Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Хроническая боль в области живота и рецидивирующая боль в области живот

Авторы:

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Проверено/пересмотрено янв 2022
Ресурсы по теме

Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это боль, которая длится более 3 месяцев и носит характер постоянной либо периодической. Периодическую боль можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). Острая боль в животе Острая боль в животе Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости... Прочитайте дополнительные сведения подробнее рассматривается в другом разделе. ХАБ проявляется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. До 10% детей проходят обследование с связи с наличием РАБ. Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются некоторые хронические желудочно-кишечные нарушения, включая неязвенную диспепсию и различные расстройства со стороны кишечника).

Функциональные расстройства кишечника являются частыми причинами хронической боли в животе. Синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией... Прочитайте дополнительные сведения (СРК) - функциональное расстройство кишечника, которое вызывает рецидивирующую боль в животе и изменение привычного режима дефикации. Центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром, ранее известный как функциональная абдоминальная боль, является аналогичным, но менее распространенным заболеванием, которое не вызывает изменения поведения кишечника. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.

Патофизиология

Физиологические причины хронической боли в животе (см. таблицу Физиологические причины хронической боли в животе [Physiologic Causes of Chronic Abdominal Pain] Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе ) являются результатом стимуляции висцеральных рецепторов (механических, химических или обоих). В зависимости от иннервации и вовлечения в процесс специфических органов, боль может быть локализованной или иррадиирующей.

Синдром раздраженного кишечника и центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром вызывают персистирующую боль в течение > 6 месяцев, при отсутствии признаков физиологического заболевания. Патофизиология этих нарушений сложна и, по-видимому, связана с изменением моторики кишечника, повышенной висцеральной ноцицепцией и психологическими факторами. Висцеральная гипералгезия - это повышенная чувствительность к обычному растяжению стенки кишки и обостренное восприятие боли в присутствии обычного количества кишечных газов; гипералгезия может возникать из-за ремоделирования нервных путей в системе мозг-кишечник.

Этиология

По оценкам, у 10% пациентов с ХАБ имеется нераспознаная органическая патология (Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе ); в остальных случаях ее можно рассматривать как функциональное расстройство. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника Доброкачественные опухоли яичников К доброкачественным новобразованиям яичников относятся функциональные кисты (например, кисты желтого тела) и неоплазмы (например, доброкачественные тератомы). Большинство из них бессимптомны... Прочитайте дополнительные сведения , эндометриоз Эндометриоз При эндометриозе функционирующие эндометриальные клетки имплантируются в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от расположения имплантатов. Классической триадой симптомов являются... Прочитайте дополнительные сведения ) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.

Таблица

Обследование

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникновения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие облегчение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Особенно следует уточнить, связано ли возникновение схваткообразной боли в животе и вздутия с употреблением молока и молочных продуктов, т.к. достаточно широко распространена непереносимость лактозы, особенно среди афроамериканцев, латиноамериканцев, азиатов (в частности из восточноазиатских стран) и американских индейцев; частота ее увеличивается с возрастом.

Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.

Значительную роль играет характер питания. Например, употребление большого количества напитков с колой, фруктовых соков (которые могут содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) или газообразующих продуктов (например, фасоль, лук, капуста, цветная капуста) может вызывать при других обстоятельствах непонятную боль в области живота.

Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. Необходимо детально проанализировать, какие лекарственные препараты принимает пациент, а также употребляет ли он наркотики и алкоголь.

Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.

Объективное обследование

При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.

При общем осмотре следует отметить желтушное окрашивание кожи и слизистых, наличие сыпи и периферических отеков.

При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» [Щеткина – Блюмберга]), а также объемные образования, органомегалию. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности и обнаружить объемные образования, а также анализ кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Лихорадка

  • Анорексия, снижение веса

  • Боль, вызывающая пробуждение пациента

  • примесь крови в стуле или моче;

  • Желтуха

  • Отеки

  • объемное образование в брюшной полости, или органомегалия

Интерпретация результатов

Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.

Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. Также важно, что боль, вызванная органическими изменениями, как правило, отчетливо локализована, особенно в местах, отличных от околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами. Некоторые признаки отдельных заболеваний перечислены в таблице Физиологические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе .

ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие физиологических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.

Римскими критериями IV Анамнез Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией... Прочитайте дополнительные сведения для диагностики синдрома раздраженного кишечника являются наличие боли в области живота в течение, по крайней мере, 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев в сочетании с не менее 2 из следующих признаков:

Справочные материалы по обследованиям

  • 1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

Обследование

Необходимо провести несложные стандартные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, печеночные биохимические показатели, уровни азота мочевины в крови и глюкозы, активность липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследования, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Характер дополнительного обследования зависит от выявленных отклонений (Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе Органические причины хронической боли в животе ), но, как правило, включает ультразвуковое исследование для исключения рака яичников у женщин > 50 лет, КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в частности, у пациентов > 60 лет) или колоноскопию и, возможно, визуализирующее исследование тонкой кишки или исследование кала.

Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам в возрасте > 50 лет или с факторами риска развития рака толстой кишки (например, семейный анамнез), вероятно, необходимо проводить колоноскопию; в возрасте 50 лет пациентов можно наблюдать или провести КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если возникает необходимость в применении метода визуализации. При отстутствии специфических показаний к проведению магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и лапароскопии, эти исследования редко вносят вклад в диагностику.

В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.

Лечение

Проводится лечение физиологических заболеваний.

Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.

Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить значение лабораторных данных и природы заболевания, причины возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что может быть тенденция к усиленному восприятию боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе, отказа от общественной деятельности) и содействовать независимости пациента, его участию в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.

Могут оказать эффект такие лекарственные препараты, как антиспазмолитики и трициклические антидепрессанты. Следует избегать назначения опиоидов из-за опасений по поводу развития потенциальной зависимости и развития кишечного синдрома, вызванного наркотическими препаратами. Модификация диеты и потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок могут помочь некоторым пациентам. Доказательства в пользу использования пробиотиков при центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме в настоящее время ограничены. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Методы когнитивной терапии (например, релаксационный тренинг, формирование положительной обратной связи, гипноз) способствуют формированию чувства благополучия и контроля. Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за течением болезни – еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес – в зависимости от конкретной ситуации – до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных стрессорных ситуаций дома, целеообразно направить его к психиатру.

Основные положения

  • Большая часть случаев представлена функциональной патологией.

  • Наличие «красных флагов» указывает на физиологический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.

  • План обследования определяется клиническими проявлениями.

  • При исключении физиологических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ