Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, которое может поражать суставы, почки, кожу, слизистые оболочки и стенки кровеносных сосудов.
Заболевание может привести к проблемам с суставами, нервной системой, кровью, кожей, почками, желудочно-кишечным трактом, легкими и другими тканями и органами.
Для установления диагноза выполняют анализы крови и иногда другие обследования.
Все больные волчанкой нуждаются в лечении гидроксихлорохином, а пациентам с волчанкой, которая по-прежнему вызывает повреждения (активная волчанка), также требуются кортикостероиды и другие препараты, подавляющие иммунную систему.
Около 70–90 % больных волчанкой составляют женщины детородного возраста, но заболевание также встречается у детей (преимущественно девочек), пожилых мужчин и женщин, и даже у новорожденных. Волчанка распространена во всех частях земного шара, но чаще встречается среди представителей монголоидной и негроидной расы по сравнению с европеоидной.
Причины волчанки не установлены. В ряде случаев волчанка может развиваться вследствие приема определенных препаратов (например, гидралазина и прокаинамида, которые применяют для лечения заболеваний сердца, а также изониазида, который используют для лечения туберкулеза). Волчанка, вызванная применением лекарственных препаратов, обычно проходит после прекращения приема препарата.
Число и разнообразие антител, которые синтезируются при волчанке, превышает таковые при любом другом заболевании. С помощью этих антител можно иногда определить, какие симптомы разовьются у пациента. Однако уровни таких антител не всегда сопоставимы с развивающимися у больного симптомами.
Дискоидная красная волчанка (ДКВ), иногда называемая хронической кожной красной волчанкой, представляет собой форму волчанки, при которой поражается только кожа. При этом заболевании возникает возвышающаяся над кожей круглая сыпь красного цвета, иногда прогрессирующая до потери части кожи с рубцеванием и выпадением волос на пораженных участках. Сыпь группируется на открытых участках кожи, попадающих под воздействие света, например, на лице, коже головы и ушах. Иногда сыпь или язвы возникают на слизистых оболочках, особенно слизистой оболочке рта. У 10% пациентов возможны различные проявления системной волчанки, например, с поражением суставов, почек и головного мозга.
Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) — одна из форм волчанки, для которой характерно преимущественное поражение кожи с развитием различных видов сыпи, которая распространяется, возникает и исчезает, а также может усугубляться под воздействием солнечного света. На руках, лице и туловище могут образовываться красные кольцевидные или псориазоподобные бляшки. ПККВ отличается от ДКВ, поскольку ПККВ редко вызывает рубцевание. У больных часто выявляется утомляемость и боль в суставах, но обычно серьезное повреждение внутренних органов, характерное для СКВ, отсутствует.
Симптомы волчанки
Симптомы волчанки у больных широко варьируются. Симптомы могут развиваться внезапно, начинаясь с повышенной температуры и напоминая внезапную инфекцию. В других случаях симптомы развиваются постепенно, в течение месяцев или лет, с приступами (рецидивами) жара, недомогания или любого из перечисленных ниже симптомов, перемежающимися с периодами отсутствия симптомов или их минимальных проявлений. У большей части больных с волчанкой наблюдаются слабо выраженные симптомы, преимущественно поражающие кожу и суставы.
Первыми обнаруженными отклонениями могут быть мигренеподобные боли, эпилепсия или тяжелые психические расстройства (психозы). Однако в конечном итоге симптомы могут затрагивать любые системы органов.
Проблемы со стороны суставов
Симптомы повреждения суставов, от перемежающейся боли в суставах (артралгии) до внезапного воспаления нескольких суставов (острый полиартрит), наблюдаются приблизительно у 90% пациентов и могут длиться многие годы, прежде чем появятся другие симптомы. При длительной болезни возможна выраженная гипермобильность и деформация суставов (артропатия Жакку или артрит), но такое бывает редко. Тем не менее, воспаление суставов носит преимущественно периодический характер и, как правило, не приводит к повреждению суставов.
Проблемы со стороны кожи и слизистых оболочек
Сыпь включает покраснение вокруг носа и на щеках в форме бабочки (так называемая волчаночная сыпь или волчаночная бабочка); выпуклые бугорки или пятна истонченной кожи; плоские или выпуклые участки покраснения на открытых участках лица и шеи, верхней части груди и локтях. Волдыри и язвы кожи встречаются редко, но довольно распространены язвочки на слизистых оболочках, особенно на небе рта, внутренней поверхности щек, деснах и в полости носа.
Генерализованное или очаговое выпадение волос (алопеция) — обычное явление при рецидивах.
Возможны пятнистые покрасневшие участки боковых поверхностей ладоней и пальцев, покраснение и отеки вокруг ногтей, а также плоские, красновато-лиловые пятна между костяшками на внутренней поверхности пальцев. Лиловые пятна (пурпура) возникают из-за кровоизлияний в кожу в результате низкого количества тромбоцитов в крови.
У некоторых больных с волчанкой, особенно со светлой кожей, появляется стойкая сыпь при воздействии солнечного света (фоточувствительность).
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
У пациентов с волчанкой и синдромом Рейно отмечается очень сильная бледность или синюшность пальцев рук и ног при воздействии холода.
проблемы со стороны легких;
У больных волчанкой часто появляется боль при глубоком вдохе. Причиной боли является рецидивирующее воспаление оболочки вокруг легких (плеврит), с накоплением жидкости (выпот, см. симптомы плеврального выпота) в плевральной полости или без него. Воспаление легких (волчаночный пневмонит), приводящее к одышке, встречается редко, хотя незначительные отклонения в функции легких довольно распространены. В редких случаях возможны кровоизлияния в легкие с угрозой для жизни. Также не исключена блокада легочных артерий из-за образования сгустков (тромбоз).
проблем с сердцем;
У больных волчанкой возможны боли в груди вследствие воспаления оболочки, окружающей сердце (перикардит). Более серьезные, хотя и редкие, явления со стороны сердца включают воспаление стенок коронарных артерий (васкулит коронарных артерий), что может привести к стенокардии, и воспаление сердечной мышцы (миокардит) с возможным развитием сердечной недостаточности. В редких случаях поражение охватывает клапаны сердца; при этом может потребоваться хирургическое вмешательство. У больных повышается вероятность ишемической болезни сердца.
У матери с волчанкой и определенным типом антител (антитело против Rho/SSA) может родиться ребенок с сердечной блокадой.
Проблемы со стороны лимфатических узлов и селезенки
Часто встречается генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно у детей, молодых людей и представителей негроидной расы любого возраста.
Увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается приблизительно у 10% больных.
Проблемы со стороны нервной системы
Поражение головного мозга (психоневрологическая волчанка) может привести к головным болям, незначительным нарушениям умственной деятельности, изменениям личности, инсульту, судорожным припадкам, тяжелым психическим расстройствам (психозам) или состояниям, ведущим к многочисленным физическим изменениям головного мозга, с возможным развитием таких заболеваний, как деменция. Также возможно повреждение нервов в организме или в спинном мозге.
проблемы с почками;
Поражение почек может быть минимальным и не сопровождаться симптомами, либо может прогрессировать и приводить к смерти. У больных возможно развитие почечной недостаточности, требующей проведения диализа. Поражение почек может возникнуть в любое время, и почки могут быть единственным органом, который затронуло поражение. Наиболее распространенным следствием почечной недостаточности является повышенное артериальное давление и наличие белка в моче, что приводит к водянке (отеку) ног.
Проблемы со стороны крови
Возможно снижение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Тромбоциты задействованы в процессах свертывания крови, поэтому в случае существенного снижения их числа возможны кровотечения. Кроме того, в силу различных причин возможно ускорение свертывания крови, что может приводить к различным проблемам, затрагивающим другие органы (например, инсульты и сгустки крови в легких, а также повторные выкидыши).
Проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта
У больных может наблюдаться тошнота, диарея и неопределенный дискомфорт в области живота. Развитие этих симптомов может быть предвестником рецидива заболевания. Нарушение кровоснабжения различных отделов желудочно-кишечного тракта способно приводить к усилению боли в животе, повреждению печени или поджелудочной железы (панкреатит) либо непроходимости или проникающему повреждению стенки (перфорация) желудочно-кишечного тракта.
Проблемы при беременности
У беременных женщин наблюдается повышенный риск выкидыша и мертворождения. Обострения часто возникают во время беременности и особенно сразу после родов (см. также Системная красная волчанка во время беременности).
Врачи не рекомендуют женщинам планировать беременность при отсутствии контроля волчанки в течение предшествующих 6 месяцев.
Диагностика волчанки
Обследование врачом
Лабораторные анализы
Врачи могут заподозрить волчанку на основании симптомов во время тщательного врачебного осмотра, особенно у молодых женщин.
Для подтверждения диагноза назначаются некоторые лабораторные анализы. Хотя какого-то специфического лабораторного анализа, подтверждающего диагноз волчанки, не существует, эти анализы назначаются для исключения других заболеваний соединительной ткани. Диагноз волчанки устанавливается на основании всей собранной врачом информации, включая симптомы, результаты физикального обследования и всех прочих обследований. Эта информация используется, чтобы определить, соответствует ли пациент определенным установленным критериям, подтверждающим волчанку. Тем не менее, в связи с широким диапазоном симптомов дифференциальная диагностика волчанки и подобных заболеваний, а также установление диагноза может быть затруднительным.
Лабораторные анализы
Хотя результаты анализов крови могут помочь диагностировать волчанку, сами по себе они не могут служить подтверждением диагноза волчанки, поскольку обнаруженные с их помощью аномалии иногда присутствуют у здоровых людей или у лиц с другими заболеваниями.
Анализ крови позволяет определить наличие антинуклеарных антител (АНА), которые присутствуют практически у всех больных волчанкой. Однако такие антитела могут наблюдаться и при других заболеваниях. Таким образом, при обнаружении антинуклеарных антител проводят анализ на наличие антител к двухцепочечной ДНК, а также анализ на наличие других аутоиммунных антител (аутоантител). Высокий уровень этих антител к ДНК служит доказательством диагноза волчанки, однако эти антитела обнаруживаются не у всех пациентов с волчанкой.
Также проводятся другие анализы крови, например, на уровень белков комплемента (белки, выполняющие различные защитные функции, например, уничтожение бактериальных клеток), которые у некоторых больных позволяют предвидеть активность и течение заболевания.
Больные волчанкой женщины с многократными выкидышами или проблемами со свертыванием крови должны пройти обследование на антитела к фосфолипидам. Этот анализ крайне важен при выборе методов контрацепции или планировании беременности. Анализ крови, целью которого является определение антител к фосфолипидам, также позволяет выявить больных с высоким риском повторных тромбозов. Женщины с положительным результатом анализа на антитела к фосфолипидам не должны принимать пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены; им следует выбрать другой метод контрацепции.
Анализ крови также позволяет обнаружить уменьшение количества эритроцитов (анемию), лейкоцитов или тромбоцитов. Больным с анемией проводят прямую пробу Кумбса. Этот анализ используется для обнаружения повышенных уровней определенных антител, которые прикрепляются к поверхности эритроцитов и могут разрушать их, приводя к анемии.
Дополнительные лабораторные анализы проводятся для определения в моче белка или эритроцитов (общий анализ мочи), либо повышенного уровня креатинина в крови. Положительные результаты таких анализов свидетельствуют о воспалении фильтрационного аппарата почек (клубочков) — заболевание, называемое гломерулонефритом. В ряде случаев для планирования курса лечения проводят биопсию почечной ткани (отбор образца ткани для обследования и анализа). Больные волчанкой должны проходить регулярное обследование на предмет поражения почек, даже при отсутствии симптомов (см. Функциональные почечные пробы).
Прогноз при волчанке
Волчанка преимущественно переходит в хроническую рецидивирующую форму, часто с периодами бессимптомного течения (ремиссиями), продолжительность которых может составлять несколько лет. Провоцирующими факторами рецидивов могут выступать воздействие солнечных лучей, инфекции, хирургические вмешательства или беременность. У женщин частота рецидивов сокращается после наступления менопаузы.
В настоящее время все больше случаев волчанки диагностируют на ранних стадиях и при меньшей тяжести, чем в прошлом. Как результат, в большинстве развитых стран более чем в 95% случаев после постановки диагноза продолжительность жизни составляет минимум 10 лет. Однако в связи с тем, что течение волчанки непредсказуемо, прогноз различается в широких пределах. Как правило, если удается взять под контроль начальную воспалительную реакцию, отдаленный прогноз благоприятен. Своевременное обнаружение и лечение повреждения почек позволяет снизить частоту тяжелых почечных заболеваний. Однако у больных с волчанкой повышается риск сердечных заболеваний.
Лечение волчанки
Гидроксихлорохин (противомалярийный препарат) для всех пациентов с заболеванием;
нестероидные противовоспалительные препараты для лечения легких симптомов со стороны суставов и кремы с кортикостероидами при легких кожных симптомах;
кортикостероиды, иммунодепрессанты и противомалярийные препараты при тяжелом заболевании.
Лечение волчанки зависит от того, какой орган поражен патологическим процессом, и от активности воспаления. Тяжесть поражения органа при волчанке не обязательно коррелирует с тяжестью воспалительной реакции. Например, необратимое повреждение и рубцевание органа может быть следствием волчанки, вызвавшей воспаление в прошлом. Такое повреждение может классифицироваться как «тяжелое», даже при отсутствии активной волчанки (то есть заболевание в настоящее время не приводит к воспалительным реакциям или дальнейшим повреждениям). Лечение проводится для снижения активности волчанки — другими словами, снижения воспалительной реакции, что в свою очередь позволяет предотвратить новое и дальнейшее поражение.
Противомалярийный препарат гидроксихлорохин назначается внутрь всем пациентам с волчанкой, независимо от тяжести заболевания, поскольку он уменьшает частоту обострений и снижает риск смерти. Однако гидроксихлорохин не назначают пациентам с дефицитом Г6ФД (Г6ФД — это фермент, который защищает эритроциты от определенных токсических веществ), поскольку этот препарат может быстро разрушить эритроциты. Пациентам, получающим гидроксихлорохин, периодически назначают осмотр офтальмолога, поскольку этот препарат при многолетнем использовании несколько повышает риск поражения заднего отдела глаза.
Волчанка легкой и средней степени тяжести
Если течение волчанки не очень активно, и выявляются лишь легкие симптомы со стороны суставов или кожи, интенсивного лечения может не понадобиться. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто могут облегчить боль в суставах, но обычно их нельзя непрерывно принимать в течение длительного времени. Противомалярийные препараты, например, гидроксихлорохин, хлорохин или хинакрин, позволяют облегчить симптомы со стороны кожи и суставов и снизить частоту рецидивов.
Пациенты с сыпью или язвами должны избегать прямых солнечных лучей и использовать сильные солнцезащитные средства (с фактором защиты от солнца не менее 30) на открытом воздухе. Для лечения сыпи также могут применяться кортикостероидные кремы или мази.
Если при применении кортикостероидных кремов или мазей и гидроксихлорохина симптомы со стороны кожи не облегчаются, пациентам назначают комбинацию гидроксихлорохина и хинакрина, комбинацию гидроксихлорохина и метотрексата, микофенолата мофетил или азатиоприн. Людям с частыми обострениями также может быть назначен белимумаб — препарат, снижающий у людей с волчанкой активность определенных лейкоцитов, участвующих в аутоиммунном ответе.
Волчанка тяжелой степени
Пациентам с тяжелой активной волчанкой, поражающей почки или головной мозг, либо вызывающей кровотечение в легких, немедленно назначают лечение кортикостероидным препаратом метилпреднизолоном, который вводят внутривенно (см. Кортикостероиды: применение и побочные эффекты). Затем больным назначается внутрь кортикостероидный препарат преднизон. Доза и продолжительность лечения зависит от органа, который затронут патологическим процессом. Для подавления аутоиммунных процессов также назначают иммунодепрессант циклофосфамид. Микофенолата мофетил широко используется в качестве альтернативного варианта при тяжелой волчанке, поражающей почки, поскольку он столь же эффективен, как и циклофосфамид, но обладает меньшей токсичностью. У некоторых людей симптомы волчанки также удается облегчить с помошью других иммунодепрессантов, таких как белимумаб, воклоспорин или анифролумаб.
Пациентам с заболеваниями почек в терминальной стадии в качестве альтернативы диализу может проводиться трансплантация почек.
Пациентам с определенными проблемами с кровью назначают кортикостероиды в средних или высоких дозах внутрь вместе с иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или микофенолата мофетил. Им можно назначить иммуноглобулин (вещество, которое содержит большое количество различных антител) внутривенно. Пациентам, которым не помогают эти препараты, может быть назначен ритуксимаб.
Пациентам с проблемами со стороны нервной системы можно назначить циклофосфамид или ритуксимаб внутривенно.
Пациентам, у которых возникают тромбы, назначают гепарин, варфарин или другие антикоагулянты (препараты, которые иногда называют разжижающими кровь).
Больные с тяжелой волчанкой часто обращают внимание на то, что их симптомы уменьшились после 4–12 недель лечения.
Поддерживающая медикаментозная терапия
После достижения контроля над первоначальным воспалением врач определит минимальную эффективную дозу кортикостероидов и других противовоспалительных препаратов (таких как противомалярийные препараты и иммунодепрессанты) для наиболее эффективного подавления воспалительной реакции в течение продолжительного времени. Обычно дозу преднизона постепенно снижают после установления контроля над симптомами и получения результатов лабораторного обследования, свидетельствующих об улучшении. При этом возможны рецидивы заболевания. У большинства больных волчанкой доза преднизона может быть в конце концов снижена, либо курс лечения преднизоном прекращен. Поскольку длительное применение высоких доз кортикостероидов приводит к многим побочным эффектам, пациентам, которым необходимо принимать высокие дозы кортикостероидов в течение длительного времени, назначают альтернативный препарат, например, азатиоприн, метотрексат или микофенолата мофетил.
Принимающим кортикостероиды больным следует регулярно выполнять обследование и, при необходимости, лечение остеопороза, который часто наблюдается при продолжительном приеме кортикостероидов. Больным, принимающим высокие дозы кортикостероидов в течение продолжительного времени, для профилактики остеопороза могут назначать препараты кальция и витамина D, а также бисфосфонаты, даже при нормальной плотности костной ткани.
Больным, получающим иммунодепрессанты, также назначают препараты для профилактики инфекций, вызванных такими грибками, как Pneumocystis jirovecii (см. профилактика пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом), и вакцины против распространенных инфекций, таких как пневмония, грипп и COVID-19.
Другие медицинские состояния и беременность
Врачу следует тщательно наблюдать всех пациентов на предмет возможной болезни сердца. Кроме того, по возможности следует контролировать распространенные факторы риска развития ишемической болезни сердца (например, повышенное артериальное давление, сахарный диабет и высокие уровни холестерина).
При волчанке возможны осложнения при проведении хирургических процедур и при беременности, так что такие пациенты должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Беременные женщины должны продолжать принимать гидроксихлорохин на протяжении всего срока беременности, а также могут получать аспирин в низких дозах. Беременным женщинам с высоким риском тромбозов могут назначать гепарин. Нередки выкидыши и рецидивы заболевания во время беременности.
Женщины должны избегать наступления беременности во время обострения. Поскольку микофенолата мофетил вызывает врожденные пороки, женщины должны отложить планируемую беременность до тех пор, пока не будет достигнута уверенность в стойком контроле заболевания на протяжении 6 месяцев или дольше (см. волчанка во время беременности). Женщин, находящихся в состоянии ремиссии и планирующих беременность, но вынужденных продолжать прием поддерживающих препаратов, обычно переводят с микофенолата мофетила на азатиоприн не менее чем за 6 месяцев до зачатия.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Американский фонд по борьбе с волчанкой (Lupus Foundation of America): предоставляет информацию о жизни с волчанкой и текущих исследованиях волчанки.
