Методика проведения торакоцентеза

Торакоцентез может быть выполнен для диагностических или терапевтических целей:

• Для определения этиологии плевральной жидкости, которая является новой или неопределенной этиологии (см. рисунок Диагностика плеврального выпота)

• Для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Торакоцентез обычно не требуется, когда этиология плевральной жидкости очевидна (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность) и плевральный выпот либо бессимптомный, либо может лечиться более консервативно (например, диуретиками).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный выпот.

Плевродез (введение раздражающего вещества в плевральную полость, вызывающее облитерацию этого пространства) может выполняться после нескольких лечебных торакоцентезов для профилактики рецидива скопления плевральной жидкости, например, при злокачественных выпотах.

Абсолютные противопоказания:

• Нет

Относительные противопоказания:

• Кровотечение или антикоагуляция

• Изменения в анатомии грудной стенки

• Панникулит или опоясывающий лишай на месте пункции после торакоцентеза

• Тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

• Неконтролируемый кашель или отсутствие согласия пациента

К основным осложнениям относятся:

• Пневмоторакс

• кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

• Инфекция

• Повторный отек легких и/или гипотензия (1)

• гемоторакс при повреждении межреберных сосудов;

• повреждение селезенки или печени;

• Вазовагальный обморок

• Маска и защитные очки, простыни и перчатки

• Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

• Антисептический раствор для очищения кожи с аппликаторами

• Игла для торакоцентеза (16-19 калибра) и пластиковый катетер

• 3-ходовой кран

• Шприц от 30 до 50 мл

• Материалы для перевязки ран, такие как пластырь, марлевые прокладки и/или вазелиновая повязка

• Прикроватный стол для пациента

• Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований

• Сборные мешки для удаления более больших объемов

• Ультразвуковой аппарат

• Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

• Требуется достаточное местное обезболивание, но предварительная седация не требуется у контактных пациентов.

• Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

• Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

• Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

• После торакоцентеза под контролем УЗИ у пациентов с аномальными препроцедуральными показателями коагуляции геморрагические осложнения встречаются нечасто (2).

• Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

• Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, электрокардиография [ЭКГ]) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

• Если имеется серьезное подозрение на эмпиему или осложненный парапневмонический выпот, или существует значительный риск гемоторакса, вместо торакоцентеза следует рассмотреть торакостомию с установкой трубки или катетера.

• Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Анатомия ребер

Изображение

• Торакоцентез лучше всего выполнять при положении пациента сидя прямо и слегка наклонившись вперед с поддержкой рук; такое положение помогает разделить ребра.

• Торакоцентез в положении лежа на спине или горизонтально (например, у пациента на ИВЛ) возможен, но лучше всего выполняется под контролем УЗИ или КТ для направления введения иглы.

• Для определения уровня плеврального выпота проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; ультразвуковое исследование рекомендуется как для снижения риска пневмоторакса, так и для повышения успешности процедуры (3). Процедура может выполняться с использованием ультразвука первоначально для определения локализации выпота либо же ультразвук может использоваться в течение всей процедуры.

• Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

• Определите и отметьте место введения.

• Подготовьте область с помощью средства для очищения кожи (например, хлоргексидиновой прокладки, повидон-йода).

• Надев стерильные перчатки, наложите стерильную простыню.

• Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения; это можно делать под контролем УЗИ.

• Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

• Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат; это можно делать под контролем УЗИ.

• Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

• После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

• Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

• Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Кашель при этом является нормой, т.к. свидетельствует о расправлении легкого. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л плевральной жидкости в течение 24 часов, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (1). Данные, полученные на животных, свидетельствуют о том, что быстрое дренирование длительно существующих выпотов может привести к реэкспансивному отеку легких из-за снижения количества сурфактанта в ателектатическом легком. Опытные операторы могут быть в состоянии полностью дренировать выпоты, которые не являются длительно существующими, за одну процедуру у пациентов под надлежащим контролем.

• Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Торакоцентез

Видео

Плевроцентез под контролем уль...

Видео

• Иногда для исключения пневмоторакса используется визуализация (обычно рентгенография грудной клетки или УЗИ)

• По необходимости – анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для перорального приема или парацетамола

• Следует сообщить пациенту о необходимости информировать о любых проявлениях затруднения дыхания или боли в грудной клетке; после удаления жидкости обычно может быть кашель, что не является поводом для беспокойства.

Данные свидетельствуют о том, что рутинная рентгенография грудной клетки не является необходимой у бессимптомных пациентов, особенно при использовании ультразвукового контроля (4). Пневмоторакс также можно исключить при наличии скольжения легкого в нескольких межреберных промежутках при ультразвуковом исследовании, но рутинное ультразвуковое исследование также не является необходимым (5). Постпроцедурная визуализация грудной клетки необходима для любого из следующих случаев:

• Пациент получает искусственную вентиляцию легких

• Проведена аспирация воздуха

• Игла была введена более чем один раз

• Развиваются симптомы или признаки пневмоторакса

• Обязательно обеспечьте адекватную анестезию париетальной плевры для предотвращения периоперационной плевродинии.

• Следует вводить иглу для торакоцентеза над верхним краем ребра, а не под нижним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудов и нерва, которые находятся вдоль нижнего края.

• При отметке точки введения используйте маркер для кожи или сделайте отметку ручкой так, чтобы используемый метод очистки кожи не удалил отметку.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163

4. 4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031

5. 5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544