Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Ступор и кома

Авторы:

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Последний полный пересмотр/исправление июл 2019| Последнее изменение содержания июл 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Ресурсы по теме

Ступор — это отсутствие реакций, из которого человека можно вывести только с применением энергичной физической стимуляции. Кома — это состояние отсутствия реакций, из которого человека нельзя вывести и при котором глаза человека остаются закрытыми, даже если человека стимулируют.

  • Ступор и кома обычно вызываются расстройством, лекарственным препаратом или травмой, поражающими обширные области с обеих сторон головного мозга или конкретные области головного мозга, задействованные в сохранении функции сознания.

  • Для выявления причины врачи проводят физикальное обследование, анализы крови, визуализирующие обследования головного мозга, а также опрашивают членов семьи и друзей.

  • Возможные причины корректируются, и проводится лечение для поддержки функций организма, например, искусственная вентиляция легких для облегчения дыхания.

  • Выход из комы в значительной степени зависит от причины.

Контроль сознания

Обычно головной мозг может по мере необходимости быстро регулировать собственный уровень активности и сознания. Такие изменения происходят в головном мозге на основании информации, получаемой от глаз, ушей, кожи и других органов чувств. Например, головной мозг способен понизить уровень метаболической активности (уровень энергии) и вызвать сон.

Пребывание человека в активном состоянии (бодрствовании) контролируется верхней частью ствола головного мозга (часть головного мозга, соединяющая большой мозг со спинным мозгом) с помощью системы нервных клеток и волокон (ретикулярной активирующей системы). Для сохранения функций сознания и активности большой головной мозг (наибольшая часть головного мозга) взаимодействует с верхней частью ствола головного мозга. Большой головной мозг состоит из двух частей (правого и левого полушарий).

Способность головного мозга регулировать свою активность и уровень сознания может нарушаться при:

  • Нарушении функции обоих полушарий головного мозга, особенно в случае их внезапного и сильного повреждения.

  • Нарушении функций ретикулярной активирующей системы.

Способность головного мозга регулировать свою активность и уровень сознания также нарушается в таких ситуациях:

  • При значительном лишении сна

  • Во время и сразу после судорожного припадка

  • В случае уменьшения кровотока или количества питательных веществ (например, кислорода или сахара), попадающих во все отделы головного мозга

  • При снижении кровотока в определенные отделы головного мозга, как это происходит при определенных видах инсультов

  • В случае нарушения функций головного мозга под воздействием токсичных веществ

Токсические вещества могут попадать в организм (например, с пищей или воздухом). Или они могут образовываться в организме в ходе нормальных процессов как продукты жизнедеятельности, которые не подверглись расщеплению и не были выведены из организма, как это происходит в норме.

Обзор головного мозга

Головной мозг состоит из большого мозга, ствола головного мозга и мозжечка. Каждая половина (полушарие) большого мозга разделена на доли.

Обзор головного мозга

Уровни нарушения сознания

Периоды нарушения сознания могут быть короткими или продолжительными. Степень нарушения может варьироваться от слабой до тяжелой. Для описания различных уровней сознания врачи используют различные термины:

  • Летаргия — это небольшое снижение активности и слабая затуманенность психики (помутнение сознания). В таком состоянии люди меньше осознают, что происходит вокруг, а также у них несколько замедляется мышление. Они могут казаться усталыми.

  • Притупление — это неточный термин, относящийся к умеренному снижению активности или умеренному помутнению сознания.

  • Делирий — это внезапное неустойчивое и обычно обратимое нарушение сознания и психической функции. Люди не могут сосредоточить внимание или четко мыслить. Они дезориентированы и не понимают, где они находятся или который сейчас час. Они могут быть чрезмерно активны, внимательны и способны мыслить четко в один момент и становиться вялыми, отвлекаться и дезориентированными в следующий.

  • Изменение психического состояния — это очень неточный термин, который иногда используется врачами при изменении сознания, например, летаргии, притуплении, делирии или иногда при ступоре или коме.

  • Ступор — это чрезмерно продолжительное или глубокое состояние отсутствия реакций. Человека из такого состояния можно вывести лишь на короткий срок посредством энергичной стимуляции, например, повторяющимся встряхиванием, громкими окриками или щипками.

  • Кома — это состояние полного отсутствия реакций (кроме определенных автоматических рефлексов). Вывести пациента из такого состояния невозможно. Глаза все время закрыты. У людей в состоянии глубокой комы отсутствуют целенаправленные реакции, например, они не могут отодвинуть конечность от источника боли.

Причины

Различные уровни нарушения сознания — летаргия, притупление, ступор и кома — возникают вследствие одних и тех же многочисленных причин.

Наиболее распространенными причинами являются:

Заболевания

Некоторые расстройства нарушают доставку необходимых веществ в головной мозг или способность организма их использовать. Например:

Кровь доставляет кислород и жизненно важные питательные вещества (например, жиры, сахара, минералы и витамины) в ткани организма. Поэтому, когда снижается приток крови к головному мозгу, он испытывает недостаток кислорода и незаменимых питательных веществ. Головной мозг также может испытывать недостаток кислорода, когда легкие не функционируют нормально, как это происходит при дыхательной недостаточности. Головной мозг может испытывать недостаток питательных веществ, если нарушение (например, гипогликемия) приводит к снижению уровня питательных веществ в крови.

При диабете возрастает риск ступора или комы, поскольку диабет может стать причиной очень высокого, либо, если лечение слишком агрессивное, очень низкого уровня сахара в крови. Когда уровень сахара в крови очень высок, у людей отмечается обезвоживание, что приводит к ухудшению функции головного мозга. Когда уровень сахара в крови низкий, головной мозг испытывает недостаток своего основного источника энергии (глюкозы), что может приводить к нарушению его функции или повреждению. Со временем сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, в том числе в головном мозге. В результате головной мозг может не получать достаточно кислорода, что может приводить к гибели его ткани.

Другие заболевания могут приводить к нарушению функций клеток во всем организме. Нередко клетки головного мозга страдают в наибольшей степени. Эти нарушения включают:

Другими распространенными причинами являются нарушения, затрагивающие области головного мозга, которые контролируют сознание. К таким заболеваниям относятся:

  • Например, при травме головы эти области сотрясаются, но физически не повреждаются, или поражаются напрямую, или же поражаются косвенно при кровотечении (кровоизлиянии) в головной мозг или в область вокруг головного мозга.

  • Инсульты и опухоли также могут напрямую поражать области головного мозга, контролирующие сознание.

Любое расстройство, увеличивающее давление внутри черепа (внутричерепное давление), может нарушать сознание. Новообразование в головном мозге, такое как скопление крови (гематома), опухоль или абсцесс, могут косвенно нарушать сознание, оказывая давление на области головного мозга, контролирующие сознание. Обширное новообразование может придавливать головной мозг к относительно неподвижным структурам внутри черепа, повреждая мозговую ткань. Если поражаются области головного мозга, контролирующие сознание, результатом является ступор или кома. Если давление достаточно высоко, мозговое вещество выталкивается сквозь небольшой естественный просвет в относительно жестких листках оболочки, разделяющих головной мозг на отделы. Такое угрожающее жизни нарушение называется дислокацией головного мозга. При дислокации ткань головного мозга может дополнительно повреждаться, что еще сильнее ухудшает и так тяжелое состояние.

Перенесенный инсульт или другое заболевание, которое влияет на функцию головного мозга, способствуют более выраженной предрасположенности головного мозга к другим расстройствам, которые могут нарушать сознание.

Вещества

Обычно сознание нарушается при употреблении слишком большого количества алкоголя или слишком высоких доз определенных препаратов, например, седативных препаратов и опиоидов (наркотиков). В дополнение к замедлению функционирования клеток головного мозга, алкоголь и некоторые лекарства могут косвенно поражать клетки головного мозга. При этом дыхание может замедляться настолько, что это приводит к уровню кислорода в крови, достаточно низкому для того, чтобы вызвать повреждение головного мозга.

Прием нескольких препаратов (для лечения нескольких заболеваний) также является распространенной причиной, частично в связи с тем, что прием нескольких препаратов повышает риск взаимодействия между лекарствами.

Марихуана, включая медицинскую марихуану, иногда вызывает нарушение функции головного мозга, что может привести к нарушению сознания.

Иногда прием определенных нейролептиков приводит к отсутствию реакций, это состояние называют злокачественным нейролептическим синдромом. Он характеризуется мышечным напряжением, повышенной температурой и повышенным артериальным давлением, а также изменениями психической функции (например, вызывает спутанность сознания и летаргию).

Психические расстройства и стресс

В ряде случаев может казаться, что у людей, которые имеют психическое расстройство или находятся под воздействием психологического стресса, отсутствуют реакции. Например, люди, которые узнали о наличии у себя онкологического заболевания или о том, что их супруг или супруга уходят от них, могут уйти в себя и не отвечать на обращение или прикосновение. Однако такие люди могут осознавать происходящее вокруг, а их головной мозг может функционировать нормально.

Обычно врачи на основании результатов обследования могут определить степень влияния психического расстройства или психологического дистресса на нарушение сознания или вероятность того, что человек притворяется.

Люди пожилого возраста

У пожилых людей частыми причинами нарушения сознания являются:

  • реакции на лекарственные препараты;

  • обезвоживание;

  • инфекции;

  • наличие определенных расстройств, которые могут нарушать функционирование головного мозга (например, инсульты или сердечная недостаточность).

Таблица
icon

Некоторые причины ступора или комы

Состояние

Процесс

Последствия

Нарушения функции головного мозга

Судорожные припадки, часто повторяющиеся или длительные, могут:

  • вызывать избыточную стимуляцию ткани головного мозга, нарушая нормальную передачу нервных импульсов;

  • иногда вызывать повышение температуры тела, что может накладываться на нарушение функции головного мозга.

Такие эпилептические припадки могут поражать ткань головного мозга.

Может нарушаться сознание.

После судорожного припадка большинство пациентов чувствуют вялость (заторможенность) и спутанность сознания, некоторые испытывают слабость или чувствуют себя парализованными. После судорожного припадка они могут оставаться в таком состоянии от нескольких минут до нескольких часов.

При инсультах может блокироваться приток крови в отделы головного мозга, в том числе в ствол головного мозга.

Если блокируется приток крови в верхнюю часть ствола головного мозга, может наступить внезапная потеря сознания, что может привести к коме. Если приток крови блокируется по всему объему ствола головного мозга и не восстанавливается в течение нескольких минут, поражается значительная часть или весь ствол головного мозга, и может наступить смерть.

Инсульты могут быть результатом кровотечения в головной мозг (кровоизлияние в мозг) или в пространство между слоями ткани, покрывающей головной мозг (субарахноидальное кровоизлияние).

Кровь может напрямую повреждать ткань головного мозга или увеличивать на нее давление.

Может нарушаться сознание, что иногда приводит к коме. Также могут возникать судорожные припадки. Даже небольшое кровотечение в ствол головного мозга может вызвать кому.

Крупная опухоль или абсцесс могут придавливать головной мозг к относительно неподвижным структурам внутри черепа и оказывать давление на ткань головного мозга, вызывая нарушение его функции. Иногда давление проталкивает ткань головного мозга через естественный просвет в относительно жестких листах оболочки, разделяющих головной мозг на отделы. Это аномальное выпячивание ткани головного мозга называется дислокацией головного мозга.

Опухоли могут непосредственно проникать в головной мозг и повреждать его ткань, вызывая отек, нарушающий связь между различными отделами головного мозга.

Если поражаются области головного мозга, контролирующие сознание, результатом является кома.

Другие расстройства

Остановка сердца или остановка дыхания

При остановке сердца прекращается перекачка крови сердцем. В результате в головной мозг поступает недостаточное количество крови, и мозг испытывает недостаток кислорода, поскольку кровь доставляет кислород в ткани организма.

При остановке дыхания человек перестает дышать. В результате этого в кровь попадает недостаточное количество кислорода и головной мозг испытывает его недостаток.

Как правило, остановка сердца и дыхания происходит одновременно.

В течение одной-двух минут человек теряет сознание. При нехватке кислорода даже в течение 4 или 5 минут начинают гибнуть нервные клетки в определенных участках головного мозга. Наступает кома, которая вскоре может стать необратимой.

При тяжелых нарушениях функции сердца или легких

При тяжелых нарушениях функции сердца (например, сердечной недостаточности) может снижаться приток крови к головному мозгу.

При тяжелых заболеваниях легких (например, хронической обструктивной болезни легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии, а также при тяжелых и продолжительных приступах астмы) может понижаться уровень кислорода в крови.

При любом из таких типов нарушений головной мозг не получает достаточного количества кислорода. Недостаток кислорода может вызывать делирий или кому, в зависимости от количества кислорода в крови.

Если почки или печень не могут выводить из кровотока токсичные отходы жизнедеятельности, что происходит в норме, отходы жизнедеятельности скапливаются в крови и вызывают нарушение функции головного мозга.

Лечение хронической почечной или печеночной недостаточности обычно может привести к выходу больного из вызванной ими комы.

Если кома наступает в результате острой, тяжелой печеночной недостаточности, развивается отек головного мозга вследствие скопления жидкости в клетках головного мозга. В результате нередко наступает смерть.

Нарушение метаболизма

При сахарном диабете может отмечаться выраженное повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) или, если лечение слишком агрессивное, выраженное снижение уровня сахара в крови (гипогликемия — см. ниже).

Кроме этого, при недостаточном количестве инсулина (что может отмечаться при сахарном диабете 1 типа) организм расщепляет жировые клетки для выработки энергии. Во время этого процесса происходит выработка кетоновых тел. Кетоновые тела повышают уровень кислотности крови (диабетический кетоацидоз).

В результате может наступить ступор или кома.

Без лечения диабетический кетоацидоз или гипогликемия могут переходить в кому и становиться причиной смерти.

Уровень глюкозы в крови является аномально высоким. Высокий уровень сахара в крови может вызывать обезвоживание, вытягивая жидкость из головного мозга.

В результате может наступить ступор или кома.

Уровень глюкозы в крови является аномально низким. Вследствие нехватки глюкозы, которая в сочетании с кислородом является основным источником энергии, нарушается функция головного мозга, или развивается его поражение.

В результате может наступить кома. Пациентов с гипогликемией необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить необратимое повреждение головного мозга или смерть. Лечение состоит во внутривенном введении больному глюкозы (сахара).

Уровень натрия в крови является высоким. Гипернатриемия обычно развивается вследствие обезвоживания и может снижать количество воды в клетках головного мозга.

Аномальное количество воды в клетках головного мозга нарушает ход химических реакций в этих клетках. В результате может наступить ступор или кома.

Уровень натрия в крови является низким. Гипонатриемия может развиваться по следующим причинам:

  • Выпивание слишком большого количества воды (например, во время участия в ритуале студенческого братства)

  • Задержка слишком большого количества воды (что может произойти при определенных заболеваниях сердца, почек, печени и гормональных нарушениях)

  • Потеря слишком большого количества натрия с мочой или через пищеварительный тракт (как при диарее)

Гипонатриемия может увеличивать количество воды в клетках головного мозга.

Аномальное количество воды в клетках головного мозга нарушает ход химических реакций в этих клетках. Повреждение головного мозга и степень его тяжести зависят от того, насколько быстро увеличивается количество воды в клетках головного мозга. Если количество увеличивается медленно, головной мозг может приспосабливаться, и повреждения обычно удается избежать.

Активность щитовидной железы является недостаточной.

Без лечения гипотиреоз может вызывать спутанность сознания и замедлять мышление.

Дезориентация может переходить в ступор и кому.

Недостаток питательных веществ, таких как тиамин, или некоторых электролитов или минералов (например, магния)

Недостаточность такого витамина, как тиамин, или минеральных веществ, таких как магний, приводит к нарушению функции нервных клеток головного мозга. Некоторые минералы (в том числе магний) также являются электролитами. Электролиты помогают регулировать функцию нервов и мышц и поддерживать кислотно-щелочной баланс в организме.

Недостаточность тиамина может привести к спутанности сознания, ступору и коме. Может нарушаться работа глазных мышц, что приводит к двоению в глазах.

Очень низкие или высокие уровни некоторых электролитов или минеральных веществ (таких как магний) могут вызывать сонливость, слабость и в редких случаях эпилептические припадки и кому.

Инфекции

Энцефалит (инфекция головного мозга)

Менингит (инфекция слоев ткани, покрывающих головной и спинной мозг)

Сепсис (тяжелая реакция всего организма на инфекцию кровотока)

В случае инфекции ткани головного мозга функция головного мозга может нарушаться.

Другие инфекции, например, сепсис, могут стать причиной высокой температуры, которая может вызвать нарушение функции головного мозга или повреждение ткани головного мозга.

Возрастные изменения в головном мозге делают пожилых людей более восприимчивыми к нарушениям психической функции, которые вызываются незначительными заболеваниями, такими как инфекции мочевыводящих путей.

В результате наступает кома.

У пожилых людей инфекции мочевыводящих путей могут вызывать спутанность сознания, дезориентацию и делирий.

Несчастные случаи и травмы

Удушение

Головной мозг лишается кислорода.

Быстро теряется сознание, а далее следуют кома и смерть.

Травмы головы могут вызвать следующие повреждения головного мозга:

  • Закрытая травма головного мозга с возможным нарушением взаимодействия между клетками головного мозга, но без его явного физического повреждения (как при сотрясении)

  • Повреждение небольших кровеносных сосудов в головном мозге (как при гематоме или контузии)

  • Рассечение или сдавливание ткани головного мозга

  • Развитие сильного кровотечения в головном мозге (как бывает при кровоизлиянии в головной мозг) или в пространстве между тканями, покрывающими головной мозг (как бывает при субарахноидальном кровоизлиянии)

Кровь может напрямую раздражать ткань головного мозга или скапливаться в виде образования (гематомы), которое оказывает давление на головной мозг (как при эпидуральной или субдуральной гематоме).

В зависимости от травмы, кома может развиваться немедленно или постепенно в течение нескольких часов. Также могут начаться судорожные припадки, особенно если большое количество крови вытекает из кровеносных сосудов и вступает в непосредственный контакт с тканью головного мозга, раздражая ее.

Температура тела выше 104 °F (40 °C), как при тяжелой лихорадке или тепловом ударе, может вызывать поражение головного мозга.

В результате может наступить кома. Если температура тела очень высокая, нервные клетки погибают значительно быстрее.

Температура тела ниже 36 °C замедляет функцию головного мозга. Температура тела ниже 26,7 °C вызывает кому.

Тем не менее, низкая температура иногда может защищать головной мозг, замедляя процесс повреждения, вызванного нехваткой крови или кислорода. Кроме того, если температура тела очень низкая, нервные клетки погибают значительно медленнее. Например, ребенок может полностью выздороветь после погружения в ледяную воду озера на 30 минут. Погружение на такое же время в теплую воду обычно является смертельным.

В результате могут развиваться ступор или кома, но если человек выживает, необратимого повреждения обычно не происходит.

Вещества

Действие алкоголя замедляет функцию головного мозга. При употреблении в больших количествах алкоголь может повреждать ткань головного мозга напрямую или косвенно посредством такого значительного замедления дыхания, что уровень кислорода в крови падает настолько, чтобы вызвать поражение головного мозга.

Высокий уровень алкоголя в крови, особенно выше 0,2%, может вызывать ступор или кому.

Угарный газ или аналогичные вещества при вдыхании в больших количествах

Угарный газ соединяется с гемоглобином в эритроцитах. Он занимает место кислорода и не дает эритроцитам нести кислород в ткани, включая головной мозг.

Тяжелое отравление угарным газом может вызвать кому или необратимое поражение головного мозга, поскольку головной мозг не получает достаточного количества кислорода.

Лекарственные препараты

Многие лекарства, даже если они принимаются в невысоких дозах, могут замедлять функцию головного мозга. Они включают:

В результате может наступить кома. При начале лечения на ранней стадии этот тип комы может полностью излечиваться.

Симптомы

Сознание нарушается в различной степени. При ступоре пациенты обычно находятся в бессознательном состоянии, но могут из него выводиться энергичной стимуляцией. В коме пациенты находятся в бессознательном состоянии, их глаза закрыты, и их невозможно вывести из этого состояния.

Поражение головного мозга или дисфункция, вызывающая ступор или кому, поражают и другие части тела.

Характер дыхания обычно становится необычным. Пациенты могут дышать слишком быстро, слишком медленно или неравномерно. Или такие необычные характеры дыхания могут чередоваться.

В зависимости от причины нарушения сознания артериальное давление может повышаться или снижаться. Например, если травма головы приводит к массивному кровоизлиянию в головной мозг, внутричерепное давление быстро увеличивается и приток крови к головному мозгу уменьшается. Нервы, контролирующие артериальное давление, реагируют путем повышения артериального давления в попытке поддерживать нормальный приток крови к головному мозгу. Если причиной нарушения сознания является тяжелая инфекция, тяжелое обезвоживание, массивная кровопотеря, передозировка наркотиков или остановка сердца, артериальное давление резко снижается.

Мышцы могут сокращаться и оставаться в состоянии сокращения в необычных положениях. Например, голова может быть закинута назад, а руки и ноги вытянуты — поза, называемая децеребрационной ригидностью. Или руки могут быть согнуты, и обе ноги вытянуты — поза, называемая декортикационной ригидностью. Или все тело может быть обмякшим. Иногда мышцы сокращаются эпизодически или непроизвольно.

Могут поражаться глаза. Один или оба зрачка могут быть расширены и могут не реагировать на изменения света. Или зрачки могут быть чрезмерно уменьшены. Глазные яблоки могут не двигаться или двигаться необычно.

Расстройство, нарушающее сознание, может вызывать и другие симптомы. Например, если причиной является менингит (инфекция слоев ткани, покрывающей головной и спинной мозг), ранние симптомы могут включать жар, рвоту, головную боль, а также болезненность и ригидность затылочных мышц, что затрудняет или делает невозможным опускание подбородка к груди.

Обездвиживание (иммобилизация) в течение длительного времени также может вызвать проблемы, например, пролежни, повреждения нервов в конечностях, образование тромбов и инфекции мочевыводящих путей (см. Проблемы, связанные с постельным режимом).

Диагностика

  • Обследование врачом

  • Неврологическое обследование

  • Лабораторные анализы и визуализирующие исследования

Врачи обычно приходят к заключению о нарушении сознания на основании наблюдений и обследований. Врачи стараются выявить, какие отделы головного мозга пострадали, а также причину поражения, поскольку лечение отличается, и, кроме того, поражение может прогрессировать, приводя к коме и смерти головного мозга.

Ступор диагностируется в тех случаях, если пациент может приводиться в чувство только на короткое время посредством энергичной неоднократной стимуляции. Кома диагностируется в тех случаях, если пациент не может быть приведен в чувство, и его глаза остаются закрытыми.

Пациенты в состоянии ступора или в коматозном состоянии должны немедленно доставляться в больницу, поскольку любое из этих состояний может быть вызвано угрожающим жизни расстройством. Работники здравоохранения стараются выявить причину и в то же время предоставить неотложную медицинскую помощь. Например, выполняется быстрый анализ для оценки уровня глюкозы в крови. Затем, если уровень глюкозы в крови низкий (что может быстро и необратимо повредить головной мозг), может немедленно проводиться лечение.

Пациент, который находится в ступоре или коме, не может общаться. Поэтому врачи обычно проверяют, носит ли он идентификационный медицинский браслет или цепочку с медицинской информацией, которые могут указать на причину. Врачи могут проверить бумажник, кошелек или карманы пациента в поисках медицинского идентификатора (например, больничной идентификационной карты) или лекарственных препаратов, которые могут помочь понять причину. Поэтому пациент с заболеванием, которое повышает риск возникновения ступора или комы (например, диабет или судорожное расстройство), должен иметь при себе или носить определенный медицинский идентификатор.

Врач расспрашивает свидетелей изменения уровня сознания об обстоятельствах, при которых это изменение возникло, а также обо всех прочих симптомах, которые отмечались у больного. Например, если параллельно с нарушением сознания отмечались повторные резкие судорожные подергивания конечностей больного, возможно, что причиной мог быть судорожный припадок. Врачи также беседуют с членами семьи и друзьями, которым следует предоставлять правдивую необходимую информацию о пациенте персоналу неотложной медицинской помощи или врачу, в том числе:

  • Принимает ли пациент препараты (рецептурные лекарства и рекреационные наркотики), употребляет ли алкоголь или другие токсичные вещества, а также какие именно препараты или вещества

  • Не получал ли пациент травму до изменения сознания

  • Когда и как начались проблемы

  • Возникали или имеются ли какие-либо инфекции, другие заболевания (например, сахарный диабет, повышенное артериальное давление, судорожное расстройство или нарушение функции щитовидной железы, почек или печени) либо другие симптомы (например, головные боли или рвота)

  • Когда в последний раз пациент выглядел нормально

  • Употреблял ли пациент необычные продукты питания или путешествовал ли

  • Есть ли какие-либо догадки, что может быть причиной (например, не пребывал ли пациент в последнее время в состоянии депрессии, или не говорил ли о самоубийстве)

Эта информация может помочь врачам выявить возможные причины и оценить шансы пациента на выздоровление. При отсутствии данной информации многие из этих причин невозможно определить, даже при помощи различных диагностических исследований. Например, если пациент употреблял необычные продукты питания, причина может включать токсин (в ядовитых грибах). Если недавно пациент был в путешествии, причина может включать инфекцию, которая распространена в той местности, где он находился. Если поблизости найдут пустую упаковку от таблеток или принадлежности для употребления наркотиков, причиной может быть передозировка наркотика. Если был принят наркотик или токсичное вещество, членам семьи или друзьям следует предоставить врачу образец такого вещества или его упаковку.

Знаете ли Вы, что...

  • Информация, полученная от друзей и родственников, часто более полезна при определении причины возникновения комы, чем диагностические обследования.

Информация от членов семьи и друзей обычно очень помогает, и при этом с большей вероятностью может привести к правильному диагнозу по сравнению с обследованиями или анализами. Например, никакими анализами невозможно исключить передозировку всеми возможными наркотиками.

Физикальное обследование

Измеряется температура тела. Необычно высокая температура может указывать на инфекцию, тепловой удар или передозировку наркотика, стимулирующего организм (например, кокаина или амфетамина). Необычно низкая температура может указывать на продолжительное воздействие холода, недостаточную активность щитовидной железы, алкогольную интоксикацию, передозировку седативным препаратом, или у пожилых людей — на инфекцию.

Врачи обследуют голову, лицо и кожу для выявления причин, как, например, следующие:

  • Синяки под глазами, порезы, кровоподтеки или подтекание спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей головной мозг) из носа или ушей указывают на травму головы.

  • Следы от уколов указывает на передозировку наркотика, например, героина.

  • Сыпь нередко указывает на инфекцию, например, сепсис (тяжелая реакция всего организма на инфекцию кровотока) или инфекцию головного мозга.

  • Определенные запахи изо рта указывают на диабетический кетоацидоз или прием ядов либо употребление большого количества алкоголя.

  • Если искусан язык, причиной может быть судорожный припадок.

Неврологическое обследование

Также выполняется тщательное неврологическое обследование. Подобное обследование помогает врачам определить

  • Степень нарушения сознания

  • Нормально ли функционирует ствол головного мозга

  • Какая часть головного мозга повреждена

  • Возможную причину

Если пациент без сознания, врачи пытаются вывести его из этого состояния, сначала обращаясь к нему, а затем притрагиваясь к его конечностям, груди или спине. Если такие меры не помогают, используются методы стимуляции, которые вызывают дискомфорт или боль, например, сдавливание ногтевого ложа или щипок. Если при применении болевой стимуляции пациент открывает глаза или на его лице появляется гримаса, или если пациент целенаправленно отодвигается, в таком случае уровень сознания не поражен в значительной степени. Если пациент может издавать звуки, полушария головного мозга функционируют в определенной степени. Если глаза открыты, некоторые участки ствола головного мозга, вероятно, функционируют.

Врачи иногда используют стандартизированную систему баллов, например, шкалу ком Глазго, которая помогает отслеживать изменения в уровне сознания пациента. При использовании этой шкалы получают баллы на основании ответной реакции на раздражители. Оценивают движения глазами, речь и двигательные реакции. Данная шкала — это относительно надежное, объективное средство оценки степени реагирования пациента.

Необычный характер дыхания может подсказывать, какие отделы головного мозга были поражены.

Проверка реакции на болевую стимуляцию помогает установить, не нарушены ли функции определенных отделов головного и спинного мозга. В случае комы применение болевых стимулов может вызвать необычные положения тела. Например, голова может запрокидываться назад, а руки и ноги вытягиваться — поза, называемая децеребрационной ригидностью. Или руки могут сгибаться, а обе ноги вытягиваться — поза, называемая декортикационной ригидностью. С помощью этой пробы можно установить, какой участок головного мозга не функционирует нормально.

Обмякшее состояние всего тела и отсутствие движений в ответ на болевую стимуляцию — это наихудший возможный ответ. Они могут указывать на тяжелую дисфункцию центральной нервной системы (головного и спинного мозга). Однако при нормализации тонуса мышц и восстановлении движений причина может быть обратимой, например, передозировка седативного средства.

Проверку автоматических рефлексов на отдельных участках тела проводят с помощью таких манипуляций, как постукивание неврологическим молотком в области суставов. Врачи проверяют различия в силе рефлексов в различных частях тела. Эта информация иногда помогает им определить, какие области головного мозга не функционируют нормально.

Все автоматические рефлексы остаются нормальными, если отсутствие реакций вызвано психическим заболеванием, которое не нарушает сознание.

Глаза также предоставляют важную информацию об уровне функционирования ствола головного мозга и о причинах нарушения сознания. Врачи проверяют положение зрачков, их размер, реакцию на яркий свет, способность следить за движущимся объектом (если пациент находится в сознании), а также внешний вид сетчатки. Обычно зрачки расширяются при неярком свете и сужаются (сжимаются), когда на них направляют источник света. Однако у людей в коме зрачки могут не реагировать на свет нормально. Характер реакции зрачков на свет и их способность реагировать на свет вообще помогают врачу определить причину комы.

Для точной оценки пациента врачам необходимо знать, не принимает ли пациент препараты для лечения глаукомы, способные влиять на размер зрачков, им также обычно необходимо знать, является ли размер зрачков пациента разным в норме.

Врачи также осматривают внутреннюю часть глазного яблока с помощью офтальмоскопа для обнаружения признаков повышения внутричерепного давления. Повышенное давление указывает на новообразование в головном мозге в качестве причины, например, опухоль, гематому или абсцесс.

Ответная реакция пациента на определенные маневры может помочь врачам определить, нормально ли функционирует ствол головного мозга:

  • При вращении головы и наблюдении за движениями

  • Если пациент находится в бессознательном состоянии, при вливании холодной воды в одно ухо, а затем во второе ухо и наблюдении за движениями (тест с холодной водой, или калорическая проба)

Тест с холодной водой проводится, если пациент находится в бессознательном состоянии, и врачи не могут проверить движения глаз иным способом. Если пациент находится в сознании, вливание холодной воды в ухо может вызвать сильное головокружение, тошноту и рвоту.

Лабораторные исследования

Такие анализы дают дополнительную информацию о возможной причине ступора или комы.

В крови определяются уровни таких веществ, как сахар, электролиты (например, натрий), алкоголь, кислород, минералы (например, магний) и двуокись углерода. Высокий уровень содержания углекислого газа может указывать на нарушение дыхания и необходимость искусственной вентиляции легких. Подсчитывается количество эритроцитов и лейкоцитов. Выполняются анализы крови для проверки функции печени и почек.

Для проверки на наличие обычно используемых или подозреваемых токсичных веществ выполняется анализ мочи. Образцы крови и мочи могут посылать в лабораторию для проведения бактериального посева (чтобы вырастить все присутствующие микроорганизмы) с целью выявления инфекций.

Уровень кислорода в крови измеряется врачом с помощью сенсора, прикрепляемого к пальцу (так называемая пульсоксиметрия). Также измеряется уровень кислорода, двуокиси углерода и иногда других газов в образце крове, взятом из артерии (анализ газового состава артериальной крови). Эти анализы выполняют для выявления заболеваний сердца и легких.

Возможно проведение других лабораторных анализов, в зависимости от подозреваемых причин комы.

Другие обследования

Чтобы проверить наличие заболеваний сердца, которые могут уменьшать приток крови к головному мозгу, выполняется электрокардиография (ЭКГ). Для выявления заболеваний легких, способных уменьшать количество кислорода в крови, может быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Если причина сразу не определяется, для выявления новообразования или другого структурного повреждения головного мозга выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы.

Если после выполнения визуализирующих исследований причина остается неясной, или же если возможны менингит или кровотечение между слоями ткани, покрывающей головной мозг (субарахноидальное кровоизлияние), выполняется спинномозговая пункция (люмбальная пункция) для забора образца спинномозговой жидкости. Образец этой жидкости исследуется и анализируется для проверки различных причин. КТ или МРТ головы обычно проводится до выполнения спинномозговой пункции, чтобы определить, не повышено ли внутричерепное давление, например, при опухоли или кровотечении внутри головного мозга (кровоизлиянии в мозг). Если давление повышено, спинномозговая пункция может привести к смещению головного мозга вниз вследствие быстрого падения давления под головным мозгом, поэтому так можно вызвать или усугубить дислокацию головного мозга, по крайней мере в теории (хотя это редко приводит к вклинению).

Если причина все еще остается неясной, для проверки электрической активности головного мозга может выполняться электроэнцефалография (ЭЭГ), результаты которой при нарушении функции головного мозга могут отклоняться от нормы. В ряде случаев ЭЭГ указывает на судорожный припадок, даже если не дергаются конечности (нарушение, называемое неконвульсивным эпилептическим статусом).

Прогноз

В целом, если пациент начинает реагировать на звуки, прикосновение или другие стимулы в течение 6 часов, то, скорее всего, выздоровление возможно. Выздоровление также вероятно, если в первые дни отмечается один или несколько следующих признаков:

  • Возвращается речь, даже если она неразборчива.

  • Глаза следят за движущимся предметом.

  • Пациент может выполнять команды.

  • Мышечный тонус возвращается к норме.

Вероятность выздоровления также зависит от причины и продолжительности нарушения сознания, как, например, в следующих случаях:

  • Передозировка седативным препаратом: Выздоровление вероятно, за исключением случаев остановки дыхания в течение времени, достаточного для повреждения головного мозга.

  • Низкий уровень сахара в крови: Полное выздоровление возможно, если мозг не получал глюкозу менее 1 часа.

  • Травма головы: Возможно существенное выздоровление, даже если кома длилась несколько недель (но не более 3 месяцев).

  • Инсульт: Если кома продолжалась в течение 6 часов или дольше, вероятно необратимое повреждение головного мозга.

  • Инфекция: Полное выздоровление часто возможно при безотлагательном лечении.

После остановки сердца полное выздоровление случается редко, если присутствует любой из следующих признаков:

  • Некоторые заболевания, такие как заболевания сердца, повышенное артериальное давление или сахарный диабет

  • Кома на протяжении более 6 часов

  • Непроизвольные движения мышц

  • Зрачки, которые не реагируют на свет

  • Судорожные припадки, продолжающиеся несмотря на лечение

Если пациент не может двигать конечностями после остановки сердца, выздоровление бывает трудным.

Тем не менее, если врачи применяли охлаждение (называемое гипотермией) для лечения пациента после остановки сердца, обычно для проявления таких ответов ждут еще три дня. Охлаждение тела сохраняет функцию головного мозга после остановки сердца, но также замедляет восстановление функции головного мозга.

Иногда врачи используют тест так называемых вызванных ответов, чтобы определить, функционирует ли ствол или полушария головного мозга. При проведении этого теста электроды, вырабатывающие слабый электрический ток, помещают на различные части тела, а для определения и регистрации времени достижения такими электрическими сигналами головного мозга используется ЭЭГ. Если сигналы не достигают головного мозга, прогноз плохой.

Дети и иногда молодые взрослые выздоравливают в более полной мере по сравнению с пожилыми людьми, поскольку регенерация клеток головного мозга более быстро и полно происходит в молодом возрасте.

Для пациента, остающегося в состоянии глубокой комы в течение более нескольких недель, необходимо принять решение об использовании аппарата искусственного дыхания, питании через зонд и лекарственных препаратах. Члены семьи должны обсудить эти вопросы с врачом. Если у пациента есть предварительные медицинские указания, такие как распоряжение о поддержании жизни или доверенность на случай утраты дееспособности, эти указания должны учитываться при принятии решения о продолжении лечении.

Лечение

  • Средства, помогающие людям дышать и улучшающие кровоснабжение головного мозга

  • Лечение причины

Неотложное лечение

Если пациент быстро становится менее активным и с трудом приходит в себя, необходимо безотлагательное лечение, часто даже до постановки диагноза. Такое быстрое ухудшение сознания считается экстренной медицинской ситуацией.

Первые действия для лечения, иногда выполняемые персоналом неотложной медицинской помощи — это проверка следующего:

  • проходимы ли дыхательные пути;

  • достаточным ли является дыхание;

  • находятся ли в пределах нормы пульс, артериальное давление и частота сердечных сокращений (чтобы убедиться в том, что кровь доходит до головного мозга).

По возможности любые выявленные проблемы корректируются.

Сначала состояние пациента купируется в отделении неотложной помощи, а затем пациента переводят в отделение интенсивной терапии. В обоих отделениях медсестры следят за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела и уровнем кислорода в крови. Любые нарушения в таких показателях немедленно корректируются для предотвращения дальнейших поражений головного мозга. Часто немедленно применяется кислородная терапия и устанавливается катетер для внутривенного вливания, так что лекарственные препараты или сахар (глюкоза) могут вводиться быстро.

При наличии очень высокой или низкой температуры тела предпринимают меры для охлаждения (лечение теплового удара) или согревания организма (лечение гипотермии). При наличии любых других болезней (например, заболеваний сердца или легких) проводится их лечение.

Лечение причины

По возможности проводится лечение причины.

При низком уровне сахара в крови немедленно внутривенным вливанием вводится глюкоза (сахар). Если кома была вызвана низким уровнем глюкозы в крови, введение глюкозы зачастую приводит к немедленному выздоровлению. Совместно с глюкозой всегда вводят тиамин, поскольку если пациент не получает достаточного количества питательных веществ (обычно по причине злоупотребления алкоголем), введение одной глюкозы может инициировать или усугубить нарушение головного мозга, называемого энцефалопатией Вернике.

Если причиной является травма головы, необходимо неподвижно зафиксировать шею до тех пор, пока врачи не проверят, нет ли повреждения позвоночника. У некоторых пациентов в ступоре или коме после травмы головы наступает улучшение после лечения препаратами (например, амантадином), которые могут помочь нервным клеткам лучше функционировать. Такое лечение может помочь людям быстрее восстановить некоторый уровень функционирования. Тем не менее, такое лечение не влияет на долгосрочное улучшение.

Если возможной причиной является опиоид, может вводиться антидот налоксон. Если опиоид является единственной причиной нарушения сознания, выздоровление может быть практически мгновенным. Если человек принимает опиоды, врач может назначить ему налоксон в автоматическом медицинском шприце. Это устройство позволяет членам семьи или другим лицам, осуществляющим уход, немедленно вводить налоксон в случае предполагаемой или явной передозировки опиоидом.

В редких случаях, при подозрении на прием человеком определенных токсичных веществ или лекарственных препаратов в пределах около 1 часа, врачи могут ввести через рот в желудок трубку большого диаметра для откачивания содержимого желудка. Откачивание содержимого желудка выполняется для опознания его содержимого, а также для предотвращения дальнейшего всасывания веществ. Через эту трубку, или через меньшую трубку, установленную через нос (назогастральный зонд), может также вводиться активированный уголь. Уголь останавливает дальнейшее всасывание веществ в желудке.

Лечение для контроля дыхания

Пациентам в глубоком ступоре или коме обычно требуется дыхательная трубка и искусственная вентиляция легких, особенно при нарушении дыхания (например, в случае повреждения или нарушения функции головного мозга).

Дыхательная трубка вводится через нос или рот в дыхательное горло (трахею). Этот процесс называют эндотрахеальной интубацией. Она не дает пациенту вдохнуть содержимое желудка после рвоты, а также облегчает искусственную вентиляцию легких, если дыхание слишком замедленное или неглубокое.

Другие виды лечения

Если результаты указывают на повышенное внутричерепное давление, особенно если врачи подозревают дислокацию головного мозга, в черепе может быть просверлено небольшое отверстие, и в одну из полостей головного мозга, заполненных жидкостью (желудочков), вводится датчик, отслеживающий давление. Если давление возрастает, для его снижения могут применяться следующие меры:

  • Поднимается изголовье кровати.

  • Искусственная вентиляция легких может использоваться для ускорения дыхания, особенно в течение первого получаса. При более быстром дыхании углекислый газ выводится из легких и снижается уровень углекислого газа в крови. В результате этого происходит сужение кровеносных сосудов в неповрежденной части головного мозга, и в головной мозг поступает меньше крови. Эта мера снижает внутричерепное давление и предупреждает дальнейшее повреждение головного мозга.

  • Для уменьшения количества жидкости в головном мозге и во всем организме применяются диуретики или другие лекарственные препараты. Диуретики помогают вывести избыток жидкости, заставляя почки выводить с мочой больше натрия и воды.

  • Для контроля чрезмерных непроизвольных мышечных сокращений, повышающих внутричерепное давление, применяется седативный препарат.

  • Если артериальное давление было высоким, иногда применяются меры по его снижению.

Если причиной повышения давления является опухоль головного мозга или абсцесс, снизить давление помогает применение кортикостероидов, например, дексаметазона. Тем не менее, кортикостероиды не используются, если повышенное давление вызывается определенными другими заболеваниями, например, кровоизлиянием в мозг или инсультом, поскольку кортикостероиды усугубляют такие состояния.

При неэффективности других мероприятий можно попробовать сделать следующее:

  • При повышении внутричерепного давления после травмы головы или остановки сердца можно попробовать провести мероприятия по снижению температуры тела. Эти меры могут помочь некоторым людям, у которых была остановка сердца.

  • Пентобарбитал (барбитурат) может использоваться для уменьшения притока крови в головной мозг и снижения активности головного мозга. У некоторых пациентов это лечение может улучшить прогноз. Тем не менее, оно приносит пользу не всем пациентам и имеет побочные эффекты, например, снижение артериального давления и нарушение сердечного ритма.

  • Для расширения пространства, занимаемого отекшим головным мозгом, хирургическим путем вскрывается череп (краниэктомия) и, таким образом, снижается давление на головной мозг. Этот метод лечения может предотвратить смертельный исход, но может не привести к значительному улучшению функциональных способностей человека.

Долгосрочный уход

Пациентам в коме требуется всестороннее медицинское обслуживание. Кормление осуществляется через трубку, установленную через нос и введенную в желудок (питание через зонд). Иногда питание осуществляется с помощью трубки, введенной непосредственно в желудок или тонкую кишку через разрез в брюшной стенке. Через эти трубки также могут вводиться лекарственные препараты.

Из-за неспособности двигаться (иммобилизации) возникает много проблем, и необходимы меры по их профилактике (см. Проблемы, связанные с постельным режимом). Например, могут развиться следующие состояния:

  • Пролежни: При лежании в одном положении может прерываться кровоснабжение определенных участков тела, что приводит к нарушению кожного покрова и образованию пролежней.

  • Слабые мышцы: Если мышцы не получают нагрузку, они слабеют. Люди с мышечной слабостью могут испытывать трудности с самостоятельным дыханием при отключении от аппарата искусственной вентиляции легких.

  • Контрактуры: Отсутствие движений также может привести к стойкому напряжению мышц (контрактурам), и суставы могут оставаться в согнутом положении.

  • Тромбы: Отсутствие движений увеличивает вероятность формирования сгустков крови в венах ног. Сгустки крови могут отрываться, переноситься кровотоком в легкие и закупоривать там артерию (тромбоэмболия легочной артерии).

Профилактика пролежней может осуществляться путем частой смены положения пациента и подкладывания защитных прокладок под части тела, соприкасающиеся с кроватью, например, пяток, для их защиты.

Для профилактики контрактур физиотерапевты осторожно разрабатывают суставы пациента во всех направлениях (упражнения пассивного движения) или фиксируют суставы в определенных положениях. Раннее начало физиотерапии может помочь людям, которые не смогли восстановить двигательную функцию.

Профилактика образования сгустков крови включает использование лекарственных препаратов, а также компрессию или придание ногам пациента возвышенного положения. Движения конечностями, которые происходят при упражнениях пассивного движения, также могут способствовать предотвращению образования сгустков крови.

Поскольку пациенты не могут моргать, глаза пересыхают. В этом случае помогают глазные капли.

Если у пациента недержание, необходимо принимать меры для поддержания кожи в чистом и сухом состоянии. Если мочевой пузырь не работает и моча задерживается, для отвода мочи в мочевой пузырь устанавливается трубка (катетер). Для предотвращения развития инфекций мочевыводящих путей катетеры тщательно промываются и регулярно проверяются.

Главное, что нужно знать пожилым людям: Кома и ступор

Нарушение сознание, в том числе летаргия, ступор и кома, вызывают особую озабоченность у пожилых людей по следующим причинам:

  • Возрастные изменения головного мозга: С возрастом количество нервных клеток в головном мозге у человека уменьшается. Таким образом, более вероятно, что лекарственные препараты могут нарушать уровень сознания и психическую функцию у пожилых людей, поскольку постаревший головной мозг функционирует медленнее и обладает меньшей способностью компенсировать влияние на него лекарственных препаратов.

  • Другие возрастные изменения: Изменения в других частях организма также делают пожилых людей более восприимчивыми к воздействию лекарственных препаратов. Например, по мере старения снижается способность почек выводить лекарства в мочу, а также способность печени расщеплять (метаболизировать) многие лекарства. Поэтому лекарства с большим трудом покидают организм. Большее количество препарата может оставаться в кровотоке на более долгий срок. Большее количество препарата может проникать в головной мозг и нарушать функцию головного мозга. В результате этого даже низкая доза препарата может вызывать у пожилых людей дезориентацию или сонливость. Нередко пожилым людям требуется более низкая доза по сравнению с обычно используемой.

  • Применение нескольких препаратов: Многие пожилые люди принимают несколько лекарственных препаратов (так называемая полипрагмазия) вследствие одной или нескольких хронических болезней, например, повышенного артериального давления, диабета или артрита. Прием нескольких препаратов повышает риск лекарственных взаимодействий, что может привести к негативному воздействию на головной мозг. Например, один препарат может вызвать повышение концентрации другого препарата.

  • Сложный график приема препаратов: Кроме того, пожилые люди могут принимать несколько препаратов, и график их приема может быть сложным. В результате люди склонны ошибаться, и какой-либо препарат может быть принят в избыточной дозе.

  • Влияние незначительных нарушений: Относительно незначительные нарушения, такие как инфекция мочевыводящих путей или обезвоживание, с большей вероятностью приводят к нарушению сознания у пожилых людей по сравнению с молодыми.

  • Наличие других заболеваний: Многие болезни, которые более распространены среди пожилых людей, могут приводить к нарушению сознания. К таким болезням относятся инсульты, опухоли головного мозга, выпячивания ослабленной стенки артерий (аневризмы) в головном мозге, метаболические нарушения, тяжелые заболевания легких, тяжелые инфекции и сердечная недостаточность.

  • Сложности в распознавании нарушения сознания: Распознать нарушение сознание у пожилых людей может быть труднее. Если у пожилого человека снижается уровень активности или осознания окружающего, члены семьи и друзья могут этого не замечать или полагать, что такие изменения являются результатом процесса старения. (Нарушение сознание не является частью нормального процесса старения). Кроме того, изменение уровня сознания может быть трудноразличимым у пожилых людей с деменцией или другим нарушением головного мозга, или после инсульта.

  • Способность восстанавливаться: У пожилых людей меньшая вероятность выхода из ступора или комы, поскольку способность головного мозга к самовосстановлению снижается по мере старения.

У пожилых людей распространенные причины нарушения сознания включают реакции на лекарства, обезвоживание и инфекции.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Ангиография головного мозга: установка катетера
Видео
Ангиография головного мозга: установка катетера
Ангиография используется для получения диагностической информации о кровеносных сосудах, по которым кровь переносится в различные части тела...
3D модель
Посмотреть все
Головной мозг
3D модель
Головной мозг

Последнее

НАВЕРХ