Гиперчувствительный пневмонит

Все случаи гиперчувствительного пневмонита являются результатом иммунологической реактивности, возникающей после воздействия чужеродного антигена, часто у лиц с некоторой степенью генетической предрасположенности. В качестве триггеров гиперчувствительного пневмонита было идентифицировано более 300 антигенов. Около 75 % случаев связано с воздействием антигенов, поступающих при работе в сельском хозяйстве, контакте с птицами или через загрязнённую воду.

Антигены обычно классифицируются по типу и роду занятий пациента (см. таблицу Примеры гиперчувствительного пневмонита); типичный пример – легкое фермера, заболевание, вызванное вдыханием сенной пыли, содержащей термофильные актиномицеты. Заметные совпадения имеются между гиперчувствительным пневмонитом и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается гораздо чаще, возникает независимо от того, курит ли пациент; его возникновение связано с воздействием термофильных актиномицетов и приводит к результатам, сходным с таковыми при диагностическом тестировании гиперчувствительного пневмонита.

Заболевание, по-видимому, представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа, при которой повторное воздействие антигена у генетически предрасположенных людей вызывает острое или подострое воспаление, переходящее затем в хроническое воспаление и фиброз. Первоначально, в острой фазе, преобладают нейтрофильный и мононуклеарный альвеолит. Впоследствии, в подострой фазе происходит инфильтрация лимфоцитами Th1 и Th17, а также формирование и отложение иммунных комплексов, нацеленых на чужеродный антиген. В более хронических случаях могут развиваться гранулематозные реакции вследствие притока CD4+ Th1 клеток (аналогично патогенезу саркоидных или туберкулезных гранулем). Наконец, при продолжающемся воздействии инвазия фибробластов может вызвать фиброз с облитерацией бронхиол. Основная роль иммунной реакции заключается в попытке устранить чужеродный антиген, а при невозможности - изолировать его. Некоторые генетические полиморфизмы, такие как MUC5B, могут влиять на риск развития гиперчувствительного пневмонита у пациента и способствовать повышению тяжести заболеваемости (1).

Циркулирующие IgG преципитины (антитела к антигену) не играют первичной этиологической роли, а наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легких на ингаляционные антигены. Однако курение может вызвать обострение заболевания при установленном диагнозе.

Гиперчувствительный пневмонит имеет клинические сходство с другими расстройствами, которые имеют отличную патофизиологию.

• Например, токсический синдром органической пыли (легочной микотоксикоз, зерновая лихорадка) представляет собой синдром, проявляющийся лихорадкой, ознобом, миалгией, а также диспноэ, что не требует предварительной сенсибилизации и, как полагают, вызван вдыханием токсинов, продуцируемых грибами или другими загрязняющими веществами органической пыли.

• Болезнь "выгребных ям" может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана вдыханием токсичных оксидов азота, выделяющихся из кукурузы, подвергшейся ферментации, или силоса из люцерны.

• Профессиональная астма проявляется одышкой у людей с предшествующей сенсибилизацией к вдыхаемому антигену, однако наличие обструкции дыхательных путей, эозинофилии, а также отсутствие данных о контакте или воздействии и различия в характере провоцирующих антигенов позволяют отличить её от гиперчувствительного пневмонита.

Жалобы и симптомы зависят от того, является ли начало заболевания

• Острый (за дни)

• Подострый (за недели)

• Хронический (от нескольких месяцев до нескольких лет)

Только у небольшой части лиц, подвергшихся воздействию, развиваются симптомы, и в большинстве случаев – только по прошествии нескольких недель или месяцев воздействия и сенсибилизации.

• КТ высокого разрешения (КТВР)

• Исследование функции легких

• Серологические тесты на антиген-специфические иммуноглобулины

• Бронхоальеволярный лаваж

• Гистологическое исследование

Диагноз гиперчувствительного пневмонита требует высокой степени настороженности у пациентов с соответствующими симптомами и соответствующим анамнезом профессиональных, любительских или бытовых контактов. Гиперчувствительный пневмонит рассматривается у пациентов с недавно выявленным интерстициальным заболеванием легких (1, 2). Выполняют ВРКТ, чтобы выявить характерные рентгенологические признаки. Для оценки степени дыхательных нарушений могут быть выполнены тесты функции легких. Можно получить данные о сывороточном антиген-специфическом иммуноглобулине (Ig) G или IgA к предполагаемым антигенам, однако их диагностическая ценность ограниченна, а отрицательный результат не исключает диагноз (1). При неопределённых результатах может потребоваться проведение бронхоальвеолярного лаважа и/или биопсии лёгкого. Дифференциалный диагноз обширный и включает заболевания легких, вызванные загрязнением окружающей среды, саркоидоз, облитерирующий бронхиолит, поражения легких, ассоциированные с системными ревматическими заболеваниями, и другие интерстициальные заболевания легких.

Подсказки в анамнезе включают в себя:

• Повторяющиеся атипичные пневмонии

• Появление симптома после смены места работы или жительства

• Горячая ванна, сауна, бассейн, или другие источники стоячей воды, или плохое качество воды в доме, или регулярный контакт с ними в других местах

• Содержание птиц в качестве домашних животных

• Работа на ферме

• Работа в определенных отраслях (например, деревообработка; изготовление сыра, вина или хлеба; животноводство; текстиль)

• Обострение и облегчение симптомов в связи с конкретными условиями или без них

Физикальное обследование нередко малоинформативно для постановки диагноза, однако иногда выявляются аномальные дыхательные шумы (инспираторные скрипы, базальные хрипы) и утолщение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек.

Методы визуализации

Лучевые исследования обычно выполняют пациентам, имеющим характерный анамнез и клинические проявления.

Рентгенография органов грудной клетки не является ни чувствительной, ни специфичной при диагностике заболевания и часто не показывает никаких отклонений у пациентов с острой и подострой формой заболевания. Это может проявляться в виде ретикулярных или узелковых затемнений, обычно при наличии симптомов. В хронической стадии более вероятно усиление легочного рисунка или очаговые затемнения в верхних отделах легких наряду с уменьшением объема легких и формированием «сотового легкого», как при идиопатическом легочном фиброзе.

Изображение

Высокоразрешающая КТ является предпочтительным методом визуализации для оценки паренхиматозных изменений при гиперчувствительном пневмоните и с большей вероятностью покажет аномалии, чем стандартная КТ или рентгенограммы (2).

При остром и подостром гиперчувствительном пневмоните наиболее типичными находками ВРКТ являются центрилобулярные микронодулы, как правило, размером менее 3 мм в диаметре, обычно расположенные рядом с центральными дыхательными путями этих долек. В некоторых случаях основным, а иногда и единственным признаком является затемнение по типу «матового стекла». Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Очаговые зоны повышенной интенсивности, подобные тем, которые присутствуют при облитерирующем бронхиолите, могут быть выраженным признаком у некоторых пациентов (например, мозаичное ослабление плотности легочного рисунка с задержкой воздуха на экспираторной КТВР).

При хроническом гиперчувствительном пневмоните выявляются признаки лёгочного фиброза, включая уменьшение объёма долей, линейные или ретикулярные затемнения, «сотовое лёгкое» и тракционные бронхоэктазы. Могут наблюдаться центрилобулярные микронодулы, уплотнения по типу матового стекла и участки повышенной прозрачности, но они менее выраженны. У некоторых некурящих пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом выявляется эмфизема верхних долей лёгких. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается редко и помогает дифференцировать гиперчувствительный пневмонит и саркоидоз.

• Выявление антигена и снижение его воздействия

• глюкокортикоиды

• Иногда антифибротическая терапия

Лечение острого или подострого гиперчувствительного пневмонита проводят глюкокортикоидами, обычно назначая преднизон в высокой дозе на 1–2 недели с последующим постепенным снижением дозы в течение следующих нескольких недель до полной отмены препарата. Этот режим позволяет купировать начальные проявления заболевания, но не влияет на отдаленные результаты.

При хроническом гиперчувствительном пневмоните обычно назначают длительные курсы преднизона в поддерживающих низких дозах с постепенным снижением дозы в зависимости от клинического эффекта. Некоторым пациентам для длительного лечения требуются препараты, позволяющие снизить дозу кортикостероидов (например, микофенолата мофетил, азатиоприн).

У пациентов с прогрессирующим фиброзом, несмотря на иммуносупрессивную терапию, может быть рассмотрена антифибротическая терапия. Нинтеданиб, ингибитор тирозинкиназы, по-видимому, замедляет скорость снижения функции легких у пациентов с прогрессирующим легочным фиброзом, включая пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом (1). Пирфенидон, другой антифибротический препарат, иногда используется в качестве альтернативы, если нинтеданиб не переносится. Его применение при гиперчувствительном пневмоните менее изучено, но он также может замедлить прогрессирование заболевания легких (2).

Патологические изменения при остром гиперчувствительном пневмоните полностью обратимы, если заболевание обнаружено на ранней стадии и устранено воздействие антигена. Острое заболевание разрешается самопроизвольно при удалении антигена; симптомы обычно уменьшаются в течение нескольких часов. Нефибротические формы подострого гиперчувствительного пневмонита обычно имеют благоприятный прогноз, если провоцирующий антиген идентифицирован и контакт с ним исключен. Прогноз менее благоприятный у пациентов с фиброзным гиперчувствительным пневмонитом. При хроническом течении фиброз, как правило, необратим и может прогрессировать даже после прекращения воздействия антигена.

Наиболее важным аспектом долгосрочного контроля гиперсенситивного пневмонита является предотвращение воздействия антигена. Однако полное изменение образа жизни и работы редко возможно в реальных условиях, особенно у фермеров и других рабочих; в этом случае применяются меры по снижению запыленности (например, предварительное увлажнение компоста перед работой с ним), использование воздушных фильтров и защитных масок. Фунгициды могут использоваться для предотвращения размножения микроорганизмов (например, в сене или сахарной свекле), но отдаленная безопасность этого подхода не доказана. В некоторых случаях эффективными мерами являются тщательная очистка влажных вентиляционных систем, удаление отсыревших ковровых покрытий и поддержание низкого уровня влажности с помощью осушителей воздуха. Пациентам необходимо разъяснить, что эти меры могут не дать эффекта при продолжении контакта с антигеном.