Острый бактериальный менингит — это стремительно развивающееся вызванное бактериями воспаление слоев ткани, которые покрывают головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное пространство).
У детей старшего возраста и взрослых развивается ригидность затылочных мышц, когда не получается или трудно опускать подбородок к груди. Обычно поднимается температура и болит голова.
У младенцев ригидность затылочных мышц может не возникать, но может наблюдаться общее недомогание, высокая или низкая температура тела, плохое самочувствие, раздражительность или сонливость.
Бактериальный менингит — это неотложное состояние, которое необходимо лечить как можно скорее до подтверждения диагноза.
Для подтверждения диагноза менингита врач как можно скорее должен выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию).
Обычно антибиотики эффективны в случае их немедленного назначения. Для уменьшения отека головного мозга назначается дексаметазон (кортикостероид).
Вакцинация может предупредить некоторые виды бактериального менингита.
(См. также Вводные сведения о менингите).
Головной и спинной мозг покрыты тремя слоями тканей, которые называются мозговыми оболочками. Субарахноидальное пространство находится между средней и внутренней мозговыми оболочками, которые покрывают головной и спинной мозг. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая протекает между мозговыми оболочками, заполняет пространства в головном мозге, а также помогает защищать головной и спинной мозг.
Оболочки, покрывающие мозг
В пределах черепа головной мозг покрыт тремя слоями ткани, называемыми мозговыми оболочками. |
Осложнения
После проникновения бактерий в мозговые оболочки и субарахноидальное пространство иммунная система начинает постепенно реагировать на вторжение. Иммунные клетки собираются на защиту организма. В результате возникает воспаление (менингит) которое может вызывать такие осложнения, как, например:
Сгустки крови: В тяжелых случаях воспаление может распространяться на кровеносные сосуды головного мозга, образуя тромбы, которые иногда приводят к инсульту.
Отек головного мозга (церебральный отек): Воспаление повреждает мозговую ткань, вызывая отек и кровотечение на небольших участках.
Увеличенное давление внутри черепа (внутричерепное давление): Тяжелый отек может увеличить давление внутри черепа, приводя к смещению частей мозга. Если эти части продавливаются через маленькие отверстия в тканях, которые разделяют головной мозг на отделы, возникает опасная для жизни патология под названием грыжа головного мозга.
Избыток жидкости в головном мозге: Головной мозг постоянно вырабатывает спинномозговую жидкость. Инфекция может блокировать жидкость, не давая ей циркулировать в пространствах внутри мозга (желудочки) и вне его. Жидкость может собираться в желудочках, приводя к их увеличению (расстройство под названием гидроцефалия). Избыточная жидкость собирается и может увеличить давление на головной мозг.
Воспаление черепных нервов: Воспаление может распространяться на черепные нервы, которые имеют отношение к зрению, слуху, вкусу, а также к управлению лицевыми мышцами и железами. Воспаление этих нервов может привести к глухоте, двоению в глазах и другим проблемам.
Субдуральная эмпиема: Иногда гной собирается под внешней мозговой оболочкой (твердая оболочка), вызывая субдуральную эмпиему.
Системные проблемы: К этим проблемам относятся септический шок (опасное снижение артериального давления из-за бактериальной инфекции в кровотоке) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (появление небольших сгустков крови во всем кровотоке, что в конечном итоге приводит к чрезмерному кровотечению). Эти проблемы могут закончиться летальным исходом.
Причины острого бактериального менингита
Различные виды бактерий могут вызывать менингит. Бактерии, которые могут послужить вероятной причиной возникновения заболевания, зависят от:
возраста человека;
того, как человек заразился менингитом (происхождение);
функции иммунной системы.
возраст;
Острый бактериальный менингит может развиться у младенцев и детей, особенно в географических зонах, где дети не проходят вакцинацию. С возрастом острый бактериальный менингит становится все более распространенным.
У новорожденных и маленьких детей самыми распространенными причинами бактериального менингита являются:
стрептококки группы В, в частности Streptococcus agalactiae;
Escherichia (E.) coli и схожие бактерии (грамотрицательные);
листерия моноцитогенная (Listeria monocytogenes).
Если менингит развивается в течение первых 48 часов после рождения, вероятнее всего, заражение произошло от матери. Он может передаваться от матери к новорожденному при проходе через родовой канал. В таких случаях менингит является частью серьезной инфекции кровотока (сепсис).
У младенцев первого года жизни, детей и молодежи самыми распространенными причинами являются:
Neisseria meningitidis (так называемый менингококк);
Streptococcus pneumoniae (так называемый пневмококк).
В некоторых случаях менингококк вызывает стремительную тяжелую инфекцию под названием менингококковый менингит, который приводит к коме и смерти в течение считанных часов. Чаще всего эта инфекция возникает, когда бактерии из верхних дыхательных путей попадают в кровоток. Менингококковый менингит очень заразный. Небольшая эпидемия менингококкового менингита может вспыхнуть среди людей, проживающих в непосредственном контакте, например, в казармах и студенческих общежитиях. Менингококк становится менее распространенным с возрастом.
На сегодняшний день гемофильные инфекции типа B являются редкой причиной возникновения менингита в Соединенных Штатах и Западной Европе, поскольку дети проходят вакцинацию. Однако в регионах, где вакцина используется мало, эти бактерии являются распространенной причиной заболевания, особенно у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.
У людей среднего возраста и пожилых людей самой распространенной причиной является
streptococcus pneumoniae;
Возрастное ослабление иммунной системы, что увеличивает риск менингита, вызванного другими бактериями, такими, как листерия моноцитогенная, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии.
Независимо от возраста, в некоторых случаях золотистый стафилококк вызывает тяжелый менингит.
Пути проникновения инфекции
Бактериальным менингитом заражаются разными путями, включая
Распространение бактерий через кровоток от инфекции в другой части тела (самый распространенный путь)
Распространение бактерий в мозговые оболочки от другой инфекции в голове, например, синусита или ушной инфекции (часто вызванной пневмококком)
После проникающего ранения черепа или мозговых оболочек (часто вызван золотистым стафилококком)
После хирургической операции на головном или спинном мозге (вызван грамотрицательными бактериями)
После заражения дренажа (шунта), введенного в головной мозг для снижения внутричерепного давления
При попадании бактерии через участки врожденных дефектов в черепе или позвоночнике (например, при расщелине позвоночника)
Наличие одного из вышеупомянутых состояний увеличивает риск развития бактериального менингита.
Функция иммунной системы
Бактерии, которые могут вызвать менингит, зависят от того, здоровая или ослабленная иммунная система человека. Некоторые состояния, ослабляющие иммунную систему, увеличивают риск развития бактериального менингита. К таким условиям относятся:
лечение кортикостероидами или другими препаратами, которые подавляют иммунную систему (иммунодепрессанты) и используются для лечения аутоиммунных заболеваний и рака или для предотвращения отторжения пересаженного органа;
химиотерапию.
инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или СПИД;
удаление селезенки (спленэктомия);
врожденные иммунодефицитные состояния (дети, родившиеся с расстройствами, которые ослабляют иммунную систему).
Виды бактерий (или грибков), которые могут вызвать менингит, также зависят от того, что именно ослабляет иммунную систему, и какая ее часть ослаблена, как в следующих примерах:
СПИД или лимфома Ходжкина: Листерия моноцитогенная, бактерии, вызывающие туберкулез, или грибки (особенно Cryptococcus neoformans)
Проблемы в выработке антител (которые помогают организму справляться с инфекциями) или удаленная селезенка: Пневмококк или, реже, менингококк могут вызывать стремительно развивающуюся и тяжелую форму менингита.
Недавнее получение химиотерапии по поводу рака: Синегнойная палочка или грамотрицательные бактерии, такие как E. coli
У очень маленьких детей (особенно у недоношенных новорожденных) и у людей пожилого возраста некоторые части иммунной системы могут быть слабыми, что увеличивает риск менингита из-за листерии моноцитогенной.
Симптомы острого бактериального менингита
Симптомы острого бактериального менингита варьируются в зависимости от возраста.
У новорожденных и младенцев ранние симптомы обычно не указывают на определенную причину. Симптомы чаще всего следующие:
высокое или низкое артериальное давление;
Проблемы со вскармливанием
Рвота
раздражительность, выражающаяся в повышенной нервозности или плаче, который не прекращается или усиливается, несмотря на попытки мамы или няни успокоить ребенка;
чмоканье губами, непроизвольное жевание, взгляд устремлен в разных направлениях, периодическое обмякание (вид судорог);
вялость или апатия (летаргия);
пронзительный плач, нетипичный для ребенка.
В отличие от более старших детей и взрослых у большинства новорожденных и детей младшего возраста ригидность мышц шеи отсутствует. Если менингит протекает в тяжелой форме, у маленьких детей, из-за повышения внутричерепного давления, может наблюдаться выпячивание мягких участков между костями черепа (родничков), которые присутствуют до срастания костей.
У большинства детей и взрослых острый бактериальный менингит начинается с симптомов, которые постепенно усиливаются на протяжении 3–5 дней. К таким симптомам относится общее состояние недомогания, жар, раздражительность и рвота. У некоторых начинает болеть горло, появляется кашель и насморк. Такие неопределенные симптомы могут походить на симптомы вирусной инфекции.
К ранним симптомам, которые свидетельствуют о менингите, относятся:
лихорадка;
головная боль;
ригидность затылочных мышц (часто);
спутанности сознания и снижения концентрации внимания;
Повышенная чувствительность к свету
Ригидность затылочных мышц из-за менингита серьезнее, чем просто болезненное ощущение. Больной не может опустить подбородок к груди или попытки сделать это вызывают боль. Движение головы в других направлениях не настолько затрудненное. Однако у некоторых людей симптом ригидность затылочных мышц отсутствует, но при этом может наблюдаться боль в спине.
У некоторых людей наблюдаются симптомы инсульта, включая паралич. У других начинаются судороги.
При прогрессировании инфекции дети и взрослые становятся крайне раздражительными, наблюдается спутанность сознания, а затем сонливость. Они могут перестать реагировать, и для того чтобы их растормошить, нужна энергичная физическая стимуляция. Такое психическое состояние называется ступором.
У взрослых течение болезни может стать тяжелым в течение суток, а у детей еще быстрее. Менингит может привести к коме и даже смерти в течение считанных часов. Бактериальный менингит — это одно из таких заболеваний, когда ранее здоровые дети могут заснуть с легкими симптомами и больше не проснуться. У детей старшего возраста и взрослых отек мозга может привести к быстрому наступлению летального исхода.
При менингококковом менингите заражается кровоток и множество других органов. Инфекция в кровотоке (менингококкемия) переходит в тяжелую форму за считанные часы. В результате начинают отмирать отдельные участки тканей, наблюдаются подкожные кровотечения, которые выражаются в красновато-лиловой сыпи или больших пятнах. В пищеварительном тракте и других органах наблюдаются кровотечения. Больного может рвать кровью. Стул также может содержать следы крови или быть черным, как деготь. Без лечения артериальное давление начинает падать, что приводит к шоку и к смерти. Обычно кровотечение возникает в надпочечниках, которые начинают отказывать, и тем самым шоковое состояние усиливается. Если не обратиться за помощью немедленно, такое состояние под названием синдром Уотерхауса-Фридериксена часто является смертельным.
Иногда симптомы бактериального менингита более легкие, чем обычно, что усложняет постановку диагноза. Симптомы могут быть более легкими из-за приема антибиотиков для лечения других заболеваний. Например, одновременно с развитием менингита человек может получать лечение от другой инфекции (уха или горла), или ранняя стадия менингита может быть ошибочно принята за другую инфекцию и будет лечиться антибиотиками.
Симптомы могут также быть более легкими у лиц с ослабленной иммунной системой из-за употребления лекарственных препаратов или с заболеваниями, подавляющими иммунную систему (например, СПИД), у людей с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и у очень пожилых людей. У людей преклонного возраста единственным симптомом может быть спутанность сознания.
Если бактериальный менингит возникает после хирургического вмешательства на головном или спинном мозге, симптомы часто развиваются в течение нескольких дней.
Диагностика острого бактериального менингита
Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости.
Если у ребенка в возрасте до 2 лет наблюдается жар, а родители отмечают, что ребенок стал необъяснимо раздражительным или сонливым, следует немедленно связаться с врачом, особенно если симптомы не проходят после соответствующей дозы ацетаминофена.
Детям требуется оказать немедленную медицинскую помощь, чаще всего в отделении неотложной помощи, если наблюдаются следующие симптомы:
ребенок крайне раздражительный или непривычно сонливый;
температура тела снижена;
отказ от еды;
судорожные припадки;
ригидность затылочных мышц.
Неотложная медицинская помощь необходима взрослым в случае:
появления головной боли и ригидности затылочных мышц, особенно при высокой температуре;
спутанности сознания и снижения концентрации внимания;
вялости или апатии;
судорожные припадки.
сыпи с повышенной температурой или ригидностью затылочных мышц.
Во время физикального обследования врач проверяет наличие типичных признаков менингита, особенно ригидности затылочных мышц. Он также проводит осмотр на предмет сыпи, особенно у детей, подростков и молодых людей, а также других симптомов, которые могут указывать на причину. У врача может возникнуть подозрение на бактериальный менингит на основании симптомов и результатов обследования, но для подтверждения диагноза необходимо провести анализы и установить наличие конкретных бактерий, вызвавших заболевание.
Как только врачи заподозрят бактериальный менингит, они берут образец крови для выращивания в лаборатории (посева) и анализа. Затем немедленно назначается лечение антибиотиками и кортикостероидами, не дожидаясь результатов анализа, из-за быстрого прогрессирования заболевания.
Знаете ли Вы, что...
|
Обследования
После начала лечения врачи быстро делают спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию), если это безопасно, для подтверждения диагноза.
Однако если существует подозрение на повышенное внутричерепное давление (например, из-за абсцесса, опухоли или другого объемного образования в головном мозге), то сначала необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения наличия объемного образования. Назначение спинномозговой пункции при повышенном внутричерепном давлении может быть опасным. Части головного мозга могут смещаться вниз. Если эти части продавливаются через маленькие отверстия в тканях, которые разделяют головной мозг на отделы, возникает опасная для жизни патология под названием грыжа головного мозга. После снижения внутричерепного давления или если обнаружено отсутствие объемного образования, выполняется спинномозговая пункция и врачи корректируют лечение, если необходимо, после получения результатов.
При спинномозговой пункции тонкая игла вводится между двумя костями (позвонками) в нижнем отделе позвоночника для взятия спинномозговой жидкости.
Затем выполняются следующие действия.
Внимательно изучают спинномозговую жидкость: она должна быть прозрачной, но у больных менингитом жидкость становится мутной.
Измеряют давление в субарахноидальном пространстве (содержащем спинномозговую жидкость) перед взятием спинномозговой жидкости: обычно при менингите давление высокое.
Проводят анализ спинномозговой жидкости в лаборатории: измеряется уровень сахара и белка, а также количество и тип лейкоцитов в жидкости. Такая информация помогает врачу диагностировать менингит и различать бактериальную или вирусную форму этого заболевания.
Спинномозговая жидкость изучается под микроскопом для проверки наличия и идентификации бактерий. Специальная окраска (называемая окраской по Граму) используется, чтобы более четко показать бактерии и лучше идентифицировать их.
другие обследования.
Для быстрой идентификации некоторых бактерий, например, менингококка и пневмококка, могут использоваться другие анализы. Некоторые из этих тестов идентифицируют конкретные бактерии при помощи распознавания специфических белков (антигенов) на поверхности таких бактерий. Для идентификации уникальной ДНК-последовательности бактерии может использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который создает большое число копий гена. Некоторые тесты могут быстро анализировать большие участки генетического материала. Эти тесты могут идентифицировать микроорганизмы в спинномозговой жидкости, которые невозможно обнаружить другими методами. Однако такие анализы не всегда доступны.
Также проводится посев спинномозговой жидкости (для выращивания бактерий). Посев помогает врачу установить наличие бактерий и, в случае положительного результата, установить вид бактерий и антибиотики, которые могут быть самыми эффективными в борьбе с ними. Посев, как правило, занимает 24 часа и более. Если посев или другие анализы распознают бактерии в спинномозговой жидкости, диагноз бактериального менингита подтверждается.
До подтверждения диагноза менингита спинномозговая жидкость или кровь могут использоваться для проверки на вирусы, грибки, раковые клетки и другие вещества, которые могут не выявляться в стандартных анализах. Особенно важно провести анализ на наличие вируса простого герпеса, который может инфицировать мозг (вызывая энцефалит).
Врач также берет анализ крови, мочи и слизи из носа или горла. При наличии у пациента сыпи, используя маленькую иглу, врач берет образец жидкости и ткани на участках кожи под сыпью. Такие образцы проходят посев и исследование под микроскопом на предмет присутствия бактерий.
Прогноз при остром бактериальном менингите
При начале лечения на ранней стадии большинство людей с менингитом успешно выздоравливают. Если лечение откладывается, вероятность постоянного повреждения мозга, нервов и даже смерти возрастает, особенно у маленьких детей или людей старше 60 лет. Показатели смертности:
У детей младше 19 лет: до 3 %, но часто выше
У взрослых в возрасте < 60 лет: около 17 %
У взрослых старше 60 лет: до 37 %
У пациентов с менингитом, вызванным Staphylococcus aureus, заражение которым произошло не в больнице (внебольничный): около 43 %
У некоторых людей судороги, вызванные менингитом, требуют лечения в течение всей последующей жизни.
У человека с менингитом могут возникать проблемы, такие, как постоянное снижение умственной деятельности, проблемы с памятью и концентрацией внимания, отставание в обучении, поведенческие проблемы, паралич, двоение в глазах и частичная или полная потеря слуха.
Профилактика острого бактериального менингита
Люди, заболевшие бактериальным менингитом (особенно менингококковым менингитом), как правило, изолируются до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль и они не будут заражать других, как правило, в течение 24 часов.
Для нескольких форм бактериального менингита доступны вакцины.
Менингококковый менингит
Одна из вакцин (менингококковая вакцина) помогает предотвратить менингококковый менингит.
Менингит, вызванный пневмококком
Вакцина, которая защищает от этой инфекции (пневмококковая вакцина), входит в программу вакцинации детей (см. рисунок Вакцинация младенцев и детей).
Менингит, вызванный гемофильной палочкой
Сейчас дети постоянно получают иммунизацию вакциной от гемофильной палочки типа b (см. рисунок Вакцинация младенцев и детей). В странах с высоким уровнем жизни эта вакцина практически устранила ранее распространенную причину менингита у детей.
Профилактика после воздействия менингита
Члены семьи, медицинский персонал и другие люди, которые находятся в тесном контакте с больными менингококковым менингитом, должны принять антибиотик (например, рифампин или ципрофлоксацин перорально или цефтриаксон в форме инъекции) для профилактики.
Вопрос о необходимости назначения детям в возрасте младше 2 лет антибиотиков с целью профилактики после контакта в детском саду с больным менингитом, вызванным гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), остается неясным.
Профилактические антибиотики обычно необходимы только в связи с менингококковым менингитом и менингитом, вызванным гемофильной палочкой.
Лечение острого бактериального менингита
Антибиотики;
дексаметазон (кортикостероид);
замещение жидкостей.
Поскольку острый бактериальный менингит может привести к постоянному повреждению мозга, нервных окончаний или смерти в течение считанных часов, лечение необходимо начать как можно быстрее, не дожидаясь результатов диагностических тестов и, чаще всего, даже до выполнения спинномозговой пункции.
На этом этапе врач наверняка не знает о конкретной бактерии, вызвавшей заболевание, и поэтому не знает, какие антибиотики будут самыми эффективными. Поэтому он выбирает антибиотик, самый эффективный от бактерий, которые, вероятнее всего, вызывают инфекцию. Врач, как правило, применяет два или более антибиотика, эффективных против многих бактерий. Антибиотик вводится внутривенно. Поскольку воспаление головного мозга (энцефалит) из-за вируса герпеса может быть похоже на бактериальный менингит, часто выписывается антивирусный препарат, действующий против этого вируса. Немедленно после идентификации инфицирующего микроорганизма, как правило, конкретного вида бактерии, антибиотики заменяются на другие, более эффективные. Применение ненужных антибиотиков и антивирусных препаратов прекращается.
Дексаметазон (кортикостероид) применяется для уменьшения отека мозга. Он вводится непосредственно перед или одновременно с первой дозой антибиотика, поскольку из-за распада бактерий под действием антибиотика отек может усилиться. Применение дексаметазона продолжается в течение 4 дней. Дексаметазон может также уменьшать внутричерепное давление. В случае повреждения надпочечников (как происходит при синдроме Уотерхауса-Фридериксена) дексаметазон и другие кортикостероиды могут заменять кортикостероиды, которые вырабатываются надпочечниками.
Лечения требуют также другие инфекции, которые могут вызвать менингит или которые были вызваны им. К таким инфекциям относятся сепсис, пневмония и инфекция сердца (бактериальный эндокардит).
Жидкость, которая теряется из-за повышенной температуры, потения, рвоты и плохого аппетита, должна восполняться, как правило, внутривенно.
Чаще всего больные бактериальным менингитом попадают в отделение интенсивной терапии, поскольку это заболевание влияет на многие органы и вызывает серьезные осложнения.
Лечение осложнений
Осложнения могут требовать особенного лечения.
Судорожные припадки:Лекарственные препараты, используемые для лечения судорожных припадков назначаются.
Шок: для повышения артериального давления и лечения шока, как при синдроме Уотерхауса-Фридериксена, назначаются дополнительные жидкости и некоторые лекарственные препараты (внутривенно).
Кома: может понадобиться искусственная вентиляция легких.
Опасно повышенное давление внутри черепа (внутричерепная гипертензия): изголовье кровати приподнимают и для снижения внутричерепного давления используют кортикостероиды. Если давление необходимо понизить быстро, применяется искусственная вентиляция легких. Искусственная вентиляция легких снижает количество двуокиси углерода в крови и, таким образом, быстро, но ненадолго уменьшает давление в спинномозговой жидкости. Также внутривенно можно вводить маннитол. Маннитол выводит жидкость из головного мозга в кровоток и, таким образом, уменьшает внутричерепное давление. Внутричерепное давление наблюдается при помощи маленькой трубочки (катетера), подсоединенной к измерительному прибору. Катетер вводится через маленькое отверстие, просверленное в черепе. Катетер может также использоваться для откачивания спинномозговой жидкости, таким образом, при необходимости снижая давление.
Субдуральная эмпиема: для успешного выздоровления может понадобиться выполнить дренаж скопившегося гноя.
