Укусы человека и других млекопитающих (в основном, укусы собак и кошек, но также белок, песчанок, кроликов, морских свинок и обезьян) часты и иногда вызывают серьезные повреждения и ограничение функции. Наиболее часто страдают руки, конечности и лицо, хотя укусы человека могут приходиться на грудь и гениталии.
Укусы крупных животных иногда приводят к значительным травмам тканей, около 10–20 человек в США, в основном детей, погибают каждый год от укусов собак. Однако, большинство укусов не становятся причиной больших ран.
(См. также Болезнь от укусов крыс [Rat-Bite Fever]).
Инфекция
Кроме травмирования тканей, основной опасностью вследствии укуса является инфицирование микробной флорой рта. Человеческие укусы могут теоретически передать вирусный гепатит и ВИЧ-инфекцию. Однако, передача ВИЧ-инфекции маловероятна, т.к. концентрация вируса в слюне гораздо ниже, чем в крови, а ингибиторы, содержащиеся в слюне, делают вирус неэффективным.
Риск заражения бешенством при укусе определенных млекопитающих. В США, укусы обезьян обычно регистрируют у персонала, работающего с лабораторными животными, с небольшим риском инфекции вирусом обезьяннего герпеса типа B (Herpesvirus simiae), который вызывает везикулярные повреждения кожи на зараженных местах, что может привести к энцефалиту, часто смертельному.
Укусы в кисть руки имеют более высокий риск заражения, чем укусы других частей тела. Конкретные инфекции включают в себя
Травма сжатого кулака является наиболее распространенной укушенной раной у людей. Она является результатом удара сжатого кулака по зубам и несет особый риск возникновения инфекции. При укусах в драке раны на коже сдвигаются относительно подлежащих поврежденных структур, когда рука открыта, захватывая внутрь бактерии. Пациент часто не обращается за лечением сразу, что позволяет бактериям размножаться.
Кошачьи укусы в руку также несут повышенный риск попадания инфекции, так как длинные острые кошачьи зубы часто проникают в глубокие структуры, такие как суставы и связки, а маленькие проколы часто закрываются.
Укусы человека в другие места не несут большего риска инфекции, чем укусы других млекопитающих.
Диагностика укусов человека и млекопитающих
Оценка укусов руки при позиционировании руки в том же положении, как и при нанесении укуса
Оценка повреждения подлежащих нервов, сухожилий, костей и сосудов, а также наличия в ране инородных тел
Человеческие укусы, полученные при ссоре, часто объясняются другими, или невыясненными, причинами, чтобы не связываться с властями или изобразить страховой случай. Бытовое насилие часто отрицается.
Здравый смысл и предостережения
|
Раны оцениваются с точки зрения повреждения подлежащих структур (нервы, сосуды, сухожилия, кости) и на присутствие инородных тел. Оценка должна фокусироваться на тщательном рассмотрении функций и размера укуса. Раны на суставах или рядом с ними, должны быть рассмотрены при позиционировании травмированной зоны в том же положении, что и при нанесении укуса (например, сжать руку кулак). Раны исследуются в стерильных условиях, чтобы оценить повреждения сухожилий, костей и суставов, и для обнаружения инородных тел. Если возможно сохранение инородного тела, может быть выполнена визуализация (например, рентген для рентгеноконтрастных инородных тел, таких как большинство зубов). УЗИ также стало незаменимым методом для выявления инородных тел, попавших в подкожную клетчатку. Раны, нанесенные надавливанием, могут иметь маленькие царапины, но их надо осмотреть, чтобы исключить более глубокие повреждения.
Взятие материала на посев из свежей раны бесполезно для назначения антимикробной терапии, но из инфицированной раны надо сделать посев. Для пациентов с человеческими укусами исследование на гепатит или ВИЧ рекомендуется только если известно или имеется подозрение, что нападающий серопозитивен.
Лечение укусов человека и млекопитающих
Тщательная обработка раны
Плановое закрытие раны
Выборочное использование антибиотиков с профилактической целью
Госпитализация показана, если осложнения после укуса требуют тщательного мониторинга, особенно в случае высокой вероятности отказа пациента от последующего наблюдения в амбулаторных условиях. Госпитализация должна быть показана при следующих обстоятельствах:
Человеческий укус инфицирован (включая травмы сжатого кулака)
Укус животного, исключая человека, умеренно или сильно инфицирован
Нарушение функции очевидно
Рана угрожает или уже повредила глубоко расположенные ткани и структуры
Невозможно или трудно ухаживать за раной в домашних условиях (например, серьезные раны на обеих руках или ногах, раны рук, требующие создания продолжительного возвышенного их положения)
Приоритетными в лечении являются очищение раны, санация, закрытие раны и профилактика инфекции, включая профилактику столбняка (см. таблицу Профилактика столбняка при стандартном ведении раны [Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management]).
Уход за раной
Укушенные раны вначале промываются мягким антибактериальным мылом и водой (достаточно воды из-под крана), затем орошаются раствором натрия хлорида с помощью шприца и внутривенного катетера. При необходимости применяется местный анестетик. Следует обработать омертвевшие и нежизнеспособные ткани, уделяя особое внимание ранам, связанным с лицом или руками.
Закрытие раны делается только для некоторых ран (т.е., тех, что имеют минимальный ущерб и могут быть эффективно очищены). Многие раны должны изначально быть открытыми, включая следующие:
Колотые раны
Раны рук, ног, промежности или наружных половых органов
Раны, нанесенные несколько часов назад
Сильно загрязненные раны
Раны с выраженным отеком
Раны с признаками воспаления
Раны с вовлечением глубоких структур (например, сухожилие, хрящ, кость)
Раны от укуса человеком
Раны, полученные в зараженной среде (например, морская вода, полевые условия, сточные воды)
К тому же, у пациентов с ослабленным иммунитетом заживление раны может протекать лучше при отсроченном закрытии. Другие раны (такие как, свежие, порезы кожи) могут быть закрыты после соответствующей санитарной обработки. Если есть сомнения, следует сказать, что результаты при отсроченном закрытии мало отличаются от таковых при первичном закрытии, так что ничего не потеряно при изначальном лечении раны открытым способом.
Укусы рук должны быть перебинтованы стерильным бинтом при создании конечности рабочего положения (легкое разгибание запястья, сгибание пястно-фаланговых и обоих межфаланговых суставов). При умеренных или более серьезных ранах рука должна постоянно находиться в возвышенном положении (например, быть подвешенной на штативе для капельниц).
При укусах в области лица в косметически значимых местах и при потенциальной возможности образования шрамов может потребоваться восстановительная хирургическая операция. Первичные закрытия лицевых ран от укусов собак у детей дают хорошие результаты, но может понадобиться консультация пластического хирурга.
Инфицированные раны могут требовать хирургической обработки, снятия швов, использования примочек, шинирования, создания возвышенного положения и внутривенного введения антибиотиков в зависимости от вида инфекции и клинической картины. Повреждения суставов и остеомиелит требуют продолжительного внутривенного введения антибиотиков и консультации ортопеда.
Антибактериальные препараты
Тщательная очистка раны является наиболее эффективным и важным методом, предотвращающим инфицирование, и этого часто достаточно. Нет единого мнения по поводу показаний к профилактическому введению антибиотиков. Исследования не подтвердили определенную пользу, а широкое применение антибиотиков с профилактической целью может приводить к появлению микроорганизмов, резистентных к антибиотикам. Лекарства не предотвращают развитие инфекции в случаях сильного загрязнения или плохо очищенных ран. Однако, многие врачи прописывают профилактические антибиотики при укусах руки и некоторых других укусах (например, кошек, обезьян).
Выбор противомикробных препаратов для лечения инфекции изначально должен быть обоснован видом животного (см. таблицу Противомикробные препараты при ранах, возникших при укусе [Antimicrobials for Bite Wounds]). Результаты посева (из раны), при доступности, подсказывают выбор лечения.
Пациентам, укушенным человеком, с кровотечением вследствие укуса или при контакте с кровью нападавшего, необходимо провести последующую профилактику вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции в соответствии с серостатусом пострадавшего и нападавшего. Если статус неизвестен, профилактика не назначается.
Противомикробные препараты для ран от укусов
Лекарственный препарат | Дозировка | Примечания |
|---|---|---|
Человеческие укусы и укусы собак | ||
Амоксициллин/клавуланат | 500–875 мг перорально 2 раза в день | Для амбулаторных больных Профилактика: Лечение в течение 3 дней Лечение: В течение 5-7 дней |
Ампициллин/сульбактам | 1,5-3,0 г внутривенно каждые 6 часов | Для стационарных больных Эффективен против альфа-гемолитического стрептококка, Staphylococcus aureus и Eikenella corrodens |
Триметоприм/сульфаметоксазол плюс | 160/800 мг внутривенно каждые 12 часов | Для пациентов с аллергией на пенициллин (для детей следует использовать соответствующие весу дозы) |
Клиндамицин | 150-300 мг внутривенно каждые 6 часов | |
Доксициклин | 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов | Является альтернативным препаратом при укусах собак для пациентов с аллергией на пенициллин, за исключением детей < 8 лет и беременных женщин |
Клиндамицин плюс | 150-300 мг перорально или внутривенно каждые 6 часов | Является альтернативным препаратом при укусах собак для взрослых |
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) | 500 мг перорально каждые 12 часов (ципрофлоксацин) | |
Укусы кошек* | ||
Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) | 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-7 дней | Для профилактики и лечения для взрослых Препарат эффективен против P. multocida† |
Кларитромицин | 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней | Альтернативный препарат для детей |
Клиндамицин | 150-300 мг перорально 4 раза в день в течение 7-10 дней | Альтернативный препарат для детей |
Укусы обезьян‡ | ||
Ацикловир | 800 мг внутривенно 5 раз/день в течение 14 дней | Для профилактического использования |
*Укусы белки, песчанки, кролика и морской свинки редко инфицируются, но если уж это случается, их можно лечить теми же лекарствами, которые используются при лечении укусов кошек. | ||
Риккетсия †Bartonella henselae— Professional. Болезнь кошачьи царапин— также передается при укусах кошек. | ||
‡Для лечения инфицированных укусов обезьян, следует использовать антибактериальные препараты, аналогичные препаратам, используемым при инфицированных человеческих укусах и укусах собак. | ||
Основные положения
Инфекционный риск высок для ран на руках, особенно для травм на кулаках.
Оценка повреждения рук должна проводиться с позиционированием руки в том положении, в котором было получено повреждение.
Оценка повреждения нервов, сухожилий, костей и сосудов, а также наличия в ране инородных тел.
Следует закрывать только те раны, которые имеют минимальные повреждения, и которые могут быть эффективно очищены.
Уменьшить риск заражения путем тщательной механической очистки, санации, а иногда и антимикробной профилактики.
