Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии

• Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению, травматический, обширный, напряженный или двусторонний

• Пневмоторакс у пациента, который находится на искусственной вентиляции легких

• Симптоматический или рецидивирующий большой плеврит

• Эмпиема или осложненный парапневмонический экссудат

• Гемоторакс

• Хилоторакс

Абсолютные противопоказания:

• Нет

Относительные противопоказания:

• Коагулопатия или нарушения гемостаза (могут потребоваться компоненты крови или факторы свертывания)

• Инфекция кожи или мягких тканей в месте установки (по возможности следует использовать другое место без инфекции, чтобы избежать развития внутригрудных инфекций)

• расположение дренажной трубки в паренхиме легкого, в междолевой щели, под диафрагмой или подкожно;

• закупорка дренажной трубки сгустками крови, омертвевшими тканями или ее перекручивание;

• смещение трубки, требующее замены;

• Кровотечение

• инфицирование остаточного выпота или повторное накопление выпота;

• Рецидив отека легких

• подкожную эмфизему;

• Разрыв легкого или диафрагмы

• Межреберная невралгия вследствие повреждения сосудисто-нервного пучка вдоль нижнего края ребра

• Редко перфорация других анатомических структур в грудной или брюшной полостях

• Элективную установку плевральной дренажной трубки оптимально проводить врачу, имеющему соответствующий опыт. Остальные специалисты могут проводить декомпрессию напряженного пневмоторакса с использованием пункционной торакостомии.

• Установка плевральной дренажной трубки является процедурой, проводимой в стационаре. Если дренажная трубка была установлена в отделении неотложной помощи, пациент должен быть госпитализирован в стационар.

• Катетерная торакостомия предпочтительна при пневмотораксах или свободно текущих выпотах (1). Однако, поскольку катетеры меньшего диаметра более склонны к засорению и перегибу, для гнойных выпотов и гемотораксов предпочтительны трубки большего диаметра. Основными преимуществами катетеров меньшего диаметра являются их меньшая болезненность для пациента и отсутствие необходимости в наложении швов после их удаления.

• Сосудисто-нервные пучки расположены вдоль нижней кромки каждого ребра. Соответственно, дренажная трубка должна быть установлена над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Анатомия ребер

Изображение

• У пациента, который дышит самостоятельно, головной конец кровати поднимается на 30-60°, чтобы ограничить подъем диафрагмы, который происходит во время выдоха, и таким образом снизить риск случайного внутрибрюшного размещения трубки и повреждения печени или селезенки.

• Руку пораженной стороны можно поместить в положение над головой пациента или отвести в сторону и поместить кисть за голову, чтобы она не мешала.

Как выполнить зондовую торакос...

Видео

• Для этой процедуры используется коммерчески доступный аппарат, который подключается к настенной аспирации и торакостомической трубке или катетеру с помощью пластиковых соединителей. Возьмите отсасывающий аппарат с водным уплотнением, запечатанный стерильной водой, и подключите его к источнику всасывания. Отложите этот аппарат в сторону.

• Место введения трубки зависит от того, что необходимо удалить – воздух или жидкость. При пневмотораксе трубка обычно ставится в четвертое межреберье, при наличии других показаний – в пятое межреберье, по среднеаксиллярной или переднеаксиллярной линии.

• Намечается место введения дренажной трубки.

• Подготавливается операционное поле непосредственно в месте введения и вокруг него, используя антисептический раствор, такой как хлоргексидин или повидон-йод.

• Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).

• Следует вводить местный анестетик, такой как 1% лидокаин, непосредственно в кожу, подкожные ткани, надкостницу ребра (расположенного ниже места введения иглы), и париетальную плевру. Необходимо ввести большое количество местного анестетика в область надкостницы ребра и париетальной плевры, которые являются очень болезненными. Аспирируйте шприцем перед введением лидокаина, чтобы проверить наличие крови; этот шаг необходим для предотвращения инъекции в кровеносный сосуд. Правильность расположения подтверждается возвратом воздуха или жидкости в шприц с анестетиком при попадании в плевральное пространство.

• Оцените, насколько глубоко необходимо ввести трубку, чтобы все отверстия трубки находились в плевральной полости, учитывая всю подкожную и жировую ткань, особенно у пациентов с ожирением (у которых может потребоваться более глубокое введение). Следует отметить или записать метку на дренажной трубке, которая затем должна быть видна на уровне кожи.

При установке плевральной дренажной трубки ( ≥ 16 Fr):

• Сделайте разрез кожи длиной 1,5-2 см, затем тупо рассеките межреберные мягкие ткани до плевры, продвигая зажатый кровоостанавливающий зажим или зажим Келли и раскрывая его внутри грудной стенки. Определите ребро ниже места введения и переместите зажим над ребром, чтобы найти плевральную полость над ребром. Затем перфорируйте плевру зажимом (обычно это сопровождается хлопком и/или внезапным снижением сопротивления) и откройте таким же образом.

• Введите палец в кожный разрез, чтобы вручную расширить канал и подтвердить вхождение в плевральную полость, а также убедиться в отсутствии спаек.

• Зажмите плевральную дренажную трубку в 2 местах: одно на наружном конце и одно на кончике.

• Введите грудную трубку с зажимом, захватывающим кончик, через канал и направьте ее нижнезадне при выпотах или апикально при пневмотораксе, пока все отверстия трубки не окажутся внутри грудной стенки.

При установке центрального венозного катетера в область грудной клетки (≤ 14 Fr):

• Введите иглу вдоль верхней границы ребра во время аспирации и постепенно продвигайте ее в сторону выпота или пневмоторакса.

• При аспирации жидкости или воздуха выньте шприц из иглы и пропустите проводник достаточно глубоко, чтобы можно было очистить иглу.

• Удалите иглу, оставляя направляющую проволоку на месте.

• При помощи скальпеля сделайте надрез кожи.

• Проведите дилататор по проводнику в плевральную полость и извлеките дилататор.

• Поместите катетер и его троакар над направляющей проволокой, убедившись, что последнее боковое отверстие находится в плевральной полости.

• Уберите троакар и проводник.

После размещения и плевральной дренажной трубки, и катетера:

• Дренажную трубку подшивают к коже грудной клетки, используя один из методов наложения хирургических швов. Один из способов заключается в использовании кисетного шва. Дополнительно к этому, следует разместить нить прерванного шва рядом с дренажной трубкой через разрез и завязать шов вокруг трубки. Другой метод состоит в замене второго прерванного шва через разрез с другой стороны от дренажной трубки на кисетный шов, который также привязывается к трубке.

• Поверх операционного поля и раны накладывается стерильная повязка с парафиновой марлей с целью герметизации раны.

• 2 стерильных марлевых салфетки разрезаются посередине до половины и размещаются вокруг дренажной трубки.

• Стерильные салфетки (простыни) снимаются.

• Повязка закрепляется на месте с использованием компрессионной повязки. Для повышения стабильности оправданным является закрепление внешней части дренажной трубки к повязке или отдельно от пациента.

• Дренажную трубку или катетер соединяют с гидравлическим отсасывающим дренажным устройством для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость через дренажную трубку и осуществления дренажа без аспирации или с аспирацией. Гравитация способствует дренажу без всасывания.

• Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции следует выполнять у постели больного, чтобы контролировать положение трубки. Если есть сомнения относительно расположения или функционирования плевральной дренажной трубки, следует получить результаты переднезадней и боковой рентгенографии грудной клетки или КТ грудной клетки.

• Плевральная дренажная трубка удаляется по мере разрешения процесса. При пневмотораксе аспирацию прекращают, а трубку сразу же помещают на несколько часов в контейнер с водой, чтобы убедиться в том, что весь воздух вышел, а легкое остается расправленным. Перед снятием дренажной трубки рентгенографию грудной клетки часто повторяют через 12-24 часа после последнего подтверждения утечки воздуха. При наличии плеврального выпота или гемоторакса трубка, как правило, удаляется при снижении количества дренируемой серозной жидкости до < 100–200 мл/день.

• Снятие плевральной дренажной трубки у пациентов, находящихся на ИВЛ, особенно с высокой потребностью в кислороде, вентиляцией с положительным давлением, хроническими заболеваниями легких, или повышенным риском рецидива пневмоторакса, проводится только после консультации с пульмонологом.

• Чтобы снять трубку, пациент должен находиться в полусогнутом положении. После удаления швов в момент удаления трубки, пациента просят глубоко вдохнуть и затем сильно выдохнуть, трубка удаляется во время выдоха, при этом зона введения должна быть покрыта промасленной стерильной марлей, что снизит риск развития пневмоторакса при удалении трубки.

• Кисетный шов, который был установлен во время введения дренажной трубки, закрывается, и/или могут быть необходимы дополнительные шовные материалы, чтобы закрыть разрез.

• Через несколько часов после удаления плевральной дренажной трубки следует повторно провести рентгенографию грудной клетки. Если на рентгенограмме грудной клетки после извлечения плевральной дренажной трубки пневмоторакс не наблюдается, в дальнейшем проведении рентгенографии грудной клетки нет необходимости, за исключением случаев, которые продиктованы клиническими изменениями в состоянии пациента.

• При наличии кровяного выпота не используйте маленький катетер (≤ 14 Fr), т.к. его могут закупорить тромбы.

• Гидравлическое отсасывающее дренажное устройство должно быть на 100 см (40 дюймов) ниже пациента, чтобы избежать ретроградного потока жидкости или воздуха обратно в плевральную полость.

• Некоторые врачи рекомендуют проводить аспирацию не более 1,5 л плевральной жидкости в течение 24 часов из-за опасения возникновения отека легкого после его расправления. Тем не менее, имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости (2). Таким образом, у пациентов, находящихся под надлежащим наблюдением, опытным специалистам может быть целесообразно полностью дренировать выпоты, если они не являются длительно существующими.

• Если на рентгенограмме грудной клетки установлено, что плевральная дренажная трубка находится недостаточно глубоко в грудной полости и аспирационные отверстия в дренажной трубке не в грудной полости, дренажная трубка должна быть заменена. Попытка разместить дренажную трубку глубже в грудной полости может способствовать попаданию нестерильной дренажной трубки в грудную полость.

• Общие ошибки введения включают в себя использование недостаточного количества местного анестетика и слишком малый размер первоначального разреза.

• Перед процедурой установки дренажной трубки необходимо заблокировать носилки-каталку, поскольку для установки трубки может понадобиться значительная сила и возможно смещение каталки.

• В отдельных случаях перед процедурой может использоваться сознательная седация (например, у детей или пациентов, которые испытывают беспокойство, не склонны к сотрудничеству или нуждаются в обезболивании из-за хронической боли).

• При маркировке кожи в месте введения иглы следует использовать карандаш для нанесения маркировки на кожу или делать карандашом оттиск под давлением таким образом, чтобы дезинфицирующий препарат не удалил метку.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.