Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах).
У мужчин анемия определяется любым из следующего:
Гемоглобин < 14 г/дл (140 г/л)
Гематокрит < 42% (< 0,42)
Эритроциты < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 1012/Л)
У женщин анемия определяется любым из следующего:
Гемоглобин < 12 г/дл (≥ 120 г/л)
Гематокрит < 37% (< 0,37)
Эритроциты < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/Л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Анемия – это не диагноз; это проявление первопричинного заболевания (см. Этиология анемии). Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.
Анемию обычно подозревают на основании анамнеза и физикального обследования. Общие симптомы и признаки анемии включают:
общую утомляемость,
Слабость
одышку при нагрузке,
бледность;
После сбора анамнеза и физикального обследования проводят лабораторные исследования с развернутым анализом крови, количеством ретикулоцитов и мазком периферической крови. Дифференциальный диагноз (и причина анемии) могут быть в дальнейшем скорректированы на основе результатов анализов.
Здравый смысл и предостережения
|
Анамнез пациента с анемией
Анамнез должен касаться:
Факторы риска конкретной анемии
Симптомы самой анемии
Симптомы, которые отражают основное заболевание
Факторы риска для анемии
Существует множество факторов риска развития анемии. Например, вегетарианская диета предрасполагает к анемии, обусловленной дефицитом витамина B12, тогда как расстройство, связанное с употреблением алкоголя повышает риск развития анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты. Ряд гемоглобинопатий имеет наследственный характер, а применение определенных лекарственных препаратов и некоторые инфекции предрасполагают к гемолизу. При раке, ревматических заболеваниях и хронических воспалительных заболеваниях выработка эритроцитов может подавляться. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или лимфома может вызывать предрасположение к аутоиммунной гемолитической анемии.
Симптомы анемии
Симптомы анемии не являются специфичными и не помогают дифференцировать различные типы анемий. Симптомы отражают компенсаторную реакцию на гипоксию тканей и обычно развиваются, когда уровень гемоглобина значительно снижается относительно индивидуального исходного показателя пациента. Сиптомы в основном более выражены у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом или у пациентов со стремительным развитием анемии.
На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут наблюдаться головокружение, головная боль, пульсирующий шум в ушах, аменорея, снижение либидо и желудочно-кишечные проявления.
У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.
Симптомы, указывающие на причину анемии
Определенные симптомы могут указывать на причину анемии. Например, мелена, носовое кровотечение, гематохезия, гематемезис или меноррагия указывают на кровотечение. Желтуха и темный цвет мочи в отсутствие заболеваний печени позволяют предположить гемолиз. Потеря веса может указывать на онкологическое заболевание. Нелокализованная сильная боль в костях или грудной клетке позволяет предположить серповидно-клеточную анемию, а парестезия кистей по типу «перчаток» – дефицит витамина B12.
Физикальное обследование при анемии
Полный физикальный осмотр необходим. Признаки анемии сами по себе не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако при тяжелой анемии часто наблюдается бледность.
Признаки основного заболевания имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Геморрагический шок (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха может указывать на гемолиз. Спленомегалия может развиваться при гемолизе, гемоглобинопатии, заболеваниях соединительной ткани, миелопролиферативных заболеваниях, инфекции или раке. Периферическая нейропатия дает повод заподозрить дефицит витамина B12. Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит. В редких случаях выраженная сердечная недостаточность развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.
Лабораторное обследование при анемии
Развернутый ОАК с подсчетом количества лейкоцитов и тромбоцитов
Эритроцитарные индексы и морфология
Количество ретикулоцитов
Мазок периферической крови
В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга
Лабораторная оценка начинается с общего анализа крови, включающего количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, эритроцитарные индексы и морфологию (среднее гематокритное число [MCV], средний эритроцитарный гемоглобин [MCH], средняя концентрация эритроцитарного гемоглобина [MCHC], распределение эритроцитов по объему [RDW]) и исследование периферического мазка. Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг компенсирует анемию. Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Выявление общих диагностических алгоритмов может упростить процесс постановки диагноза (см. таблицу Характеристики распространенных анемий).
Развернутый анализ крови и показатели эритроцитов
Автоматизированный общий анализ крови непосредственно измеряет гемоглобин, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов, а также средний объем эритроцитов (MCV), который является мерой объема эритроцитов. Расчетными значениями являются гематокрит, который является мерой процента крови, состоящей из эритроцитов, средний корпускулярный гемоглобин (MCH), который является мерой содержания гемоглобина в отдельных эритроцитах, но не имеет клинического значения, и средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (MCHC), который является мерой концентрации гемоглобина в отдельных эритроцитах.
Диагностическим критерем анемии является:
Для мужчин: гемоглобин < 14 г/дл (140 г/л), гематокрит < 42% (< 0,42) или эритроциты < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 10 12/л)
Для женщин: уровень гемоглобина < 12 г/дл 120 г/л, гематокрита < 37% (< 0,37), или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если средний объем эритроцитов составляет < 80 фл и макроцитарными (крупные клетки), если средний объем эритроцитов составляет > 100 фл. Однако в связи с тем, что ретикулоциты также имеют большие размеры, чем зрелые эритроциты, большое количество ретикулоцитов может увеличить средний объем эритроцитов.
Степень вариации размеров эритроцитов, выраженную как показатель ширины распределения объёма эритроцитов (RDW), можно также определить при помощи автоматизированных методов. Высокий показатель RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения; при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т.к. оно отражает лишь среднюю величину. Термин "гипохромия" относится к популяциям эритроцитов, в которых MCHC ясоставляет < 30%. Популяции эритроцитов с нормальными значениями МСНС называют нормохромными. Сфероциты могут иметь повышенную среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (MCHC). Эритроциты защищают свой МСНС от MCV (сохраняя гемоглобин за счет размера эритроцитов), поэтому микроцитоз возникает при дефиците железа и нарушении синтеза гемоглобина.
Эритроцитарные индексы могут помочь определить механизм развития анемии и сузить круг возможных причин.
Микроцитоз обнаруживается при нарушении синтеза гема или глобина. Наиболее распространенными причинами являются железодефицит, талассемия и нарушения синтеза гемоглобина. У некоторых пациентов с хронической анемией MCV микроцитарный или пограничный с микроцитарным.
Макроцитоз отмечается при нарушении синтеза ДНК (например, вследствие дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, или вследствие приема химиотерапевтических препаратов, таких как гидроксимочевина (в РФ не зарегистрирована) и антагонистов фолиевой кислоты) и при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя в связи с нарушениями клеточных мембран. Острое кровотечение может быстро повысить макроцитарные индексы вследствие высвобождения большого количества молодых ретикулоцитов.
Нормоцитарные индексы встречаются при анемии в результате дефицита выработки эритропоэтина (ЭПО) или неадекватной реакции на него (гипопролиферативные анемии). Геморрагии, до развития железодефицита, обычно приводят к нормоцитарной и нормохромной анемии, если только не увеличено число крупных ретикулоцитов.
Мазок периферической крови
Исследование мазка периферической крови является высокочувствительным методом диагностики избыточной продукции эритроцитов и гемолиза. Этот анализ точнее, чем автоматизированные методики, позволяет выявлять изменения структуры эритроцитов, тромбоцитопении, наличие ядерных эритроцитов или незрелых гранулоцитов, а также диагностировать и другие отклонения (например, возбудителей малярии и других паразитов, внутриклеточные включения в эритроцитах или гранулоцитах), которые могут иметь место, несмотря на нормальные значения, полученные при автоматическом подсчете клеток крови. Повреждение эритроцитов можно выявить путем обнаружения фрагментов эритроцитов, частей разрушенных клеток (шистоцитов) или признаков значительных изменений мембран серповидных клеток, клеток овальной формы (овалоцитов) или сфероцитов. Мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина) – это эритроциты с недостатком гемоглобина или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функций печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).
С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
С разрешения издателя. Из Tefferi A, Li C. В Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Количество ретикулоцитов
Ретикулоциты измеряются в процентах (нормальный диапазон – от 0,5 до 1,5%) или в абсолютном количестве (нормальный диапазон – от 50 000 до 150 000/мкл или 50 to 150 × 10 9/л). Количество ретикулоцитов является важным тестом при оценке анемии, поскольку оно является показателем реакции костного мозга и облегчает дифференциацию между недостаточным эритропоэзом (продукцией эритроцитов) и избыточным гемолизом (деструкцией эритроцитов) как причиной анемии. Например, повышенные значения указывают на избыточную продукцию (ретикулоцитоз); ретикулоцитоз на фоне анемии свидетельствует об усиленном разрушении эритроцитов. Низкие значения на фоне анемии указывают на снижение продукции эритроцитов.
Ретикулоциты лучше визуализируются при суправитальном окрашивании крови, но поскольку ретикулин эритроцитов состоит из РНК, которая содержится только в молодых эритроцитах, они будут иметь голубоватый оттенок только в мазке крови, окрашенном по Райту (полихроматофилия или полихромазия), что может помочь приблизительной оценке выработки ретикулоцитов в обычном мазке крови.
Аспирация и биопсия костного мозга
Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность накопления запасов железа в клетках. Пункция и биопсия костного мозга, как правило, во время оценки анемии не назначаются и проводятся при наличии одного из следующих условий:
Необъяснимая анемия
Патология более чем одного клеточного ростка (то есть, сочетанные анемия и тромбоцитопения или лейкопения)
Подозрение на первичную патологию костного мозга (например, лейкоз, множественная миелома, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, метастатическая карцинома, миелофиброз)
При опухолях кроветворных органов и других опухолях или при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, анемия Фанкони), может быть проведен цитогенетический и молекулярный анализ аспирационного материала. При подозрении на лимфопролиферативный или миелодиспластический статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитометрию. Аспирация и биопсия костного мозга – технически простая методика, не связанная с каким-либо серьезным риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Аспирация и биопсия костного мозга обычно выполняются как одна процедура. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости. При подозрении на миелому или тяжелом остеопорозе проводят биопсию под контролем УЗИ, поскольку это наиболее безопасный способ избежать проникновения в таз.
Другие тесты для оценки анемии
Уровень билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке иногда может помочь дифференцировать гемолиз и кровопотерю; и тот и другой показатель повышаются при гемолизе и остаются в рамках нормальных значений при кровопотере. Другие тесты, такие как определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, а также уровня железа и железосвязывающей способности сыворотки, проводятся в зависимости от предполагаемой причины анемии. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.
