиелинизацией (например, синдром Гийена-Барре или рассеянный склероз)

У большинства людей прием этих препаратов дает разительный и быстрый ответ.

Они способны замедлить повреждение суставов.

Адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт и голимумаб вводят путем инъекции под кожу (подкожно).

Инфликсимаб применяют в виде серии инфузий в вену.

Абатацептc

Проблемы со стороны легких

Повышенная уязвимость к инфекциям

Головную боль

Инфекции верхних дыхательных путей

Боль в горле

Тошнота

Абатацепт применяют только при отсутствии улучшений после приема других препаратов.

Его можно вводить в вену (внутривенно) или посредством инъекции под кожу (подкожно).

Анакинраd

Боль, покраснение и зуд в месте введения

Повышенный риск инфицирования

Нейтропенияa

Эффективность анакинры, по всей видимости, ниже эффективности адалимумаба, этанерцепта и инфликсимаба.

Омализумаб применяют путем инъекций под кожу (п/к).

Барицитинибe

Риск инфекции, особенно реактивация ветряной оспы и опоясывающего лишая

Немеланоцитарный рак кожи

Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия)

Барицитиниб принимают внутрь.

Ритуксимабc

При приеме препарата:

  • Зуд в месте введения

  • Сыпь

  • Боль в спине

  • Пониженное или повышенное артериальное давление

  • Лихорадка

После приема препарата:

  • Слегка повышенный риск развития определенных инфекций и, возможно, рака

  • Нейтропенияa

  • Реактивация гепатита В

Ритуксимаб применяют только при отсутствии улучшений после приема ингибитора фактора некроза опухолей и метотрексата.

Его вводят в вену (внутривенно).

Сарилумабf

Нейтропенияa (слишком низкий уровень лейкоцитов)

Подавление выработки тромбоцитов в костном мозге, иногда с повышением склонности к кровотечениям

Повышенный уровень печеночных ферментов

Сарилумаб вводят путем инъекций под кожу (подкожно).

Тоцилизумабf

Инфекции (например, туберкулез) могут быть серьезными или приводить к сепсису

Нейтропенияa

Вероятность подавления выработки тромбоцитов в костном мозге, иногда с повышением частоты кровотечений

Повышенный уровень печеночных ферментов

В редких случаях перфорация стенки кишечника

Тоцилизумаб применяют только при отсутствии улучшения после приема других препаратов.

Его можно вводить в вену (внутривенно) или посредством инъекции под кожу (подкожно).

Тофацитинибe

Риск инфекции, особенно реактивация ветряной оспы и опоясывающего лишая

Немеланоцитарный рак кожи

Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия)

Тофацитиниб применяется в случаях, если метотрексат оказался недостаточно эффективным.

Принимается внутрь.

Упадацитинибe

Риск инфекции, особенно реактивация ветряной оспы и опоясывающего лишая

Немеланоцитарный рак кожи

Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия)

Венозная тромбоэмболия

Упадацитиниб применяется в случаях, если метотрексат оказался недостаточно эффективным.

Принимается внутрь.

a Подавление выработки клеток крови в костном мозге может привести к меньшему количеству борющихся с инфекцией лейкоцитов (нейтрофилов), что повысит восприимчивость организма к инфекциям.

b Адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб относятся к группе ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО).

c Абатацепт и ритуксимаб относятся к другим типам биологических препаратов.

d Анакинра представляет собой блокатор рецепторов интерлейкина-1.

e Барицитиниб, тофацитиниб и упадацитиниб являются ингибиторами Янус-киназы (JAK).

f Сарилумаб и тоцилизумаб являются блокаторами рецепторов интерлейкина-6.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП часто назначают для симптоматического лечения ревматоидного артрита. Они не останавливают прогрессирующее повреждение вследствие ревматоидного артрита, и по этой причине не рассматриваются в качестве лечения первой линии. (См. также таблицу Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита.)

НПВП могут уменьшить отёк в пораженных суставах и облегчить боль. Их можно принимать внутрь или наносить непосредственно на кожу над болезненными суставами. Ревматоидный артрит, в отличие от остеоартрита, сопровождается сильным воспалением. Поэтому препараты, уменьшающие воспаление, в том числе НПВП, имеют важное преимущество над такими препаратами, как парацетамол, которые снимают боль, но не лечат воспаление. Однако НПВП (за исключением ингибиторов циклооксигеназы) не следует назначать больным с активными язвами стенок пищеварительного тракта (пептическими язвами), в том числе с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку НПВП способны приводить к расстройству желудка. Препараты группы ингибиторов протонной помпы (например, эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол) могут снизить риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. таблицу Лекарственные препараты, применяемые для лечения пептической язвенной болезни).

Другие возможные побочные эффекты от приема НПВП могут включать головную боль, дезориентацию, повышенное артериальное давление, усугубление повышенного артериального давления, ухудшение функции почек, отёк и снижение функции тромбоцитов. Если у больного после приема аспирина развивается крапивница, воспаление и отек в носовой полости либо астма, такие же симптомы возможны после приема других НПВП. НПВП могут увеличивать риск сердечного приступа и инсульта. Риск повышается при приеме препарата в повышенных дозах и в течение продолжительного периода. Прием некоторых НПВП сопряжен с большим риском, чем у других НПВП.

Аспирин больше не применяется для лечения ревматоидного артрита, поскольку его эффективные дозы, как правило, токсичны.

Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-2) (коксибы, например, целекоксиб) входят в группу НПВП, сходных по действию с другими НПВП, но риск повреждения желудка при их приеме немного ниже. Однако если больной принимает также аспирин, вероятность повреждения желудка становится сравнимой с таковой от приема других НПВП. Следует проявлять осмотрительность при назначении коксибов и, вероятно, всех НПВП на длительный срок, или при назначении их пациентам с риском развития сердечного приступа и инсульта.

базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания;

DMARD, например, метотрексат, гидроксихлорохин, лефлуномид и сульфасалазин, замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. Эти препараты назначают почти всем больным ревматоидным артритом. Врачи обычно назначают эти препараты сразу после постановки диагноза ревматоидного артрита. Во многих случаях для получения результата требуются недели или месяцы. Даже если НПВП приводят к облегчению боли, врач с большей вероятностью назначит DMARD, поскольку заболевание продолжает прогрессировать, даже если симптомы незначительны или отсутствуют вовсе. (См. также таблицу Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита.)

Приблизительно у двух третей больных наблюдается общее улучшение, и полная ремиссия встречается все чаще. Прогрессирование артрита обычно замедляется, но боль может оставаться. До ведома больных нужно полностью доводить риски приема DMARD и внимательно следить за признаками токсичности.

Комбинации DMARD могут быть более эффективны, чем один препарат. Например, при совместном применении гидроксихлорохина, сульфасалазина и метотрексата их эффективность выше, чем при приеме одного метотрексата или комбинированном приеме двух других препаратов. Кроме того, сочетание биологических препаратов и DMARD часто более эффективно, чем монотерапия или прием определенных сочетаний DMARD. Например, метотрексат может быть назначен совместно с ингибитором ФНО.

Метотрексат принимают внутрь один раз в неделю. В низких дозах, используемых для лечения ревматоидного артрита, он проявляет противовоспалительное действие. Он крайне эффективен и начинает действовать через 3—4 недели, что относительно быстро для препаратов группы DMARD. Если у пациента нарушена функция печени или сахарный диабет, и этот пациент принимает метотрексат, необходимо чаще посещать врача и сдавать кров на анализ, чтобы обнаружить возможные побочные эффекты на ранних стадиях. Возможно рубцевание печени, но такое явление часто можно обнаружить и обратить до того, как повреждение станет серьезным. Больным следует воздержаться от приема алкоголя, чтобы минимизировать риск повреждения печени. Происходит подавление функций костного мозга (угнетение процессов выработки эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Всем больным, принимающим этот препарат, следует проводить общий анализ крови приблизительно один раз в 2 месяца. Воспаление легких (пневмонит) встречается редко. Также возможно воспаление слизистой оболочки ротовой полости и тошнота. После прекращения приема метотрексата не исключена вероятность тяжелых рецидивов артрита. Таблетки фолиевой кислоты (фолата) способны ослабить некоторые побочные эффекты, например, язвы в ротовой полости. В ходе лечения метотрексатом возможно увеличение ревматоидных узелков.

Гидроксихлорохин принимают внутрь один раз в сутки. К побочным эффектам, обычно слабо выраженным, относятся сыпь, боль в мышцах и проблемы с глазами. Однако некоторые проблемы с глазами могут стать необратимыми. По этой причине пациенты, принимающие гидроксихлорохин, должны до начала курса лечения и один раз в 12 месяцев в ходе лечения проходить осмотр у офтальмолога. Если после 9-месячного курса лечения препарат оказался неэффективным, лечение прекращают. В противном случае лечение гидроксихлорохином продолжают в соответствии с необходимостью.

Лефлуномид принимают внутрь один раз в сутки. Преимущества его применения сравнимы с преимуществами метотрексата, но первый с меньшей вероятностью будет подавлять процессы выработки клеток крови в костном мозге, приводить к нарушениям функций печени или воспалению легких (пневмониту). Лефлуномид можно назначать одновременно с метотрексатом. Основными побочными эффектами является сыпь, нарушение функции печени, выпадение волос, диарея и, в редких случаях, поражение нервов (нейропатия).

Сульфасалазин сначала назначают внутрь один раз в сутки вечером. Препарат способен облегчить симптомы и замедлить прогрессирующее повреждение суставов. Сульфасалазин также назначают пациентам с менее тяжелым ревматоидным артритом, либо им дополняют другие препараты для усиления их эффективности. Дозу постепенно увеличивают; улучшение обычно наблюдается в течение 3 месяцев. Поскольку сульфасалазин способен вызвать стремительное снижение числа лейкоцитов (нейтропению), после первых 2 недель лечения проводят анализ крови, который впоследствии выполняют снова приблизительно один раз в 12 недель, пока больной проходит курс лечения этим препаратом. Как и другие DMARD, препарат способен приводить к расстройству желудка, диарее, проблемам с печенью, нарушениям со стороны клеток крови и сыпи.

Соединения золота в настоящее время не применяются.

Кортикостероиды

Кортикостероиды — это мощные противовоспалительные препараты, которые подавляют иммунную систему. Кортикостероиды, например, преднизон, являются наиболее эффективными препаратами для снижения интенсивности воспаления и снятия симптомов ревматоидного артрита в любой части организма. Несмотря на эффективность кортикостероидов при кратковременном применении, они могут не предотвратить разрушение тканей суставов и со временем могут утрачивать эффективность, при этом ревматоидный артрит многие годы остается активным. (См. также таблицу Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита.)

В настоящее время достоверно не установлено, способны ли кортикостероиды замедлить прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме того, продолжительный прием кортикостероидов практически всегда сопровождается побочными эффектами, затрагивающими почти все органы (см. Кортикостероиды: применение и побочные эффекты). Поэтому врачи обычно назначают кортикостероиды для кратковременного применения в следующих ситуациях:

  • в начале лечения тяжелых симптомов (пока не подействуют DMARD);

  • при острых рецидивах с поражением множества суставов.

Эти препараты также эффективны для лечения воспалительных реакций, не затрагивающих суставов, например, в оболочках, покрывающих легкие (плевральные оболочки), или в сумках, окружающих сердце (перикард).

В связи с вероятностью развития побочных эффектов практически во всех случаях используются наиболее низкие эффективные дозы. При инъекционном введении кортикостероида в полость сустава у больного не наблюдается побочных эффектов, характерных для перорального или внутривенного приема кортикостероида. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в полость пораженного сустава для быстрого, кратковременного снятия боли и отека.

При длительном применении кортикостероиды могут приводить к набору веса, повышению артериального давления, диабету, глаукоме и другим проблемам с глазами, таким как катаракта, а также повышать риск некоторых инфекций.

icon

Corticosteroids: Uses and Side Effects

Кортикостероиды являются самыми сильными препаратами для снижения воспаления в организме. Они применяются при любых заболеваниях, сопровождающихся воспалительной реакцией. В качестве примера можно привести ревматоидный артрит и прочие болезни соединительной ткани, множественный склероз, а также такие неотложные состояния, как отек головного мозга вследствие рака, приступы астмы и тяжелые аллергические реакции. При тяжелой воспалительной реакции такие препараты часто позволяют сохранить больному жизнь.

Кортикостероиды можно:

  • вводить в вену (внутривенно — особенно в экстренных случаях);

  • принимать внутрь (через рот);

  • наносить непосредственно на воспаленный участок (местно, например, в виде глазных капель или крема);

  • применять в виде ингаляции (в ингаляционных формах для легких, используемых для лечения таких заболеваний, как астма и ХОБЛ);

  • вводить в виде инъекций в мышцу (внутримышечно);

  • вводить в виде инъекций в сустав.

Например, кортикостероиды могут использоваться в виде ингаляционных препаратов для лечения астмы. Их можно использовать в виде назального спрея для лечения сенной лихорадки (аллергического ринита). Их можно использовать в виде глазных капель для лечения воспаления глаз (увеита). Их можно наносить непосредственно на пораженный участок для лечения определенных кожных проявлений, например, экземы или псориаза. Или вводить в сустав, воспалившийся вследствие ревматоидного артрита или другого заболевания.

Разработаны синтетические кортикостероиды, механизм действия которых сходен с механизмом действия кортизола (или кортизона), стероидного гормона, синтезируемого внешним (корковым) слоем надпочечников — отсюда термин «кортикостероиды» (лат. cortex — кора). Однако многие синтетические кортикостероиды характеризуются большей эффективностью и длительностью действия по сравнению с кортизолом. Несмотря на различия в действии, по своей структуре кортикостероиды сходны с анаболическими стероидами (например, тестостероном), который вырабатывается в организме и которым иногда злоупотребляют спортсмены.

В качестве примеров кортикостероидов можно привести преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон, беклометазон, флунизолид и флутиказон. Всем этим препаратам свойственна очень высокая эффективность (хотя сила действия зависит от дозы). Гидрокортизон — кортикостероид с более низкой эффективностью, входящий в состав безрецептурных кожных кремов.

Кортикостероиды ухудшают способность организма сопротивляться инфекциям посредством уменьшения воспалительных реакций, особенно при пероральном или внутривенном приеме. По причине этого побочного эффекта их следует назначать с особой осмотрительностью больным с инфекционными заболеваниями. Препараты для перорального и внутривенного введения способны вызывать или усугублять повышение артериального давления, сердечную недостаточность, сахарный диабет, пептические язвы и остеопороз. Таким образом, кортикостероиды в таких ситуациях назначают только тогда, когда преимущества намного превышают риски.

При пероральном или внутривенном введении в течение срока, превышающего 2 недели, курс лечения кортикостероидами не следует резко прерывать. Это связано с тем, что кортикостероиды ингибируют выработку надпочечниками кортизола, и для восстановления необходимых темпов его выработки требуется некоторое время. В связи с этим после завершения курса лечения кортикостероидами доза снижается постепенно. Больному, принимающему кортикостероиды, необходимо в точности придерживаться инструкций врача по дозировке препарата.

Длительное применение кортикостероидов, особенно в больших дозах и в случае перорального или внутривенного приема, всегда ведет к различным побочным эффектам, затрагивающим почти каждый орган. Распространенные побочные эффекты включают истончение кожи с появлением растяжек и кровоподтеков, повышенное артериальное давление, повышенные уровни сахара в крови, катаракту, одутловатость лица (лунообразное лицо) и живота, истончение рук и ног, плохую заживляемость ран, задержку роста у детей, вымывание кальция из костей (с возможностью развития остеопороза), голод, прирост массы тела и резкие перепады настроения. Ингаляционные кортикостероиды и кортикостероиды, которые наносят непосредственно на кожу, имеют меньше побочных эффектов, чем кортикостероиды, вводимые внутрь, в вену или путем инъекции.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты ослабляют (подавляют) иммунную систему и помогают предотвратить ее атаку на собственные ткани организма. Каждый из этих мощных препаратов может замедлить прогрессирование заболевания и снизить повреждение костной ткани, прилегающей к суставу. Однако вмешиваясь в работу иммунной системы, препараты группы иммунодепрессантов могут увеличивать вероятность развития инфекций и определенных видов рака. К таким препаратам относятся азатиоприн и циклоспорин. (См. также таблицу Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита.)

Азатиоприн и циклоспорин эффективны при лечении тяжелого ревматоидного артрита. Они подавляют воспалительные процессы, что устраняет необходимость в применении кортикостероидов или позволяет снизить их дозу. Их принимают внутрь один или два раза в день. Азатиоприн и циклоспорин обладают примерно такой же эффективностью, как и некоторые DMARD, однако вызывают свои характерные потенциально токсичные и серьезные побочные эффекты, включая заболевание печени, повышенную восприимчивость к инфекции, подавление выработки клеток крови в костном мозге (нейтропения) и повышенный риск развития некоторых видов онкологических заболеваний. Кроме того, циклоспорин может вызывать нарушение функции почек, повышение артериального давления, подагру и сахарный диабет. Женщины, планирующие забеременеть, перед приемом иммунодепрессантов должны обратиться за консультацией к врачу.

Биологические препараты

Другие классы иммунодепрессантов часто вместе называют биологическими препаратами. Биологический препарат — это препарат, изготовленный с помощью живого организма. Многие биологические препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, представляют собой антитела. Биологические препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, включают абатацепт, ритуксимаб, ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) (адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб), блокатор рецептора интерлейкина-1 (анакинра), блокаторы рецептора интерлейкина-6 (тоцилизумаб и сарилумаб) и ингибиторы Янус-киназы (тофацитиниб, барицитиниб и упадацитиниб). Среди других ингибиторов JAK, которые могут вскоре появиться в Соединенных Штатах Америки, можно отметить филготиниб и пефицитиниб. (См. также таблицу Препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита.)

Подобно иммунодепрессантам, биологические препараты могут подавлять воспалительные процессы, что позволяет избежать применения кортикостероидов или снизить их дозу. Однако вмешиваясь в работу иммунной системы, биологические препараты могут повышать вероятность развития инфекций и определенных видов онкологических заболеваний.

Этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол и адалимумаб входят в группу ингибиторов ФНО и характеризуются высокой эффективностью у пациентов с недостаточным ответом на лечение одним метотрексатом.

  • Этанерцепт принимают один раз в неделю путем подкожной инъекции.

  • Инфликсимаб вводят внутривенно. После введения первой дозы инфликсимаба следующие две инъекции выполняют через 2 и 6 недель. Затем инфликсимаб вводят один раз в 8 недель.

  • Голимумаб вводят в виде подкожной инъекции один раз в 4 недели.

  • Цертолизумаба пэгол вводят в виде подкожной инъекции. После введения первой дозы следующие две инъекции выполняют через 2 и 4 недели. Затем препарат вводят с интервалом в 2 и 4 недели, в зависимости от дозы.

  • Адалимумаб вводят в виде подкожной инъекции один раз в 1–2 недели.

ФНО является важным элементом иммунной системы организма. Ингибирование ФНО может нарушить способность организма сопротивляться инфекциям, особенно реактивировавшимся туберкулезным инфекциям. Эти препараты не следует назначать больным с активными инфекциями. Курс лечения необходимо прекратить перед большим хирургическим вмешательством. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб можно применять совместно с метотрексатом, и эта комбинация часто используется. Инфликсимаб в больших дозах противопоказан больным с тяжелой сердечной недостаточностью.

Побочные эффекты ингибиторов ФНО включают потенциальный риск реактивации инфекции (особенно туберкулеза и грибковых инфекций), рака кожи, кроме меланомы, и реактивации гепатита B.

Анакинра относится к блокаторам рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) — это означает, что препарат прерывает один из основных химических путей развития воспаления. Анакинру вводят в виде однократной ежедневной подкожной инъекции. Наиболее распространенными побочными эффектами является боль и зуд в месте введения. IL-1 является элементом иммунной системы, поэтому ингибирование IL-1 способно нарушить способность организма сопротивляться инфекциям. Анакинра также способна подавлять выработку лейкоцитов. Этот препарат не следует назначать совместно с ингибиторами ФНО. Он назначается реже, потому что его нужно вводить каждый день.

Ритуксимаб — это биологический препарат, который приводит к снижению числа В-лимфоцитов — лейкоцитов, задействованных в процессах воспаления и сопротивления инфекциям. Ритуксимаб обычно оставляют в резерве для больных, у которых не удается добиться достаточного улучшения после лечения метотрексатом и ингибитором ФНО. Препарат вводят внутривенно, в 2 приема, с интервалом в 2 недели. Побочные эффекты, как и в случае прочих иммунодепрессантов, могут включать повышенную вероятность инфекций. Кроме того, при применении ритуксимаба возможны такие проявления, как сыпь, тошнота, боль в спине, зуд и повышение или снижение артериального давления.

Абатацепт — это еще один биологический препарат, который нарушает связи между клетками, координирующими развитие воспаления. Побочные эффекты включают проблемы с легкими, головную боль, повышенную восприимчивость к инфекциям и инфекции верхних дыхательных путей. Первый прием проводится в виде внутривенной инъекции продолжительностью более 30 минут. Затем препарат вводят внутривенно или подкожно на 2 неделе и 4 неделе после первой дозы и впоследствии один раз в 4 недели.

Сарилумаб представляет собой блокатор рецепторов интерлейкина-6 — это означает, что он прерывает один из основных химических путей развития воспаления. Этот препарат назначают больным с неэффективностью или непереносимостью DMARD. Сарилумаб вызывает подавление выработки клеток крови в костном мозге (нейтропения), подавление выработки тромбоцитов в костном мозге (иногда с повышенной склонностью к кровотечениям) и повышение уровня печеночных ферментов. Его вводят путем инъекций под кожу (подкожно) один раз в 2 недели.

Тоцилизумаб также является блокатором рецепторов ИЛ-6. Его часто назначают больным, получающим также метотрексат. Побочные эффекты включают инфекцию (например, туберкулез), подавление выработки клеток крови в костном мозге (нейтропения), анафилаксию (представляющая угрозу для жизни аллергическая реакция) и повышение уровня печеночных ферментов. Препарат вводят внутривенно один раз в 4 недели.

Барицитиниб — это ингибитор Янус-киназы (JAK), который нарушает связи между клетками, координирующими развитие воспаления, ингибируя определенный фермент (Янус-киназу, или JAK). Этот препарат назначают больным с неэффективностью или непереносимостью ингибиторов ФНО. Барицитиниб повышает риск инфекции (особенно реактивации ветряной оспы, вызывая опоясывающий лишай), рака кожи, повышения уровня холестерина (гиперхолестеринемии) и тромбоза глубоких вен (ТГВ). Препарат принимают внутрь один раз в сутки.

Тофацитиниб также относится к ингибиторам JAK. Этот препарат назначают больным, проходящим курс лечения метотрексатом при отсутствии улучшения состояния. Лечение тофацитинибом можно проводить одновременно с лечением метотрексатом. Побочные эффекты включают риск инфекции (особенно реактивации ветряной оспы), немеланоцитарного рака кожи и повышения уровня холестерина (гиперхолестеринемия). Тофацитиниб принимают внутрь два раза в сутки.

Упадацитиниб — новый ингибитор JAK, который назначается взрослым пациентам с активным ревматоидным артритом от средней до тяжелой степени тяжести при недостаточной эффективности метотрексата.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ