Отравление – это контакт с веществом, приводящий к токсическому эффекту. Симптомы разнообразны, но имеются определенные общие синдромы, позволяющие предположить конкретные классы ядов. Диагностика, в основном, клиническая, но при некоторых отравлениях могут помочь химико-токсикологические анализы крови и мочи. Лечение большинства отравлений симптоматическое, направленное на поддержание жизненно важных функций организма, специальные антидоты необходимы в немногочисленных случаях. Профилактика включает четкую маркировку на упаковках с лекарствами и хранение токсичных веществ в недоступных для детей местах.
Вероятность развития и тяжесть большинства отравлений зависят от дозы токсиканта. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Отравление может случиться в результате воздействия излишнего количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят от воздействия веществ, токсичных в любой дозе. Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.
Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Многие часто употребляемые в пищу непищевые вещества, как правило, нетоксичны (см. следующую таблицу); однако, почти любое вещество может стать токсичным, если оно попадает в организм в чрезмерных количествах.
Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании*†
Вяжущие Антибиотики, для местного применения Противогрибковые препараты, местно Сульфат бария Плавающие игрушки для ванн Школьный мел (карбонат кальция) Дезинфицирующий раствор, гипохлорит (концентрация гипохлорита натрия < 6%, а концентрация гидроксида натрия < 0,5%) Свечи (репелленты от насекомых могут быть токсичными) Заменитель натурального воска "Карбовокс" (полиэтиленгликоль) Карбометилцеллюлоза (дегидратант, вкладываемый в упаковки с лекарствами, пленкой и др) Касторовое масло Цетиловый спирт Сигареты (небольшие количества, поглощаемые ребенком) Глина для занятий искусством и ремеслами Контрацептивы Кортикостероиды, местно Цветные мелки (для детей с маркировкой A.P., C.P. или C.S. 130–46) Моющее средство, для мытья посуды, жидкость Крем и мазь от опрелостей Сухая батарейка (щелочная) Смягчители ткани для жесткого постельного белья Светящиеся предметы (например, светящиеся палочки, светящиеся ожерелья) Глицерин Глицерилмоностеарат (косметическое средство) Графит Декстриновый растительный клей (например, акация аравийская, агар, гхатти камедь) Чернила (в объеме одной шариковой ручки) Соли иодистоводородистой кислоты Каолин (белая глина) Ланолин Линоленовая кислота Льняное масло (не кипяченое) Губная помада Лосьон с каламином (за исключением продуктов с антигистаминными препаратами или местными анестетиками) Леденцы для лечения воспаленного горла (без местных анестетиков) Силикат магния (антацидное средство) Макияж (косметика) Спички Метилцеллюлоза Минеральные масла (кроме случаев аспирации) Газетная бумага Краска, акварельная или на водной основе Парафин хлорированный Карандашный стержень (графит) Вазелин Пища растительного происхождения (домашнего приготовления) Полиэтиленгликоли Полиэтиленгликоль стеарат Полисорбат (косметическое средство) Оконная замазка, пластилин Крем для бритья Кремний (двуокись кремния) Мыло (банное или для мытья посуды) Спермацет Крахмалистые и шлифованные продукты Стеариновая кислота Тальк (кроме случаев вдыхания) Диоксид титана Зубная паста (с добавкой фтора или без него) Триацетин (глицерина триацетат) Витамины, детские поливитамины с железом или без него Витамины, поливитамины без железа Оксид цинка Оксид циркония |
*Эта таблица предназначена для использования только как указатель. В составе веществ могут быть фенол, бензин или очищенный керосин для транспортных средств, или другие токсичные химикаты. Токсикологический информационный центр должен получать современную информацию. †Почти любое вещество может быть токсично, если проглатывается в достаточном для этого количестве. |
Случайное отравление бывает обычно у детей младшего возраста, которые от любопытства проглатывают вещества, невзирая на неприятный вкус или запах, обычно бывает какое-то одно вещество. Отравление также часто случается у детей старшего возраста, подростков и взрослых при попытке самоубийства; могут применяться многочисленные лекарственные препараты, в том числе смесь различных лекарств, алкоголь, ацетаминофен (парацетамол) и другие отпускаемые без рецепта медикаменты. Случайное отравление может быть у пожилых людей из-за спутанности сознания, слабого зрения, психического дефекта или многочисленных рецептов на одно и то же лекарство, выписанных разными врачами (см. также Проблемы, связанные с приемом лекарственных средств у пожилых людей (Drug-Related Problems in the Elderly)).
Иногда бывают намеренные отравления со стороны желающего убить или вызвать беспомощное состояние (изнасиловать или ограбить). Препараты, используемые с этой целью (скополамин, бензодиазепины, гамма-гидроксибутират), обладают седативными и/или амнестическими свойствами. Изредка родители, которые имеют определенные познания в медицине, отравляют детей по неясным психиатрическим причинам или из желания вызвать болезнь, чтобы получить медицинское обслуживание (это нарушение называется симулятивным расстройством, направленным на другого человека [ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена]).
После отравления или проглатывания и всасывания, большинство ядов метаболизируются, проходя через желудочно-кишечный тракт, или выводятся из организма. Иногда таблетки (аспирин, железо, лекарства, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) образуют большие комки (безоары) в кишечнике, где они часто задерживаются, продолжают абсорбироваться и вызывают более продолжительное течение отравления.
Симптомы и признаки отравления
Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества (см. таблицу Симптомы и лечение отдельных отравлений). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы. Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые позволяют предполагать определенные классы веществ (см. таблицу Общие токсические синдромы [токсидромы]). У пациентов, проглотивших несколько различных по токсическим свойствам веществ, маловероятно развитие симптомов, характерных для отравления только одним веществом.
Распространенные токсические синдромы
Синдром | Симптомы | Частые причины |
|---|---|---|
Антихолинэргические | Тахикардия, гипертермия, мидриаз (расширение зрачка), тёплая и сухая кожа, задержка мочеиспускания, непроходимость кишечника, делирий («сумасшедший как шляпник, слепой как летучая мышь, красный как свёкла, горячий как заяц, сухой как кость»*) | Антигистаминные препараты Атропин Алкалоиды белладонны Дурман душистый Дурман обыкновенный Психоактивные лекарства (многие) Скополамин Трициклические антидепрессанты |
Холинэргический мускариновый | Слюноотделение, слезоточение, мочеиспускание, дефекация, желудочно-кишечные расстройства, рвота (идентифицирующе-мнемонический прием: SLUDGE) или Диарея; мочеиспускание; миоз; выделение бронхиальной слизи, брадикардия, и бронхоспазм; рвота; слезотечение и слюноотделение (идентифицирующе-мнемонический прием: DUMBELS) Свистящее дыхание | Карбаматы Физостигмин Пилокарпин Пиридостигмин |
Холинэргический никотиноподобный | Мидриаз, тахикардия, слабость, гипертония и гипергликемия, фасцикуляции, потливость (идентифицирующе-мнемонический прием: MTWT[h]FS) Боль в животе, парез | Укусы паука Черная вдова Карбаматы Никотин Фосфорорганические соединения (некоторые) |
Опиоиды | Гиповентиляция, гипотензия, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия | Опиоиды (например, бупренорфин, дифеноксилат, фентанил, карфентанил, норфентанил, ремифентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гидроморфон) |
Симпатомиметики | Тахикардия, гипертензия, мидриаз, возбуждение, судороги, профузная потливость, гипертермия, психоз (при хроническом употреблении) | Кофеин Эфедрин Марихуана из растительного сырья и синтезированная и распространенные заменители Фенилпропаноламин Замещенные катиноны ("соли для ванн") Теофиллин |
Абстинентный синдром | Тахикардия, слабая гипертензия, мидриаз, профузная потливость, возбуждение, двигательное беспокойство, тревожное расстройство, гиперрефлексия, пилоэрекция, зевота, спазмы в животе, слезотечение, гриппоподобные симптомы, бессонница, рвота и диарея | Отказ от следующих седативных или рекреационных наркотиков: |
Двигательное беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, судороги, гиперрефлексия, гипертония, тахикардия, аритмия, обезвоживание, расстройство вегетативной нервной системы, смерть Баклофен: Тяжелый мышечный спазм | Отмена следующих препаратов с седативно- гипнотическим действием: | |
Снижение умственной активности, патологическое оцепенение, кома, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений | Отмена следующих наркотиков с симпатомиметическим действием: | |
Легкие гриппоподобные симптомы, бессонница, возбужденное состояние и тревожное расстройство | Отмена следующих препаратов с антидепрессивным эффектом: | |
* From Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. London, MacMillan & Co., 1865. | ||
ГОМК = гамма-оксимасляная кислота; МДМА = метилендиоксиметамфетамин; ИМАО = ингибитор моноаминоксидазы; PCP = фенциклидин; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина. | ||
Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, ацетаминофена, железа, грибов бледной поганки) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.
При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.
При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.
Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).
Диагностика отравления
Для предположения отравления у пациентов с нарушенным сознанием или необъяснимыми симптомами необходимо получить
Анамнез из всех доступных источников
Избирательная, с применением тестирования
Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.
Наличие отравления может быть достаточно ясным уже при поступлении пациента. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.
Часто наиболее полезной оказывается история заболевания. Поскольку многие пациенты (например, дети младшего возраста, самоубийцы или больные с психическими заболеваниями, а также пациенты с нарушенным сознанием) не могут дать надежной информации, нужно опросить друзей, родственников и персонал, оказавший помощь на догоспитальном этапе (врачей скорой медицинской помощи, спасателей). Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. По возможности, нужно осмотреть жилище пациента в поисках вещественных доказательств (например, частично пустые упаковки из-под таблеток, предсмертная записка, свидетельства приема наркотиков). Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.
Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Больше информации доступно на веб-сайте Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers web site).
Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [см. таблицу Общие токсические синдромы (токсидромы)], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).
Даже если известно, что пациент отравлен, следует принимать во внимание, что измененное сознание может иметь другие причины (например, инфекционное поражение центральной нервной системы, черепно-мозговую травму, гипогликемию, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике), которые также должны быть рассмотрены. Попытку самоубийства всегда нужно рассматривать у старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков (см. Суицидальное поведение и Суицидальное поведение у детей и подростков). Кроме того, дети часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.
Обследование
В большинстве случаев, помощь лабораторных анализов довольно ограничена. Стандартные легкодоступные анализы по определению обычных лекарств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом) качественные, а не количественные. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки (т.е., пациент, недавно принявший опиаты, на самом деле может быть заторможенным из-за энцефалита, а не из-за приёма препарата). Наиболее часто проводится анализ мочи, но он имеет ограниченную ценность и обычно определяет класс препарата или метаболита, чем отдельный конкретный препарат. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин.
Здравый смысл и предостережения
|
Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, ацетаминофен (парацетамол), аспирин, окись углерода, дигоксин, этиленгликоль, железо, литий, метанол, фенобарбитал, фенитоин, теофиллин), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию ацетаминофена у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т.к. употребление ацетаминофена обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, ПВ [протромбиновое время] при передозировке варфарина, уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением.
Для пациентов со спутанным сознанием или нарушенными жизненными функциями, или тех, которые употребили некие вещества, анализы должны включать определение уровней электролитов, мочевины и сывороточного креатинина, сывороточной осмоляльности, уровня глюкозы в крови, исследований коагуляции и газового состава артериальной крови. Другие исследования (например, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.
При некоторых отравлениях (например, железом, свинцом, мышьяком, другими металлами, или пакетами кокаина или других запрещенных наркотиков, провозимых в желудке) обычный рентген области живота может показать расположение проглоченного вещества.
При отравлении лекарствами, оказывающими действие на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны электрокардиография (ЭЭГ) и кардиомониторинг.
Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар, препарат с пролонгированным действием или повторное поступление (т.е., повторное скрытое введение наркотика).
Лечение отравления
Поддерживающая терапия
Использование активированного угля при тяжелых пероральных отравлениях
Эпизодическое применение специфических антидотов и диализа
Весьма редкий прием метода опорожнения желудка
Пациентам с тяжелым отравлением может потребоваться искусственное дыхание или меры по лечению сердечно-сосудистой недостаточности. Пациентам с нарушением сознания может потребоваться постоянное наблюдение или приспособления для механического удерживания. Обсуждение, касающееся лечения отдельных отравлений, приводится далее в таблицах Общепринятые специфические антидоты, Руководство по хелатотерапии и Симптомы и лечение отдельных отравлений, носит общий характер и не содержит особых сложностей и деталей. Рекомендуются консультации с токсикологическим центром по любому случаю отравления, кроме легких и обычных.
Начальная терапия по стабилизации жизненно важных функций
Поддержание функционирования дыхательных путей, процессов дыхания и кровообращения
Внутривенное введение налоксона
Внутривенное введение декстрозы и тиамина
Внутривенное введение жидкостей, иногда вазопрессоров
У пациентов, подозреваемых в совершении системного отравления, необходимо поддерживать функционирование дыхательных путей, процессы дыхания и кровообращения. Пациенты без пульса или артериального давления нуждаются в немедленной сердечно-легочной реанимации.
Если у пациента диагностируется апноэ или нарушена проходимость дыхательных путей (например, постороннее содержимое в ротоглотке, сниженный кашлевой рефлекс), необходимо провести интубацию трахеи (см. Интубация трахеи). При угнетении дыхания или гипоксии, следует давать добавочный кислород, а, при необходимости, должна проводиться искусственная вентиляция легких.
Внутривенное введение налоксона (2 мг взрослым; 0,1 мг/кг детям; в некоторых случах может понадобиться доза до 10 мг) необходимо пробно ввести пациентам с апноэ или тяжелой дыхательной депрессией при сохранении поддержки дыхательных путей. У опийных наркоманов налоксон может вызывать синдром отмены, но он предпочтительнее, чем продолжающаяся тяжелая дыхательная недостаточность. Если угнетение дыхания продолжается несмотря на налоксон, требуются эндотрахеальная интубация и искусственное дыхание. В случае восстановления дыхания введением налоксона за пациентом устанавливают наблюдение; при возобновлении дыхательной недостаточности налоксон вводится повторно, внутривенно, болюсно или проводится эндотрахеальная интубация и продолжается проведение искусственного дыхания. Для поддержки дыхания предлагается капельное вливание низких доз налоксона, что позволяет избежать синдрома отмены, но на самом деле это очень трудно осуществить.
Внутривенное введение декстрозы (50 мл 50% раствора взрослым; 2-4 мл/кг 25% раствора детям) следует назначать пациентам с синдромом измененного сознания или угнетением центральной нервной системы, если гипогликемия не была исключена путем непосредственного определения уровня глюкозы в крови пациента, находящегося в стационаре.
Тиамин (100 мг внутривенно) назначается с или до введения глюкозы взрослым с подозрением на дефицит тиамина (например, алкоголики, пациенты, страдающие от недоедания).
При гипотензии назначается внутривенное введение жидкости. При отсутствии эффекта с целью коррекции гемодинамики целесообразно, сочетать внутривенное капельное введение жидкостей с вазопрессорными препаратами. Вазопрессором первого выбора для большинства случаев гипотензии при отравлении является норэпинефрин из расчета 0,5–1 мг/мин, но, поскольку лечение нельзя откладывать, можно ввести другой вазопрессорный препарат, если он более доступен для немедленного введения.
Частичная санитарная обработка (дегазация)
Любая поверхность тела (включая глаза) после воздействия токсичного вещества промывается большим количеством воды или физиологического солевого раствора. Загрязненная одежда, включая обувь, носки и ювелирные изделия должны быть сняты. Удаляются локальные кожные аппликации и системы чрескожного введения.
Активированный уголь
Использование угля является обычным мероприятием, особенно при приеме нескольких неизвестных веществ. Применение угля малоопасно (если пациенты не подвергаются риску рвоты и аспирации), но при этом его влияние на снижение общей заболеваемости и смертности не доказано. Уголь следует дать как можно скорее. Активированный уголь адсорбирует большинство токсинов из-за своей молекулярной конфигурации и большой площади поверхности. Многократные дозы активированного угля могут быть эффективны для веществ, подвергающихся энтерогепатической рециркуляции (например, фенобарбитал, теофиллин) и для препаратов пролонгированного действия. Уголь можно давать с интервалом 4–6 часов при тяжелых отравлениях такими веществами, за исключением случаев, когда перистальтика кишечника не активна и кишечные шумы не выслушиваются. Уголь неэффективен при отравлении прижигающими веществами, алкоголем и веществами, относящимися к простым ионам (например, цианид, железо, другие металлы, литий).
Рекомендуемая доза должна в 5–10 раз превышать предполагаемое количество поступившего токсиканта. Однако, поскольку точное количество токсиканта, как правило, неизвестно, обычная доза 1–2 г/кг, что составляет 10–25 г для детей < 5 лет и 50–100 г для старших детей и взрослых. Уголь дается размешанным в воде или безалкогольных напитках. Это невкусно и у 30% пациентов бывает рвота. Можно попробовать ввести его через желудочный зонд, но с осторожностью, чтобы не травмировать пищевод или желудок введением зонда и не вызвать аспирацию углем; потенциальные преимущества должны перевешивать риски. Активированный уголь надо применять предпочтительно без сорбитола или других слабительных, которые не дают явного преимущества, но могут вызывать дегидратацию и нарушения электролитного баланса.
Опорожнение желудка
Опорожнение желудка, являющееся общепринятым и кажущееся на интуитивном уровне полезным, в рутинной практике лучше не проводить. Не ясно, насколько оно снижает заболеваемость и смертность, но является фактором риска. Считается, что опорожнение желудка помогает, если происходит в течение 1 часа после приема угрожающего жизни токсичного вещества. Однако, многие отравления проявляются слишком поздно, и не всегда ясно, угрожает ли отравление жизни. Итак, опорожнение желудка рекомендуется редко, а если проглочено разъедающее вещество или нефтепродукты, то оно противопоказано (см. Проглатывание щелочей).
С целью опорожнения желудка предпочтительнее проводить его промывание. Промывание желудка может вызывать осложнения: носовое кровотечение, аспирацию, изредка повреждение ротоглотки или пищевода, которые можно избежать, соблюдая осторожность при введении зонда без применения насилия в случае возбуждения или сопротивления пациента этой процедуре. Сироп рвотного корня может вызвать непредсказуемый эффект, в частности, продолжительную рвоту, и при этом не удалить значительное количество яда из желудка. Этот сироп можно использовать, если проглоченное вещество высокотоксично и время перевозки пострадавшего в отделение скорой помощи необычно долгое, но это не типично для США.
Для промывания желудка используется вода из-под крана, которая вливается и выливается из желудка через зонд. Самый толстый зонд (обычно размер по шкале Шарьера > 36 FR с нутренним диаметром 10 мм, внешним 12 мм для взрослых или 24 FR с внутренним диаметром 6,2 мм, внешним 8,0 мм для детей) применяется, чтобы можно было удалить фрагменты таблеток. Если у пациента нарушено сознание или слабый глоточный рефлекс, то перед введением зонда и промыванием делается трахеальная интубация для предотвращения аспирации. Пациента укладывают в левое боковое положение для предотвращения аспирации и зонд вводится через рот. Поскольку промывание иногда заставляет вещества продвигаться дальше в желудочно-кишечный тракт, то содержимое желудка следует отсасывать, а 25 г доза угля должна быть введена через зонд сразу после введения последнего. Затем вливается аликвота (около 3 мл/кг) водопроводной воды и содержимое желудка выходит самостоятельно силой тяжести или отсасывается шприцем (типа шприца Жане). Промывание продолжается, пока промывная вода не будет визуально чиста; взрослому пациенту обычно используется от 500 до 3000 мл жидкости, для детей количество воды для промывания желудка рассчитывается, исходя из веса или возраста ребенка. После промывания вводится 2-я доза угля в количестве 25 г.
Промывание всего кишечника
Эта процедура теоретически снижает время пребывания пилюль и таблеток в желудочно-кишечном тракте. Промывание кишечника не уменьшает вероятность развития отравления или смертность. Оно показано в следующих случаях:
Некоторые тяжелые отравления препаратами пролонгированного действия или веществами, не адсорбирущимися активированным углем (например, тяжелыми металлами)
Факт наличия в ЖКТ пакетов с наркотиками (например, это покрытые латексом пакеты героина или кокаина, проглоченные для нелегального провоза)
Подозрение на безоар
Для промывания кишечника используется коммерческий раствор полиэтиленгликоля (не всасывается в ЖКТ) и раствор электролитов, который вводится со скоростью 1–2 л/час, который иногда используется для очищения кишечника при колоноскопии, для взрослых и 25–40 мл/кг для детей, пока ректальные воды не станут визуально чистыми; этот процесс может потребовать много часов или даже дней. Раствор обычно вводится через желудочный зонд, хотя некоторые мотивированные на выздоровление пациенты сами выпивают, несмотря на это большое количество. (В России разработана и применяется оригинальная методика промывания всего кишечника, зарегистрированная Росздравнадзором под названием «кишечный лаваж».)
Щелочной диурез
Щелочной диурез усиливает выведение веществ, представляющих собой слабые кислоты (салициаты, фенобарбиталл). Раствор, состоящий из комбинации 1 л 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, трех ампул 50 мЭкв (50 ммоль/л) бикарбоната натрия и от 20 до 40 мЭкв (от 20 до 40 ммоль/л) калия вводится со скоростью 250 мл/ч взрослым и 2–3 мл/кг/ч детям. Уровень pH мочи поддерживается на уровне > 8, и должен быть устранен дефицит калия. При этом могут наблюдаться гипернатриемия, алкалоз и перегрузка жидкостью, но это обычно не опасно. Однако, щелочной диурез не показан пациентам с почечной недостаточностью.
Диализ
Перечень ядов, при отравлении которыми необходим гемодиализ или гемоперфузия, включает следующее:
Этиленгликоль
Литий
Метанол
Салицилаты
Теофиллин
Такое лечение менее эффективно, если яд представляет собой большую или заряженную (полярную) молекулу, имеет большой объем распределения, т.е., депонируется в жировой ткани, или хорошо связывается с белками плазмы (дигоксин, фенциклидин, фенотиазины или трициклические антидепрессанты). Необходимость диализа обычно определяется результатами лабораторных исследований и клинической картиной отравления. Методы диализа включают гемодиализ, перитонеальный диализ и липидный диализ (который удаляет жирорастворимые вещества из крови), а также гемоперфузию (которая более быстро и эффективно очищает от определенных токсинов—см. "Заместительная почечная терапия").
Специфические антидоты
Об обычно используемых антидотах, см. таблицу Общепринятые специфические антидоты. Хелатирующие лекарственные средства используются при отравлении солями тяжелых металлов, иногда при отравлении некоторыми другими лекарственными средствами (см. таблицу Рекомендации по лечению комплексообразующими препаратами [хелатами]). Жировые эмульсии применялись в 10% и 20% концентрациях для внутривенного введения, а терапия высокими дозами инсулина была использована для успешного лечения отравления некоторыми кардиотоксичными веществами (например, бупивакаином, верапамилом).
Общепринятые специфические антидоты
Токсин | Антидот |
|---|---|
Ацетаминофен | N-ацетилцистеин |
Антихолинергические препараты | Физостигмин* |
Антикоагулянты, пероральные ингибиторы фактора Ха (апиксабан, эдоксабан, ривароксабан) | Андексанет альфа |
Бензодиазепины | Флумазенил* |
Укус паука Черная вдова | Противоядие к яду латродектуса |
Ботулизм | Ботулинический антитоксин |
Бета-адреноблокаторы | Глюкагон Внутривенное введение липидной эмульсии |
Блокаторы кальциевых каналов | Кальций Внутривенно инсулин в больших дозах с глюкозой внутривенно Внутривенное введение липидной эмульсии |
Карбаматы | Атропин Пралидоксима хлорид (в России - карбоксим, пеликсим) |
Кроталин при змеиных укусах (США) | Поливалентный иммунный Fab кроталина (овечий) |
Цианиды | Гидроксикобаламин (в России не зарегистрирован) Набор, содержащий антидоты к цианидам (включает амилнитрат, натрия нитрит и натрия тиосульфат) |
Дабигатран | Идурацизумаб |
Гликозиды дигиталиса (например, дигоксин, дигитоксин, олеандр, наперстянка - последние три в РФ не зарегистрированы) | Дигоксин-специфические Fab-фрагменты |
Этиленгликоль | Фомепизол (в России не зарегистрирован) Этанол |
Тяжелые металлы | Комплексообразующие лекарства (cм. таблицу Рекомендации по лечению комплексообразующими препаратами [хелатами]) |
Ионизирующее излучение | Йодистый калий |
Железо | Дефероксамин |
Изониазид | Пиридоксин (витамин B6) |
Метанол | Фомепизол (в России не зарегистрирован) Этанол |
Метгемоглобинобразующие вещества (например, анилиновые красители, некоторые местные анестетики, нитраты, нитриты, фенацетин, сульфаниламиды) | Метиленовый синий |
Метотрексат | Лейковорин (фолиевая кислота) Гликарпидаза (карбоксипептидаза-G2) |
Опиоиды | Налоксон |
Фосфорорганические соединения | Атропин Пралидоксим (в России - карбоксим, пеликсим) |
Интоксикация, вызванная ядовитым укусом скорпиона (Centruroides sp) | Иммунная сыворотка F(аb')2 против интоксикации, вызванной укусом Centruroides |
Сульфонилмочевина | Октреотид |
Таллий | Берлинская (железная) лазурь |
Трициклические антидепрессанты | Sodium bicarbonate |
Нефракционированный гепарин | Протамин |
Вальпроевая кислота | L-Карнитин† |
Варфарин | Витамин К Свежезамороженная плазма Концентрат протромбинового комплекса (КПК) |
*Применение вызывает разногласия. | |
† Существует ограниченное количество доказательств эффективности L-карнитина в качестве общего антидота при острой передозировке вальпроевой кислоты. Однако L-карнитин, скорее всего, безопасен, поэтому целесообразно рассмотреть возможность его использования у пациентов со сниженным уровнем сознания. | |
Fab = фракционированные антитела. | |
Рекомендации по лечению комплексообразующими препаратами (хелатами)
Комплексообразующее лекарство* | Металл | Дозировка† |
|---|---|---|
Деферазирокс/деферипрон/дефероксамин | Железо | |
Димеркапрол 10% масляный раствор (в России димеркаптопропансульфонат натрия [Унитиол] 5% водный раствор) | Сурьма Мышьяк Висмут Соли меди Золото Свинец Ртуть Таллий* | 3-4 мг/кг внутримышечно глубоко каждые 4 часа в 1-й день, 2 мг/кг внутримышечно каждые 4 часа на 2-й день, 3 мг/кг внутримышечно каждые 6 часов на 3-й день, затем 3 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7-10 дней до выздоровления |
Кальций-динатриевая соль ЭДТА (тетацин-кальций), разведенный до ≤ 3% | Кобальт Свинец Цинк Соли цинка | 25-35 мг/кг внутримышечно глубоко или внутривенно медленно (в течение 1 часа) каждые 12 часов курс 5-7 дней, перерыв 7 дней, после чего курс повторяется |
Пеницилламин | Мышьяк Соли меди Золото Свинец | 5-7,5 мг/кг ежедневно перорально 4 раза в день (обычно, начиная с дозы 250 мг 4 раза в день) до максимальной дозы для взрослого 2 г/день |
Сукцимер (в России производство сукцимера прекращено) | Мышьяк (профессиональный контакт у взрослых) Соли кадмия Свинец, если у ребенка уровень свинца в крови > 45 мкг/100 дл (> 2,15 мкмоль/л) Свинец (профессиональный контакт у взрослых) Ртуть (профессиональный контакт у взрослых) | 10 мг/кг перорально каждые 8 часов в течение 5 дней, далее 10 мг/кг перорально каждые 12 часов в течение 14 дней |
Триэтилентетрамин | Медь | Дозировка только для пациентов с болезнью Вильсона‡ 13 лет и старше: 750–1250 мг перорально, разделенные на 2, 3 или 4 приема в день; максимальная доза: 2000 мг в день 12 лет и младше: 500-750 мг, перорально, раздельными дозами 2, 3 или 4 раза в день; максимальная доза: 1500 мг в день |
*С этим лекарственным средством соли таллия хелатируются с переменным успехом (см. соли таллия в таблице Симптомы и лечение отдельных отравлений). | ||
†Дозировка зависит от вида и тяжести отравления. | ||
‡ Этот хелатирующий агент был одобрен в 2018 году для лечения болезни Вильсона; он не был одобрен для использования в лечении экзогенной интоксикации медью. | ||
Дальнейшая симптоматическая терапия
Большинство симптомов (например, возбуждение, седативный эффект, кома, отек мозга, гипертензия, аритмии, почечная недостаточность, гипогликемия) лечатся обычными поддерживающими мерами (см. в других разделах РУКОВОДСТВА).
Развившуюся при отравлении некоторыми лекарствами гипотензию и аритмии не всегда удается устранить обычными терапевтическими средствами. При гипотензии, устойчивой к допамину, эпинефрину и другим вазопрессорам, может потребоваться внутри-аортальное баллонное нагнетание или даже экстракорпоральное кровообращение.
При рефрактерной аритмии может потребоваться кардиостимулятор. Желудочковую тахикардию типа пируэт можно устранить сульфатом магния внутривенно в дозе 2–4 г, искусственным ускорением сердечного ритма или титрованным вливанием изопротеренола (в РФ не зарегистрирован).
Судороги сначала купируются введением бензодиазепинов. Фенобарбитал и пропофол используются при неэффективности бензодиазепинов. Сильное возбуждение следует устранить введением бензодиазепинов в больших дозах, можно также использовать другие сильные седативные препараты (например, пропофол); в крайнем случае может потребоваться введение миорелаксантов и искусственная вентиляция легих.
Гипертермия лечится более успешно интенсивной седацией и мерами по физическому охлаждению нежели антипиретиками. При отказе органов может, в конце концов, потребоваться трансплантация почек или трансплантация печени.
Госпитализация
Общие показания для госпитализации включают нарушение сознания, стойкое отклонение от нормы жизненно важных показателей и прогнозируемое отдаленное проявление токсичности. К примеру, госпитализация считается необходимой, если пациент проглотил препараты пролонгированного действия, особенно с потенциально тяжелым течением отравления (например, сердечно-сосудистые препараты). Если другой причины нет, если указанные результаты лабораторных испытаний находятся в пределах нормы, а симптомы исчезают после 4–6 часов наблюдения, то большинство пациентов выписывают. В том случае, когда прием препаратов был преднамеренным, пациента необходимо показать психиатру.
Профилактика отравления
В США распространено использование контейнеров с безопасной крышкой, которую ребенку трудно открыть, значительно снизило количество смертельных случаев от отравления детей < 5 лет. Ограничение количества продающихся без рецепта анальгетиков в одной упаковке и устранения путаницы и бесполезных рецептурных назначений снижает тяжесть отравлений, особенно ацетаминофеном (парацетамолом), аспирином или ибупрофеном.
Другие превентивные меры включают
Очевидную маркировку товаров бытовой химии и отпускаемых по рецепту лекарственных средств
Хранение лекарственных средств и токсических веществ в шкафах, которые запираются и недоступны для детей
Оперативная утилизация просроченных лекарств путем смешивания их с гигиеническим наполнителем для кошачьих туалетов или каком-то другим непривлекательным веществом с последующим помещением их в мусорный контейнер, который недоступен для детей
Использование детекторов угарного газа
Отказ от назначения опиоидов и, по возможности, использование неопиоидных способов лечения
Важно информировать население о необходимости хранить вещества в их оригинальных упаковках (например, не помещать инсектициды в бутылочки из-под напитков). Впечатывание идентификационных обозначений в твердые лекарства помогает избежать перепутывания и ошибок пациентам, аптекарям и медицинским работникам.
Основные положения
Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.
Определение синдрома интоксикации (например, вызванного антихолинергическими, мускариновыми холинергическими, никотиновыми холинергическими и опиоидными веществами, симпатомиметиками, синдромом отмены) может помочь сузить границы дифференциально-диагностического поиска.
Интоксикация может быть немедленной, отсроченной (например, при употреблении ацетаминофена (парацетамола), железа, грибами бледная поганка, вызывающими отсроченную гепатотоксичность) или возникать только после многократного воздействия.
Рассмотрите максимальную вероятность диагностирования отравления и выявления конкретного яда с учетом возможности отравления у всех пациентов с необъяснимыми изменениями сознания, и тщательно изучите анамнез.
Рассмотрите другие причины (например, инфицирование центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы , гипогликемию, инсульты, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике) изменения сознания, даже если подозревается отравление.
Выборочно используйте токсикологические исследования (например, иммунологические анализы лекарственных средств), потому что они могут обеспечить неполную или некорректную информацию.
Проводите поддерживающее лечение всех отравлений и используйте активированный уголь при серьезных пероральных отравлениях и выборочно используйте другие методы.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Инструменты для работы с опасными материалами (Hazardous Materials Tools): поисковая база данных известных токсичных веществ, курируемая беспроводной информационной системой для сотрудников экстренных служб Библиотеки медицины США (WISER)
