Разрыв пищевода может быть ятрогенным при выполнении эндоскопических процедур или других манипуляциях или спонтанным (синдром Бурхаве). Состояние пациентов тяжелое, выражены признаки медиастинита. Диагноз устанавливается эзофагографией с водорастворимым контрастным веществом. Необходимо экстренное ушивание пищевода и дренирование.
Эндоскопические процедуры являются главной причиной разрыва пищевода, но спонтанный разрыв обычно связан с рвотой, позывами на рвоту или при проглатывании большого куска пищи.
Спонтанный разрыв особенно вероятен у пациентов с нелеченым эозинофильным эзофагитом на фоне острой пищевой обструкции.
Наиболее часто разрыв пищевода возникает в дистальной его части на левой стороне. Кислота и содержимое желудка вызывают фульминантный медиастинит и шок. Характерен пневмомедиастинум. Может наблюдаться плевральный выпот.
Симптомы и признаки разрыва пищевода
Симптомы разрыва пищевода включают боль в груди и животе, лихорадку, рвоту, гематомезис и шок.
У некоторых пациентов пальпируется подкожная эмфизема.
В области средостения может выслушиваться крепитация (симптом Хаммена) - своеобразные хрустящие или "щелкающие" шумы, синхронизированные с сердечными сокращениями.
Диагностика разрыва пищевода
КТ эзофагоскопия (КТ с водорастворимым оральным контрастом)
Эзофагография с водорастворимым контрастом
Иногда эндоскопия
Иногда рентгенография грудной клетки и брюшной полости
Иногда анализ крови
Эти рентгеноскопические эзофагограммы показывают явную экстравазацию контрастного вещества из дистального отдела пищевода, что согласуется с диагнозом перфорации пищевода. Синие стрелки указывают на контрастное вещество в просвете пищевода. Красными кружками выделено контрастное вещество, вышедшее из пищевода.
© Springer Science+Business Media
Воздух в средостении, жидкость в плевральной полости и расширение средостения, выявляемые при рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости, предполагают диагноз.
КТ-эзофагография (КТ с водорастворимым пероральным контрастом) является методом выбора благодаря чувствительности, скорости и безопасности по сравнению с рентгеноскопией (1, 2). Контрастная эзофагография может использоваться как альтернативный метод. Эти контрастные исследования выполняются с использованием водорастворимого контрастного вещества, что позволяет избежать потенциального раздражения средостения, связанного с применением бария. Эндоскопия иногда используется в неоднозначных случаях, но она может пропустить небольшую перфорацию и несет риск увеличения перфорации.
Анализы крови могут включать общий анализ крови для оценки кровопотери (анемии) или сепсиса; маркеры воспаления; или маркеры функции печени, почек и других органов-мишеней при подозрении на сепсис или септический шок.
Справочные материалы по диагностике
1. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:26. doi:10.1186/s13017-019-0245-2
2. Salehpoor A, Thompson W. Imaging of esophageal perforation including in the postoperative patient: a contemporary review. Abdom Radiol (NY). Published online July 28, 2025. doi:10.1007/s00261-025-05142-0
Разрыв пищевода
Эндоскопическое стентирование или реконструктивное хирургическое вмешательство
Иногда консервативное лечение
Перед хирургическим вмешательством или эндоскопическим стентированием показано назначение антибиотиков широкого спектра действия (например, гентамицин плюс метронидазол или пиперациллин/тазобактам) и проведение инфузионной терапии по показаниям при шоке.
Методы эндоскопического восстановления включают стентирование, клипирование и вакуумную терапию (1, 2). Эти методы используются у пациентов с ятрогенными перфорациями во время эндоскопии, у тех, кому эндоскопия проводилась с диагностической целью, или для устранения несостоятельности швов пищевода после хирургического вмешательства.
Хирургия может быть выбрана как первоначальный метод восстановления при тяжелых или осложненных перфорациях или когда эндоскопические методы неэффективны (1, 2).
Консервативное (неоперативное) лечение может быть выбрано для подгруппы пациентов (ранняя диагностика, локализованная перфорация шейного или грудного отдела, отсутствие заболевания пищевода, отсутствие сепсиса и возможность последующего наблюдения и вмешательства) (1).
Даже на фоне лечения смертность высокая (19–28%) (3, 4, 5).
Справочные материалы по лечению
1. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:26. doi:10.1186/s13017-019-0245-2
2. Lee JH, Kedia P, Stavropoulos SN, Carr-Locke D. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Management of Perforations in Gastrointestinal Tract: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(11):2252-2261.e2. doi:10.1016/j.cgh.2021.06.045
3. Edholm D, Andersson RE, Frankel A. Esophageal perforations - a population-based nationwide study in Sweden with survival analysis. Scand J Gastroenterol. 2022;57(9):1018-1023. doi:10.1080/00365521.2022.2060051
4. Owen RP, Chidambaram S, Griffiths EA, et al. Multicenter, Prospective Cohort Study of Oesophageal Injuries and Related Clinical Outcomes (MUSOIC study). Ann Surg. 2023;278(6):910-917. doi:10.1097/SLA.0000000000005889
5. Veziant J, Boudis F, Lenne X, et al. Outcomes Associated With Esophageal Perforation Management: Results From a French Nationwide Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2023;278(5):709-716. doi:10.1097/SLA.0000000000006048
