Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт. ст.) в отсутствие гиперкапнии. Причиной тому является внутрилегочное шунтирование крови, что приводит к несоответствию вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) вследствие заполнения или коллапса воздушного пространства (например, кардиогенный или некардиогенный отек легких, пневмония, легочное кровотечение) или, возможно, заболевания дыхательных путей (например, иногда астма, ХОБЛ); или внутрисердечным шунтированием крови справа-налево. Симптомы включают диспноэ и тахипноэ. Постановка диагноза осуществляется по результатам анализа газового состава артериальной крови и рентгеновского снимка грудной клетки. Лечение обычно требует механическую вентиляции легких.
(См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)).
Этиология ОГРН (острая гипоксемическая респираторная недостаточность)
Заполнение воздушного пространства при острой гипоксемической дыхательной недостаточности (ОГДН) может быть результатом
повышенного альвеолярно-капиллярного гидростатического давления, что возникает при недостаточности левого желудочка (вызывая отек легких) или гиперволемии;
увеличения проницаемости капилляров альвеол, что возникает при любых условиях, предрасполагающих к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС);
попадания крови (как это происходит при диффузном альвеолярном кровоизлиянии) или воспалительного экссудата (как происходит при пневмонии или других воспалительных заболеваний легких)
Внутрисердечные шунты справа налево, при которых деоксигенированная венозная кровь обходит легкие и попадает в системный кровоток, как правило, встречаются в виде долговременного осложнения больших нелеченных шунтов слева направо (например, из открытого овального отверстия, дефекта межпредсердной перегородки). Этот феномен называют синдром Эйзенменгера. Данная дискуссия фокусируется на трудно поддающейся лечению гипоксемии, вызванной легочными причинами.
Патофизиология ОГРН
ОРДС
ОРДС подразделяется на 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, основанные на нарушениях оксигенации и клинических критериях (см. таблицу Берлинское определение ОРДС). Легкая степень тяжести соответствует предыдущей категории, острое повреждение легких (ОПЛ).
При ОРДС легочное или системное воспаление приводит к высвобождению цитокинов и других медиаторов провоспаления. Цитокины активируют альвеолярные макрофаги, и нейтрофилы направляются в легкие, которые в свою очередь высвобождают лейкотриены, окислители, фактор активации тромбоцитов и протеазы. Эти вещества повреждают капиллярный эндотелий и альвеолярный эпителий, нарушая барьер между капиллярами и воздушным пространством. Жидкость, белок, продукты распада клеток заполняют воздушное пространство и интерстиций, вызывая разрушение ПАВ, коллапс воздушного пространства, вентиляционно-перфузионное несоответствие и легочную гипертензию. Коллапс дыхательных путей чаще всего происходит в зависимых зонах легкого. Эта ранняя фаза ОРДС называется экссудативной. Позже наблюдается пролиферация альвеолярного эпителия и фиброз, которые представляют собой фибропролиферативную фазу.
Причины ОРДС могут быть связаны с прямым или непрямым повреждением легких.
Распространенными причинами прямого повреждения легких являются
Кислотная аспирация
Менее распространенные причины прямого повреждения легких
Распространенные причины непрямого повреждения легких включают:
Травма с длительным гиповолемическим шоком
Менее распространенные причины непрямого повреждения легких включают:
Передозировка лекарствами (например, аспирин, кокаин, опиаты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты)
Экстракорпоральное кровообращение
Массивная гемотрансфузия (> 15 единиц)
Нейрогенный отек легких в результате инсульта, травмы головы, гипоксии
Рентгенографический контраст (редко)
Сепсис и пневмония являются причиной около 60% случаев ОРДС.
Упорная гипоксемия
Какой бы ни была причина закупорки воздушных путей при ОГДН (ОРДС), отсутствие свободной циркуляции воздуха или коллапс дыхательных путей не позволяет поступать газу в кровь, поэтому кровь в альвеолах остается смешанной с венозным содержанием кислорода независимо от того, как высока фракция вдыхаемого кислорода (FIO2). Это обеспечивает постоянное примешивание венозной крови в кровь легочной вены и, следовательно, артериальную гипоксемию. Напротив, гипоксемия, возникшая в результате низкого соотношения вентиляции к перфузии в альвеолах (т.е., перфузия преобладает над вентиляцией, как, например, при астме или хронической обструктивной болезни легких, или, в некоторой степени, при ОРДС), быстро корректируется дополнительными дозами кислорода; таким образом, дыхательная недостаточность, вызванная бронхиальной астмой или ХОБЛ, чаще является вентиляционной, чем гипоксемической дыхательной недостаточностью.
Симптомы и признаки ОГРН
Острая гипоксемия (см. также Кислородная недостаточность) может вызвать одышку, беспокойство, тревогу. Признаки включают спутанность сознания или его изменение, цианоз, тахипноэ, тахикардию, повышенное потоотделение. В результате могут возникнуть cердечная аритмия и кома.
Открытие закрытых дыхательных путей на вдохе является причиной влажных хрипов, которые слышны во время аускультации грудной клетки; хрипы, как правило, рассеянные, но иногда сильнее всего слышны области оснований легких, особенно в левой нижней доле, потому что вес сердца увеличивает ателектаз. Растяжение яремных вен говорит о высоком уровне позитивного давления в конце выдоха (ПДКВ) или правожелудочковой недостаточности.
Диагностика ОГРН
Рентгенография органов грудной клетки и определение газов артериальной крови (ГАК)
(см. таблицу Берлинское определение ОРДС)
Гипоксемия обычно впервые определяется при пульсоксиметрии. Пациенты с низкой сатурацией кислорода должны пройти рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ на концентрацию газов в крови и начать лечение дополнительным кислородом, пока результаты тестов не будут готовы.
Если дополнительный кислород не улучшает сатурацию кислорода до > 90%, подозревают заброс венозной крови в артериальную. Выявление инфильтрации при рентгенографии грудной клетки позволяет отличить альвеолярный отек от внутрисердечного смешивания крови. Тем не менее, в начале болезни гипоксемия может появляться до изменений, выявляемых рентгенологически.
После диагностики ОРДС должна быть определена причина с учетом как легочных, так и внелегочных причин. Иногда причина известна (например, острый инфаркт миокарда, панкреатит, сепсис). В иных случаях анамнез заставляет думать о других причинах: пневмонию следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом, а альвеолярное кровоизлияние подозревается после трансплантации костного мозга или у пациента с заболеваниями соединительной ткани. Однако часто в ходе реанимационных мероприятий больные в критическом состоянии получают большой объем жидкостей (например, при состояниях, вызванных острой желудочковой недостаточностью или перегрузкой жидкостью), и для них необходим другой уровень давления (чем, например, при сепсисе или пневмонии).
Courtesy of Wada T: Basic and Advanced Visual Cardiology. Illustrated Case Report Multi-Media Approach. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991; with permission.) С разрешения издателя. From O'Connor C, Tuman K. In Atlas of Anesthesia: Cardiothoracic Anesthesia. Edited by R Miller (series editor) and JG Reeves. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Отек легких из-за гипертензии в легочных сосудах вследствие недостаточности левого желудочка предполагается по дополнительному тону сердца, набуханию яремных вен и периферическим отекам, выявленным во время осмотра, а также по наличию диффузных центральных инфильтратов, кардиомегалии и аномально широкого сосудистого пучка на рентгеновском снимке органов грудной клетки. Диффузные двусторонние инфильтраты при ОРДС, как правило, имеют периферическое расположение. Центральные инфильтраты, как правило, вызваны долевой пневмонией, ателектазом или ушибом легких. Хотя эхокардиография может указать на дисфункцию левого желудочка, что подразумевает патологию сердечной этиологии, эти данные не являются специфичными, т.к. сепсис тоже может понижать сократимость миокарда.
By permission of the publisher. От Herdegen J, Bone R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by G Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. От Herdegen J, Bone R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by G Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
При установлении диагноза ОРДС, когда причина еще не ясна (например, травмы, сепсис, тяжелая легочная инфекция, панкреатит), перечень медикаментов и недавних диагностических тестов, процедур и методов лечения могут помочь установить причину, например, использование методов с введением контрастного вещества, воздушная эмболия или переливание. При невозможности определения потенциальной причины, некоторые эксперты рекомендуют сделать лечебную бронхоскопию (бронхоальвеолярный лаваж), чтобы исключить альвеолярное кровоизлияние и эозинофильную пневмонию, и если эта процедура не помогает установить диагноз, то выполняют биопсию легких, чтобы исключить другие заболевания (например, гиперчувствительный пневмонит, острый интерстициальный пневмонит).
Прогноз при ОГРН
Прогноз крайне изменчив и зависит от множества факторов, в том числе от этиологии дыхательной недостаточности, тяжести болезни, возраста и хронических заболеваний. В целом, смертность при ОРДС была очень высокой (от 40 до 60%), но снизилась в последние годы до 25 до 40%, вероятно, из-за усовершенствований в методике ИВЛ и лечении сепсиса. Тем не менее, уровень смертности остается очень высоким (> 40%) для пациентов с тяжелыми ОРДС (т.е., те, у которых РаО2:FIO2 < 100 мм рт. ст.). Чаще всего смерть связана не с дыхательной дисфункцией, а с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Стойкий нейтрофилоцитоз и высокий уровень цитокинов ухудшают прогноз. Смертность увеличивается с возрастом, наличием сепсиса и тяжестью сопутствующей патологии.
Легочная функция нормализуется за 6–12 месяцев у большинства выживших пациентов с ОРДС, однако у пациентов с затяжным течением или тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут иметь место остаточные легочные симптомы, и многие из них имеют постоянную нервно-мышечную слабость.
Лечение ОГРН
Применение неинвазивной оксигенации
Если сатурация кислорода < 90% на максимальном потоке кислорода, используется механическая вентиляция
Гиперкапническая ОДН обычно первоначально лечится 70–100%-ным кислородом, поставляемым неинвазивно (например, с помощью маски без ребризера). Тем не менее использование для первоначального лечения гипоксемической ОДН неинвазивной кислородной поддержки, такой как высокопоточные носовые канюли (HFNC) и неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV), во время пандемии COVID-19 из-за потенциального щадящего действия вентиляции увеличилось. Применение неинвазивной кислородной поддержки может помочь избежать эндотрахеальной интубации и ее осложнений; тем не менее спонтанное дыхание с чрезмерным усилием может вызвать повреждение легких, известное как самоповреждение легких пациента. В одном клиническом исследовании, сравнивающем эффективность в профилактике интубации трахеи канюль (HFNC), маски для вентиляции NIPPV и стандартной подачи кислорода, было показано, что HFNC может предотвратить эндотрахеальную интубацию у пациентов с соотношением PaO2/FiO2 < 200 (1). Наблюдалось увеличение 90-дневной смертности у пациентов, рандомизированных для использования маски NIPPV и стандартной подачи кислорода, по сравнению с использованием HFNC. Одним из объяснений такой избыточной смертности в группе с применением лицевых масок NIPPV может быть то, что чрезмерный дыхательный объем усиливает повреждение легких.
Другое небольшое клиническое исследование, сравнивающее доставку кислорода с помощью шлема NIPPV с лицевой маской, показало более низкие показатели эндотрахеальной интубации и смертности при использовании шлема (2). Имеются ограниченные данные, сравнивающие использование шлема NIPPV с HFNC у пациентов с COVID-19-ассоциированной острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, предполагающие, что шлем NIPPV может уменьшить частоту эндотрахеальной интубации, но не увеличивает количество дней без поддержки дыхания (3). Таким образом, убедительных доказательств, указывающих на преимущество какого-либо подхода к первичному лечению гипоксемии, не существует. Учитывая опасения относительно увеличения смертности, возможно из-за задержки интубации у пациентов с соотношением PaO2/FiO2 ≤ 150, неинвазивная кислородная поддержка при умеренной и тяжелой гипоксемии должна использоваться с осторожностью (4).
Если неинвазивная оксигенация не приводит к насыщению кислородом > 90%, вероятно, следует рассмотреть вопрос проведения аппратной ИВЛ. Специфическая тактика лечения зависит от основного заболевания.
Искусственная вентиляция и кардиогенный отек легких
Искусственная вентиляция (см. также Обзор искуственной вентиляции легких) показана при патологии левого желудочка по нескольким причинам. Положительное давление на вдохе уменьшает преднагрузку на левый и правый желудочки и постнагрузку левого желудочка, а также снижает дыхательные усилия. Это позволяет перераспределить сердечный выброс для перегруженных работой дыхательных мышц. Давление выдоха (положительное давление выдоха в дыхательных путях или [ПДКВ]) перемещает отек легких от альвеол к интерстицию, что позволяет альвеолам больше участвовать в газообмене. (Однако при переводе пациентов с низким сердечным выбросом от механической к неинвазивной вентиляции, переход от положительного к отрицательному давлению в дыхательных путях может увеличить постнагрузку и привести к острому отеку легких или увеличению гипотонии).
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением, будь то режим с постоянным положительным давлением или двухфазная вентиляция, полезна для предотвращения эндотрахеальной интубации у многих пациентов, т.к. в сочетании с лекарственной терапией часто приводит к быстрому улучшению. Типичные параметры положительного давления вдоха/выдоха в дыхательных путях: ПДВд – 10–15 см вод. ст. (H2О) и ПДВыд – 5–8 см вод. ст. (H2О).
Обычно при искусственной вентиляции можно использовать несколько режимов. Чаще всего помощь-контроль (П/К) используется при острых патологиях, когда необходима полная вспомогательная искусственная вентиляция лёгких. Начальные настройки дыхательного объема: 6-8 мл/кг по ИМТ, ЧДД 25/минуту, FIO2 1,0 и ПДКВ от 5 до 8 см вод. ст. (H2О). ПДКВ затем титруется вверх с шагом 2,5 см вод. ст. (H2O), в то время как фракция FIO2 снижается до нетоксичных уровней.
Удержание давления вентиляции также может быть использовано (с аналогичными уровнями ПДКВ). Устанавливаемое первоначальное давление в дыхательных путях должно быть достаточным, чтобы полностью дать отдых дыхательным мышцам, судя по субъективной оценке пациента, ЧДД и участию дополнительной дыхательной мускулатуры. Как правило, уровень давления составляет от 10 до 20 см вод. ст. (H2O) ПДКВ.
Искусственная вентиляция при ОРДС
Почти для всех пациентов с ОРДС требуется искусственная вентиляция легких, которая, в дополнение к улучшению оксигенации, снижает потребность в кислороде, давая отдых дыхательным мышцам. Цели включают в себя:
Давление плато < 30 см вод ст (H2O) (учитываются факторы, которые потенциально уменьшают согласованность грудной стенки и брюшной полости)
Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела для минимизации дальнейшего повреждения легких
Установление значения FiО2 на максимально низком значении, насколько это позволяет насыщенность кислородом, для того чтобы минимизировать возможную токсичность кислорода
ПДКВ должно быть достаточно высоким, чтобы поддерживать альвеолы открытыми и минимизировать FIO2, пока давление плато достигает от 28 до 30 см вод. ст. (H2О). Показатели летальности у пациентов при умеренной и тяжелой степени ОРДС с использованием более высокого ПДКВ могут уменьшиться с наибольшей вероятностью.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением иногда полезна при ОРДС. Однако по сравнению с лечением отека легких кардиогенного генеза часто требуются более высокие уровни дыхательной поддержки на более длительный срок, ПДВы от 8 до 12 см вод. ст. (H2O) часто необходимо для поддержания адекватной оксигенации. Для достижения нужного для выдоха давления требуется давление на вдохе > 18–20 см вод. ст. (H2O), которое плохо переносится; поддержание адекватного наполнения становится затруднительным, маска в этом случае неудобна, и может произойти некроз кожи и наполнение желудка воздухом. Кроме того, неинвазивная вентиляция с положительным давлением показана пациентам, которые впоследствии должны быть интубированы. Для НИВПД требуется интенсивный мониторинг и тщательный отбор пациентов.
Обычная механическая вентиляция при ОРДС ранее была направлена на нормализацию значений показателей газов артериальной крови. Это ясно, что вентиляция с более низким дыхательным объемом снижает смертность. Соответственно, у большинства пациентов дыхательный объем должен быть установлен на 6 мл/кг идеальной массы тела (см. боковую колонку Начальное управление вентиляцией при ОРДС) по ИМТ. Это требует увеличения частоты дыхания вплоть до 35/минуту, для того чтобы проводилась достаточная альвеолярная вентиляция с целью обеспечения адекватного удаления углекислого газа. В некоторых случаях, однако, развивается респираторный ацидоз, развитие которого уменьшает количество вентилятор-ассоциированных повреждений легких, и, как правило, респиранторный ацидоз хорошо переносится, особенно при рН ≥ 7,15. Если рН падает ниже 7,15, может быть полезной инфузия гидрокарбоната или трометамина. Точно так же может допускаться насыщение кислородом ниже «нормальных» уровней; целевое насыщение 88–95% ограничивает воздействие чрезмерно токсичных уровней FiO2 и по-прежнему оказывает положительный эффект на выживаемость.
Поскольку гиперкапния или низкий дыхательный объем сами по себе могут вызвать одышку и быть причиной несогласованного с работой аппарата ИВЛ дыхания пациента, могут потребоваться анальгетики (фентанил или морфин) и седативные препараты (например, пропофол, начатый с 5 мкг/кг в минуту и увеличиваемый до 50 мкг/кг в минуту; из-за риска гипертриглицеридемии уровень триглицеридов следует проверять каждые 48 часов). Для расслабления мышц предпочтительна нервно-мышечная блокада, которая требует седации и может вызвать остаточную слабость.
ПДКВ улучшает оксигенацию при ОРДС за счет увеличения объема легкого путем задействования альвеол, при этом допускается более низкое значение фракции вдыхаемого FIO2. Оптимальный уровень ПДКВ и способ его подсчета дискутабельны. Было обнаружено, что рутинное использование маневра раскрытия альвеол (например, повышение ПДКВ до максимального давления 35-40 см H2O и выдерживание в течение 1 минуты), продолжающееся постепенным снижением ПДКВ, связано с увеличением смертности в течение 28 дней (5). Поэтому многие врачи просто используют наименьшее количество ПДКВ, что приводит к адекватному насыщению артериальной крови кислородом на нетоксичных уровнях FIO2. У большинства пациентов этот уровень составляет 8–15 см вод. ст. (H2O), хотя иногда пациентам с тяжелыми ОРДС требуется уровень > 20 см вод. ст. (H2О). В этих случаях особое внимание должно быть обращено на другие средства оптимизации доставки кислорода и минимизации его потребления.
Лучшим показателем альвеолярного перерастяжения является измерение плато давления с помощью маневра задержания вдоха; измерения должны проводиться каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или дыхательного объема. Целевое давление плато составляет < 30 см вод. ст. (H2O). Если плато давления превышает это значение, и отсутствуют асцит, плеврит, острый живот, травма грудной клетки, врач должен уменьшить дыхательный объем до минимума 4 мл/кг с шагом 0,5-1,0 мл/кг, повысить частоту дыхания, чтобы компенсировать снижение минутной вентиляции и проверить аппарат на наличие полного выдоха. Частота дыхания часто может быть увеличена до 35/минуту. Если давление плато < 25 см вод. ст. (H2O) и дыхательный объем < 6 мл/кг, дыхательный объем может быть увеличен до 6 мл/кг или до давления плато > 25 см вод. ст. (H2O).
Некоторые исследователи считают, что контроль давления вентиляции хорошо защищает легкие, но это мнение не подтверждено, поэтому полагают, что контролируется скорее пиковое давление, а не давление плато. С вентиляцией под контролем давления в связи с изменениями дыхательного объема при увеличении согласованной функции легких пациента, необходимо проводить постоянный мониторинг дыхательного объема и регулировать давление вдоха, чтобы гарантировать, что пациент не получает слишком высокий или слишком низкий дыхательный объем.
Начальное управление вентиляцией при ОРДС
Как правило, рекомендуется следующий подход для управления аппаратом при ОРДС:
|
Идеальную массу тела, а не фактический вес тела, используют для определения соответствующего дыхательного объема для пациентов с легочными заболеваниями на искусственной вентиляции легких: |
Определенное наклоненное положение тела улучшает оксигенацию у некоторых пациентов, позволяя задействовать ранее не вентилируемые области легких. Одно исследование показывает, что положение тела существенно улучшает прогноз выживаемости пациента (6, 7). Интересно отметить, что уменьшение смертности от положения на животе не связано со степенью гипоксемии или степенью нарушения газообмена, но связано, возможно, с уменьшением ИВЛ-индуцированного повреждения легких (VILI).
Поддержание оптимального водного баланса у пациентов с ОРДС позволяет достичь адекватного циркулирующего объема для сохранения достаточной перфузии органов-мишеней, снижая преднагрузку и тем самым ограничивая транссудацию жидкости в легкие. Большое многоцентровое исследование показало, что консервативный подход к поддержанию водного баланса, при котором удается удержаться на минимальном объеме жидкости, сокращает продолжительность искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в реанимации по сравнению с более щадящими стратегиями. Однако при этих двух подходах не было различий в выживаемости, использование катетеризации легочной артерии также не способствует улучшению результатов лечения (8). Кандидатами для данного подхода могут быть пациенты, находящиеся не в шоковом состоянии, но за которыми следует тщательно наблюдать во избежание возникновения признаков снижения перфузии органов, таких, как артериальная гипотензия, олигурия, появление нитевидного пульса или холодных конечностей.
Базовым является фармакологическое лечение при ОРДС, снижающее заболеваемость и смертность. Были изучены ингаляционный оксид азота, поверхностно-активные вещества, активированный протеин С и многие другие агенты, направленные на модуляцию воспалительного процесса, и оказалось, что они не снижают заболеваемость и смертность. Некоторые небольшие исследования показывают, что системное назначение кортикостероидов может быть полезным в поздней стадии (фибрознопролиферативной) ОРДС, но большое проспективное рандомизированное исследование не выявило снижения смертности. В недавнем неслепом (открытом) клиническом исследовании дексаметазона, введенного на ранних стадиях ОРДС средней и тяжелой степени тяжести, предполагалось увеличение числа дней, в которых пациенту не нужна ИВЛ, и уменьшение смертности, но исследование было остановлено на ранней стадии из-за медленной регистрации, что может усилить эффект лечения (9). Таким образом, роль кортикостероидов при ОРДС остается неопределенной и необходимы дополнительные данные.
Справочные материалы по лечению
1. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 372:2185–2196, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503326
2. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, et al: Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. J AMA 315(22):2435–2441, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.6338
3. Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, et al: Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients With COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: The HENIVOT randomized clinical trial. JAMA 325(17):1731–1743, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.4682
4. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al: Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit Care Med 195(1):67–77, 2017. doi: 10.1164/rccm.201606-1306OC
5. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al: Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial. JAMA 318(14):1335–1345, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.14171
6. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368(23):2159–2168, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214103
7. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al: Treatment of ARDS with prone positioning. Chest 151:215–224, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032. Epub 2016 Jul 8
8. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al: Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354(24):2564–2575, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062200
9. Villar J, Ferrando C, Martinez D, et al: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8: 267–276, 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30417-5
