Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение подразумевает резекцию кишки и проведение химиотерапии при вовлечении лимфоузлов. Снизить риск могут поведенческие меры и, возможно, низкие дозы аспирина.
Колоректальный рак является 4-м наиболее диагностируемым видом рака в США. Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В 2023 году будет диагностировано 106 970 новых случаев рака толстой кишки и 46 050 новых случаев рака прямой кишки (1). Число смертей от колоректального рака неуклонно снижается в течение последних нескольких десятилетий, что, как полагают, является результатом улучшенного скрининга и диагностики на ранних стадиях заболевания.
В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в около 5% случаев (2).
Общие справочные материалы
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Этиология колоректального рака
Как правило, колоректальный рак (КРР) развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. Многие генетические синдромы предрасполагают к КРР:
Синдром юношеского полипоза
К предрасполагающим медицинским состояниям относятся хронические воспалительные заболевания (например, язвенный колит, болезнь Крона); риск развития рака повышается с увеличением продолжительности этих заболеваний.
Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.
КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.
Симптомы и признаки колоректального рака
Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.
Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными жалобами могут быть утомляемость и слабость, вызванные тяжелой анемией, при этом опухоли часто протекают бессимптомно и выявляются только при проведении колоноскопии или поперечной визуализации, выполнявшихся по другим показаниям. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.
Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.
При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае выделения крови из прямой кишки, даже при явном геморрое или установленном диагнозе дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.
В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).
Диагностика колоректального рака
Биопсия при колоноскопии
КТ позволяет оценить развитие опухоли и ее распространение
Генетические тесты
Пациентам с симптомами, указывающими на рак толстой кишки, или с положительным результатом скринингового теста, необходим диагностический тест, чтобы подтвердить, есть ли у них рак или нет. В настоящем руководстве скрининг рекомендуется всем людям, независимо от факторов риска.
Пациенты с положительным анализом кала на скрытую кровь или положительным анализом кала на ДНК нуждаются в колоноскопии, как и те, у кого поражения были замечены во время сигмоидоскопии или визуализирующего исследования. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование. Если очаг поражения имеет широкое основание или его невозможно удалить при колоноскопии, то для исключения скрытого рака настоятельно рекомендуется провести его хирургическое иссечение.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования, но обладает несколько меньшей точностью по сравнению с колоноскопией и не является на данное время применимой для обследования пациентов с положительным результатом теста на скрытую кровь в кале или положительный ДНК-тест.
После установления онкологического диагноза пациенты должны пройти полное визуализационное стадирование с помощью КТ грудной клетки, брюшной полости и таза и рутинные лабораторные исследования с целью выявления метастатического процесса и анемии, а также для оценки общего состояния.
Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) отмечается у 70% больных КРР. Уровень КЭА обычно определяют как часть первоначального обследования при КРР, но этот тест не является ни чувствительным, ни специфичным и, следовательно, в целях скрининга не рекомендуется. Однако если уровень КЭА повышен перед операцией и снижается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль его уровня помогает раньше выявить рецидив.
Рак толстой кишки, который был удален во время операции, теперь в обязательном порядке тестируется на предмет мутации генов, которые вызывают синдром Линча. Люди, у которых есть родственники с раком толстой кишки, яичника или эндометрия, диагностированном в раннем возрасте, или у которых есть несколько родственников с этими заболеваниями, должны быть протестированы на синдром Линча. Пациенты с подтвержденным синдромом Линча или с семейным анамнезом по поводу синдрома Линча направляются на генетическое консультирование.
Лечение колоректального рака
Хирургическая резекция, иногда в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами
Хирургическое лечение
Основным методом терапии КРР, направленной на излечение, является хирургическая резекция. Резекция заключается в удалении анатомического сегмента толстой кишки, в которой находится опухоль, и ее регионарного лимфодренажа. В целом, планируют широкий 5-сантиметровый захват здоровых тканей, но приемлем захват здоровых тканей любой ширины. Резекция обычно сопровождается повторным соединением сегментов кишечника для восстановления целостности энтерального отдела (анастомоз).
При раке прямой кишки, хирургическая резекция, щадящая сфинктер (низкая передняя резекция), может быть выполнена пациентам с низко расположенными опухолями вблизи анального сфинктера, но без его вовлечения, без значительного риска местного рецидива или снижения долгосрочной выживаемости. Щадящие сфинктер процедуры требуют "низкого" анастомоза, который часто сопровождается функциональными проблемами после операции (например, подтекание каловых масс, недержание мочи). Если после сфинктеросохраняющей операции наблюдается местный рецидив или плохо переносимое функционирование кишечника, то обычно рекомендована абдоминоперинеальная резекция (АПН) с постоянной колостомой (1).
При метастазах в печень хирургическая резекция может быть использована в зависимости от нескольких факторов, включая:
Количество метастатических поражений в печени
Количество паренхимы печени, пораженной метастазами.
Резектабельность пораженных сегментов печени
Синхронную или метахронную опухоль
Биология опухоли (наличие мутаций KRAS, NRAS или BRAF)
Пациенты с метастазами в печень должны быть обследованы для выбора вариантов лечения мультидисциплинарной командой, которая включает медицинских онкологов, онкологов-радиологов, интервенционных радиологов и гепатобилиарных хирургов. Междисциплинарная команда имеет решающее значение в процессе принятия решения о лечении.
Адъювантная терапия
При раке толстой кишки послеоперационная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (с поражением лимфатических узлов) или пациентам со II стадией высокого риска (без поражения лимфатических узлов, но с признаками высокого риска при патологии, такими как лимфоваскулярная инвазия) (см. таблицу Стадии колоректального рака).
При раке прямой кишки решения, касающиеся адъювантной терапии, в течение последних 5 лет становятся все более сложными из-за нескольких недавних исследований, в которых была представлена идея использования тотальной неоадъювантной терапии (проведение всей химиотерапии и лучевой терапии перед операцией) (2, 3, 4).
В целом, пациенты, которые находятся на стадии T3 или T4 или которые подозреваются на наличие узловой болезни, получают как химиотерапию, так и химиолучевую терапию в сочетании с хирургической резекцией.
Последующее наблюдение
После лечебной хирургической резекции колоректального рака контрольная колоноскопия должна быть проведена через 1 год после операции или предоперационной колоноскопии (5). 2-я контрольная колоноскопия, при отсутствии полипов и опухолей, должна быть проведена через 3 года после 1-й. В дальнейшем, контрольная колоноскопия должна проводиться каждые 5 лет. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 - 6 месяцев после хирургического вмешательства, чтобы обнаружить одновременно развивающийся рак и предраковые полипы, которые подлежат резецированию (5).
Дополнительный скрининг на предмет рецидива должен включать сбор анамнеза, объективное обследование и определение уровней карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови каждые 3 месяца в течение 3-х лет и затем каждые 6 месяцев в течение 2-х лет.
Методы визуализации (КТ или МРТ) проводятся каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет.
Паллиативное лечение
Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 месяцев Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью электрокоагуляции или сохранить просвет проходимым путем установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько месяцев.
К химиотерапевтическим препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин (предшественник 5-фторурацила), иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также избирательно назначаемые препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не является однозначно более эффективной для продления жизни пациентов с метастатическим КРР, хотя некоторые схемы замедляют прогрессирование заболевания. Химиотерапию при распространенном раке толстой кишки должен проводить опытный врач-онколог, имеющий доступ к препаратам, которые проходят клинические исследования или испытания.
Если метастазы ограничены печенью, но хирургическая резекция невозможна, инфузия печеночной артерии с флоксуридином или радиоактивными микросферами, проводимая либо периодически в радиологическом отделении, либо постоянно через имплантируемую подкожную помпу или внешнюю помпу, носимую на поясе, может принести больше пользы, чем системная химиотерапия; однако польза этих методов лечения еще неясна, поэтому в настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы понять их относительную пользу и вред. В качестве паллиативного лечения также может рассматриваться стереотаксическая лучевая терапия или термическая абляция с использованием радиочастотной или микроволновой терапии.
Справочные материалы по лечению
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Прогноз при колоректальном раке
Прогноз во многом зависит от стадии заболевания (см. таблицу Стадии колоректального рака).
5-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника – 70–80%; при поражении лимфоузлов – 30–50%; при метастатической болезни – < 20%.
Стадии колоректального рака*
Стадия | Опухоль (максимальное распространение) | Метастазы в регионарные лимфатические узлы | Отдаленные метастазы |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 или T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | Любое значение T | N1-N2 | M0 |
Внутривенно | Любое значение T | Любое значение N | M1 |
Классификация *TNM:
| |||
Профилактика колоректального рака
Модификация факторов окружающей среды
Иногда низкие дозы аспирина
К модифицируемым факторам риска развития КРР относятся следующие (1):
Отсутствие физической активности
Ожирение
Воздействие табака
Чрезмерное потребление красного и обработанного мяса
Диета с низким содержанием клетчатки
Злоупотребление алкоголем
USPSTF также рекомендует в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и КРР у взрослых, которые имеют средний риск КРР и которые отвечают всем перечисленным ниже критериям, использовать низкие дозы аспирина (2):
Возраст 50–59 лет
≥ 10%-ный риск 10-летнего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (см. Калькулятор оценки сердечно-сосудистого риска (10-летний, Пересмотренные объединенные когортные уравнения, 2018 год))
Могут увеличить риск кровотечения
Продолжительность жизни ≥ 10 лет
Готовность принимать низкие дозы аспирина ежедневно в течение ≥ 10 лет
Вопрос о том, следует ли использовать низкие дозы аспирина у взрослых, отвечающих тем же критериям, за исключением возраста 60–69 лет, должен быть решен в процессе совместного принятия решений.
Справочные материалы по профилактике
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Основные положения
Колоректальный рак в западных странах занимает первое место по распространенности среди всех случаев рака и, как правило, развивается из аденоматозного полипа.
Новообразования правой половины чаще проявляются признаками кровопотери и анемии; новообразования левой половины – признаками нарушения проходимости кишечника (в частности, коликообразной болью в животе).
Обычное скрининговое обследование пациентов со средним уровнем риска следует начинать с 45-летнего возраста; общепринятые методы скрининга: колоноскопия или исследование кала на скрытую кровь и/или гибкая сигмоскопия ежегодно.
В ходе наблюдения после лечения КРР контроль уровня КЭА помогает выявить рецидив. При КРР часто отмечается повышение уровня карциноэмбрионального антигена (КЭА), однако этот показатель не обладает достаточной специчностью и не может использоваться для скрининга.
Лечение подразумевает резекцию кишечника, иногда в комбинации с химио- и/или лучевой терапией; результаты лечения значительно варьируют в зависимости от стадии болезни.
Уменьшить риск могут поведенческие меры (например, физическая активность, изменения пищевого рациона, отказ от табака или избыточного потребления алкоголя) и иногда низкие дозы аспирина.
