Ателектаз

К наиболее распространенным факторам, которые могут вызвать ателектаз, относятся следующие:

• Внутренняя обструкция дыхательных путей (например, инородным телом, опухолевым образованием, слизистой пробкой)

• Внешняя компрессия дыхательных путей (например, при опухолях, лимфаденопатии)

• Подавление дыхания или кашля (например, при общей анестезии, гиперседации, боли)

• Положение лёжа на спине, особенно у пациентов с ожирением или кардиомегалией

• Сжатие или спадение легочной паренхимы (например, при значительном плевральном выпоте, или пневмотораксе)

Торакальное и абдоминальное хирургическое вмешательство являются очень распространенными причинами заболевания, поскольку при их применении необходим общий наркоз, употребление опиоидов (с возможной вторичной дыхательной недостаточностью), и часто отмечается боль при дыхании. Неправильное расположение эндотрахеальной трубки может вызвать ателектаз с окклюзией главного бронха.

Более редкими причинами ателектаза являются дефицит или дисфункция сурфактанта, рубцовые изменения лёгочной паренхимы или опухоли.

Ателектаз как таковой протекает бессимптомно, пока не развивается гипоксемия или пневмония. Симптомы гипоксемии, как правило, зависят от остроты развития и степени ателектаза. В случае быстрого обширного ателектаза может развиваться одышка или даже дыхательная недостаточность. При медленно развивающемся и менее обширном ателектазе легких симптомы могут быть выражены слабо или совсем отсутствовать.

Пневмония может вызывать кашель, одышку и плевритную боль. Плевритная боль также может быть следствием заболевания, которое изначально вызвало ателектаз (например, травма грудной клетки, хирургическое вмешательство).

Признаки часто отсутствуют, если ателектаз минимален. Если зона ателектаза является обширной, в ней могут присутствовать ослабленное дыхание и, возможно, тупой перкуторный звук и снижение экскурсии грудной клетки. Часто его обнаруживают случайно при визуализации грудной клетки (например, рентгенографии или компьютерной томографии [КТ]).

• Рентгенография грудной клетки или, особенно при более лёгком течении заболевания, компьютерная томография грудной клетки

Ателектаз следует подозревать у пациентов, которые имеют любые респираторные симптомы неизвестной этиологии, и у пациентов с факторами риска, особенно с недавним обширным хирургическим вмешательством. Клинически значимый ателектаз (например, приводящий к наличию симптомов, увеличивающий риск осложнений или существенно влияющий на функцию легких) обычно визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки; при этом могут наблюдаться локальное затемнение лёгочной ткани и/или уменьшение объема лёгкого. Более легкие случаи могут не проявляться на рентгенограммах грудной клетки и видны только при поперечной визуализации (то есть КТ грудной клетки).

Ателектаз и Коллапс Левого Легкого (Рентген)

Изображение

Courtesy of Alexander S. Niven, MD

Если причина ателектаза клинически не очевидна (например, если это не результат недавнего хирургического вмешательства или пневмония при рентгенографии не выявляется) либо если подозревают другое заболевание (например, тромбоэмболию легочной артерии, опухолевое образование), могут понадобиться другие исследования, такие как бронхоскопия или компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

• Максимизация кашля и глубокое дыхание

• При подозрении на обструкцию опухолевым образованием или инородным телом назначают бронхоскопию

Доказательства эффективности большинства методов лечения ателектаза являются неубедительными. Тем не менее, обычно рекомендуемые меры включают физиотерапию грудной клетки для поддержания вентиляции и очищения секрета, а также поощрение техник расширения легких, таких как направленный кашель, упражнения глубокого дыхания и частое использование побудительного спирометра, что обычно делается в стационарных условиях (1). Для амбулаторных пациентов желательным способом развития глубокого дыхания являются упражнения (например, ходьба).

Для интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких пациентов положительное давление в конце выдоха может предотвратить ателектаз. Хотя более высокие дыхательные объемы могут уменьшить ателектаз, данные свидетельствуют о необходимости использования меньших объемов (например, 6–8 см H2O) для подавляющего большинства пациентов, чтобы снизить риск повреждения легких, вызванного ИВЛ. Для неинтубированных пациентов, а также для тех, кто не имеет избыточной секреции, может быть полезным создание положительного постоянного давления в дыхательных путях (2).

Избежание гиперседации помогает обеспечить хорошую вентиляцию и достаточно глубокое дыхание и кашель. Однако сильная плевритическая боль может затруднить глубокое дыхание и кашель и может быть купирована только опиоидами. Таким образом, многие клиницисты назначают опиоидные анальгетики в дозах, достаточных для купирования боли, и советуют пациентам проводить упражнения с откашливанием и периодическим глубоким вдохам. Для некоторых послеоперационных пациентов можно использовать эпидуральную анальгезию или блокаду межреберного нерва с целью облегчить боль, не вызывая дыхательной недостаточности. Следует избегать применения противокашлевой терапии.

Наиболее важным является лечение основной причины ателектаза (например, слизистых пробок, инородных тел, опухолей, новообразований, легочного выпота). При стойкой закупорке слизью пробуют использовать дорнадзу альфа в виде аэрозоля (разрушающий ДНК в слизи) и иногда бронходилататоры; оба помогают разжижать и отхаркивать вязкую мокроту (3). Эффективен также ацетилцистеин, но иногда его избегают, поскольку он может вызвать сужение бронхов. Если остальные методы оказались неэффективными или если подозревается причина непроходимости, отличная от слизистой закупорки, необходимо провести бронхоскопию.

Курильщики могут уменьшить риск послеоперационных ателектазов с помощью отказа от курения, как минимум за 6–8 недель до хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение пациентов с хронической легочной патологией (например, хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ]) следует оптимизировать до хирургического вмешательства.

Предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры (включая стимулирующую спирометрию) должна рассматриваться для пациентов с запланированным хирургическим вмешательством в области грудной клетки или верхней части живота. Во время операции или в непосредственном послеоперационном периоде использование профилактической дыхательной физиотерапии, режимов вентиляции легких, щадящих легкие, и послеоперационного непрерывного положительного давления в дыхательных путях (обеспечивающего постоянное давление на выдохе и предотвращающего коллапс альвеол) – все это помогло предотвратить ателектаз. К снижению риска в результате хирургического вмешательства приводит раннее вставание после операции и применение методов расширения легких (таких как кашель, упражнения глубокого дыхания, стимулирующая спирометрия).