Плевральные выпоты – это скопление жидкости в плевральной полости. Они имеют множество причин и обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявление проводится при физикальном осмотре, рентгенографии грудной клетки и прикроватном торакальном УЗИ. Для определения причины часто требуется пункция плевральной полости и анализ плевральной жидкости. Бессимптомные двусторонние транссудаты не требуют лечения. Симптоматические транссудаты и большинство экссудатов требуют торакоцентеза, дренажа плевры и окончательного лечения плевры (постоянный плевральный катетер, тальк-плевродез, торакальная хирургия или их комбинация).
В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (< 1,5 г/дл [< 15 г/л]). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает скольжение между легкими и грудной стенкой. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам париетальной плевры. Жидкость в конечном счете стекает в правое предсердие, поэтому клиренс зависит от капиллярного и, отчасти, правостороннего давления. Плевральная жидкость накапливается и формирует выпот, когда её приток в плевральную полость превышает норму или когда нарушен её отток.
Этиология плеврального выпота
Плевральные выпоты обычно классифицируются как:
Транссудаты
Экссудаты
Классификация выпотов основана на лабораторных характеристиках жидкости (см. таблицу ). Независимо от того, является транссудат односторонним или двусторонним, его обычно можно лечить без проведения обширных обследований, в то время как причина его появления требует изучения. Существует множество (> 50) причин (см. таблицу ).
Транссудат образуется при увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления плазмы. Сердечная недостаточность является наиболее частой причиной, за ней следуют цирроз с асцитом и гипоальбуминемия в сочетании с повышением гидростатического давления, как при нефротическом синдроме (1, 2).
Экссудат образуется при наличии местных процессов, приводящих к увеличению проницаемости капилляров, в результате в плевральную полость попадает плазма крови, белок, форменные элементы и другие компоненты. Причин множество; наиболее частыми являются инфекции, включая бактериальную пневмонию (парапневмонический выпот), вирусные инфекции и туберкулёз (ТБ), а также рак и тромбоэмболию лёгочной артерии (1).
Эмпиема представляет собой наличие гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может быть осложнением пневмонии, торакотомии, абсцесса легкого, абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса, проникающей травмы (вторичная инфекция). Эмпиема, распространяющаяся на мягкие ткани, приводит к инфицированию грудной стенки и наружному дренированию.
Критерии экссудативного плеврального выпота
Метод | Экссудат | Чувствительность (%) | Специфичность (%) |
|---|---|---|---|
Light’s criteria (≥ 1 of the following 3): | 98 | 77 | |
| ≥2/3 верхней границы нормы содержания ЛДГ в сыворотке крови | 66 | 100 |
| ≥ 0,5 | 91 | 89 |
| ≥0,6 | 93 | 82 |
Содержание белка в плевральном выпоте | ≥ 3 г/дл (30 г/л) | 90 | 90 |
Содержание холестерина в плевральном выпоте | ≥ 60 мг/дл (1,55 ммоль/л) ≥ 43 мг/дл (1,11 ммоль/л) | 54 75 | 92 80 |
Соотношение содержания холестерина в плевральном выпоте и сыворотке крови | ≥ 0,3 | 89 | 71 |
Разница содержания белка в сыворотке крови и плевральном выпоте† | ≤ 3,1 г/дл (31 г/л) | 87 | 92 |
*Коррекция уровня ЛДГ при лизисе эритроцитов = ЛДГ − 0,0012 × количество эритроцитов/мкл. | |||
†Используется для пациентов, получающих диуретики по поводу плеврального выпота, при соответствии критериям Лайта, но только в том случае, когда увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям. | |||
ЛДГ = лактатдегидрогеназа; ВГН = верхняя граница нормы. | |||
Data modified from Light RW: Clinical practice: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971–1977, 2002. doi:10.1056/NEJMcp010731 | |||
Хилёзный выпот (хилоторакс) представляет собой молочно-белый выпот с высоким содержанием триглицеридов, возникающий вследствие травматического, интраоперационного или неопластического (чаще лимфоматозного) повреждения грудного лимфатического протока. Хилоторакс также наблюдается при синдроме верхней полой вены.
Лимфоподобный (холестериновый или псевдохиллезный) выпот напоминает хилезный выпот, но имеет низкое содержание триглицеридов и высокое содержание холестерина. Считается, что лимфоподобный выпот появляется в результате высвобождения холестерина из лизированных эритроцитов и нейтрофилов при длительно существующем выпоте, когда отток жидкости из плевральной полости нарушается вследствие утолщения плевры. Наиболее распространенными причинами являются ревматоидный плеврит и хронический туберкулез.
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости (гематокрит плеврального выпота составляет > 50% гематокрита периферической крови), обусловленное травмой, реже – коагулопатией или разрывом крупного сосуда - аорты или легочной артерии.
Панцирное легкое – это легкое, покрытое фиброзной капсулой, появление которой обусловлено эмпиемой плевры или опухолью. Поскольку легкое не расправляется, давление в плевральной полости снижается, что приводит к транссудации плазмы крови из капилляров париетальной плевры. По содержанию различных компонентов плевральный выпот при панцирном легком представляет собой нечто среднее между транссудатом и экссудатом, т.е. увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям Лайта (см. таблицу ).
Ятрогенный плевральный выпот может быть вызван миграцией или смещением пищевого зонда в трахею или перфорацией верхней полой вены центральным венозным катетером, что приводит к попаданию пищи или растворов, вводимых внутривеннно, в плевральную полость.
Некоторые причины плеврального выпотаa
Причинаb | Примечания |
|---|---|
Транссудат | |
Двусторонний выпот (81%), правосторонний выпот (12%), левосторонний выпот (7%) c При левожелудочковой сердечной недостаточности увеличивается количество интерстициальной жидкости, которая проходит через висцеральный листок плевры и попадает в плевральную полость | |
Цирроз печени с асцитом (печеночный гидроторакс) | Правосторонний выпот (70%), левосторонний выпот (15%), двусторонний выпот (15%) d Асцитическая жидкость перемещается в плевральную полость через дефекты диафрагмы Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов с клиническими проявлениями асцита |
Нефротический синдром(или другая гипоальбуминемия) | Выпот, как правило, двусторонний с локализацией в подлегочном пространстве Снижение онкотического давления плазмы в сочетании с гиперволемией приводит к транссудации плазмы в плевральную полость Сочетается с отеками или анасаркой |
Моча проникает в плевральную полость (уриноторакс) | |
Констриктивный перикардит | Повышение гидростатического давления в венах справа и слева У некоторых пациентов сопровождается анасаркой и асцитом (механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе) |
Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе Плевральный выпот и диализат имеют сходные характеристики | |
Синдром системного повышения проницаемости капилляров | Редко Сочетается с анасаркой и перикардиальным выпотом |
Микседема (гипотиреоз) | При наличии перикардиального выпота наблюдается транссудат, что связано с повышением гидростатического давления; при изолированном плевральном выпоте наблюдается либо транссудат либо экссудат |
Снижение давления в плевральной полости | |
Экссудат | |
Пневмония (парапневмонический экссудат) | Может быть неосложненной (без выраженного инфицирования), осложненной осумкованием или формированием перегородок или гнойной (эмпиема) Для дифференциальной диагностики требуется пункция плевральной полости Биохимический анализ плевральной жидкости обычно показывает очень высокий уровень ЛДГ (например, > 900 ЕД/л [15 микрокат/л]) и низкий уровень глюкозы |
Рак | Чаще всего рак легкого, рак молочной железы, лимфома, однако, плевральный выпот может наблюдаться при любой опухоли с метастазами в плевру Характерна тупая боль в груди |
Плевральный выпот встречается в 40% случаевe: Почти всегда экссудативный; часто геморрагическийf Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии возникает при наличии одышки, не соответствующей объему выпота | |
Вирусная инфекция | Небольшой объем выпота с паренхиматозным инфильтратом или без него Системные симптомы превалируют над местными |
Небольшой левосторонний выпот встречается весьма часто, тогда как более выраженный обнаруживается примерно у 10% пациентовg Ранние выпоты (< 30 дней) обычно имеют геморрагический характер и содержат эозинофилы Поздние выпоты (> 30 дней) обычно прозрачные, с преобладанием лимфоцитов; могут рецидивировать | |
Выпот, как правило, односторонний или на стороне паренхиматозных инфильтратов Выпот обусловлен реакцией гиперчувствительности к белку микобактерии туберкулеза При бактериологическом исследовании выпота возбудитель высевается в 45% h случаев Как правило, уровень глюкозы в плевральной жидкости низкий (в пределах почти нормального диапазона) по сравнению с уровнем глюкозы в сыворотке | |
Выпот в 1-3% случаевi Обширное поражение паренхимы, часто - очаги за пределами грудной клетки Плевральные гранулемы без выпота у многих пациентов В выпоте преобладают лимфоциты | |
Поддиафрагмальный абсцесс | Вызывает симпатический подлегочный выпот В плевральном выпоте преобладают нейтрофилы pH и концентрация глюкозы - в норме |
Возможные причины: пневмония (парапневмонический выпот), в тч вызванная Pneumocystis jirovecii, другие оппортунистические инфекции, туберкулез, легочная форма саркомы Капоши | |
Выпот типичен для пожилых мужчин с ревматоидными узелками и деформирующим артритом Необходимо дифференцировать с парапневмоническим выпотом (оба характеризуются низкими уровнями глюкозы и pH и высоким уровнем лактатдегидрогеназы) | |
Может быть первым проявлением СКВ Часто наблюдается при лекарственной СКВ Диагноз устанавливается по результатам серологического исследования, а не плеврального выпота | |
Медицинские препараты | Многие препараты, особенно бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлейкин-2 (для лечения почечно-клеточного рака и меланомы), ингибиторы тирозинкиназы (например, дазатиниб), амиодарон и метизергид |
Синдром гиперстимуляции яичников | Осложнение стимуляции овуляции с использованием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), реже – кломифена Плевральный выпот появляется спустя 7-14 дней после введения ХГЧ Правосторонний или двусторонний |
Острый: выпот выявляется примерно у 35% пациентов, при этом у около половины он одностороннийj Острый панкреатит приводит к воспалению диафрагмы и распространению экссудата в плевральную полость Хронический: содержимое псевдокисты поджелудочной железы проникает в плевральную полость через диафрагму Симптомы со стороны грудной полости преобладают над симптомами со стороны брюшной полсоти У пациентов наблюдается кахексия, по внешнему виду напоминают онкологических больных | |
Синдром верхней полой вены | Причиной появления плеврального выпота является нарушение оттока венозной крови и лимфы или тромбоз центрального венозного катетера Выпот носит характера экссудата или хилоторакса |
Состояние пациента крайне тяжелое Является неотложным состоянием Осложнения и летальный исход обусловлены инфицированием средостения и плевральной полости | |
Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе | Выпот, появляющийся спустя десятилетия после первичного воздействия Часто протекает бессимптомно Имеет волнообразное течение Диагностика методом исключения; необходимо исключить мезотелиому |
Доброкачественная опухоль яичников (синдром Мейгса) | Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе При наличии асцита и плеврального выпота в некоторых случаях показано хирургическое лечение Исчезновение асцита и плеврального выпота после операции подтверждает диагноз |
Синдром желтых ногтей | В некоторых случаях симптомы (плевральный выпот, лимфедема, желтые ногти) появляются с разницей в десять лет Относительно высокое содержание белка и низкое содержание лактатдегидрогеназы в плевральном выпоте Тенденция к рецидивированию Плевритические боли отсутствуют |
Транссудативный или экссудативный | |
Панцирное легкое | Образование фиброзной капсулы приводит к уменьшению давления в плевральной полости Может быть экссудативным или пограничным экссудатом |
Почечная недостаточность, требующая диализа | Выпот отмечается у до 20% пациентовk Транссудативный или экссудативный Часто симптоматический Диагноз исключения |
a Причины указаны в порядке наиболее часто встречаемых. | |
bMummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026 and Vakil E, Taghizadeh N, Tremblay A. The Global Burden of Pleural Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2023;44(4):417-425. doi:10.1055/s-0043-1769614 | |
cMorales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al. Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53. doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004 | |
dAlonso JC. Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705. doi:10.1055/s-0030-1269829 | |
eLi P, An J, Wang S, et al. Incidence and Prognostic Role of Pleural Effusion in Patients with Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023;12(6):2315. doi:10.3390/jcm12062315 | |
fFindik S. Pleural effusion in pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2012;18(4):347-354. doi:10.1097/MCP.0b013e32835395d5 | |
g Light RW. Pleural effusions after coronary artery bypass graft surgery. Curr Opin Pulm Med 2002;8(4):308-311. doi:10.1097/00063198-200207000-00011 | |
hLo Cascio CM, Kaul V, Dhooria S, Agrawal A, Chaddha U. Diagnosis of tuberculous pleural effusions: A review. Respir Med. 2021;188:106607. doi:10.1016/j.rmed.2021.106607 | |
iChopra A, Foulke L, Judson MA. Sarcoidosis associated pleural effusion: Clinical aspects. Respir Med 2022;191:106723. doi:10.1016/j.rmed.2021.106723 and Huggins JT, Doelken P, Sahn SA, King L, Judson MA. Pleural effusions in a series of 181 outpatients with sarcoidosis. Chest 2006;129(6):1599-1604. doi:10.1378/chest.129.6.1599 | |
jZeng T, An J, Wu Y, et al. Incidence and prognostic role of pleural effusion in patients with acute pancreatitis: a meta-analysis. Ann Med 2023;55(2):2285909. doi:10.1080/07853890.2023.2285909 | |
kBakirci T, Sasak G, Ozturk S, Akcay S, Sezer S, Haberal M. Pleural effusion in long-term hemodialysis patients. Transplant Proc 2007;39(4):889-891. doi:10.1016/j.transproceed.2007.02.020 | |
ХГЧ = хорионический гонадотропин человека; в/в = внутривенно; ЛДГ = лактатдегидрогеназа. | |
Плевральный выпот без видимой причины часто обусловлен скрытой тромбоэмболией легочной артерии, туберкулезом или раком (3). Этиология некоторых выпотов неизвестна даже после обширного исследования (также называемого неспецифическим плевритом); считается, что многие из этих выпотов вызваны вирусной инфекцией.
Справочные материалы по этиологии
1. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
2. Mummadi SR, Stoller JK, Lopez R, Kailasam K, Gillespie CT, Hahn PY. Epidemiology of Adult Pleural Disease in the United States. Chest 2021;160(4):1534-1551. doi:10.1016/j.chest.2021.05.026
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Симптомы и признаки плеврального выпота
В некоторых случаях плевральный выпот протекает бессимптомно и является случайной находкой при объективном обследовании или рентгенографии грудной клетки.
Многие выпоты вызывают одышку и/или плевритическую боль в груди. Плевритическая боль, неопределенный дискомфорт или острая боль в грудной клетке, которая усиливается на вдохе, указывают на воспаление париетального листка плевры. Как правило, боль локализуется в зоне воспаления, но может наблюдаться иррадиация. Задняя и периферические части диафрагмальной плевры иннервируют 6 нижних межреберных нервов и их раздражение вызывает боль в нижних отделах грудной клетки или в брюшной полости. Раздражение центральной части диафрагмальной плевры, которую иннервируют диафрагмальные нервы, вызывает боль, иррадиирущую в шею и плечо.
При физикальном обследовании можно обнаружить ослабленное дыхание на стороне выпота, притупление перкуторного звука и отсутствие голосового дрожания. Указанные симптомы могут быть вызваны утолщением плевры. При большом объеме выпота дыхание может быть частым и поверхностным.
Классическим симптомом является шум трения плевры, хотя он встречается нечасто. Его выраженность варьирует от непостоянных звуков, напоминающих потрескивание, до интенсивного хруста на вдохе и выдохе. Шум трения рядом с сердцем (плевроперикардиальный шум) может варьироваться в зависимости от сердечного ритма и может быть спутан с шумом трения перикарда. Шум трения перикарда лучше всего прослушивается по левой границе грудины в 3-м и 4-м межреберных пространствах, имеет характерное пилящее звучание, синхронное с сердцебиением, и существенно не изменяется при дыхании.
Чувствительность и специфичность объективного обследования для выявления выпота, вероятно, низкие.
Скрипящий звук, который колеблется в соответствии с дыхательным циклом.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Шумы трения часто описывают как скрип или царапанье, но они могут звучать и как более распространенные шумы. Этот шум т
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Скрипящий звук, который колеблется в соответствии с дыхательным циклом.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Шумы трения часто описывают как скрип или царапанье, но они могут звучать и как более распространенные шумы. Этот шум трения является чаще всего трехфазным с мягким систолическим компонентом и двумя более громкими компонентами в быстрой последовательности во время ранней диастолы.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диагностика плеврального выпота
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ грудной клетки
Анализ плеврального выпота
Иногда КТ с венозным контрастом, КТ-ангиография или другие тесты
Плевральный выпот следует заподозрить при наличии плевритической боли, необъяснимой одышки и других симптомов. Диагностические исследования назначаются с целью подтверждения наличия плеврального выпота и определения его причины (см. рисунок ).
Наличие плеврального выпота
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Для подтверждения наличия плеврального выпота, прежде всего, проводится рентгенография органов грудной клетки в положении стоя. При подозрении на плевральный выпот необходимо проанализировать снимок в боковой проекции. Затемнение в области заднего реберно-диафрагмального синуса свидетельствует о наличии 75 мл жидкости. При затемнении латерального реберно-диафрагмального синуса объем плеврального выпота составляет не менее 175 мл, но может достигать 500 мл. Рентгенография в положении на боку (при укладке на сторону выпота) позволяет легче выявлять небольшие объёмы жидкости, чем стандартные снимки в вертикальном положении, особенно при свободно перемещающемся выпоте. Большой плевральный выпот визуализируется как затемнение части легочного поля, может наблюдаться смещение средостения; если объем выпота > 4 л, может наблюдаться затемнение всего легочного поля и смещение средостения в противоположную сторону.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Ограниченный выпот формируется при наличии плевральных спаек или располагается в междолевых щелях. Если природа затемнения не ясна или не удается определить, является ли выпот ограниченным или свободным, необходимо провести дальнейшее визуализирующее обследование (рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции в положении лежа, КТ органов грудной клетки или ультразвуковое исследование). Данные исследования более чувствительны, чем рентгенография в положении стоя, и позволяют обнаружить небольшие объемы жидкости. Ограниченный выпот, особенно в горизонтальной или косой междолевых щелях, может быть ошибочно принят за солидное образование (ложная опухоль). Форма и размеры выпота меняются при изменении положения пациента и количества жидкости.
Торакальное УЗИ считается стандартом диагностики плеврального выпота и выполняется врачами у постели пациента с последующей интерпретацией результатов. Оно отличается высокой точностью обнаружения небольших объемов плевральной жидкости и дает дополнительную диагностическую информацию (например, наличие перегородок, утолщение плевры).
КТ с венозным контрастом является ценным дополнительным исследованием, которое дает информацию о контрастировании плевры и потенциальной узловатости плевры. (Для первичной оценки может использоваться КТ без контраста, однако она не позволяет исключить ни злокачественный процесс, ни инфекцию.) КТ с венозным контрастированием позволяет оценить паренхиму легких на предмет инфильтратов или образований, когда легкое заслонено выпотом или детализация рентгенограммы грудной клетки недостаточна для того, чтобы отличить локализованную жидкость от солидного образования.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Причина плеврального выпота
Пункция плевральной полости проводится практически всем пациентам, у которых объем плеврального выпота по данным КТ, ультразвукового исследования или рентгенографии в боковой проекции в положении лежа составляет ≥ 10 мм, а также пациентам, у которых выпот выявлен впервые, или с выпотом неустановленной этиологии. В целом, при сердечной недостаточности с симметричным плевральным выпотом, отсутствии боли в груди или лихорадки пункция плевральной полости не нужна – таким пациентам показаны диуретики; торакоцентез проводится только в том случае, если выпот сохраняется в течение ≥3 дней. Если плевральный выпот носит хронический характер, его причина установлена и он имеет бессимптомное течение, пункция плевральной полости с последующим анализом плевральной жидкости часто не проводятся.
Торакоцентез следует всегда выполнять под ультразвуковым контролем, чтобы повысить успешность процедуры и снизить риск осложнений (1).
Здравый смысл и предостережения
|
Исследование плеврального выпота выполняется с целью установления его причины. Сначала проводится визуальная оценка, которая позволяет:
Дифференцировать геморрагический и хилезный (или лимфоподобный) выпот с другими видами выпота
Установить наличие гнойного выпота, свидетельствующего об эмпиеме плевры
Оценить вязкость выпота, поскольку выпот высокой вязкости характерен для некоторых мезотелиом
Жидкость всегда следует отправлять на анализ содержания общего белка, глюкозы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), подсчета общего количества клеток и клеточного состава, а также окрашивания по Граму. Другие исследования, такие как рН плевральной жидкости, аэробные и анаэробные бактериальные культуры, цитологическое исследование, маркеры туберкулезной жидкости [аденозин дезаминаза или интерферон-гамма], амилаза, микроскопическое и культуральное исследования на микобактерии и грибки, триглицериды и холестерин используются в соответствующих клинических условиях.
Анализ жидкости позволяет дифференцировать транссудат от экссудата; существует большое количество критериев, которые позволяют дифференцировать 2 вида выпота, но ни один из них не является универсальным. При использовании критериев Лайта (см. таблицу ) необходимо определить уровень ЛДГ и уровень общего белка как можно ближе к моменту торакоцентеза для сравнения с уровнем белка в плевральной жидкости. Критерии Лайта позволяют почти всегда выявить экссудат, однако в 20% случаев ошибочно определяет транссудат как экссудат (2). При подозрении на транссудат (например, сердечная недостаточность или цирроз печени), в том случае когда увеличение биохимических показателей не превышает < 15% согласно критериям Лайта, используется разница содержания белка в сыворотке крови и плевральном выпоте. Если разница составляет > 3,1 г/дл (> 31 гр/л), следует думать о транссудате.
Также может быть полезной визуализация. Если диагноз остается неясным после анализа плевральной жидкости, показана КТ с венозным контрастированием для оценки усиления контрастирования плевры, узловатости плевры, легочных инфильтратов или поражений средостения. КТ-ангиография легких может быть использована при подозрении на легочную эмболию. Обнаружение легочной эмболии является показанием для длительной антикоагулянтной терапии. Узелки и утолщения плевры является показанием для проведения плевральной биопсии (торакоскопической или под контролем визуализации). Наличие инфильтратов или поражений легких, в зависимости от предполагаемых причин, может указывать на необходимость бронхоскопии или биопсии легких под контролем визуализации.
При подозрении на туберкулезный плеврит определяют уровень аденозин дезаминазы в плевральном выпоте. Уровень > 40 ЕД/л (667 нкат/л) имеет чувствительность и специфичность 95% для диагностики туберкулёзного плеврита (1); однако уровень аденозиндезаминазы может быть повышен и у пациентов с раком.
Диагностика плеврального выпота
*На основании наличия лихорадки, потери веса, данных анамнеза о раке или наличия других симптомов, позволяющих предположить причину плеврального выпота. ТБ = туберкулез. |
Справочные материалы по диагностике
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
2. Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med 2018;378(8):740-751. doi:10.1056/NEJMra1403503
Лечение плеврального выпота
Проводится симптоматическое лечение и лечение основного заболевания
При наличии симптомов некоторым пациентам проводится дренирование
При парапневмоническом и злокачественном выпоте используются другие методы лечения
Небольшие выпоты (< 10 мм жидкости на боковой рентгенограмме в положении на боку или по данным УЗИ) и бессимптомные выпоты, как правило, не требуют лечения, поскольку многие из них самостоятельно рассасываются при терапии основного заболевания, особенно если они связаны с неосложнённой пневмонией, тромбоэмболией лёгочной артерии или операцией. Плевритическая боль купируется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других пероральных анальгетиков. Лишь в некоторых случаях требуется короткий курс пероральных опиоидов.
Терапевтический торакоцентез (обычно от 1 до 1,5 л за один сеанс) достаточен при многих симптоматических выпотах и может быть повторен при повторном накоплении выпотов. Жёстких ограничений касательно объёма жидкости, который может быть извлечён, нет (1). Эвакуация выпота проводится до тех пор, пока полученный у пациента выпот не приводит к появлнию сдавления в груди, боли в груди или сильного кашля. Редким осложнением является реэкспансионный отёк лёгких (РОЛ) (2). Когда РПОЛ всё-таки развивается, он может представлять угрозу для жизни, однако его возникновение остаётся непредсказуемым.
При хроническом, рецидивирующем выпоте, сопровождающимся клинической симптоматикой, проводят плевродез или устанавливают постоянный катетер. При парапневмоническом или злокачественном выпоте требуются дополнительные методы лечения.
Парапневмонический выпот и эмпиема плевры
При наличии неблагоприятных прогностических факторов (pH < 7,20, глюкоза < 60 мг/дл [< 3,33 ммоль/л], положительные результаты мазка с окраской по Граму или положительный результат посева, осумкованный выпот) необходимо полностью удалить выпот с помощью торакоцентеза или установки дренажной трубки (3). Если полное дренирование невозможно, тромболитический (фибринолитический) препарат (например, альтеплаза) плюс ДНКаза (например, дорназа альфа) может быть введен интраплеврально. При безуспешности внутриплеврального лечения показано торакальное хирургическое вмешательство. Видеоассистированная торакоскопия (ВАТ) обычно проводится в первую очередь, хотя может потребоваться торакотомия.
Злокачественный плевральный выпот
Если при злокачественном плевральном выпоте после торакоцентеза вновь появляется одышка и накапливается жидкость, в плевральную полость устанавливают катетер или проводят плевродез. Бессимптомный выпот и выпот, вызывающий одышку, которая не купируется после торакоцентеза, не требуют дополнительного лечения.
Постоянные плевральные катетеры и плевродез одинаково эффективны для лечения злокачественного плеврального выпота. Выбор зависит от предпочтений пациента. Оба препарата уменьшают одышку и эффективно улучшают качество жизни. Химический плевродез требует более длительного пребывания в стационаре, однако при постоянных катетерах чаще развиваются долгосрочные осложнения, включая флегмону (4).
Плевродез производится путем введения склерозирующего средства в плевральную полость с целью сращения висцерального и париетального листков плевры и облитерации плевральной полости. К наиболее эффективным склерозирующим средствам относится тальк, доксициклин или блеомицин; их вводят через катетер или во время торакоскопии. Плевродез противопоказан, если легкое не расширяется после полного дренирования плевральной дренажной трубкой (панцирное легкое), и в этом случае показан постоянный плевральный катетер.
Шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость (плевроперитонеальный шунт) выполняется редко, но является вариантом терапии для пациентов с панцирным легким.
Хирургическое лечение (плеврэктомию или декортикацию) следует рассмотреть у пациентов с панцирным легким, имеющих хорошее общее состояние и хороший прогноз.
Справочные материалы по лечению
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 2007;84:1656–1662. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Cusumano G, La Via L, Terminella A, Sorbello M. Re-Expansion Pulmonary Edema as a Life-Threatening Complication in Massive, Long-Standing Pneumothorax: A Case Series and Literature Review. J Clin Med 2024;13(9):2667. Published 2024 May 2. doi:10.3390/jcm13092667
3. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
4. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019;16(1):124-131. doi:10.1513/AnnalsATS.201807-495OC
Основные положения
Транссудат образуется при увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления плазмы.
Механизм образования экссудата – увеличение проницаемости капилляров, которое ведет к пропотеванию белка, форменных элементов и других составляющих сыворотки крови.
Наиболее частыми причинами транссудативных выпотов являются сердечная недостаточность, цирроз с асцитом и нефротический синдром.
Основные причины появления экссудата: пневмония, рак, тромбоэмболия легочной артерии, туберкулез.
Оценка требует визуализации (обычно рентгенография грудной клетки и торакальное ультразвуковое исследование) для подтверждения наличия жидкости и анализа плевральной жидкости для определения причины.
Если неясно, отображает ли рентгенография выпот или паренхимальный инфильтрат, а также для дифференциальной диагностики ограниченного и свободного выпота выполняется рентгенография в боковой проекции в положении лежа, КТ или ультразвуковое исследование.
Более объёмные выпоты, сопровождающиеся симптомами, требуют проведения торакоцентеза, за исключением рецидивирующих выпотов установленной этиологии.
При хроническом, рецидивирующем выпоте, сопровождающимся клинической симптоматикой, проводится плевродез или устанавливается постоянный катетер.
