Анаэробы могут инфицировать иммунокомпетентных лиц, а также лиц со сниженной резистентностью или поврежденными тканями. Анаэробные инфекции могут быть представлены как анаэробными бактериями одного вида, так и разными видами анаэробов с любым количеством неанаэробных изолятов. Симптомы зависят от места локализации инфекции. Диагноз клинический, вместе с окрашиванием по Граму и посевами для выявления анаэробных культур. Лечение антибиотиками и хирургическим дренированием и санацией.
(См. также Обзор анаэробных бактерий).
Сотни разновидностей неспорообразующих анаэробов – часть нормальной флоры кожи, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и влагалища. Если взаимоотношения микроорганизмов-комменсалов нарушаются (например, при хирургическом вмешательстве или другой травме, нарушенном кровоснабжении либо некрозе тканей), некоторые из этих бактерий совместно могут вызвать инфекции с высокой тяжестью заболевания и смертностью. После закрепления в первичном очаге инфекция может распространяться локально и гематогенно в отдаленные участки.
Поскольку аэробные и анаэробные бактерии часто присутствуют в одном и том же зараженном месте, необходимы соответствующие процедуры по выявлению и посеву, чтобы не просмотреть анаэробы.
Анаэробы могут быть основной причиной инфекции при следующих заболеваниях:
Заболевания плевральной полости и легких
Внутрибрюшные, гинекологические заболевания, болезни центральной нервной системы, верхних дыхательных путей и кожи
Бактериемия
Этиология смешанных анаэробных инфекций
Основными анаэробными грамположительными кокками, участвующими в смешанных анаэробных инфекциях, являются:
Пептококки
Пептострептококки
Эти анаэробы являются частью нормальной флоры полости рта, верхних дыхательных путей и толстого кишечника.
Основные анаэробные грамотрицательные бациллы, участвующие в смешанных анаэробных инфекциях, включают:
Bacteroides fragilis
Prevotella melaninogenica
Виды Fusobacterium
B. fragilis – часть нормальной микрофлоры кишечника и включает анаэробные болезнетворные микроорганизмы, которые наиболее часто выделяются при интраабдоминальных и тазовых инфекциях. Виды P. melaninogenica и Fusobacterium являются частью нормальной микрофлоры полости рта, влагалища и толстой кишки.
Патофизиология смешанных анаэробных инфекций
Смешанные анаэробные инфекции обычно характеризуют следующим образом:
Они имеют тенденцию проявляться как локализованные скопления гноя (абсцессы и флегмоны).
Уменьшение давления кислорода и низкий окислительно-восстановительный потенциал, преобладающие в бессосудистых и некротических тканях, критичны для их выживания.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) встречается редко при анаэробной бактериемии, за исключением сепсиса, вызванного Fusobacterium.
Клостридиальные инфекции могут привести к септическому шоку, но это не относится к большинству других анаэробных инфекций.
Некоторые анаэробные бактерии обладают явными вирулентными факторами. Факторы вирулентности B. fragilis играют роль в частом выявлении этих бактерий в клинических образцах, несмотря на их относительную редкость в нормальной микрофлоре по сравнению с другими видами Bacteroides. У этого организма есть капсула полисахаридная, которая, очевидно, стимулирует формирование гнойного очага. В экспериментальной модели интраабдоминального сепсиса было показано, что B. fragilis один может вызывать абсцессы, тогда как другим видам Bacteroides требуется синергический эффект другого организма (1). Другой фактор вирулентности, мощный эндотоксин, задействован при септическом шоке и ДВС, связанном с тяжелым фарингитом, вызванным Fusobacterium.
Заболеваемость и смертность при анаэробном и смешанном бактериальном сепсисе столь же высоки, как и при сепсисе, вызванном отдельным аэробным микроорганизмом. Анаэробные инфекции часто осложняются глубоким некрозом ткани. Общий уровень смертности при тяжелом интраабдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях является высоким. Бактериемия B. fragilis приводит к высокой смертности, особенно среди людей пожилого возраста и пациентов с раком.
Справочные материалы по диагностике
1. Gibson FC 3rd, Onderdonk AB, Kasper DL, Tzianabos AO. Cellular mechanism of intraabdominal abscess formation by Bacteroides fragilis. J Immunol. 1998;160(10):5000-5006.
Симптомы и признаки смешанных анаэробных инфекций
У пациентов обычно отмечаются лихорадка, озноб и развитие тяжелых критических состояний; шок, как правило, отсутствует. ДВС может развиться при сепсисе Fusobacterium.
Информацию о конкретных инфекциях (и симптомах), вызванных смешанными анаэробными микроорганизмами, см. в других разделах Руководства и в таблице .
Анаэробы редко вызывают инфекции мочевыводящих путей, септический артрит и инфекционный эндокардит.
Нарушения, часто вызываемые смешанными* анаэробными организмами
Анаэробный целлюлит |
Абсцесс печени |
Ангина Людвига (инфекция подчелюстной области) |
Мандибулярный остеомиелит |
Некротическое язвенное воспаление слизистой оболочки (cancrum oris) |
Негонококковый тубоовариальный абсцесс |
Параметритный абсцесс |
Тазовый перитонит |
Пролежни или инфекции трофической язвы |
Септический тромбофлебит |
Инфекция железы Скена |
* С аэробами или другими анаэробами. |
Диагностика смешанных анаэробных инфекций
Клиническая настороженность
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Клинические критерии наличия анаэробных инфекций включают:
Инфекцию, смежную с поверхностями слизистой оболочки, которые имеют анаэробную флору
Ишемию, опухоль, проникающую травму, инородное тело или перфорированный внутренний орган
Распространяющуюся гангрену, поражающую кожу, подкожную ткань, фасции и мышцы
Неприятный запах гноя или зараженных тканей
Формирование абсцесса
Газ в тканях
Септический тромбофлебит
Отсутствие реакции на антибиотики, не обладающие значительной активностью в отношении анаэробных бактерий
Анаэробную инфекцию следует подозревать в случае, когда рана имеет неприятный запах, а при окрашивании по Граму гноя из инфицированного участка определяются смешанные плеоморфные бактерии, однако посевы на аэробные культуры не показывают роста. Только образцы, взятые в обычно стерильных местах, используют для анаэробного посева, потому что другие присутствующие анаэробные организмы могут легко быть приняты за болезнетворные.
Окрашивание по Граму и аэробные культуры должны быть получены для всех образцов. Посевы на анаэробную культуру, особенно при неправильном выполнении, могут быть ложно отрицательными. Проверка анаэробов на чувствительность к антибиотикам достаточно сложна, при этом результаты могут быть недоступны в течение ≥ 1 недели после начального посева. Однако если конкретные возбудители известны, ее, как правило, можно спрогнозировать. Поэтому многие лаборатории обычно не проверяют анаэробные бактерии на антибиотикочувствительность.
Лечение смешанных анаэробных инфекций
Дренирование и санация раневой полости
Антибиотик выбирается в зависимости от локализации инфекции
При установленной инфекции гной дренируется, и лишенная жизнеспособности ткань, инородные тела и некротическая ткань удаляются. Перфорацию органа следует лечить хирургическим путем, ушиванием или дренированием. По возможности, кровоснабжение должно быть восстановлено. Септический тромбофлебит может потребовать лигатуры вены наряду с антибиотиками.
Поскольку результаты исследований на анаэробную флору могут быть недоступны в течение 3–5 дней, начинают эмпирический прием антибиотиков. Антибиотики иногда срабатывают даже тогда, когда несколько бактериальных разновидностей при смешанной инфекции являются устойчивыми к антибиотику (например, из-за потери поддержки от других видов бактерий или некротической анаэробной среды), особенно если хирургическая санация и дренирование адекватны. Выбор антибиотиков основан на локализации инфекции и, таким образом, на определении вероятных возбудителей.
Орофарингеальные анаэробные инфекции и абсцессы легких
Анаэробные инфекции ротоглотки могут не реагировать на пенициллин и поэтому требуют применения антибиотика, эффективного против пенициллинорезистентных анаэробов. Орофарингеальные инфекции и абсцессы легких необходимо лечить клиндамицином или комбинацией бета-лактамных/бета-лактамазных ингибиторов, таких как амоксициллин/клавуланат. У пациентов с аллергией на пенициллин целесообразно использовать клиндамицин или метронидазол (в сочетании с антибиотиком, активным в отношении аэробов и микроаэрофилов).
Анаэробные инфекции желудочно-кишечного тракта или женских половых органов
Анаэробные инфекции ЖКТ и женских половых органов вызваны, вероятно, облигатными анаэробными грамотрицательными бактериями, такими как B. fragilis, и факультативными грамотрицательными бактериями, такими как Escherichia coli; антибиотикотерапия должна быть направлена на обе группы возбудителей. Встречается резистентность B. fragilis и других облигатных грамотрицательных бацилл к пенициллинам и цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Однако следующие препараты обладают отличной активностью in vitro против B. fragilis и являются эффективными:
Метронидазол
Карбапенемы (например, имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем)
Бета-лактамные/бета-лактамазные комбинации (например, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат)
Тигециклин и эравациклин
Моксифлоксацин
Никакому отдельному препарату нельзя отдать предпочтение. К антибиотикам, обладающим менее предсказуемой активностью in vitro в отношении B. fragilis, относятся клиндамицин, цефокситин и цефотетан.
Метронидазол активен в отношении устойчивых к клиндамицинуB. fragilis, имеет уникальную анаэробную бактерицидную способность и обычно позволяет избежать развития псевдомембранозного колита, который в ряде случаев может быть ассоциирован с клиндамицином. Беспокойство по поводу потенциальной способности метронидазола вызывать бактериальную мутагенность не имеет клинического значения.
Поскольку многие схемы, в настоящее время используемые для лечения желудочно-кишечных или женских анаэробных инфекций органов малого таза (см. также лечение воспалительных заболеваний органов таза), также эффективны против факультативных грамотрицательных бактерий, комбинация потенциально нефротоксичных аминогликозидов (для воздействия на кишечные факультативные грамотрицательные бациллы) совместно с антибиотиками против B. fragilis не оправдана.
Профилактика анаэробных инфекций
Перед плановой колоректальной операцией пациенты должны пройти подготовку кишечника, включающую:
Слабительные
Клизмы
Антибиотики
Большинство хирургов дают и пероральные, и парентеральные антибиотики. При неотложной колоректальной операции используются только парентеральные антибиотики.
Дооперационные парентеральные антибиотики контролируют бактериемию, снижают вторичные или метастатические гнойные осложнения и предотвращают распространение инфекции вокруг места операции. Примерами пероральных антибиотиков являются неомицин в сочетании либо с эритромицином, либо с метронидазолом; эти антибиотики назначаются не более, чем за 18–24 часа до процедуры. Примерами парентеральных предоперационных антибиотиков являются цефазолин в сочетании с метронидазолом, либо цефокситин, цефотетан или эртапенем по отдельности; эти антибиотики вводятся в течение 1 часа до процедуры.
Во время длительных процедур интраоперационные антибиотики могут даваться каждые 1-2 периода их полувыведения. Как правило, введение послеоперационных антибиотиков после 24 часов после операции не продолжают.
Для пациентов с подтвержденной аллергией или неблагоприятной реакцией на препараты первой линии рекомендуется одна из следующих схем лечения:
Клиндамицин плюс гентамицин, азтреонам или ципрофлоксацин
Метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин
Основные положения
Смешанные анаэробные инфекции развиваются в случаях нарушения состава нормальной комменсальной микрофлоры слизистых оболочек (например, кожи, полости рта, желудочно-кишечного тракта, влагалища) в связи с операцией, травмой, ишемией или некрозом тканей.
Инфекции, как правило, проявляются в виде локальных скоплений гноя или абсцессов.
Клинические подозрения основаны на клинических проявлениях, развитии гангрены, образовании гноя, абсцесса, газа в тканях и/или неприятного запаха.
Следует дренировать и санировать область инфицирования, назначить антибиотики, выбор которых базируется на локализации инфекции (и, таким образом, определении вероятных возбудителей).
