Поражение нервных корешков проявляется появлением сегментарных корешковых симптомов (боль или парестезии с распределением по дерматому и слабость мышц, иннервируемых данным корешком). Для постановки диагноза могут потребоваться нейровизуализация, ЭМГ или проведение дополнительных исследований для выявления причины заболевания. Лечение зависит от причины, но может включать симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, другими анальгетиками и глюкокортикоидами.
Патологии нервных корешков (радикулопатии) возникают в результате острого или хронического давления на нервный корешок, прилегающий к позвоночному столбу (см. рисунок ).
Спинные нервные корешки
Этиология поражений нервных корешков
Наиболее распространенной причиной радикулопатии является
Изменения костей, вызванные ревматоидным артритом (РА) или остеоартритом, особенно в шейных и поясничных областях, могут также вызывать компрессию отдельных нервных корешков.
Реже к множественной мозаичной корешковой дисфункции приводит карциноматозный менингит. Изредка объемные образования спинного мозга (например, эпидуральные абсцессы и опухоли, спинальные менингиомы, нейрофибромы) могут проявляться корешковыми симптомами, а не типичными симптомами дисфункции спинного мозга.
Вследствие ишемии нервных корешков возможна радикулопатия при диабете с болями в грудной клетке или в конечностях.
Поражение нервных корешков бывает при микобактериальных (например, при туберкулезе), грибковых (например, при гистоплазмозе) и спирохетозных (например, при болезни Лайма, сифилисе) инфекциях. Опоясывающий лишай обычно вызывает развитие болезненной радикулопатии с потерей чувствительности по дерматомному типу и характерной сыпью, но он может вызвать моторную радикулопатию с сегментарной слабостью и выпадением рефлексов. Цитомегаловирусный полирадикулит является осложнением поздних стадий ВИЧ-инфекции.
Симптомы и признаки поражений нервных корешков
Радикулопатии, как правило, вызывают характерные корешковые болевые синдромы и сегментарные неврологические расстройства, соответствующие уровню пораженного корешка спинного мозга (см. таблицу [Symptoms of Common Radiculopathies by Cord Level]). Мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми и атрофируются; в них возможны фасцикуляции. Поражение чувствительных нервных корешков вызывает нарушение чувствительности по дерматомам. Соответствующие сегментарные глубокие сухожильные рефлексы могут быть ослабленными или отсутствовать. В зоне иннервации пораженного корешка могут наблюдаться внезапные боли как при прохождении электрического тока.
Характерные симптомы радикулопатий на разных уровнях спинного мозга
Уровень | Симптомы |
|---|---|
С4 | Боль в нижней области шеи и трапециевидной мышце с парестезией нижней области шеи и верхнего плечевого пояса |
C5 | Боль в шее, плече и дорсальном отделе предплечья с парестезией и онемением, затрагивающим тыльную поверхность руки. Слабость дельтовидной мышцы, бицепса и мышц-вращателей плечевого пояса Снижение рефлекса двуглавой мышцы плеча |
C6 | Боль в области трапециевидной мышцы и плече, часто иррадиирует в большой палец кисти; там же парестезии и нарушение чувствительности Слабость бицепса Снижение биципитапьного и плечелучевого рефлексов |
C7 | Боль, парестезия и онемение в области плеча и подмышечной впадины, иррадиирует в средний палец Слабость трицепса Снижение триципитального рефлекса |
Любой грудной сегмент | Опоясывающие дизестезии в области грудной клетки (например, Т4 – сосок, Т10 – пупок) |
L3 | Боль, онемение и парестезия в передней средней части бедра и в колене со слабостью четырехглавой мышцы, и ослабленный коленный рефлекс |
L4 | Боль, онемение и парестезии в области средней части голени и голеностопного сустава Слабость четырехглавой мышцы, голеностопного сустава и ослабленный коленный рефлекс |
L5 | Боль в ягодицах, задней боковой поверхности бедра, икрах и стопе Отвислая стопа со слабостью передней и задней большеберцовых и малоберцовой мышц. Потеря чувствительности на передней и боковой поверхности нижней части голени и на предплюсне. |
S1 | Боль по задней поверхности ноги и ягодицы Слабость медиальной головки икроножной мышцы с нарушением подошвенного сгибания Выпадение ахиллова рефлекса Потеря чувствительности на боковой поверхности икры и стопы |
Боль усиливается при движениях, приводящих к давлению на корешок через субарахноидальное пространство (например, при движении позвоночника, кашле, чихании, пробе Вальсальвы).
Поражение конского хвоста, вовлекающие множество поясничных и крестцовых корешков (синдром конского хвоста), вызывает корешковые симптомы в обеих ногах, может приводить к нарушению сексуальной функции и работы сфинктеров.
Признаки компрессии спинного мозга включают в себя следующие:
Уровень нарушения чувствительности (резкое изменение чувствительности ниже уровня компрессии)
Вялый пара- или тетрапарез
Изменение рефлексов ниже уровня компрессии
Гипорефлексия в начальных стадиях, потом гиперрефлексия
Дисфункция сфинктеров
Диагностика поражения корешков нервов
Нейровизуализация
В некоторых случаях – нейрофизиологическое исследование
При корешковых симптомах необходимо выполнить МРТ или КТ пораженной области (1). Выполнение КТ-миелографии показано только при наличии противопоказаний к МРТ (например, из-за имплантированного электрокардиостимулятора или присутствия иных металлических конструкций), либо при наличии послеоперационных артефактов от металлоконструкций и неинформативности стандартной КТ. Область исследования определяют в соответствии с клиническими признаками; если уровень поражения неясен, следует провести нейрофизиологические исследования для уточнения уровня поражения корешка, но они не помогут выявить причину.
Если методы визуализации не выявляют анатомических нарушений, проводится анализ спинномозговой жидкости для исключения инфекционных или воспалительных причин, а также определение уровня глюкозы в плазме натощак или гликированного гемоглобина A1C для исключения сахарного диабета.
Справочные материалы по диагностике
1. Expert Panel on Neurological Imaging:, McDonald MA, Kirsch CFE, et al. ACR Appropriateness Criteria® Cervical Neck Pain or Cervical Radiculopathy. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S57-S76. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.023
Лечение поражений нервных корешков
Лечение причины заболевания и боли
Хирургическое вмешательство при прогрессирующей слабости или дисфункции сфинктеров, а также при рефрактерном болевом синдроме, резистентном к медикаментозной терапии или иным методам лечения
Проводится лечение специфических причин заболевания нервных корешков.
Острый болевой синдром требует назначения адекватных анальгетиков (например, парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]; в некоторых случаях при выраженной острой боли у пациентов без анамнеза зависимости от психоактивных веществ возможно применение опиоидов). НПВП предпочтительны при воспалительных поражениях. Дополнительный эффект могут оказать миорелаксанты, седативные препараты и средства для местного применения. При неэффективности неопиоидных анальгетиков возможно системное введение глюкокортикоидов (например, курс метилпреднизолона по убывающей схеме) или их эпидуральное введение; однако анальгетический эффект, как правило, умеренный и кратковременный.
Лечение хронического болевого синдрома может представлять значительные трудности. Лечение нейропатической боли может осуществляться поэтапно, аналогично ведению пациентов с нейропатической болью, обусловленной поражением периферических нервов. Парацетамол и НПВП часто оказывают неполный эффект, при этом длительное применение НПВП связано с существенным риском. К фармакотерапевтическим препаратам первой линии относятся габапентиноиды, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также средства местного действия (лидокаин и капсаицин). Нефармакологическая терапия включает нейромодуляцию, акупунктуру, психотелесные практики, а также диету, физические упражнения и биологически активные добавки. Основой комплексного лечения является физическая терапия (1).
Если боль неустранима или, если прогрессирующая слабость или дисфункция сфинктеров свидетельствуют о компрессии спинного мозга, может потребоваться хирургическая декомпрессия.
Справочные материалы по лечению
1. Feldman A, Weaver J. Pharmacologic and Nonpharmacologic Management of Neuropathic Pain. Semin Neurol. 2025;45(1):145-156. doi:10.1055/s-0044-1791770
Основные положения
Предполагают повреждение нервного корешка у пациентов, которые имеют сегментарные расстройства, такие как сенсорные аномалии с дерматологическим распределением (например, боль, парестезии) и/или двигательные нарушения (такие как слабость, атрофия, фасцикуляции, гипорефлексия) на уровне выхода нервного корешка.
При наличии у пациента уровня снижения чувствительности, двустороннего вялого пареза и/или дисфункции сфинктеров следует предположить наличие сдавления спинного мозга.
При подозрении на радикулопатию необходимо выполнить КТ или МРТ.
Для лечения острой боли следует применять анальгетики и, в ряде случаев, глюкокортикоиды; для лечения хронической боли следует рассматривать другие препараты и методы лечения, а также анальгетики.
У пациентов с нарастающей слабостью и дисфункцией сфинктеров следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии.
