Поздние осложнения сахарного диабета

Сроки проведения первичного скрининга микрососудистых осложнений варьируют в зависимости от типа сахарного диабета и возраста пациента, тогда как скрининг большинства макрососудистых осложнений начинается на момент установления диагноза. (См. Сахарный диабет 1 типа - Осложнения и Сахарный диабет 2 типа - Осложнения.) После проведения первичного скрининга дальнейший стандартный контроль осложнений включает (1, 2, 3):

• Ретинопатия: комплексное офтальмологическое обследование с расширением зрачка каждые 1–2 года

• Нефропатия: ежегодное определение соотношения альбумина к креатинину в разовой порции мочи и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

• Артериальная гипертензия: измерение артериального давления при каждом визите

• Нейропатия и язвы стопы: обследование стоп с оценкой пульса, рефлексов, температурной или болевой чувствительности, вибрационной чувствительности и тестирование монофиламентом ежегодно

• Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание: липидный профиль ежегодно; дополнительное обследование в зависимости от признаков, симптомов и дополнительных факторов риска

Всех мужчин следует опрашивать о наличии эректильной дисфункции, которая при диабете вызвана микрососудистыми, макрососудистыми и/или нейрогенными причинами.

При необходимости начальное обследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа также должно включать скрининг на заболевание периферических артерий, метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени и стеатогепатит, а также сердечную недостаточность. Скрининг заболеваний печени проводится каждые 1–2 года с использованием основанного на анализе крови инструмента оценки риска фиброза FIB-4 (4).

Многие врачи считают важной регистрацию исходной ЭКГ для оценки риска сердечных заболеваний.

Диабетическая ретинопатия является частой причиной слепоты у взрослых в Соединенных Штатах (1). Вначале она проявляется микроаневризмами капилляров сетчатки (фоновая ретинопатия), а позднее неоваскуляризацией (пролиферативная ретинопатия) и макулярным отеком. Ранние симптомы отсутствуют, но в конечном итоге развиваются размытость фона, отслоение стекловидного тела или сетчатки, а также может возникнуть частичная или полная потеря зрения; скорость прогрессирования сильно варьирует.

Скрининг и диагностика осуществляются с помощью обследования сетчатки глаза, проводимого офтальмологом, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) как при диабете 1-го, так и 2-го типа (1). Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение.

Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) (например, афлиберцепт, бевацизумаб, ранибизумаб, бролуцизумаб, фарицимаб), а также в ряде случаев фокальная лазерная фотокоагуляция, применяются для лечения макулярного отека и могут также использоваться при пролиферативной ретинопатии. Панретинальная лазерная фотокоагуляция используется при пролиферативной диабетической ретинопатии и иногда тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии.

Диабетическая нефропатия, форма хронической болезни почек, встречается у 20–40% взрослых с диабетом (1). Диабетическая нефропатия характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков, экспансией мезангия и гломерулосклерозом. Эти изменения сопровождаются повышением давления в клубочках и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации. Системная артериальная гипертония ускоряет эти процессы. До развития нефротического синдрома или почечной недостаточности симптомы обычно отсутствуют.

Диагноз ставится по обнаружению в моче альбумина или снижению уровня СКФ. После начала скрининга уровень альбумина в моче следует контролировать ежегодно с целью раннего выявления нефропатии (1). Контроль можно проводить, измеряя отношение альбумин:креатинин в разовом образце мочи или общий уровень альбумина в суточной моче. Соотношение ≥ 30 мг/г (≥ 3,4 мг/ммоль) или экскреция альбумина от 30 до 299 мг/день указывает на умеренное повышение альбуминурии (ранее называемое микроальбуминурией) и раннюю диабетическую нефропатию. Выведение альбумина с мочой ≥ 300 мг/день считается повышенной альбуминурией (предыдущее название – макроальбуминурия) или явной протеинурией, и означает прогрессирующую диабетическую нефропатию. Как правило, тест мочи с индикаторной полоской является положительным, только если экскреция белка превышает 300-500 мг/день. СКФ считается патологической при значениях < 60 мл/мин/1,73 м².

Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления.

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) следует назначать при первых признаках альбуминурии (соотношение альбумин:креатинин в моче ≥ 30 мг/г [≥ 3,4 мг/ммоль]) и пациентам с артериальной гипертензией для предотвращения прогрессирования заболевания почек, поскольку эти препараты снижают внутриклубочковое давление и тем самым оказывают ренопротективное действие (1). Однако не было доказано, что эти препараты полезны для первичной профилактики (т.е. для пациентов, у которых нет альбуминурии или гипертензии) (2, 3, 4).

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) также замедляют прогрессирование заболевания почек и снижают сердечно-сосудистый риск и должны назначаться пациентам с диабетической нефропатией при расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥ 20 мл/мин и соотношении альбумин:креатинин в моче ≥ 200 мг/г (1). Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), которые также продемонстрировали ренопротективное действие, могут рассматриваться при противопоказаниях к ингибиторам SGLT-2 или для достижения дополнительного гликемического и сердечно-сосудистого эффекта у пациентов с диабетической болезнью почек (5).

Финеренон, являющийся нестероидным антагонистом минералокортикоидных рецепторов, снижает риск прогрессирования диабетической болезни почек и развития сердечно-сосудистых событий и может назначаться дополнительно к иАПФ или БРА либо в качестве альтернативы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (5, 6).

Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая:

• Симметричную полинейропатию (с поражением мелких и крупных волокон)

• автономную нейропатию,

• радикулопатию,

• Краниальную нейропатию

• мононейропатию

Чаще всего встречается симметричная полинейропатия, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. В нижних конечностях эти симптомы могут привести к притуплению восприятия травмы стопы из-за плохо сидящей обуви и ненормальной нагрузки на ногу, что в свою очередь может привести к изъязвлению и инфицированию стопы или к переломам, подвывихам, вывихам или разрушению нормальной архитектуры стопы (артропатия Шарко). Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов; увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Может возникнуть атрофия собственных мышц стопы, формируя «висячую стопу».

Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотензии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и/или поносам (включая демпинг-синдром), недержанию кала, задержке и/или недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению лубрикации влагалища.

При радикулопатии чаще всего поражаются проксимальные отделы поясничных нервных корешков (L2-L4), что сопровождается болью, слабостью и атрофией мышц нижних конечностей (диабетическая амиотрофия), или на уровне проксимальных грудных нервных корешков (T4-T12), что вызывает боль в животе (торакальная полирадикулопатия).

Для краниальной нейропатии при поражении III пары черепно-мозговых нервов характерны диплопия, птоз и анизокория, а при поражении IV или VI пары нервов – моторные параличи.

Мононейропатия, затрагивающая срединный нерв, проявляется слабостью и онемением пальцев рук, а поражающая малоберцовый нерв – «висячей стопой». Пациенты с диабетом также склонны к заболеваниям, связанным со сдавливанием нервов, например, синдрому запястного канала. Мононейропатии могут одновременно поражать несколько одиночных нервов (множественный мононеврит). Эти симптомы чаще наблюдаются у больных старшего возраста и обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев (кроме компрессионных симптомов).

Симметричную полинейропатию диагностируют по сенсорному дефициту и ослаблению ахиллова рефлекса. Нечувствительность к легкому прикосновению нейлоновой нити позволяет выделить пациентов с высоким риском «диабетической стопы» (см. рисунок Скрининг «диабетической стопы»). В качестве альтернативы, для оценки вибрационного чувства на тыльной первого пальца можно использовать тест с камертоном с частотой 128 Гц.

При оценке всех форм нейропатии могут понадобиться электромиография и исследование нервной проводимости, которые иногда проводят для исключения других причин нейропатических симптомов, таких как не вызванная диабетом радикулопатия и синдром запястного канала.

Нейропатию лечат комплексно, контролируя гликемию, регулярно проводя уход за ногами и купируя боли. Строгий контроль гликемии может ослабить проявления нейропатии. Симптоматическая терапия включает местное применение мазей с капсаицином, использование трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетин) и противосудорожных препаратов (прегабалин, габапентин). Больные с потерей сенсорной чувствительности должны ежедневно осматривать свои стопы, чтобы своевременно обнаруживать небольшие травмы и принимать меры против их прогрессирования и инфицирования, грозящих ампутацией (1).

Скрининг для выявления диабетической стопы

Осложнения диабетической стопы (кожные изменения, язвы, инфекционные поражения, гангрена) встречаются часто и связаны не только с микрососудистой нейропатией, но и с макрососудистым поражением периферических артерий, а также относительной иммуносупрессией. Такие осложнения в конечном итоге могут привести к ампутации нижних конечностей.

Язва стопы

Изображение

У пациентов с сахарным диабетом часто развиваются поражения микрососудов, что ухудшает заживление ран – даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие, легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах.

© Springer Science+Business Media

Осмотр стоп следует проводить не реже 1 раза в год; при этом проверяют ощущения давления, вибрации, боли и температуры, нарушение которых характерно для периферической нейропатии. Ощущение давления лучше проверять с помощью монофиламентного эстезиометра (см. рисунок Скрининг диабетической стопы) (1). Нужно осматривать всю стопу, особенно кожу над головками костей плюсны, определяя трещины и признаки ишемии или инфекции (изъязвления, гангрена, грибковые инфекции ногтей, ослабление пульса и потеря волос).

Скрининг для выявления диабетической стопы

К определенным участкам каждой стопы прижимают эстезиометр, представляющий собой монофиламент 10 г, и нажимают на него, пока он не согнется. Этот тест позволяет обеспечить постоянное давление с воспроизводимой силой (обычно равной 10 г), что позволяет контролировать изменения чувствительности нервов стопы со временем. Тест проводят на обеих ногах, и записывают наличие (+) или отсутствие (−) ощущения на каждом участке.

Атеросклероз крупных сосудов является следствием гиперинсулинемии, дислипидемии и гипергликемии, характерных для сахарного диабета. Проявления включают:

• Стенокардию и инфаркт миокарда

• Транзиторные ишемические приступы и инсульты

• Поражение периферических артерий

Диагноз ставится на основании анамнеза и физикального обследования или путем скрининга. Лечение заключается в строгом контроле факторов риска атеросклероза, включая тщательную коррекцию уровня глюкозы плазмы, липидов и артериального давления, в сочетании с прекращением курения, а также назначением ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) или агониста рецепторов ГПП-1, ацетилсалициловой кислоты при наличии показаний и статинов (1, 2). Многофакторный подход, который включает управление контроля гликемии, гипертонии, дислипидемии и может быть эффективным в снижении темпов развития сердечно-сосудистых событий. В отличие от микрососудистых заболеваний, один только интенсивный контроль гликемии позволяет уменьшить риск при диабете 1 типа, но не при 2 типе (3, 4, 5). Ингибиторы НГЛТ-2 и агонисты рецепторов ГПП-1 снижают риск серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

В основе диабетической кардиомиопатии лежит множество факторов, включая эпикардиальный атеросклероз, гипертензию и гипертрофию левого желудочка, микрососудистые заболевания, эндотелиальную и вегетативную дисфункцию, ожирение и метаболические нарушения. Нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка приводит к сердечной недостаточности и увеличивает вероятность ее развития после инфаркта миокарда.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа и сердечной недостаточностью, как со сниженной, так и с сохраненной фракцией выброса, должны получать ингибитор SGLT2. Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и ожирением также могут получать агонист рецепторов ГПП-1 (1).

Плохой контроль сахарного диабета повышает предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям, что объясняется негативным влиянием гипергликемии на функцию гранулоцитов и Т-клеток. В дополнение к общему повышению риска развития инфекционных заболеваний, у лиц с сахарным диабетом возрастает восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и слизистых (например, оральный и вагинальный кандидоз) и бактериальным инфекциям стоп (включая остеомиелит), которые обычно усугубляются сосудистой недостаточностью нижних конечностей и диабетической нейропатией. Гипергликемия является твердо обоснованным фактором риска хирургических инфекций.

У пациентов с сахарным диабетом повышен риск тяжёлого течения и летального исхода при инфекции SARS-CoV-2 (COVID-19); как СД 1 типа, так и СД 2 типа рассматриваются как независимые факторы риска смерти, связанной с COVID-19 (1). У пациентов с сахарным диабетом при инфекции COVID-19 повышенные показатели гликемии связаны с более неблагоприятными исходами, в том числе с увеличением смертности. Некоторые исследования указывают на увеличение риска впервые диагностированного сахарного диабета 1 типа после COVID-19 (2); вместе с тем другие данные свидетельствуют о том, что данный эффект мог быть обусловлен задержкой диагностики в период ограничительных мер, связанных с пандемией.

Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (MASLD, ранее — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)) является важным сопутствующим заболеванием при сахарном диабете 2 типа. Некоторые исследования показали, что более половины пациентов с СД 2 типа имеют ЗПСМД (1). ЗПСМД может возникнуть у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением и дислипидемией при отсутствии сахарного диабета.

Диагностика MASLD требует подтверждения стеатоза печени путем визуализации или гистологического исследования и отсутствия других причин накопления жира (таких как потребление алкоголя или медицинских препаратов, которые вызывают накопление жира) (2). ЗПСМД развивается при ≥ 5% стеатоза печени, но при этом без признаков гепатоцеллюлярного повреждения. В отличие от этого, для стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией (MASH), ранее неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), требуется как стеатоз печени (≥ 5%), так и воспаление с повреждением гепатоцитов. При ССМД также может возникнуть фиброз, что может привести к циррозу. Патогенез ЗПСМД не полностью изучен, но он явно связан с инсулинорезистентностью, приводящей к накоплению триглицеридов в печени.

Лица с диабетом 2-го типа могут пройти скрининг на фиброз, рассчитав индекс фиброза печени 4 (индекс FIB-4) на основании возраста, уровня аминотрансфераз и количества тромбоцитов. Дальнейшее тестирование для поиска фиброза с помощью транзиторной эластографии или маркеров крови фиброза может быть выполнено, если шкала FIB-4 показывает неопределенный или высокий риск фиброза.

Основными методами терапии остаются диета, физические упражнения и снижение массы тела. При наличии MASH (метаболически ассоциированного стеатогепатита), подтверждённого биопсией, или высокого риска фиброза печени (по данным неинвазивных тестов) имеются доказательства эффективности пиоглитазона, агонистов рецепторов ГПП-1 или двойного агониста рецепторов GIP/GLP-1 при MASH; поэтому данные препараты предпочтительны для контроля гликемии, и может рассматриваться комбинированная терапия (3, 4). Кроме того, у взрослых с сахарным диабетом 2 типа или предиабетом и умеренным (F2) или выраженным (F3) фиброзом печени, подтверждённым при гистологическом исследовании печени либо с помощью валидированных методов визуализации или анализов крови, следует рассмотреть возможность лечения агонистом бета-рецепторов тиреоидных гормонов. Пациенты с метаболически ассоциированным стеатогепатитом (MASH) или метаболически ассоциированной стеатотической болезнью печени (MASLD) с фиброзом F2 и выше также должны быть направлены к гастроэнтерологу или гепатологу, имеющему опыт ведения пациентов с MASLD. У пациентов с сахарным диабетом и признаками MASH применение пиоглитазона и/или агониста рецепторов ГПП-1 либо двойного агониста рецепторов ГИП/ГПП-1 продемонстрировало замедление прогрессирования фиброза (5, 6, 7, 8). Можно использовать и другие препараты, способные вызывать снижение веса при диабете (например, ингибиторы НГЛТ-2).

Определенные скелетно-мышечные нарушения более распространены у пациентов с сахарным диабетом, включая инфаркт мышц, кистевой туннельный синдром, Контрактура Дюпюитрена, адгезивный капсулит, и склеродактилия.

У пациентов с сахарным диабетом также может развиться:

• Офтальмологические заболевания, не связанные с диабетической ретинопатией (например, катаракта, глаукома, эрозия роговицы, нейропатия зрительного нерва)

• Гепатобилиарные заболевания (например, цирроз печени, камни в желчном пузыре)

• Кожные болезни (например, дерматофитии, язвы нижних конечностей, диабетическая дермопатия, некробиоз липоидный диабетический, диабетическая системная склеродермия, витилиго, кольцевидная гранулема, черный акантоз и акрохордоны – признаки инсулинорезистентности)

• Депрессия

• Деменция

• Периодонтальное заболевание

• Сексуальная дисфункция, включая эректильную дисфункцию у мужчин

Другие осложнения сахарного диабета

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на ногах в виде эритематозных папул, которые развиваются в атрофические, восковидные желтые или коричневые высыпания.

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на

... Прочитайте дополнительные сведения

Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Черный акантоз

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Наиболее часто это рассматривается как кожное проявление нарушенной толерантности к глюкозе, однако может свидетельствовать и о злокачественном новообразовании внутренних органов, особенно при быстром начале и широком распространении поражения.

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней ч

... Прочитайте дополнительные сведения

Фотографии предоставлены доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Кольцевидная гранулема

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабетом.

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабет

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на ногах в виде эритематозных папул, которые развиваются в атрофические, восковидные желтые или коричневые высыпания.

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на

... Прочитайте дополнительные сведения

Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Черный акантоз

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Наиболее часто это рассматривается как кожное проявление нарушенной толерантности к глюкозе, однако может свидетельствовать и о злокачественном новообразовании внутренних органов, особенно при быстром начале и широком распространении поражения.

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней ч

... Прочитайте дополнительные сведения

Фотографии предоставлены доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Кольцевидная гранулема

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабетом.

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабет

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 48 (Supplement 1): S1-S336, 2025.

2. Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines