Суицид - это смерть, наступившая вследствие акта самоповреждения, направленным на летальный исход. Суицидальное поведение охватывает спектр поведения от попытки самоубийства и подготовительного поведения до завершенного самоубийства. Суицидальные мысли относятся к процессам обдумывания, рассмотрения или планирования самоубийства.
Научный прогресс, пропаганда и снижение стигмы привели к изменению большей части терминологии, связанной с суицидом, включая:
Суицидальные мысли: процесс обдумывания, рассмотрения или планирования самоубийства
Суицидальные намерения: намерение покончить жизнь самоубийством
Суицидальная попытка: несмертельное, потенциально вредное поведение, направленное против себя, с намерением умереть в результате этого поведения
Суицидальность: спектр возможных суицидальных переживаний; при этом не уточняется, имелись ли суицидальные мысли или попытки самоубийства, был ли характер мыслей или попыток хроническим (или рецидивирующим), единичным событием или несколькими событиями
Оставшиеся в живых после попытки суицида: люди со своим личным опытом суицидальных мыслей или попыток (попытки)
Лица, потерпевшие от суицида [Suicide loss survivors] или пережившие суицидальную утрату: члены семьи, друзья или коллеги человека, который погиб в результате самоубийства
Умер в результате суицида: рекомендуемая формулировка, предпочтительнее фразы «совершил суицид»; другие допустимые простые формулировки включают «убил себя», «покончила с жизнью», «лишил себя жизни»
Несуицидальное самоповреждение (NSSI) и самоповреждающее поведение (SIB) – это термины, которые описывают поведение, определяемое как преднамеренное нанесение себе вреда без суицидального намерения; наиболее распространенной формой являются порезы, но к другим формам относят ожоги, царапины, удары и намеренное предотвращение заживления ран. Они не являются частью суицидального поведения; однако первоначальная оценка людей с таким поведением должна включать оценку суицидальных намерений. Кроме того, последующее наблюдение должно включать постоянную оценку риска самоубийства, поскольку НССП и СПП являются факторами риска суицида (1).
Важно иметь четкую и последовательную терминологию; коммуникация может быть более эффективной, если медицинские работники четко формулируют реальную проблему, с которой имеют дело (например, суицидальные мысли или попытка суицида), и включают соответствующие детали.
(См. также Суицидальное поведение у детей и подростков и 2024 National Strategy for Suicide Prevention.)
Справочные материалы
1. Kiekens G, Hasking P, Boyes M, et al. The associations between non-suicidal self-injury and first onset suicidal thoughts and behaviors. J Affect Disord. 2018;239:171-179. doi:10.1016/j.jad.2018.06.033
Эпидемиология суицидального поведения
Во всём мире ежегодно от суицида умирают более 720 000 человек; это третья по частоте причина смерти среди людей в возрасте от 15 до 29 лет (1).
Статистические данные о суицидальном поведении основываются главным образом на свидетельствах о смерти и материалах уголовных дел. Хотя система мониторинга смертности от суицида в Соединённых Штатах постепенно совершенствуется, зарегистрированные показатели, по-видимому, остаются заниженными по сравнению с реальной частотой случаев суицида. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) создали систему на уровне штатов под названием Национальная система учета случаев насильственной смерти [National Violent Death Reporting System (NVDRS)], которая собирает факты о каждом случае самоубийства из различных источников, чтобы обеспечить более четкое понимание причин самоубийств. Национальная система информирования о случаях насильственной смерти (NVDRS) в настоящее время действует во всех 50 штатах, в округе Колумбия и Пуэрто-Рико.
В Соединённых Штатах в период с 2000 по 2018 год показатели суицида неуклонно росли, продемонстрировав общее увеличение на 37% — с 10,4 до 14,2 случая на 100 000 человек в год (2). С 2018 по 2020 год показатели снизились на 5%. Затем показатели вновь возросли, вернувшись в 2022 году к уровню 2018 года, после чего в 2023 году оставались относительно стабильными (14,2 случая на 100 000 человек).
Показатели суицидов в Соединённых Штатах варьируют в зависимости от возраста, пола и расово-этнической принадлежности. С 2021 по 2023 годы суицид был 11-й по значимости причиной смерти среди людей всех возрастов (3). В 2023 году он стал второй по значимости причиной смерти среди людей в возрасте от 10 до 34 лет. Наиболее высокие показатели суицидов наблюдались в возрастных группах 75–84 года (19,4 случая на 100 000 человек) и ≥ 85 лет (22,7 случая на 100 000 человек). Среди расово-этнических групп самый высокий уровень суицидов отмечался у неиспаноязычных представителей коренных народов Америки и Аляски (23,2 случая на 100 000 человек).
В контексте спектра событий, связанных с суицидом в США, по оценкам в 2023 году 12,8 млн человек всерьез думали о самоубийстве, 3,7 млн составляли план самоубийства, 1,5 млн пытались покончить жизнь самоубийством и 49 000 умерли в результате суицида (2). Суицидальные мысли достаточно распространены в общей популяции и чаще встречаются в клинических популяциях пациентов (4). Среди тех, кто задумывается о самоубийстве, гораздо меньше тех, кто действует в соответствии с суицидальными мыслями и импульсами. Среди людей, которые выживают даже после тяжелых с медицинской точки зрения попыток самоубийства, более 90% не умирают в результате самоубийства (5). С точки зрения продолжительности жизни, подростки и молодые люди имеют наиболее высокую частоту суицидальных мыслей; женщины пытаются совершить самоубийство чаще, чем мужчины, но мужчины умирают в результате самоубийства более чем в два раза чаще, чем женщины.
Поскольку самоубийство, как известно, является многофакторным и сложным исходом для здоровья, трудно определить причины изменений популяционных показателей, но они, как полагают, связаны с такими факторами, как культурное отношение к психическому здоровью и обращению за помощью, доступность психиатрической помощи, доступ к летальным средствам и множество других факторов. Считается, что внешние общественные тенденции и личный опыт взаимодействуют с внутренними, индивидуальными факторами риска, такими как пережитая травма или генетическая предрасположенность, которые могут повышать риск самоубийства (6).
Предсмертную записку оставляет примерно 1 из 6 людей, которые совершают суицид (7). Содержание может содержать намеки или указывать на факторы, которые привели к суициду (например, психические заболевания, чувство безнадежности, когнитивное сужение и сужение восприятия возможных вариантов решения проблемы, ощущение себя бременем для других, чувство изоляции). Пересечение этих и других жизненных стрессоров или потерь может спровоцировать самоубийство.
Мужская смертность от самоубийств превышает численность женских смертей в соотношении приблизительно от 2,5:1 до 4:1 во всем мире (8) и почти 4:1 в Соединенных Штатах (2). Причины не ясны, но возможные объяснения включают:
Мужчины реже обращаются за помощью, когда испытывают дистресс.
У мужчин чаще встречаются расстройства, связанные с употреблением алкоголя и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, которые приводят к импульсивному поведению.
Мужчины, как правило, более агрессивны и используют более смертоносные средства при попытке самоубийства.
Число самоубийств среди мужчин включает самоубийства среди военнослужащих и ветеранов – групп, в которых доля мужчин выше, чем доля женщин.
Показатели суицидов среди молодёжи в Соединённых Штатах демонстрировали снижение в 1990-е годы после более чем десятилетнего периода роста. Показатели снова начали расти в начале 2000-х годов. Причина растущих тенденций в уровне самоубийств среди детей и подростков, вероятно, многофакторная, включая следующие факторы (9):
Неадекватно диагностированные и леченные психические расстройства (включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, психоз, расстройства пищевого поведения, синдром дефицита внимания/гиперактивности [СДВГ], тревожные расстройства и/или травма)
Значительное увеличение доли домохозяйств, владеющих огнестрельным оружием (то есть более широкая доступность летальных средств), наблюдалось в начале 2000-х годов и, в более поздний период — во время пандемии COVID и постпандемийные годы (10).
Общие соматические состояния, такие как черепно-мозговая травма или расстройства аутистического спектра
Неблагоприятные события в детском возрасте (включая жестокое обращение, пренебрежение, утрату)
Опыт травмы или потери (включая нестабильную домашнюю обстановку; взросление с родителем, имеющим психическое заболевание; ситуация самоубийства сверстника и/или родственник, который умер от самоубийства; опыт запугивания или дискриминации по признаку расы, пола или сексуальной ориентации)
Роль социальных сетей в формировании суицидального поведения является сложной. Существуют определённые типы взаимодействия в социальных сетях, в частности связанные с травлей и виктимизацией, которые повышают риск как суицидальных мыслей, так и попыток суицида, тогда как другие формы активности — преимущественно направленные на социальное взаимодействие и поддержку — обладают защитным эффектом (11, 12, 13, 14). Данные относительно влияния продолжительности пребывания в социальных сетях или в интернете («экранного времени») остаются противоречивыми: некоторые исследования указывают на повышение риска суицидального поведения при увеличении времени онлайн, частично опосредованное нарушением сна, тогда как другие не выявляют значимого эффекта.
Главный хирург США в 2024 году обратился к Конгрессу с призывом разместить на платформах социальных сетей предупреждающую маркировку из-за их негативного воздействия на психическое здоровье подростков и молодых людей (15). Однако польза от применения регуляторных мер остаётся неясной. Например, некоторые данные указывают на то, что предупреждения в рамке, изданные регулирующими органами относительно повышенного риска суицидальности у детей и подростков, связанного с использованием антидепрессантов, могли привести к снижению уровня лечения большого депрессивного расстройства (16, 17).
Справочные материалы по эпидемиологии
1. World Health Organization: Fact Sheet: Suicide. Accessed June 3, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention: Suicide Data and Statistics. Accessed May 21, 2025.
3. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Accessed April 23, 2025.
4. The Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2021 and 2022.
5. Demesmaeker A, Chazard E, Hoang A, Vaiva G, Amad A. Suicide mortality after a nonfatal suicide attempt: A systematic review and meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2022;56(6):603-616. doi:10.1177/00048674211043455
6. Moutier C, Pisani A, Stahl S. Stahl’s Handbooks: Suicide Prevention. Cambridge University Press, 2021.
7. Cerel J, Moore M, Brown MM, van de Venne J, Brown SL. Who leaves suicide notes? A six-year population-based study. Suicide Life Threat Behav. 2015;45(3):326-334. doi:10.1111/sltb.12131
8. World Health Organization: Suicide Rates. Accessed May 2, 2025.
9. Ruch DA, Heck KM, Sheftall AH, et al. Characteristics and precipitating circumstances of suicide among children aged 5 to 11 years in the United States, 2013-2017. JAMA Netw Open. 4(7):e2115683, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.15683
10. Bhatt A, Gonzales H, Pallin R, Barnhorst A. Rising Rates of Adolescent Firearm Suicide and the Clinician's Role in Addressing Firearms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2023;62(6):614-617. doi:10.1016/j.jaac.2022.07.820
11. Nesi J, Burke TA, Bettis AH, et al. Social media use and self-injurious thoughts and behaviors: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2021;87:102038. doi:10.1016/j.cpr.2021.102038
12. Sedgwick R, Epstein S, Dutta R, Ougrin D. Social media, internet use and suicide attempts in adolescents. Curr Opin Psychiatry. 2019;32(6):534-541. doi:10.1097/YCO.0000000000000547
13. Hamilton JL, Dalack M, Boyd SI, et al. Positive and negative social media experiences and proximal risk for suicidal ideation in adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2024;65(12):1580-1589. doi:10.1111/jcpp.13996
14. Marchant A, Hawton K, Stewart A, et al. A systematic review of the relationship between internet use, self-harm and suicidal behaviour in young people: The good, the bad and the unknown [published correction appears in PLoS One. 2018 Mar 1;13(3):e0193937. doi: 10.1371/journal.pone.0193937.]. PLoS One. 2017;12(8):e0181722. Published 2017 Aug 16. doi:10.1371/journal.pone.0181722
15. Chapman M. Tobacco-like warning label for social media sought by U.S. surgeon general who asks Congress to act. Associated Press (AP). June 17, 2024. Accessed April 17, 2025.
16. Libby AM, Brent DA, Morrato EH, et al. Decline in treatment of pediatric depression after FDA advisory on risk of suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry. 164(6):884-891, 2007. doi: 10.1176/ajp.2007.164.6.884
17. Friedman R. Antidepressants’ black-box warning – 10 years later. N Engl J Med. 371:1666-1668, 2014. doi: 10.1056/NEJMp1408480
Методы осуществления суицида
Выбор способа самоубийства определяется многими факторами, в т. ч. культурными традициями и доступностью средств для совершения суицида, а также серьезностью намерений. Например, самоотравление пестицидами происходит чаще в сельской местности в странах Азии и Западной части Тихого океана (1). Некоторые способы (например, прыжки с высоты) делают выживание практически невозможным, в то время как другие (например, прием запрещенных препаратов или лекарств) могут позволить спасти человека. Однако выбор менее травматичного способа самоубийства не всегда подразумевает несерьезность цели.
Прием запрещенных наркотиков, медикаментов или токсинов является наиболее часто используемым методом при попытках суицида. Насильственные способы, такие как использование огнестрельного оружия и повешение, менее распространены среди попыток суицида, поскольку эти способы имеют более высокие показатели летальности.
В 2023 году, в Соединённых Штатах основным методом завершённых суицидов оставалось использование огнестрельного оружия, на его долю приходилось более половины случаев (55,33%) (2). Мужчины используют этот способ чаще, чем женщины (3, 4). Следующими по частоте способами были удушение (24,37%) и отравление (12,09%).
Подражательное самоубийство относится к явлению, при котором одно самоубийство, скорее всего, провоцирует другие самоубийства в обществе, школе или на рабочем месте. Получившие широкую огласку случаи самоубийств могут оказывать очень большое влияние. Те, кто на это решился, как правило, уже находились в неблагоприятном положении на тот момент. Люди - существа социальные, склонные к подражанию друг другу, причем подростки в силу своего психологического и неврологического развития более склонны к подражанию, чем взрослые. По оценкам, суицидальная контагиозность является фактором в диапазоне от 1 до 5% (при этом некоторые оценки достигают приблизительно 10%) всех суицидов среди подростков (5, 6).
Подражательное самоубийство может произойти при контакте со сверстником, который предпринимал попытки или умер в результате самоубийства, при широком освещении в средствах массовой информации самоубийства знаменитости, либо при красочном и/или сенсационном изображении самоубийства в популярных средствах массовой информации. Напротив, освещение в средствах массовой информации (СМИ) с позитивным сообщением о предотвращении случая суицида может смягчить риск и/или влияние суицидальной контагиозности на уязвимую молодежь. Позитивная тематика сообщений по предотвращению самоубийств обычно включает в себя представление проблем с психическим здоровьем как части жизни и человеческого опыта, без стигмы, связанной с обращением за помощью и лечением. После того как произошел суицид, сообщение о предотвращении случая суицида в школе или на рабочем месте должно четко сообщать о трагической потере члена коллектива/сообщества, выражать поддержку скорбящему коллективу и предоставлять ресурсы для получения поддержки. Язык, который лидер группы использует для обсуждения случая суицида, будь то в письменной форме или на очных встречах, для анализа потери, имеет важное значение. Для получения более подробной информации о коммуникациях и шаблонах для письменного общения см. наборы материалов После самоубийства, которую можно свободно приобрести в Американском фонде по профилактике самоубийств (American Foundation for Suicide Prevention).
Другие категории самоубийств встречаются редко. К ним относятся:
Групповые самоубийства
Убийство/самоубийства
«Самоубийство с помощью полицейского» (ситуации, в которых люди действуют таким образом, что провоцируют сотрудников правоохранительных органов на применение смертоносной силы [например, размахивание оружием])
Ссылки на методы
1. Mew EJ, Padmanathan P, Konradsen F, et al. The global burden of fatal self-poisoning with pesticides 2006-15: Systematic review. J Affect Disord. 2017;219:93-104. doi:10.1016/j.jad.2017.05.002
2. Centers for Disease Control and Prevention. Suicide Data and Statistics. Accessed April 23, 2025.
3. QuickStats. Age-Adjusted Suicide Rates* for Females and Males, by Method(†) - National Vital Statistics System, United States, 2000 and 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(19):503. Published 2016 May 20. doi:10.15585/mmwr.mm6519a7
4. Perry SW, Rainey JC, Allison S, et al. Achieving health equity in US suicides: a narrative review and commentary. BMC Public Health. 2022;22(1):1360. Published 2022 Jul 15. doi:10.1186/s12889-022-13596-w
5. Shaman J, Kandula S, Pei S, et al. Quantifying suicide contagion at population scale. Sci Adv. 2024;10(31):eadq4074. doi:10.1126/sciadv.adq4074
6. Gould, M., Jamieson, P., & Romer, D. Media contagion and suicide among the young. American Behavioral Scientist 2003; 46(9), 1269–1284. doi: 10.1177/0002764202250670
Факторы риска суицидального поведения
Суицид - это сложное событие, связанное со здоровьем, которое включает в себя комплекс генетических, экологических, психологических и поведенческих факторов. Посмертные психологические исследования однозначно указывают, что в каждом случае самоубийства умершие были подвержены воздействию множества факторов риска самоубийства (1, 2, 3). Смерть в результате самоубийства намного чаще встречается среди людей с психическими заболеваниями, чем среди контрольных групп, сопоставимых с первыми по возрасту и полу (1). По данным некоторых исследований, почти 90% людей, погибших в результате самоубийства, на момент смерти имели диагностируемое психическое расстройство (4). (См. таблицу .)
Повышенный риск суицида при психических расстройствах
Психическое расстройство или состояние | Повышенный риск суицида (по сравнению с общей популяцией) |
|---|---|
45,1 (СКС) | |
31,0 у женщин (СКС) | |
19,7 (СКС) | |
17,1 (СКС) | |
16,4 у женщин, 8,8 у мужчин (СКС) | |
13,5 (СКС) | |
12,9 (СКС) | |
3,3 (ОШ) | |
7,5 у женщин (СКС) | |
2,5 (ОШ) | |
ОШ (OR) = отношение шансов (отношение шансов суицида в группе с указанным расстройством к шансам суицида в общей популяции; шансы суицида в группе определяются как доля лиц, умерших от суицида, среди тех, кто не умер от суицида); СКС (SMR) = Стандартизированный коэффициент смертности (отношение числа наблюдаемых смертей от суицида в группе с указанным расстройством к ожидаемому числу смертей от суицида в общей референтной популяции) Адаптировано из Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. World Psychiatry. 2014;13(2):153-160. doi:10.1002/wps.20128 | |
Одним из наиболее распространенных, сильных и поддающихся коррекции факторов риска самоубийства является депрессия (1). У пациентов с депрессией риск самоубийства может увеличиваться в периоды, когда депрессия становится более тяжелой, а также когда сочетаются несколько других факторов риска. Кроме того, суицид, по-видимому, более распространен, когда тяжелая тревожность, импульсивность, употребление психоактивных веществ и проблемы со сном возникают одновременно с глубокой депрессией или биполярной депрессией или являются их симптомами.
Показатель самоубийств среди людей, болеющих шизофренией, значительно выше, чем в целом по населению. Около 14% пациентов с шизофренией кончают жизнь самоубийством (5). Факторы, связанные с повышенным риском суицида среди людей с шизофренией, включают раннюю фазу заболевания, эпизоды депрессии, галлюцинации, отсутствие доступа к эффективному лечению или его несоблюдение, инвалидность, чувство безнадежности и акатизию. К другим известным психосоциальным факторам риска суицида относятся разрыв отношений, безработица и потеря близкого.
Алкоголь и запрещенные наркотики могут усугубить расторможенность и импульсивность, а также ухудшить настроение. Более трети людей, умерших от суицида, употребляли алкоголь перед попыткой суицида, а около половины из них находились в состоянии алкогольного опьянения на момент совершения суицида (6). Молодые люди, которые в целом более склонны к импульсивному поведению (включая запойное пьянство), особенно чувствительны к воздействию алкоголя; умеренная степень опьянения может привести к использованию более смертоносных способов самоубийства (7). Однако, люди с алкоголизмом более подвержены риску суицида, даже когда они трезвы. На самом деле люди, злоупотребляющие алкоголем, особенно практикующие эпизодическое (запойное)) пьянство, нередко испытывают глубокие чувства раскаяния в периоды трезвости, и это чувство раскаяния может быть связано с более высоким риском суицида.
Впервые возникшие или недавно диагностированные общие медицинские заболевания также связаны с повышенным риском суицида (например, диабет, эпилепсия, хроническая боль, рассеянный склероз, рак, ВИЧ-инфекция). Также риск самоубийства увеличивают психологические последствия инвалидности, болевого синдрома или недавно установленного диагноза серьезного заболевания. Некоторые общие соматические нарушения непосредственно влияют на физиологическое функционирование мозга и, таким образом, могут увеличивать риск самоубийства. Серьёзные заболевания, прежде всего хронические и болевые состояния, существенно способствуют совершению суицидов пожилыми лицами; согласно данным одного исследования, свыше 30% случаев суицида приходились на пациентов с физическими нарушениями здоровья (8, 9).
Лица с расстройствами личности склонны к самоубийству, особенно лица с пограничным расстройством личности, которые часто имеют проблемы с непереносимостью стресса и межличностными реакциями, в том числе самоповреждающее поведение и агрессию.
С попытками самоубийства ассоциированы травматические детские переживания, особенно травма, связанная с сексуальным или физическим насилием или пренебрежением со стороны родителей (10, 11, 12).
Генетическая предрасположенность к суициду является важной областью исследований и, по-видимому, увеличивает риск суицида. Хотя риск суицида может быть высоким в семьях, гены, по-видимому, влияют на этот риск только частично (13). Семейный анамнез самоубийств, попыток самоубийства или психических расстройств связан с повышенным риском самоубийства.
Существуют также доказательства того, что взаимодействие генетических и средовых факторов способствует риску суицида (14). Эпигенетические изменения (например, метилирование ДНК), влияющие на экспрессию генов, могут повышать или снижать риск самоубийства за счет влияния на нейрофизиологию, познание или регуляцию стресса. Это означает, что отрицательный опыт, такой как травма, и, наоборот, положительный опыт, такой как социальная поддержка посредством психотерапии, могут изменить экспрессию генов, значительно повлиять на психологическую устойчивость человека и уменьшить риск самоубийства.
Также повысить риск суицида могут такие психологические особенности, как склонность к импульсивности, когнитивная ригидность, чувствительность к межличностному отвержению или тяжелый невротизм.
Факторы риска суицида перечислены в таблице .
Факторы риска и тревожные признаки при суициде
Тип фактора риска | Специфические факторы* |
|---|---|
Суицидальный анамнез | Суицидальные попытки в прошлом Составление подробного плана суицида, совершение действий для его реализации (покупка оружия или лекарств) и соблюдение мер предосторожности, чтобы не раскрыть своих намерений |
Другая история или подверженность | Суицид или психические отклонения в семейном анамнезе Психические травмы в детстве, включая физическое или сексуальное насилие Соприкосновение с фактом суицида другого человека Опыт дискриминации по признаку расы, сексуальной ориентации или гендерной идентичности Издевательства или другие унизительные переживания (например, кибербуллинг, социальная отверженность, дискриминация, профессиональные или юридические проблемы) |
Социальное положение и анамнез жизни | Безработица или финансовые затруднения, если они вызвали резкое падение социального статуса человека Недавнее вдовство или другая смерть члена семьи или друзей Недавнее расставание или развод Недавний арест или участие в деятельности правовой или судебной системы Социальную изоляцию Профессиональные изменения |
Сопутствующие расстройства | Депрессивное расстройство, особенно в начале заболевания и при недавнем назначении антидепрессантов; см. Антидепрессанты и риск суицида Пограничное расстройство личности и другие расстройства личности Нервная анорексия и булимия у женщин Тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство Хроническая боль Хронические соматические заболевания Хроническое, болезненное или инвалидизирующее соматическое нарушение, особенно у ранее здоровых людей |
Клинические симптомы | Выраженное двигательное возбуждение, беспокойство и тревожность на фоне тяжелой инсомнии Выраженное чувство вины, несоответствия, безнадежности; ощущение пациента, что он - обуза для других, самоуничижение; синдром Котара Бредовая или парафреническая убежденность в наличии соматического нарушения (например, рака, заболевания сердца, инфекций, передающихся половым путем) или бред другого типа (например, бред обнищания) Галлюцинации, управляющие поведением больного Импульсивное, агрессивное настроение Импульсивность и агрессивность |
Медикаменты и употребление психоактивных веществ | Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, употребление опиоидов или другое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (в том числе, злоупотребление рецептурными препаратами), особенно если недавнее употребление возросло Прием препаратов, которые могут провоцировать суицидальное поведение (например, резкая отмена пароксетина и некоторых других антидепрессантов может привести к обострению депрессии и тревожности, что, в свою очередь, усиливает риск суицидального поведения) |
American Foundation for Suicide Prevention: Suicide Statistics. Accessed April 15, 2025. Na PJ, Shin J, Kwak HR, et al. Social Determinants of Health and Suicide-Related Outcomes: A Review of Meta-Analyses. JAMA Psychiatry. 2025;82(4):337-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.4241 | |
Антидепрессанты и риск самоубийства
Современный клинический подход к решению проблемы риска суицида заключается не только в том, чтобы заниматься основным психическим заболеванием (заболеваниями) пациента, но и рассматривать риск суицида как самостоятельную клиническую проблему (15). Люди с депрессией и другими психическими расстройствами подвержены значительному риску самоубийства и должны находиться под тщательным наблюдением на предмет суицидального поведения и мыслей о самоубийстве. Риск суицида может повышаться на начальных этапах лечения депрессии, когда психомоторная заторможенность и нерешительность смягчаются, но подавленное настроение все еще сохраняется. При назначении или увеличении дозы антидепрессантов у некоторых пациентов отмечается возбуждение, тревожность и усиление депрессии, что может увеличить вероятность суицидальных мыслей и даже, в редких случаях, суицидального поведения.
Ряд исследований действительно указывает на слабую связь между началом приёма селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других антидепрессантов и повышением риска возникновения суицидальных мыслей (и, редко, попыток) у детей, подростков и взрослых младше 25 лет, хотя не все исследования смогли воспроизвести этот эффект (16, 17, 18, 19) (см. также Лечение депрессии и риск суицида, Риск суицида и антидепрессанты и Лечение депрессивных расстройств у детей и подростков). Предупреждения для общественного здравоохранения, выпущенные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) о возможной связи между применением антидепрессантов и суицидальными мыслями и попытками у детей, подростков и молодых людей, изначально привели к значительному сокращению (> 30%) выписки антидепрессантов этим группам населения, в то время как общие показатели суицида среди молодежи возросли после введения этих предупреждений (20, 21, 22). Таким образом, препятствование медикаментозному лечению депрессии привело не к уменьшению, а к увеличению случаев самоубийств. Эффективное лечение депрессии с помощью лекарственных препаратов и/или какой-либо формы психотерапии считается эффективным способом снижения риска суицида в целом.
Учитывая как важность эффективного лечения депрессии, так и возможные риски, наилучшей тактикой является поощрение проведения адекватной терапии с соблюдением соответствующих мер предосторожности, таких как (23):
Выписывание антидепрессантов в сублетальных дозах
Предпочтительно использование антидепрессантов, не приводящих к летальному исходу при передозировке
Обеспечение более частого мониторинга и посещений на ранних этапах лечения
Четкое предупреждение пациентов, членов их семей и близких людей о необходимости быть внимательными к таким симптомам, как возбуждение, бессонница или суицидальные мысли
Инструктаж пациентов, членов их семей и близких людей относительно необходимости немедленно вызвать лечащего врача или обратиться за помощью в любой другой форме, если симптомы ухудшились или появились суицидальные мысли
Когда врач выявляет у пациента риск суицида, наилучшей практикой рекомендуется отпускать ограниченные количества лекарственных средств во избежание их возможного использования при совершении суицидальной попытки. Хотя большинство лекарственных средств имеют достаточно широкий терапевтический индекс, и передозировки, как правило, не приводят к летальному исходу, некоторые препараты характеризуются узким терапевтическим индексом; поэтому отпуск меньших количеств лекарственных средств считается наилучшей практикой при назначении любых препаратов пациентам с повышенным риском.
Кроме того, клиницисты учитывают не только риски, связанные с применением лекарственных средств, но и риск, возникающий при недостаточно интенсивном лечении основного психиатрического заболевания медикаментозно или психотерапевтически, а также возможное негативное влияние неполноценной терапии на риск суицида.
Справочные материалы по факторам риска
1. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. World Psychiatry. 2014;13(2):153-160. doi:10.1002/wps.20128
2. Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review [published correction appears in Psychol Med. 2003 Jul;33(5):947]. Psychol Med. 2003;33(3):395-405. doi:10.1017/s0033291702006943
3. Ferrari AJ, Norman RE, Freedman G, et al. The burden attributable to mental and substance use disorders as risk factors for suicide: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS One. 2014;9(4):e91936. Published 2014 Apr 2. doi:10.1371/journal.pone.0091936
4. Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry .4:37, 2004. doi: 10.1186/1471-244X-4-37
5. Bachmann S. Epidemiology of Suicide and the Psychiatric Perspective. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(7):1425. Published 2018 Jul 6. doi:10.3390/ijerph15071425
6. Rizk MM, Herzog S, Dugad S, Stanley B. Suicide Risk and Addiction: The Impact of Alcohol and Opioid Use Disorders. Curr Addict Rep. 2021;8(2):194-207. doi:10.1007/s40429-021-00361-z
7. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al: Impact of acute alcohol consumption on lethality of suicide methods. Compr Psychiatry 75:27-34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012
8. Conwell Y, Van Orden K, Caine ED. Suicide in older adults. Psychiatr Clin North Am. 2011;34(2):451-ix. doi:10.1016/j.psc.2011.02.002
9. Xiao Y, Bi K, Yip PS, et al. Decoding Suicide Decedent Profiles and Signs of Suicidal Intent Using Latent Class Analysis. JAMA Psychiatry. 2024;81(6):595-605. doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.0171
10. Sahle BW, Reavley NJ, Li W, et al. The association between adverse childhood experiences and common mental disorders and suicidality: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022;31(10):1489-1499. doi:10.1007/s00787-021-01745-2
11. Baldini V, Gottardi C, Di Stefano R, et al. Association between adverse childhood experiences and suicidal behavior in affective disorders: A systematic review and meta-analysis. Eur Psychiatry. 2025;68(1):e58. Published 2025 May 28. doi:10.1192/j.eurpsy.2025.2452
12. Angelakis I, Austin JL, Gooding P. Association of Childhood Maltreatment With Suicide Behaviors Among Young People: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2012563. Published 2020 Aug 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.12563
13. Galfalvy H, Haghighi F, Hodgkinson C, et al. A genome-wide association study of suicidal behavior. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 168(7):557-563, 2015. doi:10.1002/ajmg.b.32330
14. Cheung S, Woo J, Maes MS, et al. Suicide epigenetics, a review of recent progress. J Affect Disord. 265:423-438, 2020. doi: 10.1016/j.jad.2020.01.040
15. Moutier C, Pisani A, Stahl S: Stahl’s Handbooks: Suicide Prevention. Cambridge University Press, 2021.
16. Eugene AR. Country-specific psychopharmacological risk of reporting suicidality comparing 38 antidepressants and lithium from the FDA Adverse Event Reporting System, 2017-2023. Front Psychiatry. 2024;15:1442490. Published 2024 Nov 1. doi:10.3389/fpsyt.2024.1442490
17. Björkenstam C, Möller J, Ringbäck G, Salmi P, Hallqvist J, Ljung R. An association between initiation of selective serotonin reuptake inhibitors and suicide - a nationwide register-based case-crossover study. PLoS One. 2013;8(9):e73973. Published 2013 Sep 9. doi:10.1371/journal.pone.0073973
18. Cheung K, Aarts N, Noordam R, et al. Antidepressant use and the risk of suicide: a population-based cohort study. J Affect Disord. 2015;174:479-484. doi:10.1016/j.jad.2014.12.032
19. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al. Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review [published correction appears in JAMA Psychiatry. 2021 May 1;78(5):569. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0314.]. JAMA Psychiatry. 2019;76(12):1241-1255. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
20. Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ. 2014;348:g3596. Published 2014 Jun 18. doi:10.1136/bmj.g3596
21. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2007;164(9):1356-1363. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030454
22. National Library of Medicine. DailyMed. Label: PROZAC- fluoxetine hydrochloride capsule. Accessed June 4, 2025.
23. Zisook S, Domingues I, Compton J. Pharmacologic Approaches to Suicide Prevention. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):137-144. doi:10.1176/appi.focus.20220076
Профилактика суицидального поведения
Профилактика суицида заключается в выявлении пациентов с высоким риском суицида (см. таблицу ) и предпринятии соответствующих мер (1).
Усилия по предотвращению самоубийств имеют решающее значение на региональном и национальном уровнях. Для снижения риска суицидов эти усилия дополняются эффективной медицинской помощью. Вмешательства на уровне сообщества также показали многообещающие результаты в снижении риска суицида (2). Кроме того, мониторинг социальных сетей с использованием искусственного интеллекта помог выявить лиц, подверженных риску, и обеспечить своевременную помощь (3).
Проводятся школьные мероприятия и мероприятия общественного здравоохранения. Одним из примеров является программа по предотвращению самоубийств «Источники силы», которая осуществляется лидерами сверстников-подростков в старшей школе (4). Исследования также показывают, что надлежащая подготовка волонтеров, обслуживающих «линии жизни» для предотвращения самоубийств, помогает спасать жизни (5).
Еще один убедительный пример эффективности универсальных и избирательных программ по предотвращению самоубийств подтверждается результатами, ассоциированными с грантами программы "Мемориальный акт Гарретта Ли Смита (GLS)". На эти гранты с 2004 года финансируется деятельность по предотвращению самоубийств среди молодежи в Соединенных Штатах, как в кампусах, так и в сообществах и племенных общинах многих штатов. Исследование программы, проведенное за 15-летний период, показало, что значительная часть округов в Соединенных Штатах получала финансирование для участия в инициативах по предотвращению самоубийств среди молодежи, включая следующее (6):
Создание информационно-разъяснительных, просветительских и скрининговых программ
Обеспечение подготовки «контролеров-гейткиперов (gatekeeper)» (т.е., обученных людей, играющих ключевую роль в распознавании суицидального риска и оказывающих необходимое вмешательство)
Развитие коалиций (которые, как правило, включают ряд местных групп, например, местных органов управления по вопросам психического здоровья или предотвращения самоубийств, некоммерческие организации, ориентированные на предотвращение самоубийств, просветителей, родительские группы, религиозные группы, правоохранительные органы)
Реализация стратегий и/или протоколов
Создание и финансирование горячих линий
Сорок процентов грантов программы GLS выделяется на сельские районы США, где уровень самоубийств выше, а ресурсы на осуществление программ и клиническое лечение, как правило, гораздо менее доступны, чем в других регионах. В одном из исследований, в котором округа, где проводились программы GLS, сравнивались с контрольными округами, не подвергавшимися воздействию программ GLS, было выявлено статистически значимое снижение как краткосрочного, так и долгосрочного воздействия на суицидальное поведение и смертность от самоубийств (7). Наибольшая эффективность была получена в сельских районах США.
Существуют стратегии, которые для снижения уровня самоубийств среди пациентов с высоким риском могут использовать системы здравоохранения (8). Одна из таких концепций для детей и молодежи называется Zero Suicide, которая выступает за универсальное обучение по скринингу самоубийств для всего персонала системы здравоохранения, использование электронных медицинских карт для улучшения обслуживания пациентов и использование вмешательств (планирование безопасности, консультирование по ограничению доступа к средствам самоубийства, тесное общение с пациентом и его семьей, когда это возможно, а также соответствующие направления к специалистам и последующее наблюдение).
В клинической практике пациенты, поступившие в больницу после попытки самоубийства, подвергаются наибольшему риску смерти от самоубийства в течение первых нескольких дней или недель после выписки, и этот риск остается высоким в течение первых 6-12 месяцев после выписки (9). Следовательно, перед выпиской пациентов, их вместе с членами семьи и/или близкими друзьями нужно проконсультировать о немедленном риске смерти от самоубийства, и следует записать на прием в первую неделю после выписки, для последующего наблюдения. Показано, что простой телефонный звонок или два после выписки значительно сокращают количество повторных попыток (10). Кроме того, пациенту и членам его семьи или друзьям следует сообщать названия, дозы и частоту приема лекарств пациента.
В течение первых недель после выписки из больницы члены семьи и друзья пациента должны убедиться в том, что:
Пациент не оставляется в одиночестве.
Необходимо следить за соблюдением пациентом предписанного режима приема лекарств.
Пациента ежедневно спрашивают об общем состоянии духа, настроении, режиме сна и уровне энергии (например, для пробуждения, одевания и взаимодействия с другими людьми)
Член семьи или друг пациента должны водить пациента на контрольные визиты к врачу и сообщать ему о прогрессе пациента или его отсутствии. Эти меры следует продолжать в течение нескольких месяцев после выписки.
Хотя некоторые попытки или завершенные самоубийства вызывают удивление и шок даже у близких родственников и знакомых, члены семьи, друзья или врачи могли наблюдать четкие предупредительные знаки. Часто они вполне явно говорят о намерениях человека, например, когда он внезапно пишет или изменяет свое завещание. Тем не менее иногда такие признаки носят туманный характер, например, когда пациенты говорят о том, что им незачем жить или лучше умереть. В одном из исследований около 83% людей, которые умерли в результате самоубийства, осматривались врачом в период от нескольких месяцев до года до их смерти, и приблизительно 24% имели диагноз психического расстройства за месяц до их смерти (11).
Клиницисты должны учитывать факторы риска суицида в рамках повседневного стационарного и амбулаторного наблюдения. Поскольку тяжелые и болезненные физические нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства (особенно депрессия) повышают риск самоубийства, признание этих возможных факторов и начало соответствующего лечения являются важным вкладом, который врач может сделать для предотвращения самоубийства.
Все пациенты с депрессией должны быть опрошены на предмет мыслей о самоубийстве. Страх того, что такие вопросы могут спровоцировать суицидальную идеацию у больных, совершенно не обоснован. Полноценный опрос больного помогает врачу получить более четкое представление о глубине депрессии, настраивает больного на конструктивный диалог и говорит об осознании врачом глубокого отчаяния и безнадежности, которые испытывает пациент.
Даже люди, открыто угрожающие неизбежным самоубийством (например, те, кто звонит и заявляет о том, что собираются принять смертельную дозу лекарства или угрожают прыгнуть с большой высоты), в некоторой степени сохраняют желание жить. Врач или другое лицо, к которому такой человек обращается за помощью, должен всеми усилиями поддерживать желание жить.
Экстренная психиатрическая помощь для людей с суицидальными наклонностями включает в себя следующее:
Установление доверительных, открытых отношений с человеком
Выяснение настоящего или прошлого анамнеза психиатрического лечения и того, какие лекарства принимаются в данное время
Помощь в выявлении проблемы, которая привела к такому кризису
Предлагая конструктивную помощь в решении проблемы, которая включает в себя письменный план безопасности, разработанный вместе с пациентом
Начало лечения основного психического расстройства
Как можно более быстрое направление пациента в соответствующее заведение для дальнейшего наблюдения
Выписка пациентов с низким уровнем риска под присмотр близкого человека, включая преданного и понимающего друга
Предоставление таким пациентам номера 988 для живого чата и текстовых сообщений или ссылок на полезные веб-сайты (988 Линия помощи при самоубийствах и кризисных ситуациях, Американский фонд по предотвращению самоубийств, American Foundation for Suicide Prevention)
Обеспечение доступа к информации о профилактике самоубийств
Справочные материалы по профилактике
1. Mann JJ, Michel CA, Auerbach RP. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry. 2021;178(7):611-624. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20060864
2. National Action Alliance for Suicide Prevention. Transforming communities: Key elements for the implementation of comprehensive community-based suicide prevention. Washington, DC: Education Development Center, Inc. Accessed April 17, 2025.
3.McCarthy J F. Cooper SA, Dent KR, et al. Evaluation of the Recovery Engagement and Coordination for Health-Veterans Enhanced Treatment Suicide Risk Modeling Clinical Program in the Veterans Health Administration. JAMA Netw Open. 4(10):e2129900, 2021. doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.29900
4. Wyman PA, Brown CH, LoMurray M, et al. An outcome evaluation of the Sources of Strength suicide prevention program delivered by adolescent peer leaders in high schools. Am J Public Health. 100:1653-1661, 2010. doi: 10.2105/AJPH.2009.190025
5. Gould MS, Cross W, Pisani AR, et al. Impact of applied suicide intervention skills training (ASIST) on national suicide prevention lifeline counselor. Suicide Life Threat Behav. 43:676-691, 2013. doi: 10.1111/sltb.12049
6. Goldston DB, Walrath CM, McKeon R, et al. The Garrett Lee Smith memorial suicide prevention program. Suicide Life Threat Behav. 40(3):245-256, 2010. doi: 10.1521/suli.2010.40.3.245
7. Garraza LG, Kuiper N, Goldston D, et al. Long-term impact of the Garrett Lee Smith Youth Suicide Prevention Program on youth suicide mortality, 2006–2015. J Child Psychol Psychiatr. 60(10):1142-1147, 2019. doi:10.1111/jcpp.13058
8. Melhem N, Moutier CY, Brent DA. Implementing Evidence-Based Suicide Prevention Strategies for Greatest Impact. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):117-128. doi:10.1176/appi.focus.20220078
9. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al: Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 74(7):694–702, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1044
10. Luxton DD, June JD, Comtois KA. Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis. 34(1):32-41. 2013. doi: 10.1027/0227-5910/a000158
11. Ahmedani BK, Simon GE, Stewart C, et al Health Care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med. 29(6):870-877, 2014. doi 10.1007/s11606-014-2767-3
Лечение суицидального поведения
Краткие вмешательств
Оценка риска суицида
Планирование обеспечения безопасности
Тщательное наблюдение и контроль
Психотерапия
Медицинские препараты
Национальный альянс действий по предотвращению самоубийств (Action Alliance) опубликовал руководство по рекомендуемым стандартам ухода за пациентами в группе риска по суициду. В нем включены рекомендации по скринингу, оценке риска суицида и оказанию клинической помощи в учреждениях первичной медицинской помощи, поведенческого здоровья и в отделениях скорой помощи (1).
Важно отметить, что риск самоубийства имеет динамический характер. Состояние острого риска обычно длится только короткий период времени (от нескольких часов до нескольких дней). При большинстве самоубийств пациенты в период острого риска были замечены в различных медицинских учреждениях, но риск суицида не был обнаружен. Стратегии по снижению рисков, связанных с самоубийством, которые могут использовать врачи (даже те, которые не занимаются поведенческим здоровьем), включают:
Использование заботливого, неосуждающего ответа
Обеспечение проведения кратковременных вмешательств (например, планирование безопасности и консультирование по поводу летальных средств)
Коммуникацию с семьей и близкими друзьями пациента
Предоставление ресурсов для кризисной и другой помощи в области психического здоровья, таких как, в Соединенных Штатах 988, горячая линия по вопросам самоубийства и кризисных ситуаций
Направление пациента на соответствующее лечение
Динамическое наблюдение за пациентом (даже по телефону) между визитами
Известно, что с повышенным риском самоубийства связаны определенные периоды времени. В частности, период от нескольких дней до нескольких недель после выписки из отделения неотложной помощи или психиатрической больницы для пациентов, поступивших с суицидальными идеями или после попытки самоубийства, является именно периодом высокого риска и, следовательно, основной точкой для вмешательства (2).
Врач-клиницист, предвидящий неминуемую вероятность суицида у пациента, обязан в большинстве юрисдикций США информировать уполномоченную службу для вмешательства. Невыполнение этого требования может привести к уголовным и гражданским искам. Пациентов из группы риска не следует оставлять одних, до тех пор, пока они не окажутся в безопасном окружении (часто в психиатрическом учреждении или отделении неотложной помощи). При необходимости эти пациенты должны быть доставлены в безопасное место обученными специалистами (например, специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи, сотрудниками полиции).
За исключением случаев непосредственной угрозы совершения суицида, определяемой клинически, законодательство Соединённых Штатов не допускает общения с членами семьи без согласия пациента. Однако врачам рекомендуется по возможности привлекать поддержку со стороны семьи, предлагая пациенту включить в оказание психиатрической помощи доверенное лицо — члена семьи или близкого друга.
В США, Великобритании, Новой Зеландии, Австралии и других странах ведется пропагандистская работа, направленная на реформирование системы кризисного реагирования с целью перехода к использованию более надежных многоуровневых ресурсов в области психического здоровья, таких как мобильные кризисные бригады и комплексная помощь в кризисных ситуациях, и отказа от опоры на отделения неотложной помощи и правоохранительные органы.
Любой суицидальный акт, независимо от того, это действие или попытка, требует самого пристального внимания врача. Каждого человека с серьезным самоповреждением следует обследовать и лечить от телесных повреждений, а также оценить на предмет риска суицида.
Если подтверждена передозировка потенциально летальным лекарственным препаратом или наркотиком, немедленно предпринимаются шаги для введения антидота и обеспечения поддерживающей терапии (см. Отравление).
Первоначальная оценка может быть проведена любым врачом, прошедшим подготовку по оценке и контролю суицидального поведения. Тем не менее у всех пациентов необходимо как можно скорее выполнить тщательную оценку риска самоубийства, которая обычно проводится психиатром, психологом или другим квалифицированным специалистом в области психического здоровья.
Нужно принять решения касательного того, должен ли пациент быть госпитализирован добровольно или направлен на принудительное лечение, и есть ли необходимость в запретительном постановлении (см. также Неотложные состояния при аффективных расстройствах). Больные с психотическими расстройствами, тяжелой формой депрессии и с некупированным психологическим кризисом подлежат госпитализации в психиатрическую клинику. Пациентам с проявлениями потенциально опасных соматических расстройств (например, делирий, эпилептические приступы, высокая температура), может потребоваться госпитализация с соблюдением необходимых мер предосторожности, направленных на предупреждение попытки самоубийства.
После суицидальной попытки больные могут отрицать любые проблемы, т.к. депрессия, спровоцировавшая суицидальный акт, может чередоваться с эпизодами повышенного настроения. Тем не менее, риск завершенного самоубийства в будущем высокий, если пациент не получает поддерживающего лечения и психосоциальной поддержки.
Краткие вмешательства эффективны для снижения риска суицида и считаются лучшей практикой (3). Эти вмешательства могут проводиться в рамках оказания первичной медицинской помощи, психологической помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационара. К таким вмешательствам относятся:
Проведение скрининга по риску возможного суицида
Проведение оценки суицидального риска
Проведение вмешательств в соответствии с порядком действий по обеспечению безопасности
Предоставление консультаций по безопасности использования смертоносных средств
Предоставление поддерживающих последующих телефонных звонков, текстовых сообщений или сообщений (которые, как было показано, снижают риск суицида у пациентов из группы риска)
Обеспечение обучения пациента и его семьи, когда это возможно
Обеспечение ресурсами в кризисных ситуациях
Оценка риска суицида выявляет ключевые факторы, влияющие на текущий риск суицида у человека, и помогает клиницисту составить план наиболее подходящего лечения. Это заключается в следующем:
Установлении взаимопонимания и выслушивании рассказа пациента
Понимании причин суицидальной попытки, выяснении обстоятельств до попытки и во время реализации суицидальной попытки
Опросе о симптомах психического здоровья и любых лекарственных средствах или альтернативных методах лечения, которые пациент может принимать для лечения своего психического состояния или облегчения симптомов
Полноценной оценке психического состояния больного, с особым акцентом на выявлении депрессии, тревожности, ажитации, панических атак, тяжелой бессонницы, прочих психических расстройств, алкоголизма и наркотической зависимости (многие из этих проблем требуют не только вмешательства в момент кризиса, но и специфического лечения)
Глубоком понимании межличностных и семейных взаимосвязей больного, как и его социальных связей, которые часто имеют отношение к суицидальным попыткам и последующему лечению.
Опросе членов семьи и друзей
Расспросах о наличии в доме огнестрельного оружия или других смертоносных средств и консультации по поводу этих средств (это может быть связано с содействием безопасному хранению или утилизации смертоносных средств вне дома)
Клиницисты могут использовать проверенные инструменты, такие как Колумбийская шкала оценки тяжести самоубийств (C-SSRS) или "Опросник «Задавайте вопросы для выявления самоубийств» (ASQ), разработанные Национальным институтом психического здоровья (NIMH).
Составление плана по безопасности, первый шаг после обследования, является важнейшим видом воздействия и производится для того, чтобы помочь пациентам определить причины планирования суицидальных действий и разработать планы борьбы с суицидальными мыслями, когда они возникают (4, 5).
Другие шаги, которые должны предпринять врачи, включают предоставление пациентам ресурсов для кризисных ситуаций, консультирование по вопросам удаления или хранения смертоносных средств (6, 7) и направление для получения соответствующей помощи по снижению риска (например, когнитивно-поведенческой терапии, диалектической поведенческой терапии, совместной оценки и управления суицидальностью [CAMS], семейной терапии) (5, 8–11). Клиницисты могут также более часто контактировать с пациентом с помощью амбулаторных посещений или различных форматов общения, некоторые из них могут обеспечиваться другими членами лечащей команды (12, 13).
Психотерапия
Несколько видов психотерапии снижают риск суицида:
Когнитивно-поведенческую терапию для профилактики самоубийств
Диалектическую поведенческую терапию
Определенные виды семейной терапии
Совместную оценку и контроль суицидального поведения
В когнитивно-поведенческой терапии для профилактики самоубийств, суицидальное поведение рассматривается как проблемное преодолевающее поведение и как основная проблема и цель лечения, а не как симптом расстройства. Лечение направлено на профилактику суицидальных кризисов в будущем. Личностные изменения должны происходить за счет помощи людям в изменении их реакций на автоматические мысли, а также за счет освобождения от негативных шаблонов мышления-поведения-настроения.
Диалектическая поведенческая терапия фокусируется на повышении толерантности к дистрессу, выявлении и попытке изменить негативные модели мышления, а также на продвижении позитивных изменений. Она направлена на то, чтобы помочь пациентам найти более конструктивные способы реагирования на стресс (например, противостоять побуждениям вести себя саморазрушительно).
Были разработаны несколько типов семейной терапии, чтобы специально уменьшить суицидальное поведение и помочь семьям поддержать своего любимого человека. Например, программа SAFETY – это когнитивно-поведенческое семейное вмешательство, направленное на повышение безопасности и уменьшение суицидального поведения (14). Семейная терапия, основанная на привязанности, также показала перспективность в качестве вмешательства для подростков с суицидальным поведением и их родителей (15).
При совместной оценке суицидальности и управлении ею (CAMS) риск человека действовать в соответствии с суицидальными мыслями уменьшается, улучшая понимание им своих суицидальных импульсов, вопросов взаимоотношений и решения проблем. Человек, имеющий суицидальные мысли и/или поведение, сотрудничает с врачом для совместной разработки и отслеживания плана по сохранению жизни и усилению мотивации к ней. (См. веб-сайт Американского фонда по предотвращению самоубийств , где подробно рассматриваются профилактические мероприятия и варианты лечения).
Фармакологические и другие методы лечения
Основой терапии является лечение антидепрессантами (в частности, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина [СИОЗС] и ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина [СИОЗСН]). См. также Антидепрессанты и риск суицида.
Данные рандомизированных исследований показали, что литий, когда назначается отдельно или в качестве дополнительной терапии антидепрессантами или антипсихотиками второго поколения (также известными как атипичные антипсихотики), снижает количество смертей от самоубийства у пациентов с большим депрессивным расстройством или биполярным расстройством (16). Интраназальный эскетамин может применяться в сочетании с пероральным антидепрессантом у взрослых с униполярной большой депрессией, сопровождающейся острыми суицидальными мыслями или поведением (17). Клозапин снижает риск самоубийства у пациентов с шизофренией (18). Дополнительные методы терапии для пациентов с депрессией и суицидальными намерениями находятся на стадии изучения (19).
Для лечения тяжелой депрессии и суицидальной депрессии эффективно используется электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) были одобрены для лечения резистентной к лечению депрессии и могут рассматриваться к применению у пациентов с тяжелой рефрактерной к лечению депрессией, психотической депрессией или биполярным расстройством. Обе эти формы лечения также могут быть эффективны для снижения риска суицида (20, 21).
Справочные материалы по лечению
1. National Action Alliance for Suicide Prevention: Transforming Health Systems Initiative Work Group. Recommended standard care for people with suicide risk: Making health care suicide safe. Washington, DC: Education Development Center, Inc. 2018.
2. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al. Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 4(7):694-702, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1044
3. Stanley B, Brodsky B, Monahan M. Brief and Ultra-Brief Suicide-Specific Interventions. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(2):129-136. doi:10.1176/appi.focus.20220083
4. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A. A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health. 14(3): 243, 2017. doi: doi: 10.3390/ijerph14030243
5. Stanley B, Brown GK. Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract. 19:256-264, 2011.
6. Barber CW, Miller MJ. Reducing a suicidal person’s access to lethal means of suicide: A research agenda. Am J Prev Med. 47(3 Suppl 2):S264-S272. doi: 10.1016/j.amepre.2014.05.028
7. Harvard TH Chan School of Public Health. Lethal Means Counseling. Accessed April 17, 2025.
8. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder [published correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2007 Dec;64(12):1401]. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(7):757-766. doi:10.1001/archpsyc.63.7.7577
9. Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, et al. Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: A randomized controlled trial. JAMA. 294(5):563-570, 2005. doi: 10.1001/jama.294.5.563
10. Jobes DA. The CAMS approach to suicide risk. Philosophy and clinical procedures. Suicidologi.14(1):1-5, 2019. doi:10.5617/suicidologi.1978
11. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, et al. Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(2):122-131. doi:10.1097/00004583-201002000-00006
12. Luxton DD, June JD, Comtois KA. Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis. 34(1):32-41, 2013. doi: 10.1027/0227-5910/a000158
13. Stanley B, Brown GK, Brenner LA, et al. Comparison of the Safety Planning Intervention With Follow-up vs Usual Care of Suicidal Patients Treated in the Emergency Department. JAMA Psychiatry. 2018;75(9):894-900. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.1776
14. Asarnow JR, Berk M, Hughes JL, et al. The SAFETY Program: A treatment-development trial of a cognitive-behavioral family treatment for adolescent suicide attempters. J Clin Child Adolesc Psychol.44(1):194-203, 2015. doi: 10.1080/15374416.2014.94062
15. Krauthamer Ewing ES, Diamond G, Levy S. Attachment-based family therapy for depressed and suicidal adolescents: Theory, clinical model and empirical support. Attach Hum Dev. 17(2):136-156, 2015. doi: 10.1080/14616734.2015.1006384
16. Cipriani A , Hawton K, Stockton A, et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: Updated systematic review and meta-analysis. BMJ. 346:f3646, 2013. doi: 10.1136/bmj.f3646
17. McIntyre RS, Rosenblat JD, Nemeroff CB, et al. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion on the Available Evidence and Implementation. Am J Psychiatry. 2021;178(5):383-399. doi:10.1176/appi.ajp.2020.20081251
18. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT) [published correction appears in Arch Gen Psychiatry 2003 Jul;60(7):735]. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91. doi:10.1001/archpsyc.60.1.82
19. Lengvenyte A, Olié E, Strumila R, Navickas A, Gonzalez Pinto A, Courtet P. Immediate and short-term efficacy of suicide-targeted interventions in suicidal individuals: A systematic review. World J Biol Psychiatry. 2021;22(9):670-685. doi:10.1080/15622975.2021.1907712
20. Kellner CH, Fink M, Knapp R, et al. Relief of expressed suicidal intent by ECT: a consortium for research in ECT study. Am J Psychiatry. 2005;162(5):977-982. doi:10.1176/appi.ajp.162.5.977
21. George MS, Raman R, Benedek DM, et al. A two-site pilot randomized 3 day trial of high dose left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for suicidal inpatients. Brain Stimul. 7(3):421-431, 2014. doi: 10.1016/j.brs.2014.03.006
Поддержка для тех, кого затронул суицид
Любой суицидальный акт оказывает огромный эмоциональный след у всех вовлеченных лиц. Потеря кого-то вследствие самоубийства является особенно болезненным и сложным типом потери. Горе, связанное с самоубийством, отличается от других типов потерь, потому что вопрос о том, почему этот человек решил умереть в результате суицида, часто остается без ответа, к тому же многие люди имеют ограниченные знания о самоубийстве. Стремясь осознать необъяснимое и шокирующее событие, люди часто начинают усиленно искать информацию и строить множество догадок о том, почему произошло самоубийство. Это может привести к чувству вины, обвинения и гнева, направленного на самих себя и других за то, что они не предотвратили самоубийство, а также на близкого человека, который умер. Это естественный этап суицидального горя, как правило, чрезвычайно интенсивен в течение первых нескольких месяцев, и, как правило, уменьшается в течение второго года и позже.
См. Дополнительную информацию для ознакомления с образовательными и поддерживающими ресурсами, которые могут быть предоставлены пациентам, пережившим суицид близкого, а также пациентам, чьи члены семьи имеют суицидальные мысли или поведение.
Каждая смерть от суицида оказывает влияние на многих людей, включая членов семьи, друзей, коллег и окружающих. Международный мета-анализ популяционных исследований переживших утрату в результате суицида показал, что 4,3% членов сообщества пережили самоубийство другого в прошлом году, а 21,8% – в течение всей жизни. В США были выявлены еще более высокие показатели воздействия (1). Из общенациональной выборки 1432 взрослых 51% подвергались суициду и 35% соответствовали критериям переживших утрату в результате суицида (определяемых как переживающие умеренные и тяжелые эмоции, связанные с утратой близкого человека вследствие самоубийства) в какой-то момент их жизни (2). Врач может оказать ценную помощь пациентам, переживающим утрату близкого из-за самоубийства.
Для врачей, потерявших пациента вследствие самоубийства, такой опыт может быть гораздо более травмирующим, чем другие смерти вследствие каких-либо заболеваний. Это часто больше похоже на травматический и глубоко мучительный опыт переживания смерти члена семьи врача, а не на потерю пациента. В одном исследовании половина психиатров, которые потеряли пациента вследствие его самоубийства, имели баллы по шкале оценки влияния травматического события, сопоставимые с баллами, полученными в клинической популяции, пережившей смерть одного из родителей (3). Переживание потери у медицинских работников часто имеет как личные, так и профессиональные последствия, которые могут включать чувства страдания, вины, неуверенности в себе, осложненное горевание и даже мысли об уходе из профессии. Для врачей имеются доступные для поддержки ресурсы, включая несколько организаций (Американский фонд по профилактике самоубийств, Американская ассоциация суицидологии, фонд Джеда; Центр ресурсов по предотвращению суицидов [4]), а также учебные программы обучения и подготовки стажеров к работе с потерей пациента в результате самоубийства (5).
Справочные материалы по поддержке
1. Andriessen K, Rahman B, Draper B, et al. Prevalence of exposure to suicide: A meta-analysis of population-based studies. J Psychiatr Res. 88:113-120, 2017. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.01.017
2. Feigelman W, Cerel J, McIntosh JL, et al . Suicide exposures and bereavement among American adults: Evidence from the 2016 General Social Survey. J Affect Disord .227:1-6, 2018. doi: 10.1016/j.jad.2017.09.056
3. Hendin H, Lipschitz A, Maltsberger JT, et al.Therapists' reactions to patients' suicides. Am J Psychiatry. 157(12):2022-2027, 2000. doi: 10.1176/appi.ajp.157.12.2022
4. Sung JC. Sample agency practices for responding to client suicide. Forefront: Innovations in Suicide Prevention. 2016. Accessed April 17, 2025.
5. Lerner U, Brooks K, McNeil DE, et al. Coping with a patient’s suicide: A curriculum for psychiatry residency training programs. Acad Psychiatry. 36(1):29-33. 2012. doi: 10.1176/appi.ap.10010006
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
