Персистирующая легочная гипертензия новорожденных представляет собой сохранение или возврат к высокому сопротивлению легочных сосудов плода, вызывающему значительное снижение легочного кровотока и часто право-левое шунтирование на предсердном и/или артериальном уровне. Симптомы и признаки включают гипоксемическую дыхательную недостаточность с тахипноэ, втяжениями и выраженным цианозом или десатурацией, не поддающимися кислородотерапии. Диагностика основывается на анамнезе, обследовании, рентгенографии грудной клетки, реакции на кислород и эхокардиографии. Лечение включает кислородотерапию, высокочастотную вентиляцию, оксид азота, прессоры и/или инотропы, а также экстракорпоральную мембранную оксигенацию (при неэффективности других методов терапии).
(См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory Disorders)).
Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. Гестационный возраст и параметры роста помогают определить риск патологии новорожденных.
Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных (ПЛГН) – заболевание сосудистой системы легких, которое развивается у рожденных в срок или переношенных младенцев.
Этиология ПЛГН
При нормальном кровообращении плода кровь, поступающая в правую часть сердца, уже оксигенирована через плаценту. Поскольку легкие не вентилируются, через легочные артерии должно проходить лишь небольшое количество крови (11% от общего сердечного выброса) (1). Большая часть крови из правых отделов сердца обходит легкие через овальное отверстие и артериальный проток. Обычно эти две структуры закрываются вскоре после рождения. (См. также Кардиоваскулярная функция новорожденного).
При ППГН (ранее известной как персистирующее фетальное кровообращение) пренатальный стресс, постнатальный стресс (включая синдром аспирации мекония) и анатомические различия могут привести к сохранению повышенного легочного сосудистого сопротивления после рождения. Гипоксемия и ацидоз вызывают сужение легочных артериол и препятствуют закрытию артериального протока, останавливая или обращая вспять обычные процессы установления кровообращения новорожденного при родах. Если давление в лёгочной артерии выше системного (супрасистемное), через артериальный проток, овальное окно или оба образования возникает шунтирование справа налево. При шунтировании справа налево дезоксигенированная кровь поступает в системное кровообращение, минуя лёгкие. Даже если давление в лёгочной артерии не превышает системного, снижение лёгочного кровотока приводит к гипоксемии. Увеличенная постнагрузка на правый желудочек также может вызвать дилатацию правого желудочка и, в тяжелых случаях, его дисфункцию.
Частые причины ПЛГН включают следующие (2):
Перинатальная асфиксия или гипоксия: гипоксия вызывает возврат к повышенному легочному сосудистому сопротивлению или его сохранение, что является нормальным состоянием для плода.
Преждевременное закрытие артериального протока или овального окна, которое может быть спровоцировано применением матерью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (однако, эпидемиологически, применение НПВП, по-видимому, не увеличивает общий риск ПЛГН) (3)
Гипоплазия легких с сопутствующей гипоплазией легочной сосудистой сети (иногда вследствие врожденной диафрагмальной грыжи), приводящая к ПЛГН (4)
Неонатальный сепсис или неонатальная пневмония из-за воспалительных цитокинов, гипоксии и ацидоза (5)
Справочные материалы по этиологии
1. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood flow in the human fetus. Circulation. 2001;103(12):1662-1668. doi:10.1161/01.cir.103.12.1662
2. Sankaran D, Lakshminrusimha S. Pulmonary hypertension in the newborn- etiology and pathogenesis. Semin Fetal Neonatal Med. 2022;27(4):101381. doi:10.1016/j.siny.2022.101381
3. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics. 2013;131(1):79–87. doi:10.1542/peds.2012-0496
4. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, et al. Congenital diaphragmatic hernia—A review. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017;3:6. doi:10.1186/s40748-017-0045-1
5. Duignan SM, Lakshminrusimha S, Armstrong K, et al. Neonatal sepsis and cardiovascular dysfunction I: mechanisms and pathophysiology. Pediatr Res. 2024;95(5):1207-1216. doi:10.1038/s41390-023-02926-2
Патофизиология ПЛГН
Какова бы ни была причина, повышение сопротивления лёгочных сосудов приводит к снижению лёгочного кровотока и гипоксемии. В конечном итоге, если давление в легочной артерии становится выше системного артериального давления (надсистемным), право-левое шунтирование через артериальный проток или овальное отверстие может привести к неустранимой системной гипоксемии. Повышенное легочное сосудистое сопротивление увеличивает постнагрузку правого желудочка, что может привести к дилатации правых отделов сердца, недостаточности трикуспидального клапана и дисфункции правого желудочка. Аномальное развитие и гипертрофия гладкой мускулатуры в стенках мелких лёгочных артерий и артериол также могут усугублять течение ПЛГ.
Симптомы и признаки ПЛГН
Симптомы и признаки ПЛГН включают тахипноэ, втяжения и выраженный цианоз или гипоксемию, не поддающиеся дополнительной оксигенации.
У младенцев с право-левым шунтом через открытый артериальный проток оксигенация выше в правой плечевой артерии, чем в нисходящей аорте, и цианоз является дифференциальным (то есть насыщение кислородом в нижних [постдуктальных] конечностях на ≥ 5% ниже, чем в правой верхней [предуктальной] конечности или ухе).
Диагностика ПЛГН
Гипоксемия, не реагирующая на терапию кислородом, иногда с дыхательной недостаточностью
Дифференциальный цианоз, определяемый с помощью пре- и постдуктальной оксиметрии
Эхокардиография
Рентгенография для выявления основных нарушений
Диагноз ПЛГН следует подозревать у любого доношенного или близкого к доношенному младенца с лабильной артериальной гипоксемией, особенно при наличии характерного анамнеза и дифференциального цианоза, у которого насыщение кислородом не улучшается при введении 100% кислорода.
Диагноз подтверждается эхокардиограммой, которая может показать наличие повышенного давления в легочной артерии, оценить степень легочной гипертензии (субсистемная, системная или супрасистемная), выявить правожелудочковую сердечную недостаточность и исключить или обнаружить врожденные пороки сердца.
На рентгеновском снимке легочные поля могут быть нормальными или наблюдаться изменения, связанные с основным заболеванием (например, синдром аспирации мекония, неонатальная пневмония, врожденная диафрагмальная грыжа). Такие, выявленные с помощью рентгенографии, аномалии могут быть трудно отличимы от бактериальной пневмонии.
Следует выполнить посевы крови, поскольку пренатальная инфекция является возможной причиной ПЛГН. Дополнительно могут выполняться другие лабораторные тесты для выявления сепсиса.
Лечение ПЛГН
Кислород для расширения сосудов легких и улучшения оксигенации
Часто применяют ингаляционный оксид азота или другие лёгочные вазодилататоры
Инвазивная вентиляционная поддержка по мере необходимости
Коррекция метаболического и/или респираторного ацидоза
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) по мере необходимости
Иногда поддержка кровообращения
Целью лечения является обратное развитие состояний, вызвавших легочную вазоконстрикцию, и лечение основного предрасполагающего заболевания.
Ребёнка помещают в тихую обстановку с минимальной внешней стимуляцией. Лечение с применением кислорода, который является мощным легочным вазодилататором, начинают немедленно, чтобы предотвратить развитие заболевания. Кислород подается неинвазивно или через искусственную вентиляцию легких; механическое растяжение альвеол способствует вазодилатации. Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FIO2) изначально должна составлять 1, но может быть снижена для поддержания PaO2 в пределах 50-90 мм рт. ст. с целью минимизации повреждения легких после появления признаков снижения легочного сосудистого сопротивления. После стабилизации PaО2 можно предпринять отлучение от ИВЛ при помощи снижения FIO2 с уменьшением на 2–3%, с последующим снижением давления аппарата ИВЛ; изменения должны быть постепенными, поскольку большое падение PaO2 может вызвать повторную вазоконстрикцию легочной артерии. Высокочастотная осцилляторная ИВЛ расширяет и вентилирует легкие для минимизации баротравмы и может быть показана для младенцев с основным предрасполагающим заболеванием легких, при котором ателектазы и несоответствие вентиляции/перфузии (V/Q) могут привести к усилению гипоксемии ПЛГН.
Индекс оксигенации (среднее давление в дыхательных путях [см H2O] × вдыхаемая фракция кислорода [FiO2] × 100/ПаO2) используется для оценки тяжести заболевания и определения сроков вмешательств (в частности, для ингаляционного оксида азота [индекс оксигенации 15–25] и экстракорпоральной мембранной оксигенации [ЭКМО – индекс оксигенации > 35-40]).
Ингаляционный оксид азота расслабляет гладкие мышцы эндотелия, расширяет легочные артериолы, что увеличивает легочный кровоток и быстро улучшает оксигенацию у половины пациентов (1). Начальная доза составляет 20 миллионных долей, доза подбирается в зависимости от эффекта. Другие лёгочные вазодилататоры, включая силденафил, босентан и аналоги простациклина, могут применяться в качестве вспомогательных средств (2).
При правожелудочковой сердечной недостаточности применяют инотропные средства, такие как милринон, обладающий также лёгким и системным вазодилатирующим эффектом. Для поддержания системного артериального давления может потребоваться инфузионная терапия и/или дополнительные вазоактивные препараты.
ЭКМО может применяться у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью, определяемой индексом оксигенации > 35–40, несмотря на максимальную поддержку дыхания.
Следует поддерживать спокойную обстановку; иногда требуется седатация или применение миорелаксантов. Следует корректировать как респираторный, так и метаболический ацидоз. Нормальные уровни гидратации, электролитов, глюкозы и кальция должны быть сохранены. Младенцы должны находиться в нейтральной температурной среде и получать лечение антибиотиками для профилактики возможного сепсиса, пока результаты посева не станут известны.
Справочные материалы по лечению
1. Lakshminrusimha S, Konduri GG, Steinhorn RH. Considerations in the management of hypoxemic respiratory failure and persistent pulmonary hypertension in term and late preterm neonates. J Perinatol. 2016;36 Suppl 2:S12-S19. doi:10.1038/jp.2016.44
2. Fei Q, Pan J, Zhang F, Lin Y, Yuan T. Comparison of Different Treatments of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Crit Care Med. 2024;52(6):e314-e322. doi:10.1097/CCM.0000000000006227
Прогноз для ПЛГН
Оценки смертности варьируют от 7 до 20%; риск связан с основным заболеванием (1, 2).
Долгосрочные осложнения включают задержку развития, нарушения слуха и хроническое заболевание легких (3).
Справочные материалы по прогнозам
1. Nakwan N, Jain S, Kumar K, et al. An Asian multicenter retrospective study on persistent pulmonary hypertension of the newborn: incidence, etiology, diagnosis, treatment and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(12):2032-2037. doi:10.1080/14767058.2018.1536740
2. Steurer MA, Jelliffe-Pawlowski LL, Baer RJ, Partridge JC, Rogers EE, Keller RL. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in Late Preterm and Term Infants in California. Pediatrics. 2017;139(1):e20161165. doi:10.1542/peds.2016-1165
3. Stieren ES, Sankaran D, Lakshminrusimha S, Rottkamp CA. Comorbidities and Late Outcomes in Neonatal Pulmonary Hypertension. Clin Perinatol. 2024;51(1):271-289. doi:10.1016/j.clp.2023.10.002
Основные положения
Длительная гипоксия и/или ацидоз, или нарушения, которые увеличивают легочный кровоток, вызывают гипертрофию гладкой мышечной ткани в мелких легочных артериях, что приводит к стойкой легочной гипертензии.
Персистирующая легочная гипертензия вызывает право-левое шунтирование через артериальный проток или овальное отверстие, что приводит к системной гипоксемии; может развиться правосторонняя сердечная недостаточность.
Подтвердите диагноз методом эхокардиографии.
Обеспечить подачу кислорода, оксида азота и других легочных вазодилататоров, при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких; при тяжелых или рефрактерных случаях использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).
